Download - Klippans kommun - Klippans kommun...Author: Kerstin Malmberg Created Date: 1/12/2017 1:53:13 PM
1
Ansvarig för rutin
Medicinsk ansvarig
Sjuksköterska
Beslutad (av vem och datum)
Socialnämnden 2016-12-21
Process
Inte klarlagd
Ut
Utfärdat (av vem och datum)
Charlotte Carlsson, MAS 2009-
04-07
Uppdaterad och version
Susanne Sorman, MAS
2016
Giltig till och med
Uppdateras vid behov
Diarienr:
SN 2017.0044-1.750
Riktlinje fö r dökumentatiön inöm
Söcialfö rvaltningen
SöL, LSS öch HSL
2
Innehåll 1 Inledning och syfte ............................................................................................................................... 4
1.1 Definitioner av begrepp .......................................................................................................... 4
2 Dokumentationsskyldighet ............................................................................................................... 5
3 Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation? ...................................................... 5
4 Krav på social dokumentation (SoL och LSS) ........................................................................................ 5
4.1 Genomförandeplan ....................................................................................................................... 7
4.2 Levnadsberättelse ......................................................................................................................... 7
5 Krav på HSL dokumentationen ............................................................................................................. 8
6 Tillgänglighet av patientjournal och socialdokumentation .................................................................. 9
6.1 Tolkning och översättning ............................................................................................................. 9
6.2 Gula pärmen .................................................................................................................................. 9
6.3 Signering ...................................................................................................................................... 10
6.4 Signaturförtydligande .................................................................................................................. 10
6.5 Rättelse ........................................................................................................................................ 10
6.6 Förstöring av journal ................................................................................................................... 10
7 Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård ...................................................................................... 10
8 Informationsskyldighet ....................................................................................................................... 11
9 Sekretess............................................................................................................................................. 11
9.1 Sekretessgräns ............................................................................................................................. 12
9.2 Sekretessbrytande ....................................................................................................................... 12
9.3 Inre sekretess .............................................................................................................................. 12
10 Den enskildes samtycke ................................................................................................................... 13
11 Spärr av uppgifter i patientjournalen ............................................................................................... 14
12 Rapportering av uppgifter ................................................................................................................ 14
12.1 Fax och e-post ........................................................................................................................... 14
13 Telefonrådgivning ............................................................................................................................. 15
14 Skyddad identitet ............................................................................................................................. 15
14.1 Det finns tre nivåer av skydd: .................................................................................................... 15
15 Styrning av behörighet ..................................................................................................................... 16
15.1 Kontroll av åtkomst till patientuppgifter ................................................................................... 17
16 Utlämnande av handling .................................................................................................................. 17
3
16.1 Ansvarig för utlämnande av handlingar: ................................................................................... 17
16.2 Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar: .............................................................. 17
17 Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal ................................................................... 18
17.1 Innehållet i sjuksköterskans pappersjournal är följande: ......................................................... 18
17.2 Innehållet i sjukgymnast/ fysioterapeut och arbetsterapeuts pappersjournal är följande: ..... 18
18 Scanning och användning av digitalkamera ..................................................................................... 18
19 Arkivering, bevarande och gallring ................................................................................................... 19
19.1 Arkivering av HSL journal ........................................................................................................... 19
19.2 Personakten SoL och LSS sorteras i följande ordning: .............................................................. 20
19.3 Gallringsplikt inom sjukvården (HSL) ......................................................................................... 20
19.4 Gallringsplikt enligt SoL och LSS ................................................................................................ 21
20 Flytt, utflytt eller byte av leverantör ................................................................................................ 21
21 Journalgranskning............................................................................................................................. 22
22 Driftstopp ......................................................................................................................................... 23
23 Säkerhetskopia av verksamhetssystem ............................................................................................ 24
24 Ansvar ............................................................................................................................................... 24
24.1 Omvårdnadspersonalen ............................................................................................................ 24
Kontaktman ....................................................................................................................................... 24
25.2 Legitimerad personal ................................................................................................................. 24
Biståndshandläggare ......................................................................................................................... 25
25.3 Enhetschef ................................................................................................................................. 25
25.4 Avdelningschefen ...................................................................................................................... 25
25.5 MAS ........................................................................................................................................... 26
25.6 Socialchef ................................................................................................................................... 26
25.7 Socialnämnden .......................................................................................................................... 26
26 Uppföljning ....................................................................................................................................... 26
27 Referenser ........................................................................................................................................ 26
4
1 Inledning och syfte Dokumentation utgör ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och
utvecklingsarbetet. Syftet är att bidra till god kvalitet och säker vård. I dokumentationen tydliggörs
den enskildes behov av hjälp och stöd samt hur och vem som ska tillgodose hjälpbehoven.
Journalen skall vara en informationskälla för patienten/ vårdtagaren, utgöra en grund för uppföljning
och utveckling av verksamheten. Den skall också tillgodose uppgiftsskyldighet enligt lag och vara ett
stöd för forskning.
Dokumentationen ger den enskilde möjlighet till insyn i att vara delaktig i utformningen av
hjälpinsatserna/ vården. Den är även ett underlag vid tillsyn och kontroll och har betydelse i vissa
rättsliga sammanhang, samt för forskningen.
Spårbarheten är viktig. Hela processen i behandling och vårdkedja skall kunna följas av vårdtagaren.
Socialförvaltningen ska ge direktiv och säkerställa att det i verksamhetens kvalitetsledningssystem
finns dokumenterade riktlinjer och rutiner som säkrar dokumentationens tillgänglighet, riktighet,
spårbarhet samt sekretess.
1.1 Definitioner av begrepp Journalhandling Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan
läsas, avlyssnas eller annat sätt uppfattas endast med
tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i
samband med vården av en patient. Innehåller uppgifter
om patientens hälsotillstånd eller andra personliga
förhållande eller om vidtagna eller planerade
vårdåtgärder.
Patientjournal En eller flera journalhandlingar som rör samma patient.
Gäller hälso- och sjukvård.
Social dokumentation Journalhandlingar som omhandlar SoL och LSS
Hälso- och sjukvårdspersonal Förutom sjuksköterskor/ distriktssköterskor,
sjukgymnaster/ fysioterapeuter, och arbetsterapeuter
omfattas även de som utför en hälso- och
sjukvårdsuppgift genom delegering.
Personakt Akt som innehåller handlingar om en eller flera personer
som är eller har varit aktuella för utredning eller insats
inom socialtjänsten.
5
2 Dokumentationsskyldighet Hälso -och sjukvård
Enligt patientdatalagen (PDL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) har all legitimerad personal
skyldighet att dokumentera uppgifter som kan ha betydelse för vården av den enskilde. Syftet
är tillgodose enskildas behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Även de som utför en hälso- och
sjukvårdsuppgift genom delegering, ordination eller instruktion ska dokumentera iakttagelser av vikt
som de gör i samband med utförandet av de delegerade, ordinerade eller instruerade
arbetsuppgifter.
Patientjournal ska föras på de personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt Hälso- och
sjukvårdslagen (HSL) 18 § 1982:763 i vård. Och omsorgsboende, bostäder med särskild service, i
hemsjukvård i ordinärt boende, vid vistelse i daglig verksamhet eller på korttidsboende.
Socialtjänst och Lagen om stöd- och service till vissa funktionshindrade
Dokumentationsskyldigheten gäller även alla verksamheter, båda verksamheter som bedrivs i
kommunal och privat regi, som arbetar utifrån Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd- och service
till vissa funktionshindrade (LSS). Skyldigheten gäller vid handläggning av ärenden samt under
genomförande och uppföljning av beslut om insatser i verksamheten.
3 Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation? Handläggning av ärenden samt genomförandet av insatser enligt SoL eller LSS ska dokumenteras i
den sociala dokumentationen. Det som omvårdnadspersonal ska dokumentera i enligt hälso- och
sjukvårdsdokumentationen är de insatser som är ordinerade, delegerade eller instruerade av
legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
Legitimerad personal ska dokumentera i hälso- och sjukvårdsjournalen.
4 Krav på social dokumentation (SoL och LSS) SoL och LSS innehåller precis som HSL bestämmelser för hur vården om omsorgen ska bedrivas, den
enskildes rättigheter och krav på personalens bemötande.
Att få hjälp och stöd via ett biståndsbeslut innebär en rättighet för den enskilde. Därför ska all hjälp
som utförs synliggöras genom löpande dokumentation och genomförandeplaner. Det är inte
tillräckligt att information rapporteras muntligt mellan kollegor. Dokumentationen är bland annat ett
stöd för att:
Upprätthålla rättssäkerheten.
Påvisa att den enskilde fått den hjälp och stöd som den har rätt till.
För att kunna följa händelseförlopp över tid.
Möjliggöra delaktighet och inflytande för den enskilde.
Möjliggöra planering för verksamheten.
6
Informationsöverföring mellan personal.
Möjliggöra individuppföljning och granskning.
Följa upp hur stöd och hjälp fungerar.
För att dokumentationen ska kunna uppfylla sin uppgift krävs det att den innehåller tillräcklig,
väsentlig och korrekt information. Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till
verksamhetens art och den enskilde individen behöver dokumenteras.
Dokumentationen ska även utvisa beslut och åtgärder som vidtas, faktiska omständigheter samt
händelser av betydelse.
Exempel på detta är:
Åtgärder som vidtas:
Erbjudande om insatser, som den enskilde avböjer
När sjuksköterska, arbetsterapeut, Sjukgymnast/ fysioterapeut kontaktas
Utförarens kontakter av vikt med anhörig eller god man
Faktiska omständigheter:
Det som avviker från uppgjord planering och varför.
Kontakter med vårdcentral, inläggning på sjukhus etc.
Händelser av betydelse:
Den enskildes upplevelser
Förändringar i hälsotillstånd (egenvård)
Socialt liv/ aktiviteter
Klagomål/ synpunkter
Dokumentationen ska även vara tillräcklig, väsentlig och korrekt:
Står det tillräckligt med information för att läsaren ska förstå händelseförloppet? Det vill
säga har man dokumenterat situation/ händelse, åtgärd och resultat.
Informationen ska vara väsentlig. Dokumentationen avstår från onödiga detaljer som inte är
av betydelse för händelsen.
All information ska vara korrekt, vilket innebär krav på respekt för den enskildes integritet,
att anteckningarna ska vara sakliga och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt
nedsättande eller kränkande karaktär. Andra personer bör enbart nämnas i anteckningarna
om det har betydelse för förståelsen av den enskildes situation.
Språket
De journalhandlingar som upprättas inom social dokumentation ska vara skrivna på svenska språket,
vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Blir det aktuellt med annat
journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta medicinskansvarig
sjuksköterska (MAS) för en dialog kring hur anteckningarna ska utformas.
7
4.1 Genomförandeplan Alla biståndsbeslutade insatser ska dokumenteras i genomförandeplanen, som ska påbörjas senast
efter 5 dagar och vara upprättad efter 30 dagar.
Undantag är trygghetslarm där relevant information hämtas i samband med beslut om larm och
lämnas till larmoperatören. Vid besvarande av larm anges relevant information när larmoperatör
ringer ut samtal. Eftersom trygghetslarm är en punktinsats och därför inte möjlig att planera bedöms
det vara tillräckligt att relevant information ges i samband med trygghetslarmet aktiveras av den
enskilde. Det är dock fortfarande relevant att följa upp trygghetslarmsbeslut.
Kriterier för att en genomförandeplan ska bli godkänd är:
Fullständigt namn och personuppgifter
Datum för plan är upprättat
Alla medverkande vid upprättande av planen (fullständigt namn och funktion/ yrkestitel)
Att den enskilde/ företrädare varit aktivt delaktig vid upprättande av plan/ på vilket sätt
Finns mål hämtat från den sociala utredningen, använd gärna delmål
Att ”vad” beskrivs
Att ”när” beskrivs
Att ”hur” beskrivs
Ansvarig för uppföljning
Datum för uppföljning
Resultat av uppföljning
Målet hämtas från biståndshandläggarens utredning. Finns det ett omvårdnadsmål eller ett
rehabiliteringsmål kan det med fördel läggas in i genomförandeplanen.
Ett delmål kan vara en praktisk insats eller ett förhållningssätt där man stödjer, motivera, tränar, lär,
uppmuntrar etc.
När planen är upprättad ska två kopior skrivas ut. En till den enskilde och en som sättas i den gula
pärmen (Se 6.2). Den enskilde måste godkänna genomförandeplanen vilket ska dokumenteras i
journalanteckningarna. Om den enskilde inte vill godkänna planen skriv även detta i
journalanteckningar samt varför.
Biståndshandläggare ska göra uppföljning av tagit beslut enligt rutin och vid denna uppföljning utgå
upprättad genomförandeplan för att säkra att den enskilde fått sina behov tillgodosedda.
4.2 Levnadsberättelse Den enskilde erbjudas att upprätta en levnadsberättelse. Syftet med en levnadsberättelse är att lära
känna brukaren för att kunna ge stöd och hjälp på bästa sätt. Brukaren avgör vad den tycker är viktigt
att dela med sig av.
8
5 Krav på HSL dokumentationen Språket
De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket,
vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Blir det aktuellt med annat
journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta medicinskansvarig
sjuksköterska (MAS) för en dialog kring hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att
väsentliga ställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt
smittskyddslagen samt epikriser ska finnas upprättade på svenska.
Språket ska vara lättförståeligt utformat så ett det utan risk för missuppfattning klart och tydligt
framgår vilken bedömning, analys, planering, genomförande och utvärdering som legitimerad
personal utfört samt annan för vården relevant information. Förkortningar som används ska vara de
vedertagna. Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa nationellt fastställda termer och
begrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finns termer som
bör användas i dokumentationen.
Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades
integritet respekteras.
Nuvarande verksamhetssystem utgår ifrån VIPS modellen, men framtida struktur kommer utgå ifrån
International Classification och Function, Disability and Health (ICF) klassifikationen.
HSL -journalens innehåll
Patientjournalen ska enligt Patientdatalagen innehålla:
Uppgift om patientens identitet.
Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården.
Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder.
Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
Uppgift om vilken information som lämnats till den enskilde, och om de ställningstagande
som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad
medicinsk bedömning.
Det ska även framgå när och av vem en journalanteckning har gjorts.
Patientjournalen ska även innehålla:
Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.
Uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och behandlingar.
Uppgifter om förskrivningsorsak vid ordinationer.
Undersökningsresultat.
Uppgifter om överkänslighet för läkemedel och vissa ämnen.
Uppgifter om vårdhygienisk smitta.
Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.
Uppgifter om lämnade samtycken.
Uppgifter om den enskildes egna önskemål vad avser vård- och behandling.
9
De uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicinsktekniska
produkter som förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient.
Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter.
Uppgifter om vårdplanering.
6 Tillgänglighet av patientjournal och socialdokumentation Uppgifterna som dokumenteras i patientjournalen och social journal ska finnas tillgängliga på ett
överskådligt sätt för den personal som är behörig att ta del av dem samtidigt som de ska hanteras så
obehöriga inte får tillgång till dem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte
används ska de förvaras i ett låsbart skåp på personalens expedition. När de används ska ingen
obehörig kunna komma åt att läsa under tiden de ligger framme eller finns synliga i datorn. Om
samma person får insatser enligt HSL, SoL eller LSS ska handlingarna hållas åtskilda.
Specifikt för social dokumentation gäller att den enskilde ska hållas underrättat om innehållet i
dokumentationen och har rätt att ta del av innehållet. Om den enskilde anser att något är felaktigt
ska detta antecknas i akten och dateras.
Närstående har rätt att ta del av dokumentationen om den närstående är utsedd som god man
(bevaka rätt), förvaltare eller fullmakt.
Den enskilde kan också ge sitt samtycke till att närstående får ta del av information och
dokumentation. Detta samtycke ska dokumenteras i den sociala journalen.
6.1 Tolkning och översättning Om den enskilde inte behärskar det svenska språket eller har en funktionsnedsättning avseende
hörsel eller tal, bör tolk anlitas. Den enskildes uppfattning bör vara vägledande för behovet av tolk.
Enbart om medarbetaren är övertygad om att den enskilde förstår det som kommer fram under t.ex.
en utredning kan medarbetaren låta bli att använda tolk. Bestämmelserna om tolk gäller även
översättning av handlingar.
Om samtal med den enskilde förs via tolk ska detta antecknas i journalen. Det ska även framkomma
om tolken är en närstående eller professionell.
6.2 Gula pärmen Gula pärmens syfte är att samla alla dokument som berör den enskilde på ett ställe, och
medarbetare kan få en samlad bild av vilka insatser och hjälp den enskilde får samt på vilket sätt
hjälpen ska utföras. Pärmen förvaras i den enskildes bostad.
Den enskilde ska alltid informeras och ge sitt samtycke till att kontaktpärmen upprättas samt ge
samtycke till vem som får läsa i pärmen.
Se Rutin gula pärmen
10
6.3 Signering Den som ansvarar för en journalanteckning och socialdokumentation ska signera den för att styrka
att uppgifterna är riktiga. Signering ska ske i anslutning till att anteckning görs. Om man inte signera
ligger anteckningen som arbetsmaterial.
Specifikt för hälso- och sjukvården gäller att även epikriser och andra sammanfattningar av
genomförd vård ska signeras. När det gäller anteckningar under Varning/ Smitta/ Observera ska
dessa signeras i direkt anslutning till att anteckningen görs.
6.4 Signaturförtydligande I verksamheter där man för pappersjournal ska det finnas en lista över personalens signaturer
kopplat till namn och befattning, ett så kallat signaturförtydligande. Ett exempel på pappersjournal är
papperssigneringslistor. Finns inte en sådan lista ska signering ske med namn och befattning i
klartext. När ett ärende avslutas, ska listan på signaturförtydligande kopieras och sättas in i den
enskildes pappersjournal.
6.5 Rättelse Uppgifter i båda verksamhetssystemet och pappersjournal får inte tas bort eller göras oläsliga. Om
man gör ett tillägg eller rättelse i dokumentationen måste man ändå kunna läsa tidigare skrivelser.
När en felaktig anteckning rättas, ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den, - både
den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i patientjournalen och social journal.
Om den enskilde anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras i
patientjournalen/ social jurnal. Den enskilde får inte själv skriva i journalen eller bestämma vad
personalen ska dokumentera.
6.6 Förstöring av journal Patienten själv eller någon som omnämns i patientjournalen/ social journal kan begära att
patientjournalen ska förstöras. Det är endast Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som får besluta
om en journalhandling får förstöras helt eller delvist.
Det är den enskilde som lämnar en begäran till IVO. Om myndigheten fattar beslut om förstöring har
vårdgivaren två veckor på sig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter,
andra vårdenheter, andra vårdgivare etc.
Kommer ett sådant beslut ska detta lämnas till MAS som slutför ärendet tillsammans med den
ansvariga legitimerade personen och systemförvaltaren.
7 Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet. Personer som
inte är kända ska legitimera sig vid insatser, undersökning, behandling, provtagning samt i övrigt då
journalanteckning görs i samband med vårdkontakt.
11
I de fall då det är aktuellt att sätta på ett identitetsband ska en identitet säkras. Ansvaret för detta är
främst sjuksköterskans. I de tillfällen då patienten skall åka med ambulans och sjuksköterskan inte
kan närvara är det ambulanspersonalens ansvar att sätta på identitetsband.
Om en patients identitet inte går att fastställa ska en patientjournal/ social journal i pappersversion
upprättas och behandlas enligt personer med kvarskrivning (se under 14.1). När personen kan
identifiera sig upprättas en patientjournal i verksamhetssystemet. I de fall det är aktuellt med ett
identitetsband och patientens identitet inte går att fastställa ska ansvarig sjuksköterska skriva att
identitet är okänd på identitetsbandet.
8 Informationsskyldighet SoL & LSS
Den enskilde behöver få information om vad en utredning är och vilka regler som styr
utredningsarbete. Det är viktigt att handläggaren klargör syftet med utredning och vikten av att den
enskilde lämnar korrekta och tillräckliga uppgifter i samband med utredningen. Den enskilde bör
även få information om vilka utomstående personer och andra myndigheter biståndshandläggaren
önskar kontakta, när utredningen beräknas vara klar och vem som kommer att fatta beslut i ärendet.
Det är önskvärt att den enskilde får sådan information att han eller hon kan förstå
utredningsprocessen. Den enskilde ska hållas informerad om de journalanteckningar som förs om
hen.
Syftet att kommunicera att stärka den enskildes rättssäkerhet. Den enskilde ska underrättas om
utredningsmaterialet och få möjlighet att yttra sig över det. I vissa fall är kommunicering inte
nödvändig. Det gäller om:
Den enskilde får precis vad han eller hon har sökt om.
Om uppgiften saknar betydelse till exempel om en annan person har lämnat en uppgift som
man redan känner till eller som inte behövs för beslutsfattandet.
Det är uppenbart obehövligt att kommunicera.
HSL
Personal som upprättar en patientjournal eller en omvårdnadsjournal ansvarar för att informera den
enskilde om att en journal upprättas. Den som upprättar en patientjournal ska också informera den
enskilde om hens rätt att spärra uppgifter i journalen.
9 Sekretess Det gäller sträng sekretess inom hälso- och sjukvården, socialtjänst och LSS för uppgifter om en
enskilds personliga förhållande. Det innebär att uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de
kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (Offentlighets- och sekretesslagen
(OSL) 25 kap. 1§ och 26 kap 1§). All personal och även studerande som genomför verksamhetsförlagd
utbildning samt alla andra som vistas inom Socialförvaltningens enheter omfattas av sekretessen.
12
OSL är inte tillämplig för privata vårdgivare samt enskilda verksamheter enligt LSS och SoL. Istället
finns regleringen om tystnadsplikt inom patientsäkerhetslagen och SoL. Betydelsen av sekretess och
tystnadsplikt är den samma.
9.1 Sekretessgräns Verksamheter enligt HSL, LSS och SoL i egen regi utgör självständiga verksamhetsgrenar inom
Socialförvaltningen. Men kring vissa patienter/ vårdtagare krävs det samarbete mellan
verksamhetsgrenar.
Enligt 25 kap 14 § OSL kan en uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs
för att de ska kunna lämna vård eller behandling till den enskilda och det är av synnerlig vikt att
uppgiften lämnas ut.
Om den enskilde lider av exempelvis kognitiv svikt kan information lämnas till hälso- och sjukvårds
personal trots det inte finns samtycke från den enskilde. Orsaken är att den enskilde ska få
nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd (25 kap 13 § OSL).
9.2 Sekretessbrytande En sekretessbrytande bestämmelse innebär att uppgifter kan utväxlas mellan olika myndigheter.
Sekretessbrytande bestämmelser och undantag från sekretessen finns i OSL 10 & 12 kap. Dessa
bestämmelser handlar bland annat om samtycke, nödvändigt utlämnande, partsinsyn, förhindrande
eller avbrytande av vissa brott och att uppgift lämnas till en annan myndighet när
uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Det sista betyder att tillsynsmyndigheter har rätt
att få journaluppgifter utlämnade.
9.3 Inre sekretess Inre sekretess betyder att uppgifter som omfattas av sekretessen innanför en sekretessgräns får bara
lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller
verksamhetens bedrivande.
Den personal som deltar i vården kring den enskilde har rätt att ta del av de journalanteckningar som
behövs för att kunna ge en god och säker vård inom hälso- och sjukvården. Personal som inte deltar i
arbetet kring den enskilde får inte utan samtycke läsa i journalen eller på annat sätt ta del av
sekretessbelagd information även om tillgänglighet och möjlighet finns. I den datoriserade journalen
loggas alla personaktiviteter.
9.3.1 Förtydligande gällande hälso- och sjukvården
Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient, endast om
hen deltar i vården av patienten eller av andra skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso-
och sjukvården (4 kap. 1§ PDL).
Delta i vården kan till exempel vara:
Träffa den enskilde personligen
Bli konsulterad av en kollega.
13
Delta i SVPL, SIP eller teamträff
Ge den enskilde sjukvårdsrådgivning per telefon.
Kommunicera med den enskilde över internet.
Ta emot en remiss.
Annat skäl kan vara:
Utvärdera en vårdprocess.
Beräkna och sammanställa kostnader.
Framställa statistik om verksamheten.
Kontrollera att verksamheten bedrivs i enlighet med Socialförvaltningens rutiner.
I överensstämmelse med lag och förordning att lämna ut uppgifter.
10 Den enskildes samtycke Legitimerad personal/ Biståndshandläggare/ omvårdnadspersonal ska informera den enskilde om
sekretesskyddet.
Vid samverkan med externa enheter ska legitimerade personalen/ biståndshandläggare fråga om hen
lämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar/ journalkopior till andra, exempelvis annan
vårdgivare eller till andra verksamhetsgrenar inom Socialförvaltningen. Personuppgiftslagen betonar
att ett samtycke inte får vara generellt. Det ska endast gälla för ett eller flera preciserade ändamål.
Samtycke ska även hämtas in när anhörigs önskar journalkopior.
Samtyckespapper kring gula pärmen förvaras i gula pärmen.
Svaret ska dokumenteras i verksamhetssystemet. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den
person som har gett det. God man eller anhörig kan inte samtycka till vård mot den enskildes vilja
och inte heller samtycke till tvångsvårdåtgärder mot den enskildes vilja. Förvaltare kan, om den har
det uppdraget.
Ett samtycke innebär ett accepterande/ godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska
vara giltigt krävs att:
- Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset.
- Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket.
- Berörda har haft full insikt om relevanta omständigheter.
- Det har lämnats frivilligt.
- Det är allvarligt menat.
Ett samtycke kan ges på olika sätt:
- Uttryckligt: Skriftligt, muntlig eller genom ett jakande nick
14
- Konkludent: den enskilde agerar så att hen visar att samtycke ges exempelvis genom att
underlätta åtgärdens genomförande.
- Presument: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes
vilja.
- Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskilde
är fullt medveten om vad som planeras.
Exempel på områden/aktiviteter som kräver patientens samtycke:
- NPÖ
- Överlämnande av journalkopior till annan vårdgivare
- Överlämnande av journalkopior till anhöriga
- Begränsning/skyddsåtgärder t ex positioneringsbälte
- Sänggrind
- Kvalitetsregister
11 Spärr av uppgifter i patientjournalen Enligt patientdatalagen (PDL) 4 kap 4–5 §§ har den enskilde uttrycklig rätt att motsätta sig att
uppgifter som dokumenteras i en journal på en vårdenhet eller i en vårdprocess görs tillgänglig för
någon annan som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess. I dessa fall ska
uppgifterna genast spärras. Uttrycker patienten önskemål om att hens uppgifter ska vara spärrade
ska en pappersjournal upprättas. Finns uppgifter sedan tidigare i verksamhetssystemet ska dessa
göras otillgängliga och kontakt tas med systemförvaltaren. Det enda som dokumenteras i
verksamhetssystemet är att en pappersjournal upprättas.
12 Rapportering av uppgifter För att skydda sekretessbelagda uppgifter i enskilda ärenden vid rapportering mellan enheter eller
olika professioner ska detta ske muntligt, via telefon, fax eller meddelandefunktionen i
verksamhetssystemet. Det ska finnas tydliga rutiner för att säkerställa informationsflödet, speciellt i
samverkan mellan olika yrkeskategorin.
12.1 Fax och e-post En handling som skickas som fax utgör normalt en kopia.
Främst förprogrammerade kortnummer ska användas.
I kontakt med sjukhus ska handlingen avidentifieras och personuppgifter lämnas via telefon innan
handlingen faxas. Säkerställ att mottagaren kan bevaka så att obehöriga inte har tillträde.
Mottagaren ska bekräfta att faxet har kommit fram.
15
Enligt IT enheten i Klippans kommun är e-mailen inte krypterad och därför inte avsedd att skicka
personuppgifter med, och inte alls information som klassas som sekretesskyddad. Detta betyder att
alla uppgifter som är sekretesskyddade eller kan härleda till en bestämd person INTE får skrivas i
vår mail utan meddelande ska istället skrivas i vårt verksamhetssystem.
13 Telefonrådgivning Distriktssköterskor och sjuksköterskors uppdrag vid larm är att vid behov ge råd och stöd till
personal eller larmkund inom vård och omsorg samt LSS, och göra en bedömning enligt ovan av den
enskildes situation, oavsett om personen tidigare har hemsjukvård eller inte.
Dagtid kontaktas omvårdnadsansvarig distriktssköterska eller sjuksköterska och jourtid kvälls- och
nattsjuksköterska.
Alla råd som sjuksköterskan har gett till vårdpersonal eller brukare skall dokumenteras med en
journalanteckning i den elektroniska journalen.
För biståndshandläggare och LSS handläggare som har rådgivning gäller att all rådgivning som man
har gett till den enskilde eller annan kontakt som man har haft med den enskilde skall dokumenteras
i verksamhetssystemet.
14 Skyddad identitet Personuppgifter i folkbokföringsregistret är i normala fall offentliga, men under vissa omständigheter
kan den enskilde ha skyddad identitet. Detta gäller exempelvis om det finns en hotbild mot den
enskilde. När en medarbetare får kännedom om att den enskilde har skyddad identitet, ska hen
vända sig omgående till närmaste chef. Chefen kontakter därefter berörda enhetschefer samt
enhetschefen för bistånd. De är skyldiga att gå igenom de rutiner som gäller för skyddad identitet
enligt nedan med sina medarbetare
14.1 Det finns tre nivåer av skydd: Sekretessmarkering:
Detta innebär att det sätts en markering i folkbokföringsregistret så att det görs en noggrann
prövning innan uppgifter lämnas ut. Adressuppgifterna ”mörkas” och bara några enstaka personer på
Skatteverket har tillgång till dem.
Patienter som har sekretessmarkering ska styrka att hen har skyddade adressuppgifter. När journalen
upprättas kan den enskildes namn och personnummer skrivas in, men ingen adresstelefon eller e-
postuppgifter får registreras.
Den enskilde ges information om verksamhetens telefonnummer och informeras om att det är hens
ansvar att ta kontakt vid behov av insatser. Om den enskildes adressuppgifter finns i journalsystemet
sedan tidigare ska dessa ”spärras”. Kontakt tas med systemförvaltare.
16
Kvarskrivning
Kvarskrivning fungerar som ett adress skydd när en person har flyttat till annan, hemlig adress. I
praktiken innebär det att din nya, verkliga bostadsort inte framgår av folkbokföringsregistret och
därmed inte heller sprids till andra myndigheter. Detta betyder att hen fortsatt är folkbokförd i
sin gamla kommun då hen flyttat därifrån. Personen får särskild adress hos Skatteverket.
Den nya adressen registreras aldrig i folkbokföringen och sprids därför inte till andra
myndigheter.
Den enskilde ska styrka kvarskrivningen. Endast pappersjournal får upprättas. Istället för
personnummer registreras dagens datum och ett fyrsiffrigt löpnummer. Kontakt tas med MAS för att
få detta nummer. I namnfältet registreras ”Oidentifierad person” och i adressfältet skrivs
”Sekretesskydd”.
Fingerade personuppgifter
Detta innebär att personen får en helt ny identitet, alltså får nya personuppgifter än sina egna. Den
verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen.
För personer med fingerade personuppgifter upprättas journal i vanlig ordning.
15 Styrning av behörighet Behörigheten till patientjournal/ social journal ska begränsas till vad som behövs för att
medarbetaren ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Användare som ska ha tillgång till journalen tilldelas en individuell behörighet genom sitt
användarnamn.
Närmaste chef ansvarar för att medarbetaren får rätt behörighet i verksamhetssystemet. Detta
innebär att chefen ansvarar för att:
Göra en riskanalys före ett beslut av åtkomst till verksamhetssystemet.
Bedömer och beslutar sedan den behörighet som respektive användare ska ha utifrån dennes
arbetsuppgifter.
Lämnar skriftlig beställning till verksamhetssystemets systemförvaltare.
Säkerställer att samtliga användare erhåller utbildning innan de får tillgång till
verksamhetssystemet.
Informerar att loggning av aktiviteter sker.
Informerar att internkontroll av användarna genomförs kontinuerligt.
Informerar om vad som kan hända om man bryter mot regelverket.
Lämnar skriftlig avanmälan när personal slutar eller byter enhet.
Arkivering sker av beställning och avanmälan hos systemadministratör i 10 år. Vid förändringar exempelvis byte av område, byte av verksamhet, förlängning av anställning eller avslutad anställning med mera ska enhetschefen meddela detta till systemförvaltaren som gör förändringar i behörigheten. Enhetschefen ska regelbundet följa upp att gällande behörigheter är aktuella.
17
15.1 Kontroll av åtkomst till patientuppgifter I avsnittet ”Inre sekretess” framgår det att det inte är tillåtet att ta del av personuppgifter genom att
läsa journalanteckningar på personer som man inte har en vårdrelation med. Den som olovligen tar
del av sekretessbelagda uppgifter kan dömas för dataintrång och bryter mot Patientdatalagen.
För att säkerställa att ingen använder sin behörighet på ett otillåtet sätt görs loggningar i systemet.
Syftet med loggningen är att dels verka avhållande från, dels att upptäcka otillåtet intrång.
Se rutin för behörighet och internkontroll VIVA
16 Utlämnande av handling En handling är en framställning i skrift, bild eller en upptagning som kan höras, avlyssnas eller annat
sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel. En allmän handling definieras som en handling som
antigen upprättas hos myndigheten eller kommer in till myndigheten. Allmän handling kan antigen
vara offentlig eller hemlig. Allmän handling ska på begären lämnas ut om den inte innehåller
uppgifter som kan vara sekretessbelagda. Alla handlingar i patientjournalen/ social journal är
allmänna handlingar, men omfattas av sekretess. Minnesanteckningar är inte allmän handling.
Originalhandling får aldrig lämnas ut (pappersversion). Finns det tveksamheter kring utlämnandet ska
Socialchef kontaktas.
Den enskilde har rätt att ta del av journalhandlingar som berör hen. Undantag regleras i OSL
(Offentlighets och sekretesslagen) 25 kap. 6§. Annan än den enskilde själv har rätt att begära ut en
journalhandling/ handling i akten då dessa är allmänna handlingar som omfattas av sekretess. Om en
sådan begäran inkommer ska ansvariga göra en menprövning enligt OSL 25 kap. 1§ (hälso-och
sjukvård) eller OSL 26 kap. 1§ (socialtjänst). Även om den enskilde har lämnat sitt samtycke ska en
menprövning göras.
Handlingen ska lämnas ut snarast möjligt och det dokumenteras i journal vem som har lämnat ut och
till vem, att provning har skett samt hur uppgifterna lämnats ut det vill säga om de är hämtade av
den som begärt dem, skickade med rekommenderat brev eller utlämnade på annat sätt.
16.1 Ansvarig för utlämnande av handlingar:
Hälso- och sjukvård: Enhetschef
Socialtjänst: Enhetschef eller biståndshandläggare
Legitimerad personal ska pröva om handlingen ska lämnas ut. I tveksamma fall ska personalen låta
avdelningschefen göra en provning.
16.2 Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar:
Hälso- och sjukvård: Medicinsk ansvarig sjuksköterska
Socialtjänst: Socialchefen
18
Om MAS anser att det finns hinder för att utlämna patientjournalen ska hen skriva ett yttrande som
skickas till IVO (PDL 8 kap 2§).
17 Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal Varje patientjournal ska ha egen mapp märkt med patientens namn och personnummer.
Journalhandlingen ska sorteras i mappen enligt följande:
17.1 Innehållet i sjuksköterskans pappersjournal är följande: Åtagandeblad
Samtyckesblankett
Läkemedelslistor
Journalanteckningar från andra instanser
Labb svar som inte är infört i datoriserad journal
Signeringslistor
Diabeteslistor
Vätskelistor, intag av mat, blodtryck/ puls m.m. om det inte är inskriven i
verksamhetssystemet
Sårvårdsjournal och bilder om den inte är dokumenterad i datoriserad journal.
Munhälsobedömningar
Extern epikris, omvårdnad & medicinsk
Narkotika journal
Formulären ”Förväntat dödsfall” ska finnas längst fram i pappersjournalen
Det ska även finnas en uppdaterad kopia av omvårdnadsplanen, se under rubriken ”Driftstopp”.
17.2 Innehållet i sjukgymnast/ fysioterapeut och arbetsterapeuts
pappersjournal är följande: Journalanteckningar
Signeringslistor
Remisser
Det ska även finnas en uppdaterad kopia av träningsprogram, se under rubriken ”Driftstopp”.
18 Scanning och användning av digitalkamera Om det finns teknisk möjlighet att skanna information kan detta göras i syfte att samla informationen
i patientjournalen.
Om inskanningen av en pappershandling eller kort är likalydande som originalet och av sådan kvalitet
att de är i läsbart skick under hela bevarandetiden, kan pappershandlingen gallras.
19
Skanningen av bevarande material ska alltid utföras med teknik, metoder och rutiner som säkrar
kvaliteten vid långtidslagring. I de fall dokumentationen är i färg och färgen är av betydelse för att
förstå handlingen, ska den digitala bilden också vara i färg.
Finns det teknisk möjlighet att använda digitalkamera kan exempelvis utvecklingen av sårläkning
dokumenteras i bilder. Kan inte materialet läggas direkt i den digitala patientjournalen ska det skrivas
ut och förvaras i pappersjournalen. Materialet är journalhandling.
19 Arkivering, bevarande och gallring
19.1 Arkivering av HSL journal Vid arkivering av handlingar ska en sammanhållen patientjournal/ personakt eftersträvas. Den
legitimerade personalen, sjuksköterskor, Sjukgymnast/ fysioterapeut samt arbetsterapeut kommer
överens om vem som i varje enskilt ärende samlar hälso- och sjukvårdsjournalen. I
Socialförvaltningens arkiv samlas journalen och varje lagrum sorteras för sig.
Ansvarig befattningshavare lägger journalhandlingen i ett vitt A4 kuvert märkt på följande sätt:
Namn
Personnummer
Avflyttat, vilande, Avliden (kors)
Dag för sista anteckning i verksamhetssystemet
Det ska stå ”HSL-akt” i högra hörnet
Journalhandlingen ska förvaras enligt kommunens antagna arkivregler (Se dokumenthanteringsplan).
När pappershandlingar skickas för arkivering ska de hanteras enligt följande:
1. Varje pappersjournal ska rensas genom att avlägsna handlingar som inte längre behövs, t.ex.
kopior, dubbletter, gem, post-it, utkast, plastfickor, minnesanteckningar som inte tillför
ärendet sakuppgifter.
2. Kopior på handlingar som finns dokumenterat i verksamhetssystemet ska strimlas.
3. Kontrollera att information från olika listor är införd i den datoriserade journalen.
4. Handlingar sorteras i kronologisk ordning med nyaste först.
Patientjournalen sorteras i följande ordning:
Åtagandeblad
Läkemedelslistor
Journalanteckningar även från andra instanser
Labb. svar som inte är infört i datoriserad journal
Signeringslistor
Diabeteslistor
20
Vätskelistor, intagning av mat, urinmätning, blodtryck/ puls, om det ej är inskriven i
verksamhetssystemet
Sårvårdsjournal och bilder om de inte är dokumenterade i datoriserad journal.
Munhälsobedömningar
Extern epikris, omvårdnad & medicinsk
Formulär förväntat dödsfall
Narkotikajournal
REHAB signeringslistor
Träningsprogram, om det inte är inskriven i verksamhetssystemet
Remiss läkare, om det inte är inskriven i verksamhetssystemet
Signaturförtydligande
19.2 Personakten SoL och LSS sorteras i följande ordning: Utredningar och beslut som är undertecknade
Journalanteckningar
Checklistor för förebyggande av fallolyckor
Signaturförtydligande
Övriga inkomna och upprättade handlingar
När pappershandlingar skickas för arkivering ska de hanteras enligt följande:
1. Varje pappersjournal ska rensas genom att avlägsna handlingar som inte längre behövs, t.ex.
kopior, dubbletter, gem, post-it, utkast, plastfickor, minnesanteckningar som inte tillför
ärendet sakuppgifter.
2. Kopior på handlingar som finns dokumenterat i verksamhetssystemet ska strimlas.
3. Kontrollera att information från olika listor är införd i den datoriserade journalen.
4. Handlingar sorteras i kronologisk ordning med nyaste först.
Journalen överlämnas till arkivredogöraren på Socialförvaltningen.
Journaler i datoriserad journal arkiveras i Socialförvaltningen servrar.
19.3 Gallringsplikt inom sjukvården (HSL) Avliden
Avlidna patienters pappers journaler ska förvaras i 6 månader hos ansvarig legitimerad personal.
Därefter skickas pappersjournalen till Socialförvaltningens arkiv.
Journaler som ska bevaras gäller personer födda dag -05, -15, -25 i en månad, Lex Maria samt
försäkringsärenden. Övriga journaler förvaras i minst 10 år efter sista anteckning innan de får gallras.
21
Patient med för tillfället avslutade insatser
Dessa journalhandlingar förvaras vilande hos respektive befattningshavare i ett år efter sista
anteckning i den datoriserade journalen.
Patient utflyttad ur kommunen
Då patienten har flyttat förvaras journalen lokalt hos respektive befattningshavare i sex månader.
Därefter arkiveras denna journal.
Bevarande av journalhandlingar
Journaler ska enligt Patientdatalagen, PDL förvaras i minst 10 år efter sista anteckning innan de får
gallras. Journalhandlingar på patienter födda -05, 15 och – 25 ska bevaras.
Inom kommunen finns en dokumenthanteringsplan, där det tydligt beskrivs hur dokument ska
hanteras.
– Se dokumenthanteringsplan
19.4 Gallringsplikt enligt SoL och LSS Huvudregeln är att handlingar i en personakt ska gallras efter fem år efter senaste anteckningen
gjordes i akten. Uppgifterna får inte gallras så länge uppgifterna om samma person finns kvar i en
sammanställning av personuppgifter, det vill säga register. Gallringen ska göras årligen och den ska
vara avslutad senast kalenderåret efter det att gallringsskyldigheten inträdde. Vissa handlingar ska av
hänsyn till forskningens behov undantas från gallring. Detta gäller individrelaterade material som ska
undantas från gallring utgörs av handlingar rörande personer födda den
Femte
Femtonde och
Tjugofemte i varje månad
Inom kommunen finns en dokumenthanteringsplan, där det tydligt beskrivs hur dokument ska
hanteras.
- Se dokumenthanteringsplan.
20 Flytt, utflytt eller byte av leverantör Hälso- och sjukvård
Den kommunala patientjournalen följer den enskilde mellan olika boendeformer i kommunen,
oavsett om vården bedrivs i ordinärt boende, alla former för särskild boende, eller korttidsboende.
När en patient flyttar permanent mellan olika enheter i kommunen ska alla journalhandlingar följa
med. Den legitimerade personalen kommer överens i varje enskilt fall hur patientjournalen kommer
till den nya enheten. Den datoriserade journalen flyttas över till den nya enheten av den legitimerade
personal som lämnar/ flyttar över patientjournalen till den nya enheten.
22
Om den enskilde har korttidsvård/ växelvård stannar journalhandlingarna i pappersformat kvar hos
den ursprungliga enheten, och journalhandlingar som upprättas i pappersform på korttids/
växelvårdsenheten förvaras där. De sistnämnda skickas antigen till den ursprungliga enheten eller,
om den enskilde flyttar, till den nya enheten om den kommunala korttidsvården avslutas.
Om den enskilde flyttar från kommunen eller byter utförare till extern vårdgivare, ska en epikriskopia
gällande omvårdnad, rehabilitering, habilitering eller hjälpmedel, efter patientens samtycke, skickas
till den nya vårdgivaren. Pågående vård överrapporteras genom direkt kommunikation mellan
avlämnande och mottagande legitimerad personal. En kopia på de planer som gäller pågående
insatser lämnas efter den enskildes samtycke till den nya vårdgivaren. Det ska antecknas i journalen
att en epikris upprättats och överlämnats samt om överrapportering av pågående vård och
behandling har gjorts. Därefter ska alla journalhandlingar arkiveras enligt gällande rutin. Se under
rubriken ”Arkivering”.
SoL/ LSS
För den sociala dokumentationen gäller följande: Om en brukare byter särskilt boende, i egenregi,
följer dokumentationen den enskilde. Enhetschefen på den boende kunden flyttar från ombesörjer
att journalhandlingar i pappersform kommer till det boende den enskilde byter till. Enhetschef på
mottagande enhet ändrar utförare i verksamhetssystemet.
Då ett ärende avslutas, avslutas också den sociala dokumentationen i just det ärendets utförande/
genomförande. Originaldokumentation i pappersformat överlämnas till Enheten för bistånds- och
LSS-handläggning för förvaring i personakten. Exempel på detta är då den enskilde avslutar
hemtjänst i ordinärt boende och flyttar till särskild boende.
Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den
hälso- och sjukvårdspersonal/ omvårdnadspersonal som är involverad i vården/ omsorgen kring den
enskilde patienten/ den enskilde.
21 Journalgranskning Patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet ska granskas. Utgångspunkten är att kontrollera
om dokumentationen stämmer överens med gällande lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd.
Detta görs på olika sätt:
Hälso- och sjukvård
Granska journaldokumentation för att säkerställa dokumentationen, finna förbättringsområden och
få en kvalitetsutveckling i syfte att tillförsäkra patienten en god och säker vård. För att få en samsyn
kring dokumentation används metoden ”kollegial granskning”.
- Se rutin Journalgranskning HSL
SoL/ LSS
23
Vid verksamhetsuppföljningar görs en granskning av journalföringen av MAS. Enhetschef inom SoL
och LSS ansvarar för egenkontroll av dokumentation två gånger årligen, samt i samband med
avvikelser och händelsesanalyser.
22 Driftstopp Vid driftstopp ska den enskildes rätt till en god och säker vård säkerställas. Driftstopp kan vara både
planerade och oplanerade
- Se rutin gällande problem i verksamhetssystem VIVA som påverkar journalåtkomsten
För att säkerställa vården det närmaste dygnet vid oplanerade driftsstopp skall följande information
alltid finnas tillgänglig i pappersform:
Hälso- och sjukvård
Aktuell planering i almanacka
Aktuella arbetskort i jourpärmen
Gula pärmen i den enskildes hem ska alltid vara uppdaterad med exempelvis ordinationer
och vårdplaner/ träningsplaner, signeringslistor
Det ska alltid finnas kopia av aktuell vårdplan och planering för träning i pappersformat i
pappersjournal.
Socialtjänst SoL/ LSS
För att säkerställa omsorgen det närmaste dygnet vid oplanerade driftsstopp ska följande
information alltid finnas tillgänglig i pappersform:
Utredning/ beslut (hos verkställighet)
Åtagandeblad samt brukaruppgifter (hos Myndighet och verkställighet)
Genomförandeplan (hos verkställighet)
Arbetsplanering (hos verkställighet)
Information i pappersform ska alltid bytas ut när uppgifterna förändras. Förvaras i personakten hos
myndighetsenheten/ verkställigheten.
Det är biståndshandläggare på Enheten för bistånds- och LSS-handläggning respektive enhetschef i
verkställigheten som ansvarar för att ovanstående uppgifter alltid är personaktuella och finns
utskrivna i pappersform inom respektive verksamhet. Vid driftsstopp ska enhetschef i
verkställigheten delge berörd omvårdnadspersonal den information som krävs för att kunna ge en
god och säker omvårdnad.
Vid driftsstopp måste all dokumentation ske i pappersform på avsedda journalblad.
- Se mall journalblad
Alla anteckningar som görs med papper och penna ska textas för att vara tydliga så att alla kan läsa
dem. När systemet åter är i drift ska dessa anteckningar snarast föras in i den datoriserade journalen.
24
Detta görs i första hand av den personal som gjort anteckningarna. Om personal inte r på plats, ska
kontakt tas med MAS. Originalanteckningar är en journalhandling och ska sparas i pappersjournalen.
23 Säkerhetskopia av verksamhetssystem Varje kväll tas en förändringsbackup på de förändringar/uppdateringar som skett sedan förra
backupen. Varje helg tas en fullständig backup till disk och en gång i månaden även till band.
Allt detta ligger schemalagt.
24 Ansvar
24.1 Omvårdnadspersonalen Ansvarar för att:
Dokumentera iakttagelser och händelser av betydelse som berör insatserna, kundens behov
eller situation samt avvikelser. Dokumentera vilken/ vilka åtgärder som vidtogs samt vad som
hände sedan/ vad resultatet blev.
Informera legitimerad personal om den enskildes behov eller situation förändras.
Informera kontaktmannen när den enskildes behov och/ eller situation förändras.
Datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att
patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.
Läsa SoL dokumentation samt legitimerad personals dokumentation för att på så sätt hålla
sig informerad om den enskildes situation och aktuella behov.
Kontaktman Ansvarar för att:
Planera genomförandet av insatser tillsammans med den enskilde och/ eller dennes
närstående.
Upprätta, följa upp och revidera genomförandeplanen.
Samordna informationen kring den enskilde. Det innebär att ge och inhämta såväl muntlig
som skriftlig information från den enskilde, närstående, omvårdnadspersonal och legitimerad
personal.
Informera enhetschef och biståndshandläggare när den enskildes behov och/ situation
förändras och förändringen består under mer än två veckor.
Rensa handlingar i genomförandeakten.
25.2 Legitimerad personal Ansvarar för att:
25
Dokumentera i patientjournalen.
Personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering, ex. SITHS – kort, inte kan bli tillgängliga
för obehöriga.
Datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att
patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.
Läsa omvårdnadspersonalens dokumentation för att på så sätt hålla sig informerad om den
enskildes situation och aktuella behov.
Hålla ordning i journalen så att väsentliga uppgifter lätt kan tas fram och att strukturen i
vård- och behandlingsarbetet kan följas.
Biståndshandläggare Ansvarar för att:
Utreda och dokumentera kundens behov.
Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta personakten.
Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende.
Dokumentera hur barnperspektivet har beaktas i ärenden som berör barns behov av insatser
av LSS samt i ärenden som gäller vuxna med som berör barn.
25.3 Enhetschef Ansvarar för att:
Informera personal om gällande riktlinjer och rutiner.
Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltare vid nyanställning, förändring
samt avslutad anställning.
Genomföra logg/ åtkomstkontroller.
Genomföra journalgranskningar.
Det finns lokala rutiner för att säkra informationsutbytet dygnet runt, muntligt och skriftligt
samt i samverkan.
25.4 Avdelningschefen Ansvarar för att
Fastställda riktlinjer och rutiner är väl kända
Handleda enhetschefer i den fortlöpande dokumentationen.
Följa upp hur en riktlinje/ rutin följs.
Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet
Följa upp hur informationshantering fungerar samt kontrollera att patientuppgifterna håller
hög kvalitet och är lämpliga för ändamålet.
Säkerställa och följa upp att personalen har rätt åtkomstbehörighet för sina arbetsuppgifter.
Hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om de
bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter
Regelbundet kontrollera loggarna.
26
25.5 MAS Ansvarar för att:
Upprätta rutiner för hälso- och sjukvården.
Journal möter kraven i Patientdatalagen.
25.6 Socialchef Ansvarar för att:
Rutiner upprättas för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde enligt
HSL/ SoL och LSS
Rutiner finns för att kunna spåra och identifiera åtgärder som rör den enskilde.
Överföring av uppgifter, som rör den enskilde mellan vårdgivare/ enhet m.m. säkerställs
25.7 Socialnämnden Ansvarar för att:
Säkerställa att det finns riktlinjer för dokumentation enligt HSL/ SoL och LSS
Säkerställa att behörigheter begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker
vård.
Ledningssystemet innehåller en dokumenterad informationspolicy.
26 Uppföljning Riktlinjen ska revideras en gång per år eller vid behov.
27 Referenser Patientdatalag 2008:355
Offentlighets- och sekretesslagen 2009:400 (OSL)
Patientsäkerhetslagen 2010:659
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763)
Personuppgiftslagen (1998:204)
Smittskyddslagen (SFS 2004:168)
SOSFS 2008:14 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården
SOSFS 2014:5 Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS
SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Riksarkivet, Sveriges Kommuner och Landsting, ”Bevara eller gallra. Råd om patientjournaler
och övrig vårddokumentation o Landsting/ region och kommun”, Sveriges Kommuner och
Landsting, 2014
Landelius, Ann-Charlotte, ”Sekretess inom hälso- och sjukvården”, Studentlitteratur, Lund
2016
27
Staff, Annika m.fl., ”Hälso- och sjukvårdsrätt – en introduktion för professionsutbildningar”,
Liber, Stockholm, 2016