Klinik für Kardiologie
KHK beim Diabetes
Diabetes bei KHK
Hans Rickli [email protected]
Kardiologisches Kolloquium 24.10.2018
• Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) • Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus
– Lebensstil – Kontrolle der Glykämie – Arterielle Hypertonie – Dyslipidämie – Tc Aggregationshemmung
• Screening… – nach KHK beim Diabetiker – nach Diabetes nach KHK
• Management der KHK mit/ohne Diabetes – Praxisrelevante Aspekte?
Agenda
Interaktion zwischen Diabetes mellitus und Atherosklerose
Eur H J 2013
Pathophysiologische Mechanismen
Low Wang CC et al Circulation 2016. 133:2459-2502
Altersstandardisierte Anzahl vaskulärer Ereignisse pro Jahr mit/ohne Diabetes: Beobachtung über 20 Jahre
Gregg EW et al New Engl J Med 2014;370;1514-23
… mit Diabetes nach wie vor mehr Ereignisse als ohne Diabetes…
Rawshani A. et al., NEJM N Engl J Med 2018;379:633-44.
Risikofaktoren im Zielbereich und kv Outcome
Pat. mit Diabetes mellitus haben i. Vgl. zu Nicht-
Diabetikern1
höhere Prävalenz einer KHK
früher im Leben sich manifestierende KHK
ungünstigere Prognose
ACS-Patienten: 25-30% mit D.m.2
Diabetiker nach Myokardinfarkt haben ungünstigere
Prognose3
Einfluss von Diabetes auf KHK
1. Hammoud T et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:355-66 2. Lüscher TF et al. Circulation 2003;108:1655-661 3. Haffner S.M. et al. N Engl J Med 1998:339:229-34
D.m.-Pat. häufiger Mehrgefäss-, und diffuse Erkrankung1
Höhere Atherosklerose-Last, mehr lipidreiche Plaques und
höhere Ruptur-Gefahr2
Höheres Risiko von Nierenfunktionsverschlechterung bei
PCI und Bypassoperationen3
Weitere Fakten zu Diabetes auf KHK
1. Ledru et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1543-50 2. Moreno PR. et al. Circulation 2000:102:2180-84 3. Silva JA et al. Circulation 1995;92:1731-36
Multifaktorielles Management
Lebensstil-Modifikation
Glykämie-Kontrolle
Plättchen-Aggre- gationshemmung
Blutdruckkontrolle Lipidkontrolle
Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Nicht-Diabetikern deutlich erhöht.
Lebensstil-Kontrolle
Eur H J 2013
Gewichts-Stabilisierung
(eher als Reduktion)
Ernährungsempfehlung
Eher restriktiv
Bewegung (150’/Wo): Ausdauer und leichte Kraft-
Ausdauer
«Redefining Blood-Pressure Targets – SPRINT Starts the Marathon»
Perkovac V, Rodgers A. N Engl J Med 2015;373:22
Richtwerte bei Diabetes
Kardiovaskuläres Manual 2017
aggressive Behandlung sämtlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren reduziert schwere kardiovaskuläre Ereignisse um mehr als 50%
• 14‘645 Patienten 60 - 85 Jahre
• Mit Hypertonie oder Diabetes mellitus oder Dyslipidämie
• Rekrutiert 2005 bis 2007, Follow-up 6.5 Jahre
Primärer Endpunkt: Kardiovaskuläre Mortalität,
Schlaganfall, Myokardinfarkt. MI
JAMA. doi: 10.1001/JAMA .2014.15690
JPP-Studie: Kein Effekt von Aspirin auf Tod oder kardiovaskuläre Ereignisse in der Primärprävention
Consensus Statement ADA/AHA/ACC 1)
– Bei Diabetikern nur bei erhöhtem Risiko (10y event
rate >10%, kein Blutungsrisiko)
– Männer >50y mit zusätzlichem Risikofaktor
– Frauen >60y mit zusätzlichem Risikofaktor
ESC Guidelines 2016: Keine routinemässige Gabe von
ASS2)
1)JACC2010;55:2878, 2) Eur Heart J 2016;37,2315-2381
Guidelines: die Rolle von Aspirin in der Primärprävention
Neue Studien
ARRIVE: Aspirin to Reduce Risk of initial vascular
Events 1)
ASCEND: A study of Cardiovascular Events in
Diabetes2)
1) Lancet 2018; published online August 26, 2)N Engl J Med 2018. published online August 26
• Etwas weniger kardiovaskuläre Ereignisse um den Preis von mehr Blutungen
• Europäische Richtlinien bestätigt
• Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) • Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus
– Lebensstil – Kontrolle der Glykämie – Arterielle Hypertonie – Dyslipidämie – Tc Aggregationshemmung
• Screening… – nach KHK beim Diabetiker – nach Diabetes nach KHK
• Management der KHK mit/ohne Diabetes – Praxisrelevante Aspekte?
Agenda
Screening gemäss ESC/ESAD 2013
Eur H J 2013
Koronare Herzkrankheit (KHK) und Diabetes mellitus
Hauptdiagnose DM + KHK
Hauptdiagnose KHK + DM
KHK unbekannt EKG
Echokardiographie Belastungstest
Holter-Monitoring
KHK bekannt EKG
Echokardiographie Belastungstest
Holter-Monitoring Falls positiv – kardiol.
Abklärung
Normal Follow-up
Abnormal Kardiol. Abklärung
Behandlung einer allfälligen Ischämie
Nicht-invasiv oder invasive
DM unbekannt HbA1c, Nüchtern-
Blutglukose Evtl. OGTT
Lipide Falls MI oder ACS,
optimale Blutzuckerkontrolle
DM bekannt Suche nach
Mikroangiopathie Falls ungenügende
Blutzuckereinstellung diabetologische
Abklärung
Normal Follow-up
Frisch entdeckter DM oder path.
Glukosetoleranz: Diabetologische
Abklärung
Kardiovaskuläres Risikoassessment nach ESC/ESAD 2013
Empfehlungen Klasse Level
Klassifizierung von Pat. mit Diabetes in sehr hohes Risiko oder hohes Risiko für KHK, abhängig vom Vorhandensein von zusätzlichen Risikofaktoren und Zielorganschäden.
IIa
C
Es wird nicht empfohlen, das Risiko für KHK abzuschätzen bei Diabetikern basierend auf Risikoscores, die für die allg. Population entwickelt worden sind.
III
C
Urin-Albumin-Excretionsrate bestimmen zur Risikostratifizierung von Pat. mit Diabetes.
I
B
Screening für stumme Ischämie kann bei ausgewählten Hochrisikopatienten mit DM in Betracht gezogen werden.
IIb
C
Kein Diabetes
2.7%
Kardiovaskuläres Manual 2017
• Einleitung (Pathophysiologie, Epidemiologie) • Primärprävention für KHK beim Diabetes mellitus
– Lebensstil – Kontrolle der Glykämie – Arterielle Hypertonie – Dyslipidämie – Tc Aggregationshemmung
• Screening… – nach KHK beim Diabetiker – nach Diabetes nach KHK
• Management der KHK mit/ohne Diabetes – Praxisrelevante Aspekte?
Agenda
Zuweisung aufgrund von typischen pectanginösen
Beschwerden
Fahrradergometrie subjektiv negativ, formal positiv
Kv RF: Art. Hypertonie, D.m. seit 10 Jahren
70-jährig, D.m.Typ 2 seit 10 Jahren
Koronarangiographie: Schwere Dreigefäss-Erkrankungen Procedere?
European Heart Journal (2018) 00, 1–96
Randomisierte Studien Bypass-Operation vs DES
Herbison P, Wong C-K. BMJ Open 2015;5:e010055.
Kumulative Metaanalyse bzgl. Mortalität PCI vs. CABG
European Heart Journal (2018) 00, 1–96
zu berücksichtigende Aspekte pro PCI bzw. pro ACBP
48-j. STEMI - Vorderwand
Schmerzbeginn vor 26 Stunden, Selbsteinweisung ins Spital;
Zuweisung via auswärtiges Spital
Kv RF: Nikotinabusus, positive FA
Blutglucose 13.2mmol/l, HbA1c 9.2%
Koronarangiographie: Proximaler Verschluss des RIVA
Schmerzbeginn vor 26 Stunden, Selbsteinweisung ins Spital;
Zuweisung via auswärtiges Spital
Kv RF: Nikotinabusus, positive FA
Blutglucose 13.2mmol/l, HbA1c 9.2%
62-j. Schwere Aortenklappenstenose, Abklärung vor AKE
Diabetes mellitus Typ 1 seit 42 Jahren
LDL-Cholesterin 3.0 mmol/l
Statin?
Diabetiker haben im Vergleich zu Nicht-Diabetikern eine
höhere Prävalenz der KHK, die sich früher manifestiert
und mit einer ungünstigen Prognose verbunden ist.
Bei einem Drittel der ACS-Patienten findet sich ein
Diabetes mellitus. Es soll aktiv danach gesucht werden
Diabetiker haben häufiger MehrGefäss- und diffuse
Erkrankungen mit einer hohen Atherosklerose-Last,
lipidreichen Plaques, welche häufiger rupturieren.
Zusammenfassung
Wichtig ist ein multifaktorielles Management mit Lebensstil-
Modifikation, Blutdruck- und Lipidkontrolle sowie optimaler
Kontrolle der Glykämie.
Im primärpräventiven Setting ist Aspirin auch bei Diabetikern
nicht indiziert.
Screening nach KHK beim Diabetiker bzw. Risikoscores, welche
nicht anhand von Diabetespopulationen entwickelt worden sind,
schätzen das kardiovaskuläre Risiko nicht adäquat ein.
Zusammenfassung
Bei Diabetikern mit stabiler koronarer 3-Gefässerkrankung ist gemäss Guidelines
in erster Linie eine koronare Bypassoperation indiziert, in ausgewählten Fällen
kann aber durchaus auch eine perkutane koronare Intervention durchgeführt
werden. - neuesten Drug-eluting Stents sind auch bei den Diabetikern nicht mit
einem wesentlich höheren Re-Stenose-Risiko verbunden, was sich (im Vergleich
zur Bypassoperation) günstig auswirkt.
Beim akuten koronaren Syndrom werden Diabetiker und Nicht-Diabetiker gleich
behandelt, in erster Linie mit einer perkutanen Koronarintervention.
Ein optimal eingestellter Diabetes mellitus Typ 1 hat eine sehr gute
kardiovaskuläre Prognose. Die Indikation für die Gabe von Statinen entspricht
derjenigen von Nicht-Diabetikern, falls alle anderen zusätzlichen kardiovask.
Risikofaktoren gut unter Kontrolle sind.
Zusammenfassung