KATETER ENFEKSİYONLARI VE

BAKTERİYEMİLER

Doç.Dr. Yasemin HeperEnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar-KİE Septik tromboflebit Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu) Endokardit Metastatik enfeksiyonlar

OsteomiyelitArtritEndoftalmit

KİE Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi)

Nosokomial primer bakteriyemilerin %85’inde neden kateter

Hastanede yatış süresi ( ort. 7 gün) Her yatış için 6000 $ ek maliyet Bakteriyemi oranları

Santral kateter: 1000 güne 2-30 Periferik kateter: 1000 güne 0-2 Hastane, servis, kateter tipi...

Tanımlar Kolonize kateter: Klinik bir semptom

olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub) semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi

Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yeri ve <2 cm çevresinde duyarlılık, eritem, endurasyon olması

Tanımlar Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel

enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması

Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir kateterin subkutan cebinde -üzerindeki ciltte eritem ve nekroz olsun veya olmasın- pürülan eksudatın olması 

Tanımlar Kateterle ilişkili kan dolaşımı

enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması

(Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda, bakteriyemi kliniği olan hastanın kateterinin çekilmesinitakiben kliniğin düzelmesi KİB için indirekt bir veridir)

Tanımlar Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu

(KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri gerekli:

Periferik kan kültürü ve kateterden alınan semikantitatif (>15 CFU) veya kantitatif (1000 CFU) kültürden aynı mikroorganizmanın üremesi

Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde; santral venöz kateter/periferik kan kültüründeki üreme oranının 5/1 olması

Santral venöz kateterden alınan kan kültüründe eş zamanlı alınan periferik kan kültürüne oranla >2 saat erken üreme saptanması

Tanımlar

İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi: Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın infüzyon sıvısı ve perkütan alınan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi

Tanı Klinik tanı yetersiz

Ateş-titreme: özgüllüğü İnflamasyon-pü: duyarlığı

Kan kültüründe S. aureus, koagülaz negatif stafilokok veya Candida türlerinin üremesi başka odak yoksa KiKDE şüphesini arttırır

Hastane enfeksiyonları tanı kriterleri mevcut (surveyans amaçlı)

Tanı: Kültür çok önemli! Kateter kültürü

Semikantitatif, kantitatif Yöntem kateterin kalış süresi Cilt antisepsisi yapıldıktan sonra kateter çekilmeli,

3-4 cm distal uç steril makasla kesilerek steril kapta laboratuvara gönderilmeli

Kateterden alınan kan kültürü Pozitif ise yorum?, negatif ise ekarte ettirebilir Kantitatif (tünelli kateterde >100 CFU/mL anlamlı)

Periferik damardan alınan kan kültürü En az 15 dak ara, farklı damardan, 2 adet

Tanı: Kültür çok önemli SVK’den ve periferik kandan eş

zamanlı alınan kan kültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştırılması Kantitatif kültürden daha kolay Maliyet etkin Duyarlılık ve özgüllüğü yüksekKLİNİK LABORATUVAR İŞBİRLİĞİ ÖNEMLİ !

Ne zaman kültür?

Kateter kültürü sadece KiKDE kuşkusu varsa yapılmalı, çıkartılan her kateter kültüre gönderilmemeli

Mikroorganizmanın girişi

Mikroorganizmanın girişi Cilde ve kateterin dış kısmına kolonize olan

bakteriler kateterin dış yüzeyi, Kısa süreli kateterde

Kateteter ucunda kolonize olan bakteriler ise iç yüzeyi boyunca damar içine ilerler

Kalıcı kateterlerde BAKTERİLERİN KAYNAĞI HER İKİ YOLDA DA

HEMEN DAİMA SAĞLIK PERSONELİNİN ELLERİDİR!!!

Nadiren hematojen yolla başka bir odaktan

Patogenez IV kateterin yüzeyine adsorbe olan konak

glikoproteinleri mikroorganizma adheransını kolaylaştırır Fibrinojen, fibronektin, kollagen, laminin

Mikroorganizmanın adherans özelliği S. aureus, KNS, E. coli daha kolay yapışır

Slime, biyofilim gibi bakteriyel ürünler S. epidermidis, P. aeruginosa, glikoz

varlığında Candidalar

Etkenler Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterokoklar Candida albicans (C. parapsilosis) Acinetobacter ve Pseudomonas

spp Enterobacter, Serratia spp

Kateter Enfeksiyonlarını Önlemeye Yönelik Genel ÖnlemlerTakarken ve her manüplasyonda: EL ANTİSEPSİSİ !!! Uygun antisepsi

Yeterli süre %70 alkol %10 povidon iyodin %2 klorheksidin glukonat (SVK, arteriyel K)

Damara girer gibi

Genel önlemler: takarken PVK’ler için standart önlemler yeterli

Eldiven steril olmak zorunda değil, yeni temiz eldiven yeterli

SVK’ler için maksimal bariyer önlemleri Asepsi / antisepsiye uymak koşuluyla

yatak başı veya ameliyathanede takılması arasında fark yok

Genel önlemler Teknik: Cut-down Takılma koşulları (acil?)

Aseptik koşullara uyum açısından kuşku duyulan tüm kateterler 48 saat içinde değiştirilmeli !

Eğitimli, özel IV kateter ekibi Hem takma, hem bakım için

Genel önlemler

Takıldığı bölge Alt eksremite Flebit Üst ekstremite El sırtı

Subclavian Enfeksiyon Juguler Kontaminasyon, hareket Femoral : erişkinde tercih edilmemeli !

Genel önlemler Cilt/kateter bakımı

Kapatma Steril gazlı bez Şeffaf örtücüler

Kontrol (günlük) Gazlı bezde palpasyon, hassasiyet veya ateş

varsa inspeksiyon Giriş yerine el değmemeli

Genel önlemler Pansuman değiştirirken uygun

antisepsi Alkol, povidon iyodin %2 klorheksidin daha iyi (Bebeklerde?)

Antibiyotikli kremler kullanılmamalı Hemodiyaliz kateterlerinde povidon

iyodinli pomadlar kullanılabilir

Genel önlemler Kateter giriş yerinde sızıntı olanlarda,

çok terleyenlerde steril gazlı bezle kapatma tercih edilmeli

Pansuman nemlenmişse, gevşemişse, gözle görünür kirlenme varsa hemen değiştirilmeli !!

Rutin olarak santral kateterlerde gazlı bez 2 günde, şeffaf örtücü en az 7 günde bir değiştirilmeli

Genel önlemler IV setler

72 saatte bir Kan ve ürünleri, lipit solüsyonlar 24 saatte

bir IV sıvılar

Kontaminasyon çok nadir İnfüzyon süresi

Lipitli karma solüsyonlar 24 saatte Lipit solüsyonları 12 saatte Kan ürünleri 4 saatte

Genel önlemler Kateterlerin yıkanması

%0.9 NaCl, Heparin ?, EDTA ? Antibiyotikli kilit profilaksisi

Sadece aseptik tekniklere en üst düzeyde uyulmasına rağmen sık sık KlKDE gelişen kalıcı veya port kateterli hastalarda önerilebilir

İn-line filtreler Ø Proflaktik antibiyotik Ø Antibiyotik/antiseptikli kateterler ?

Klorheksidin/gümüş sulfadiyazin, Minosiklin/rifampin, Platin/gümüş

Gümüş manşet

Enfeksiyon riski

Yapı: Teflon, poliüretan, silikon Lümen sayısı Manüplasyon sıklığı Kalış süresi

Kateterler

KİE insidansı ve risk faktörleri kateterin cinsine ve kullanış şekline bağlıdır

Kısa süreli Uzun süreli-kalıcı

Kısa süreli kateterler

Kısa periferik venöz kateterler Flebit Enfeksiyon ! Üst ekstremite tercih edilmeli 72-96 saatte bir değiştirilmeli

Pediatrik hastada ? Flebit Hemen çıkart

Kısa süreli kateterler

Periferik arteriyel kateterler Enfeksiyon 4 günden fazla kalmamalı

(Pediatrik ?)

Kısa süreli kateterler

Orta boy kateterler (8-20 cm) Kısa periferik venöz kateterlere göre

flebit, santral venöz kateterlere göre enfeksiyon riski ve maliyeti daha

Kalış süresi ? (2 hafta: 7-49 gün)

Kısa süreli kateterler

Perkütan santral venöz kateterler KiKDE’larının % 90’ından sorumludur Lümen sayısı, takıldığı bölge, başka

bir enfeksiyon, bakteriyemi, süre, pansuman, deneyim önemli

Rutin değiştirme süresi Ø

Periferik santral venöz kateterler Antekubital bölgeye takılır Mekanik komplikasyon, flebit,

enfeksiyon Kalış süresi ? (uzun: 10-73-300 gün)

Kısa süreli kateterler

Santral arteriyel kateterler (Swan Ganz) Teflon introducer, heparinli, genelde 3

gün 4-5. günden sonra enfeksiyon riski

Kısa süreli kateterler

Santral basınç izleme sistemleri Manometreler tek kullanımlık da olsa

ELLER ile kontaminasyon sık ! Glikozlu sıvı Ø Transdüserler ve diğer bileşenler 4

günde bir değişmeli

Umblikal kateterler Uygun antisepsi (Tentürdiyot Ø) Kolonizasyon sık Arter: 5 günden fazla kalması önerilmez Ven: Uygun bakımla 14 güne kadar

Kalıcı kateterlerRutin bir değişim aralığı Ø. Kalabildiği kadar... Tünelli santral venöz kateterler

(Hickman, Broviac, Grashong, Quinton) Subcutan tünel, dacron cuff Enfeksiyon ?? (nötropeni !)

Kalıcı kateterler

Total implante kateterler Tamamen kapalı (port) Enfeksiyon oranı en düşük 4 yaş altı çocukta tercih edilmeli

Kalıcı kateterler Hemodiyaliz kateterleri

Geçici kateter 3 haftadan uzun kalacak ise manşetliler tercih edilmeli

Takılacak bölge: Venöz stenoz olmaması için juguler veya femoral tercih edilmeli

Her hemodiyalizde pansuman, povidon iyot içeren antiseptikli krem

Sadece eğitimli personel manüple etmeli !!!

Diyaliz dışı amaçla kullanılmamalı

Daha ayrıntılı bilgi için CDC

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2002)

Revize edildi: 2009 HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee)

Draft Guidline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi

Kılavuzu (2005)

Hastanemiz dokümanları

Enfeksiyon Önleme ve Kontrol TA-EÖK-03: Santral kateter takma,

kullanım ve bakım talimatı TA-EÖK-18: Periferik venöz kateter

takılması ve bakım talimatı

Risk faktörleri Hasta

Cilt bütünlüğü, hastalık, enfeksiyon, cilt florası, nötropeni(?)

Kateter Yapısı, lümen sayısı, takılma koşulları,

asepsi, takan kişi, takıldığı bölge, takılış şekli, antiseptik solusyonlar, manüplasyon sıklığı, el hijyeni, kullanım amacı, süre

Enfeksiyon varsa yaklaşımEnfeksiyon ya da ciddi kuşkusu var ise: Çıkartılmalı !!! (başka odak Ø) Kılavuz üzerinden yenileme Ø

Sadece enfeksiyon olmaksızın iyi çalışmayan kateter yenilenmesi için uygulanabilir

Değiştirmeden tedavi (?!?!) Sadece kalıcı kateterlerde sınırlı

durumlarda

Sonuçta:

Doğru endikasyonda Uygun kateter, uygun yerden takılmalı Antisepsi kurallarına mutlak uyulmalı Zamanında çıkartılmalı !!!

UNUTMAYALIM

HER TÜR KATETER İÇİN ENFEKSİYONLARI ÖNLEMEDE EN ETKİLİ YÖNTEM

EL ANTİSEPSİSİ !!!