Download - KASUS PATOLOGI KLINIK
KASUS PATOLOGI KLINIK
Annisa KallistaJulia Lestari
Putri Noursyarief MSeptia Wahyuni
Yahya Kholid
Stase Emergensi RSUP Fatmawati 2014
Identitas Pasien
• Nama : Ny Z• Jenis Kelamin : Perempuan • Usia : 58 tahun • Agama : Islam• Alamat : Pondok Labu• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : Tamat SMA• Suku : Jawa• Status pernikahan : Menikah• Masuk ke IGD : tanggal 6 November 2014
Keluhan Utama
Sesak yang memberat sejak 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluh sesak sejak 4 hari SMRS, dan keluhan semakin bertambah sejak 4 jam SMRS. Sesak dirasakan meski pasien sedang istirahat. Sesak dirasa membaik jika pasien dalam posisi duduk.
• Pasien juga mengeluh mual dan muntah• Kaki pasien bengkak sejak 1 minggu SMRS,
dan sebelumnya pasien sudah kontrol ke poli RSUP Fatmawati
• BAK dan BAB normal
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun, dengan OAH amlodipin
• Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun, minum glikuidon
• Pasien memiliki riwayat gastritis sejak 1 tahun lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
• Orangtua pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis.
Riwayat Sosial dan kebiasaan
• Kebiasaan makan pasien tidak teratur• Pasien jarang melakukan kegiatan olahraga.• Pasien tidak merokok, tidak memiliki riwayat
meminum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum• Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Compos mentis
B. Tanda vital: • Tekanan darah : 220/120 mmHg• Nadi : 131 x/ menit• Frekuensi napas : 35 x/menit• Suhu : 36,5 C • Berat badan : 50 kg• Tinggi Badan : 160 cm
• Kepala : Kesan normosefali, bentuk wajah simetris, nyeri tekan sinus frontalis dan maksilaris -/-
• Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil bulat isokor +/+, RCL +/+ RCTL +/+
• Telinga : Normotia +/+, hiperemis -/-, nyeri tekan tragus dan anti tragus -/-, serumen -/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-, nyeri tekan -/-, polip -/-
STATUS GENERALISATA
• Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tosil T2/T1
• Leher : Trakea lurus di tengah, pembesaran tiroid -, JVP
5 +2 cm H2O
• Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatits abtosa (–),
Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4
• Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 garis parasternal dextra, batas pinggang Jantung ICS 3 garis parasternal kiri, batas jantung kiri 2 jari ICS 6 garis midklvikularis sinistra
• Auskultasi : BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
Paru :
• Inspeksi : pergerakan dada simetris statis dinamis.
• Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal fremitus pada hemitoraks sama, massa (-)
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
Abdomen:• Inspeksi : perut datar, asites (-), massa (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Perkusi : shifting dullness (–)
Ekstremitas :Akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT <3 detik, sianosis (-),
Pemeriksaan Penunjang • Darah lengkap
Komponen Hasil Nilai normal Interpretasi
Hb 8,7 g/dl 12-14 g/dl Anemia
Ht 30 37-46 % Menurun
Leukosit 14.200 5000-10000/ul Leukositosis
Trombosit 370.000 150-400rb/ul Normal
Eritrosit 3,37 4-5jt/ul Normal
VER 89,5 80-100 fl Normal
HER 25,7 26-34 pg Normal
KHER 28,7 32-32 g/dl Normal
RDW 15,2 11,5-14,5 % Meningkat
Pemeriksaan Penunjang Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi
Fungsi Hepar SGOT 27 0-34 u/ul Normal SGPT 28 0-40 u/ul Normal Fungsi Ginjal Ureum 161 20-40 mg/dl Meningkat Creatinin 10 0,5-1,5 mg/dl Meningkat Elektrolit Na 145 135-146 mmol/l Normal K 5,88 3,1 – 5,1 mmol/l Meningkat Cl 109 95-108 mmol/l Normal GDS 257 80-100 mg/dl Hiperglikemia
Analisa Gas Darah
Komponen Hasil Nilai Normal pH 7,194 7,370-7,440pCO2 32,9 35-45pO2 128,7 83-108BP 752,0 -HCO3 12,4 21-28Saturasi O2 97,9 95-99BE -14,5 -2,5-3,5Total CO2 13,4 19-24
Asidosis metabolik
Daftar Masalah
1. Overload on CKD stage V2. Hipertensi Emergency3. DM tipe 2
Pengkajian MasalahOverload on Chronic Kidney Disease stage 5
Assesment : Sesak, bengkak, pucat, asidosis, elektrolit imbalance Initial Plan DX
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan urinalisa, pemeriksaan USG
TX Oksigen 4 liter per menit Furosemide 1X2 amp Hemodialisa
MX Observasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam (TD, HR, RR, suhu)
EX Kurangi minum air putih hingga 2 gelas per hari Diet restriksi protein Edukasi mengenai Renal Replacement Therapy Edukasi mengenai dukungan sosial, psikologi dan fisik
Pengkajian MasalahHipertensi emergency
Assesment : tekanan darah 220/120 mmHg, dispneu Initial Plan
DX Pemeriksaan tanda vital
TX Perdipine iv
MX Observasi tanda vital per 12 jam : Tekanan Darah
EX Kontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokter Diet rendah garam Edukasi komplikasi kepada keluarga
PENGKAJIAN MASALAHDIABETES MELITUS TIPE 2
Assesment : riwayat DM, GDS = 257 gr/dl Initial Plan
DX Pemeriksaan gula darah sewaktu atau GDP, pemeriksaan HBA1c
TX OHO : Glikuidon 1x15 mg
MX Kadar gula darah sewaktu
EX Kontrol gula darah secara berkala, minum obat secara teratur Diet DM Edukasi komplikasi kepada keluarga
Prognosis
• Ad Vitam : ad malam• Ad Fungtionam : ad malam• Ad Sanationam : ad malam