Download - kasus osteoartritis
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. Rekam Medik : 19 23 xx
Tanggal Masuk RS : 2 Februari 2014
II. Anamnesis
Riwayat keluhan pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis (anak pasien) yang dilakukan pada tanggal :
1. Keluhan Utama
Kedua lutut nyeri dan sulit berjalan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Ungaran pada
tanggal 2 Februari 2014 pukul 16.13 WIB dengan keluhan kedua lutut
terasa nyeri dan sulit untuk berjalan. Keluhan ini dirasakan pasien sejak
satu tahun terakhir tetapi dirasakan pasien memberat 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pasien seperti berdenyut dan
tertusuk jarum. Nyeri tersebut juga tidak menghilang dengan kompres,
minyak urut, maupun obat pengurang rasa sakit. Nyeri semakin
memberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya tetapi
sedikit berkurang dengan istirahat. Selain keluhan nyeri, pasien juga
1
merasakan kaku pada kedua lututnya. Biasanya kaku ini muncul pada
pagi hari setelah pasien bangun tidur dan menetap sekitar setengah jam.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Keluhan Serupa : diakui (sudah ± 1 tahun, tetapi
pasien masih bisa berjalan)
b. Riwayat Kencing Manis : disangkal
c. Riwayat Darah Tinggi : diakui (sudah > 2 tahun tetapi tidak
rutin konsumsi OAH)
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Sakit Ginjal : disangkal
f. Alergi Obat dan Makanan : disangkal
g. Riwayat Asma : disangkal
h. Riwayat Sakit Maag : disangkal
i. Riwayat Operasi : disangkal
j. Riwayat Opname di RS : diakui (karena keracunan ± 5 tahun
yang lalu)
k. Riwayat Asam Urat : tidak tahu (tidak pernah cek)
l. Riwayat Kolesterol : tidak tahu (tidak pernah cek)
m. Riwayat Trauma / Jatuh : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
b. Riwayat Darah Tinggi : disangkal
c. Riwayat Kencing Manis : disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
e. Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
f. Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat Minum Jamu dan Obat Bebas : disangkal
b. Riwayat Minum Alkhohol : disangkal
c. Riwayat Merokok : disangkal
d. Riwayat Minum Suplemen : disangkal
2
e. Riwayat Makan Makanan Berlemak : disangkal
6. Riwayat Lingkungan dan Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal di dalam
lingkungan tempat tinggal yang cukup bersih bersama anaknya. Pasien
menggunakan fasilitas Umum untuk biaya pengobatan selama di rumah
sakit.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 Februari 2014 jam 16.13
WIB saat pasien tiba di IGD RSUD Ungaran.
1. Keadaan umum : sedang, tampak kesakitan
2. Kesadaran : composmentis, GCS : E4V5M6 : 15
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/100 mmHg, posisi berbaring, lengan kiri
b. Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat, isi dan tegangan cukup
c. Respirasi : 18x/menit, tipe thorakoabdominal
d. Suhu : 37ºC, per axiler
e. Saturasi O2 : 99%
4. Status Gizi
BB = 65 kg
TB = 155 cm
BMI = 65 = 27,05 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
(1,55)2
Kesan : overweight
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sebagian beruban, mudah
rontok (-), tidak mudah dicabut (+), luka (-)
1) Wajah
Simetris, eritema (-), ruam muka (-), luka (-).
2) Mata
3
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra (-/-), sianosis (-), pupil isokor (3mm/ 3mm), reflek
cahaya direct/indirect (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-)
3) Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi
pendengaran (-)
4) Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-),
sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
5) Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-)
lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
b. Leher
Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0,
pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
c. Thorax
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), jejas (-).
Jantung
1) Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
2) Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
3) Perkusi :
Batas jantung
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
4
4) Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas, reguler, bising
(-), gallop (-).
Paru - Paru
1) Inspeksi
Normochest, sela iga tidak melebar, gerakan pernafasan simetris
kanan kiri, retraksi intercostae (-).
2) Palpasi
Ketinggalan gerak
Kanan Kiri
- -
- -
-
Fremitus
Kanan Kiri
N N
N N
N
3) Perkusi :
Kanan Kiri
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor
5
4) Auskultasi :
Suara dasar vesikuler
Kanan Kiri
+ +
+ +
+
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
d. Abdomen
1) Inspeksi
Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), umbilikus
tampak dan tidak ada inflamasi, kaput medusa (-), venektasi (-),
sikatrik bekas operasi (-).
2) Auskultasi
Peristaltik (+) normal.
3) Perkusi
Timpani (+), ascites (-), shifting dullnes (-)
4) Palpasi
Supel, nyeri tekan epigastrium (-), lien dan hepar tidak teraba
membesar, ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-),
defans muskular (-)
e. Ekstremitas
1) Ekstremitas superior
Dekstra
Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi
(-), oedem (-), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-),
kuku nekrosis (-), akral hangat (+), deformitas (-).
6
Sinistra
Pergerakan motorik dalam batas normal, tanda-tanda inflamasi
(-), oedem (-), eritem (-), CRT < 3 detik, clubbing finger (-),
kuku nekrosis (-), akral hangat (+), deformitas (-).
2) Ekstremitas inferior
Dekstra
Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda
inflamasi sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas sendi
lutut (+), krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan tekan (+),
hiperemi (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).
Sinistra
Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+), tanda-tanda
inflamasi sendi lutut (+), oedem sendi lutut (+), deformitas sendi
lutut (+), krepitasi sendi lutut (+), nyeri gerak dan tekan(+),
hiperemi (-), kuku nekrosis (-), akral hangat (+).
7
Genu Dekstra Genu Sinistra
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan EKG
a. Frekuensi: 87x/menit saat pertama kali masuk RS, ritme reguler
b. Jenis irama: Sinus
c. Zona transisi: V6
d. Aksis: Lead II (+), aVL (+)
e. Morfologi gelombang
1) Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS dan T
2) Interval PR 0,12 detik
3) Gelombang QRS 0,10 detik
4) Elevasi ST (-)
5) Depresi ST (-)
6) Gelombang T inverted di Lead II, III, aVF dan V1 – V3
8
2. Laboratorium Darah dan Urin (tanggal 2 dan 3 Februari 2014)
Keterangan 02/02/2014 03/02/2014 Satuan Nilai Rujukan
Hematologi rutinHemoglobin 11,8 - g/dl 11,5-16Hematokrit 36,9 - % 35-49 Leukosit 8,3 - 10³/µl 4,0-11Trombosit 297 - 10³/µl 150-440Eritrosit 5,05 - 10⁶/µl 3,8-5,2
Indeks eritrosit
MCV 73,1 - fl 82-95MCH 23,3 - pg 27-31MCHC 31,9 - g/dl 32-36RDW 18,5 - % 11,6-14,8
Hitung jenis
Granulosit 73,2 (H) - % 50-70Limfosit 17,0 (L) - % 20-40Monosit 9,8 (H) - % 2-8
Kimia Ginjal
Ureum - 16 mg/dL 10-45Creatinin - 0,73 mg/dL 0,5-1,1Asam Urat - 6.0 mg/dL 2,4-6.0GDS 199 - mg/dL < 200
Kimia Profil Lipid
Kolesterol Total - 199 mg/dL <200HDL Kolesterol - 35 (L) mg/dL >40LDL Kolesterol - 134,8 (H) mg/dL < 130Trigliserid - 146 mg/dL 35-160
URIN RUTIN 03/02/2014 Satuan Nilai Rujukan
9
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning muda - kuningKekeruhan Jernih Jernih
KIMIA URINE
pH / Reaksi 6,0 4,6 – 8,5Berat jenis 1.015 1.003 – 1.030Protein Negatif mg/dL NegatifReduksi Negatif mg/dL NegatifLeukosit Esterase Negatif /µL NegatifBilirubin Negatif mg/dL NegatifUrobilinogen Normal mg/dL NormalNitrit Negatif mg/dL NegatifKeton Negatif mg/dL NegatifBlood (Hb/Eri) Negatif mg/dL Negatif
MIKROSKOPIS
Leukosit Sedimen 10 – 15 Sel/LPB 0 – 15Eritrosit Sedimen 0 Sel/LPB 0 – 3 Epitel 5 - 10 Sel/LPB 0 – 15 Silinder Negatif /LPK NegatifKristal Negatif /LPB NegatifBakteri Negatif /LPB NegatifJamur Negatif /LPB NegatifLain - lain Negatif /LPB
10
3. Foto Rontgen (tanggal 2 Februari 2014)
X – Ray Genu Dekstra et Sinistra
Kesan :
Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis
dekstra disertai penyempitan sendi tibia femoralis lateralis dekstra
merupakan gambaran osteoarthrosis genu dekstra grade III.
Osteofit pada condylus lateralis dan medialis os tibia femoralis
sinistra disertai penyempitan sendi femoro tibialis sinistra disertai
irreguler pada tulang tibia fibula sekitar sendi dan sklerotik
subcondral merupakan gambaran osteoarthosis genu sinistra grade
IV disertai osteoarthritis / peradangan.
11
X – Ray Pelvis AP
12
Kesan :
Lesi opak pada cavum pelvis suspek massa DD vesikolitiasis ( usul
USG abdomen )
Tak tampak fraktur maupun dislokasi
13
V. POMR (Problem Oriented Medical Record)
Daftar masalah Problem Assesment Planning Diagnosa Plannning Terapi (IGD) Planning
Monitoring, 75 tahun, Kedua kaki nyeri, tidak bisa jalan (+), tidak bisa ditekuk (+), kaku, riw.jatuh (-)
Pmx Fisik : Genu D et S ada deformitas (+), bengkak(+), krepitasi (+)
Foto x-ray genu : osteoarthritis, osteofit sendi genu D et S
-Deformitas Sendi-Proses Degeneratif
Osteoartritis Genu Dextra et Sinistra
- X-ray genu Dekstra et Sinistra
- Pmx. Cairan synovial sendi genu
Non Farmakologi- A-B-C management (inf.RL 20tpm)- Edukasi pasien- Terapi Fisik : latihan gerak sendi- Fisioterapi-Penurunan berat badanFarmakologi- Inj. Ranitidin 1 Amp/12j- Inj. Ketorolac 30mg (E)p.o : Natrium Diklofenak 2x1 Analsik 2x1 Vit. BC 1x1
-Tanda dan gejala Klinis
- TD : 150/100 mmHg Gangguan hemo -dinamik
Hipertensi stage I - EKG, Foto Thorax, Fungsi Ginjal
Non Farmakologi- Diet rendah garamFarmakologi- Captopril 2 x 25mg (p.o)- Amlodipin 1x10mg (p.o)
- Cek ulang Tekanan Darah
EKG : Gelombang T inverted di Lead II, III, aVF dan V1 – V3
-Ateroskle- rosis-Hipoksia vaskuler
Ischemia Hearth Disease
-Cek Profil Lipid, Asam Urat, Enzim Jantung
Non Farmakologi-Tirah baring- O2 3-4lpmFarmakologi-ISDN 3x5mg
-Cek EKG serial 4 jam
14
VI. FOLLOW UP
15
16
Tanggal Subjektif dan Objektif Penatalaksanaan03/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+),
pegel (+), masih belum bisa berjalan, pusing (-), sesak (-)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 170/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 88 kali/ menit T : 370CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatasEKG : T inverted Lead II,III, aVF & V1-V3
O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Captopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mg
04/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan / ditekuk (+), pasien tetap masih belum bisa duduk maupun berjalan, sesak(-), pusing(-)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 130/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 76 kali/ menit T : 37,30CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Captopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mg(+) Inj. Flamicort 1 Amp Omeprazole 2x1
05/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), namun pasien sudah bisa tidur miring sambil menekuk lututnya, pegel (+), masih belum bisa berjalan (+)KU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 150/100 mmHg RR : 18 kali/ menit N : 86 kali/ menit T : 370CVAS : 5Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Captopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mg(+) Inj. Flamicort 1 Amp Omeprazole 2x1Co. Sp.RM untuk Fisioterapi
*pasien sudah difisioterapi (IR)
06/02/2014 S: kaki masih nyeri jika digerakkan (+), ditambah keluhan nyeri pinggang, keluhan pusing, sesak, mual, muntah disangkalKU / Kesadaran : Sedang / composmentisVS : TD : 200/100 mmHg RR : 20 kali/ menit N : 88 kali/ menit T : 36,30CVAS : 7Bengkak (+), eritem (-), ROM terbatas
O2 3lpmIVFD RL 20 tpm Inj. Flamicort 1 AmpCaptopril 3x25mgHCT 2x50mgAmlodipin 1x10mgAnalsik 3x1Natrium Diklofenak 3x1ISDN 3x5mgOmeprazole 2x1
*Fisioterapi masih dilanjutkan07/02/2014 S: kaki masih nyeri tapi lebih jarang, pasien
sudah bisa setengah duduk namun tetap dibantu keluarga, sesak (-), pusing (sedikit), makan minum (+) sedikit - sedikit
Pasien dan keluarga APS pulang karena persoalan biaya, terapi pulang :
17