Download - Kasus
2.11. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Impetigo
A. Pengkajian
Pada anamnesis biasnya didapatkan keluhan, meliputi hal-hal berikut:
1. Pada impetigo nonbulosa, keluhan dimulai dengan adanya pembentukan suatu makula
eritematosa tunggal yang cepat berkembang menjadi vesikel dan pecah, meninggalkan
eksudat kuning dengan adnya erosi diatasnya. Awitan impetigo bulosa biasanya lebih
cepat membesar dan bula yang pecah. Lesi biasanya tanpa gejala. Terkadang, pasien
melaporkan rasa sakit atau gatal. Pasien dengan impetigo biasnya didapatkan adanya
riwayat kontak penderita impetigo lainnya.
2. Pada kedua jenis impetigo didapatkan adanya riwayat kondisi lingkungan hidup yang
penuh sesak, kebersihan yang rendah, atau lingkungan kerja tidak higienis mendorong
kontaminasi patogen yang dapat menyebabkan impetigo.
3. Lesi impetigo biasanya sembuh tanpa jaringan parut. Jika tidak diobati, lesi impetigo
menghilo bolusa sering terjadi secara sepontan setelah beberapa minggu.
Pada pemeriksaan fisik impetigo bulosa, biasanya didapatkan hal berikut:
1. Impetigo bulosa sering terjadi pada neonatus, tetapi juga terjadi pada anak-anak yang
lebih tua dan orang dewasa.
2. Karakteristik lesi adalah vesikel yang berkembang menjadi sebuah bula kurang dari 1 cm
pada kulit normal, dengan sedikit atau tidak ada kemerahan di daerah sekitarnya.
Awalnya, vesikel berisis cairan bening yang menjadi keruh. (Gambar 4.2).
3. Hampir semua bula pecah. Apabila bula pecah, sering meninggalkan jaringan parut di
pinggiran.
4. Lesi dapat lokal atau tersebar luas. Lesi sering ditemukan di daerah intertrigianosis
seperti lipatan leher, ketiak dan lipatan paha, tetapi dapat juga ditemukan di wajah atau
dimanapun pada tubuh.
5. Pada bayi, lesi yang luas dapat berhubungan dengan gejala sistemik seperti demam ,
malaise, kelemahan umum, dan diare.
6. Impetigo bulosa dianggap kurang menular dari impetigo nonbulosa.
Gambar Bulosa
Pada pemeriksaan fisik impetigo nonbulosa, biasnya didapatkan hal berikut ini:
1. Kelainan terlihat pertama adalah makula kemerahan atau papul, dengan diameter 2-5 mm.
2. Karakteristik luka adalah vesikel yang mudah pecah dan menjadi papula atau plak lebih
kecil dari 2 cm dengan sedikit atau tidak ada kemerahan sekitarnya.
3. Lesi berkembang di kulit normal atau pada kulit yang telah mengalami suatu trauma atau
pada kulit setelah mengalami penyakit kulit sebelumnya (misalnya: varisela, dermatitis
atopik) dan dapat menyebar dengan cepat.
4. Lesi terletak di sekitar mulut, hidung, dan terkena bagian tubuh (misalnya: tangan, kaki),
telapak tangan dan telapak kaki.
5. Limfadenopati lokal biasanya didapatkan.
6. Jika tidak diobati, lesi menyebar dan secara spontan sembuh setelah beberapa minggu
tanpa jaringan parut.
Gambar impetigo nonbulosa
B. Diagnosa Keperawatan yang Muncul
1. Nyeri akut b/d respon inflamasi lokal sekunder dari kerusakan saraf perifer kulit.
2. Gangguan integritas kulit b/d lesi dan reaksi inflamasi.
3. Gangguan citra tubuh b/d perubahan struktur kulit, perubahan peran keluarga.
4. Defisiensi pengetahuan b/d tidak adekuatnya sumber informasi. Ketidaktahuan
program perawatan dan pengobatan.
C. Perencanaan Keperawatan
Tujuan dilakukan intervensi keperawatan adalah menurunkan stimulus nyeri, penurunan
suhu tubuh, peningkatan citra diri, dan pemenuhan informasi. Untuk intervensi
penurunan suhu tubuh dan peningkatan citra diri, intervensi dapat disesuaikan dengan
masalah yang sama pada pasien varisela.
Dx : Nyeri b/d respon inflamasi lokal saraf perifer kulit.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang/
hilang.
Kriteria evaluasi:
Secara subjectif px melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala
nyeri 0-1 (0-4).
Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan
pereda nyeri nonfarmakologi dan
noninvasif.
2. Lakukan menejemen nyeri dengan
melakukan perawatan:
Istirahatkan pasien.
Ajarkan teknik relaksasi pernapasan
dalam pada saat nueri muncul.
3. Ajarkan teknik distraksi pada saat
nyeri.
4. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian analgetik.
1. Pendekatan dengan menggunakan
relaksasi dan nofarmakologi
lainya telah menunjukan
keefektifan dalam mengurangi
nyeri.
2. Isirahat secara fisiologis akan
menurunkan kebutuhan oksigen
yang diperlukan unutuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme basal. Meningkatkan
asupan 02 sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder dari
iskemia spina.
3. Distraksi (pengalihan perhatian)
dapat menurunkan stimulasi
internal.
4. Analgetik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang.
A. Kasus
Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun dibawa ibunya ke klinik dengan keluhan utama adanya luka di bagian kaki kanan. Awalnya muncul vesikel karena gatal, lalu digaruk oleh pasien kemudian vesikel pecah dan menimbulkan kerak. Vesikel-vesikel semakin lama semakin bertambah banyak dan menyebar. Pasien sudah dibawa berobat ke dokter, diberi salep dan tablet namun keluhan tidak berkurang. Akhirnya pasien berobat ke klinik terdekat.
B. Data Klinis
Nama : An. T
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
TB : 100 cm
BB : 35 kg
C. Asuhan Keperawatan1. Pengkajian
a. Riwayat kesehatanRiwayat kesehatan sekarangAn. T dibawa ibunya ke klinik dengan keluhan utama adanya luka di bagian kaki kanan.Riwayat kesehatan dahuluKlien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya.Riwayat kesehatan keluargaKeluarga yang tinggal bersama klien saat ini tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.Riwayat alergiKlien tidak punya riwayat alergi obat maupun makanan, dan klien tidak pernah melakukan pemeriksaan alergi sebelumnya.
b. Pemeriksaan fisikVital signTB : 100cmBB : 35 kgRR : 28 x/ menitNadi : 100 x/ menit
Suhu : 370 C
Pemeriksaan kepalaInspeksi :Bentuk : simetris Rambut: warna rambut hitam, tidak ada ketombePalpasi: tidak terdapat benjolan, dan nyeri tekan
Pemeriksaan mataInspeksi Konjungtiva : tidak anemisSclera : tidak ikterus
Pemeriksaan hidungInskpeksi: bentuk hidung simetris, tidak ada polip maupun peradangan, tidak ada sekret.Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan.
Pemeriksaan mulutInspeksi : bibir pucat, sudut bibir pecah-pecah, gusi berdarah.
Pemeriksaan telingaInspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Fungsi pendengaran normal.
Pemeriksaan leherInspeksi : tidak ada pembesaran getah bening Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening kelenjer tiroid
Pemeriksaan kakiInspeksi : terlihat ada vesikel dan lesi.Palpasi : adanya nyeri tekan.
Pemeriksaan thorakJantung Inspeksi : iktus terlihatPalpasi : iktus teraba.Perkusi : redupAuskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 normal.Paru- paru Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.Perkusi : sonorAuskultasi : bunyi nafas vesikuler.Pemeriksaan abdomenInspeksi : terdapat luka pada bagian abdomen bawah.Auskultasi : bising usus normal 15 x / menit. Palpasi : Terdapat nyeri tekanPerkusi : bunyi tympani untuk semua daerah abdomen
Pemeriksaan EkstremitasEkstremitas atas: tangan kanan terpasang infus, pergerakan lemah. Terdapat memar dan bercak-bercak hitam di tangan kiri.Ekstremitas bawah : pergerakan lemah
2. Analisa Data
No. Data Diagnosa Keperawatan
1. DS :
1. Klien mengatakan kaki nya gatal dan
terdapat vesikel-vesikel.
DO :
1. RR : 28 x/ menit
2. Nadi : 100 x/ menit
3. Suhu : 370 C
Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan lesi dan
reaksi inflamasi
2. DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada daerah yang
mengalami luka
DO :
1. Adanya nyeri tekan pada kulit yang luka
Nyeri berhubungan dengan proses
peradangan dan adanya lesi pada
kulit.
Prioritas diagnosa :
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi inflamasi.2. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan dan adanya lesi pada kulit.
3. Intervensi
No.
Dx
NOC (Tujuan) NIC (Rencana
Keperawatan)
Rasional
1 Setelah dilakukan
tidakan keperawatan
selama 1x24 jam
1. Observasi atau catat
ukuran, warna dan
keadaan kulit di area
sekitar luka.
2. Beri perawatan kulit
sering agar tidak kering
1. Mengetahui
perkembangan
luka pasien dan
kulit di
sekitarnya.
2. Terjadi kering
dapat merusak
kulit dan
mempercepat
kerusakan.
2 Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x24 jam nyeri
berkurang/ hilang.
Kriteria Hasil :
Nyeri berkurang
dengan skala 0.
1. Jelaskan dan bantu
pasien dengan tindakan
pereda nyeri
nonfarmakologi dan
noninvasif.
2. Ajarkan teknik distraksi
pada saat nyeri.
1. Pendekatan
dengan
menggunakan
relaksasi dan
nonfarmakologi
lainnya telah
menunjukkan
keefektifan
dalam
mengurangi
nyeri.
2. Distraksi
(pengalihan
3. Kolaborasi dengan
dokter tentang
pemberian analgesic.
perhatian) dapat
menurunkan
stimulasi
internal.
3. Analgesik
memblok
lintasan nyeri
sehingga nyeri
berkurang.
4. Implementasi
No.
Dx
Tanggal dan
Jam
Pelaksanaan Evaluasi
Tindakan/respon
Klien
Nama
dan
Paraf
Petugas
1 2 Oktober 2015
Pukul 08.00
1. Observasi atau catat
ukuran, warna dan
keadaan kulit di area
sekitar luka.
2. Beri perawatan kulit
sering agar tidak
kering
1. kulit berwarna
kemerahan
pada area yang
luka
2. Kulit mulai
lembab saat
dilakukan
perawatan
2 2 Oktober 2015
Pukul 08.30
1. Jelaskan dan bantu
pasien dengan
tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan
noninvasif.
1. Pasien
mengerti
mengenai
penanganan
nyeri dan nyeri
dapat
2. Ajarkan teknik
distraksi pada saat
nyeri.
3. Kolaborasi dengan
dokter tentang
pemberian analgesik.
berkurang.
2. Pasien terlihat
nyaman dan
tidak nyeri.
3. Nyeri
menghilang.
5. Evaluasi
No.
DxTanggal Catatan Perkembangan
Nama
& paraf
1 5 Oktober 2015 S: An T mengatakan kulitnya tidak kasar
lagi
O: pada saat palpasi kulit sudah tidak
kasar
A:Masalah Teratasi
P:Lanjutkan pemberian HE
2 5 Oktober 2015 S: Anak mengatakan tidak merasa
terganggu dalam beraktivitas
O: Pasien terlihat dapat melakukan
mobilitas fisik
A:Masalah Teratasi
P:Pasien diberikan HE