Download - Kaki Diabet
-
7/31/2019 Kaki Diabet
1/24
Definisi
Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik
diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda
sebagai berikut :
1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus).
2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).
3. Nyeri saat istirahat.
4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).
Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi
ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan
dingin, rasa sakit pun berkurang.
Faktor Risiko
Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki.
Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari
bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan
sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian
sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam
waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas
gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang
(osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan
amputasi
Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh
darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi
-
7/31/2019 Kaki Diabet
2/24
kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang
sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.
Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran
oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan
ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM
50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan
tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Selain itu karena plasma darah penderita diabetes yang
tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah
menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka
sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak.
Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita
diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih
berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali
bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena
penyebaran kuman akan akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, yaitu sepsis
Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes
sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :
- Luka kecelakaan - Trauma sepatu
- Stress berulang - Trauma panas
- Iatrogenik - Oklusi vaskular
- Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis :
- Usia
Semakin tua semakin berisiko
-
7/31/2019 Kaki Diabet
3/24
- Jenis kelamin
Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin
dari perilaku, mungkin juga dari psikologis
- Etnik
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki.
Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan
status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.
- Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi
Faktor risiko perilaku :
Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki
diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.
Faktor risiko lain :
- Berat badan
- Merokok
Patogenesis
Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi
darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan
penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikutberperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang
disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh.
Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti
sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang
-
7/31/2019 Kaki Diabet
4/24
merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang
berperan terhadap terjadinya kaki diabetik.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor
risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif
yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme
protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah
(aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang
mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang
dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang
menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya
insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi
dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas
sepertiBunion,Hammer Toes dan Charcot Foot.
Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik.
Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya
kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakanfaktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang
menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan
menjadi 2 golongan : kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik akibat neuropati,
dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
5/24
1.Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada
pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis
arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit,
sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi
khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel
menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh
sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja
kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh keadaan darah yang tidak normal. Adanya
peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan
tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan
terbentuknya trombosit pada dinding arteri yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan
sirkulasi.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadikurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang
sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi
klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam
hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat,
atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan
kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat
ketika kaki diangkat.
2. Kaki Diabetik akibat neuropati
-
7/31/2019 Kaki Diabet
6/24
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien
dengan gula darah yang tidak terkontrol.
Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami
infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama
bakteri anaerob.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang
menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya
insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi
dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi.
Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek
tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan
bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer
Toes dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau
sendi Charcot.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
7/24
Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari
dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal.
Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :
- Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
- Macam, besar dan lamanya trauma
- Peranan jaringan lunak kaki
Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf
sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri,
panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak
sensitif ini.
Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf
simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan perubahan aliran darah, produksi
keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler.
Peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan
sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga
menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah
yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain
itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn
komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan
menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.
Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :
-50% ulkus pada ibu jari
-30% pada ujung plantar metatarsal
-10 15% pada dorsum kaki
-5 10% pada pergelangan kaki
-Lebih dari 10% adalah ulkus multipel
-
7/31/2019 Kaki Diabet
8/24
3.Kaki diabetik akibat infeksi
Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orangsehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang tidak
begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.
Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:
a. faktor imunologi
- produksi antibodi menurun
- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
- daya fagositosis granulosit menurun
b. faktor metabolik
- hiperglikemia
- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya
- glikogen hepar dan kulit menurun
c. faktor angiopati diabetika
d. faktor neuropati
Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki, selulitis
atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada ulkus yang
mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan
anaerob.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
9/24
DIABETES MELLITUS
Penyakit pembuluh
darah tepi
Neuropati otonom Neuropati perifer
Sumbatan Aliranoksigen , nutrisi ,antibiotik
KeringatAlirandarah
Inderaraba
Gerak
Luka sulitsembuh
Kult kering,pecah
Resorpsitulang
Kerusakansendi
Kerusakankaki
Tumpuan beratyang baru
Kehilanganrasa sakit
Trauma
Atropi
Kehilanganbantalanlemak
ULKUSINFEKSISindrom jari biru
Gangren mayor
Gangren
AMPUTASI
Klasifikasi
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurutWagner, yaitu;
sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner.
Derajat (GRADE) Lesi
-
7/31/2019 Kaki Diabet
10/24
GRADE O
GRADE 1
GRADE 2
GRADE 3
GRADE 4
GRADE 5
TIDAK TERDAPAT LESI TERBUKA, MUNGKI
HANYA DEFORMITAS DAN SELULITIS
ULSER SUPERFISIALIS
ULSER DALAM SAMPAI TENDON, ATAU TULANG
ULSER DALAM DENGAN ABSES, OSTEOMILITI
DAN INFEKSI PERSENDIAN
GANGREN LOKAL-KAKI DEPAN ATAU TUMIT
GANGREN PADA SELURUH KAKI
Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky
Kedalaman Luka Definisi
0
1
2
3
Kaki berisiko tanpa ulserasi
Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi
Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon
Ulserasi yang luas/abses
Luas Daerah Iskemik Definisi
A
B
C
D
Tanpa iskemik
Iskemik tanpa gangrene
Partial gangrene
Complete foot gangrene
Diagnosis
-
7/31/2019 Kaki Diabet
11/24
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan
neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status vaskuler
Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena
walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi
secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Pale, Paresthesia,
Pulselessness dan Paralisisdan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik
menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan
atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat
istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
a. Pemeriksaan Fisik
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan
dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter
ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus
(neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan
pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri
tungkai dan pedis.
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi
neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi
biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupapunch out. Sedangkan
lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari.
Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus.
Kedalaman ulkus juga perlu dinilai.
Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat
digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala,
atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana
-
7/31/2019 Kaki Diabet
12/24
dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah
mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien
tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan
monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit)
dan sisi dorsal.
Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan
cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian
mengalami infeksi.
Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita
penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea,
dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai, normal,
lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba
normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi normal. Penderita dengan claudicatio
intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba
pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis
posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena
itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi
distalnya.
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya
obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan
mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Dalam
keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi
dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis
arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio
tekanan sistolikankle dibagi tekanan sistolikbrachial. Dalam kondisi normal, harga normal dariABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70 telah terjadi obstruksi
vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat
Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena
prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
13/24
b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti
adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete BloodCount),
pemeriksaan gula darah, ginjal, elektrolit
Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif
seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan
pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance
angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA).
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau apabila
direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction
angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi
obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi
endovascularmenjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya
komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik.
Gambaran Klinis Kaki Diabetik
Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik
1.Gambaran neuropatik
- gangguan sensorik
- perubahan trofik kulit
- ulkus plantar
- atropati degeneratif (sendi Charcot)
- pulsasi sering teraba
- sepsis (bakteri/jamur)
-
7/31/2019 Kaki Diabet
14/24
2.Gambaran iskemia
- nyeri saat istirahat
- ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
- riwayat klaudikasio intermiten
- pulsasi tidak teraba
- sepsis ( bakteri/jamur)
Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik
Iskemia Neuropati
Gejala
Inspeksi
Palpasi
Ulserasi
Klaudikasio
Nyeri saat istirahat
Sianosis
Dingin
Tak teraba nadi
Nyeri
Tumit dan jari kaki
Biasanya tidak nyeri
Kadang nyeri neuropati
Kulit kering
Tampak fisura-fisura
Warna kulit normal
Hangat
Nadi teraba
Tak nyeri
Plantar
Stadium dari Fontaine
Stadium Gejala dan Tanda Klinis
I
II
Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat
Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat
-
7/31/2019 Kaki Diabet
15/24
IIa
IIb
III
IV
Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
Bila keluhan sakit pada jarak jalan
-
7/31/2019 Kaki Diabet
16/24
Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non
farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan
langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-
kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis.
Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa ;
Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
- Golongan Sulfonylurea
- Golongan Biguanid
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
- Golongan Insulin Sensitizing
Antibiotik
Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian tidaklah berarti
pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan. Biakan kuman mutlak harus dilakukan
untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai.
Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis kuman gram
negatif. Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatifProteus, Enterococcus, dan
Pseudomonas, prognosis umumnya buruk. Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya
infeksi oleh kuman anaerob. Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk,
pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai. Pada infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya
pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena. Dua kelompok
kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau
sefalosporin dan kloramfenikol.
2.Khusus (pengendalian kaki)
-
7/31/2019 Kaki Diabet
17/24
A. Strategi pencegahan
Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka.
Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan
penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.
Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja
sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut
dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat
memberi beban pada telapak kaki.
Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos
kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan
mudah.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus
dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan
menusuk jaringan sekitar.
Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki
yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.
Pencegahan kaki diabetik, yaitu :
a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian
penuh.
b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali
mandi.
c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan cermin.
d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
18/24
g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
j. Kuku dipotong secara lurus.
k. Berhenti merokok.
B. Penanganan Ulkus
Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik.
Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang.
Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila
pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder.
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu;
Tingkat 0 :
Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas
kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan
yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak
dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan
pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.
Tingkat I :
Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal
luka dan pengurangan beban.
Tingkat II :
Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka
dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.
Tingkat III :
-
7/31/2019 Kaki Diabet
19/24
Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,
imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.
Tingkat IV :
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh
kaki.
Debridemen
Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan
nekrotik. Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di
sekitar nanah agar drainase menjadi baik. Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres denganlarutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%. Kedua larutan ini baik sekali
untuk luka bernanah. Pada luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari.
Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat menambah
kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia
Amputasi
Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh karena selalu
dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi. Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar,
amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan. Tindakan amputasi
pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut. Hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana
sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh.
C. Identifikasi faktor Risiko
Identifikasi risiko adalah hal yang penting dalam managemen pencegahan secara
efektif pada kaki pasien diabetes. Adapun risiko untuk terjadinya ulcus meliputi penderita
dengan diabetes > 10 tahun, laki laki , kontrol gula darah yang buruk, adanya
-
7/31/2019 Kaki Diabet
20/24
komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal-hal yang berhubungan dengan
peningkatan ri siko antara lain neuropati perifer dengan hi langnya sensasi protekti f,
perubahan biomekanik, kejadian yang meningkatkan tekanan pads kaki, penyakit
vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis), riwayat pernah dapat ulkus atau
amputasi, kelainan kuku yang berat
Perawatan Kaki Diabetik
Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan dokter
setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek. Pencegahan jauh lebih baik daripada pengobatan. Cara
terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan
dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan cara tersebut
kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik
oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan:
1. Bentuk kaki
Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan neuropati
diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit. Charcot joint tidak
jarang menyerupai artritis degeneratif. Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis dapat
ditegakkan.
2. Kulit kaki / kuku
Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit. Sepatu yang sempit sering
mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren. Perlu dicari
adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.
3. Keadaan sepatu
Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
21/24
4. Palpasi nadi kaki
Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior. Pemakaian Doppler
Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki.
Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin.
5. Palpasi suhu kaki
Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan. Bahkan antara kaki betis dan paha
untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.
6. Status sensorik-motorik kaki
Pemeriksaan neurologis ini penting sekali. Selain itu juga mudah dilakukan. Tes vibrasi
kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah
terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang
berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes
Prognosis
Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia
penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan
tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas
sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedic.
-
7/31/2019 Kaki Diabet
22/24
-
7/31/2019 Kaki Diabet
23/24
-
7/31/2019 Kaki Diabet
24/24