ii
TESIS
KADAR ASAM URAT SERUM TINGGI
MENINGKATKAN RISIKO TERJADINYA
NEUROPATI PERIFER PADA PENDERITA
PENYAKIT GINJAL KRONIK
PRISKA WIDIASTUTI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2016
iii
TESIS
KADAR ASAM URAT SERUM TINGGI
MENINGKATKAN RISIKO TERJADINYA
NEUROPATI PERIFER PADA PENDERITA
PENYAKIT GINJAL KRONIK
PRISKA WIDIASTUTI
NIM 1114068103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2016
iv
KADAR ASAM URAT SERUM TINGGI
MENINGKATKAN RISIKO TERJADINYA
NEUROPATI PERIFER PADA PENDERITA
PENYAKIT GINJAL KRONIK
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana Universitas Udayana
PRISKA WIDIASTUTI
NIM 1114068103
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2016
v
vi
Tesis Ini Telah Diuji pada
Tanggal 1 Juli 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor
Universitas Udayana, No : 2992/UN14.4/HK/2016, Tanggal 24 Juni 2016
Ketua : Dr. dr. Thomas Eko Purwata Sp.S(K), FAAN
Anggota :
1. dr. IGN Purna Putra Sp.S(K)
2. dr. I Made Oka Adnyana Sp.S(K)
3. Dr. dr. DPG Purwa Samatra Sp.S(K)
4. Dr. dr. Anna Marita Gelgel, Sp.S(K)
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
viii
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan
Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas berkat dan karunia-Nya penulis dapat
menyelesaikan karya akhir ini sebagai prasyarat mendapatkan tanda keahlian di
bidang Neurologi dan Magister Ilmu Biomedik.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada
berbagai pihak yang telah berperan besar sehingga penulis dapat menempuh
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi dan Program Magister Program
Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana sampai
tersusunnya karya akhir ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Rektor Universitas Udayana Prof.
Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana Prof.Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, Direktur Program
Pascasarjana Universitas Udayana Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) dan
Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas
Udayana Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,Sp.GK, atas kesempatan
dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan
Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP Sanglah.
Terima kasih juga kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes., dan dr. I Wayan
Sutarga, MPHM, selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar saat penulis
menjalani pendidikan sebagai peserta PPDS-1 Neurologi.
Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada dr. I
Made Oka Adnyana, Sp.S(K) selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter
Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah saat penulis diterima sebagai
peserta PPDS-1 dan kepada Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S(K), selaku Plt.
Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP
Sanglah serta dr. Ida Bagus Kusuma Putra, Sp.S selaku Sekretaris Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah atas
kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan
menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP
Sanglah.
ix
Terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada Kepala
Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar periode 2006-2014
Dr. dr. D.P.G. Purwa Samatra, Sp.S(K) dan periode 2014-2019 dr. A.A.B.N.
Nuartha, Sp.S(K), Ketua TKP PPDS-1 FK UNUD/RSUP Sanglah saat penulis
diterima sebagai peserta PPDS-1 dr. I Wayan Kondra, Sp.S(K) dan Ketua TKP
PPDS-1 FK UNUD/RSUP Sanglah saat ini dr. I Nyoman Semadi, Sp.B,
Sp.BTKV. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Kepala Divisi Ginjal
Hipertensi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Prof.
Dr. dr. Ketut Suwitra, SpPD-KGH serta seluruh staf medis Divisi Ginjal Hipetensi
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu yang telah memberikan ijin dan kesempatan untuk
dilaksanakannya penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada pembimbing
karya akhir ini, Dr. dr. Thomas Eko Purwata Sp.S(K), FAAN dan dr. IGN Purna
Putra Sp.S(K) atas segala bimbingan, saran, waktu, kesabaran, nasehat dan
motivasi yang luar biasa selama pendidikan dan penyusunan karya akhir ini serta
kepada para penguji Dr. dr. DPG Purwa Samatra,Sp.S(K), dr.I Made Oka
Adnyana, Sp.S(K), dan Dr. dr. Anna Marita Gelgel, Sp.S(K) yang telah
membantu, memberi dorongan semangat, saran dan koreksi dari tahap
praproposal, ujian proposal, seminar hasil penelitian, ujian hasil penelitian hingga
ujian akhir tesis.
Kepada seluruh supervisor di Bagian/SMF Neurologi FK UNUD/RSUP
Sanglah, dr. A.A.B.N. Nuartha, Sp.S(K), Dr. dr. DPG. Purwa Samatra, Sp.S(K),
dr. I Made Oka Adnyana, Sp.S(K), dr. I G.N. Budiarsa, Sp.S, Prof. Dr. dr. A.A.
Raka Sudewi, Sp.S(K), dr. I G.N. Purna Putra, Sp.S(K), Dr. dr. Thomas Eko
Purwata, Sp.S(K), FAAN, Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S(K), Dr. dr.
Anna Marita Gelgel, Sp.S(K), dr. A.A.A. Meidiary, Sp.S, dr. I.B. Kusuma Putra,
Sp.S, dr. I Komang Arimbawa, Sp.S, dr. Desak Ketut Indrasari Utami, Sp.S
sebagai pembimbing akademik, dr. I Putu Eka Widyadharma, M.Sc, Sp.S(K), dr.
Kumara Tini, Sp.S, FINS, dr. I.A. Sri Wijayanti, M. Biomed, Sp.S, dr. Ketut
Widyastuti, Sp.S, dr. Ni Made Susilawathi, Sp.S, dr. I.A. Sri Indrayani, Sp.S, dr.
x
Ni Putu Witari, Sp.S, dr. Sri Yenni Trisnawati GS, M. Biomed, Sp.S, dr. I Wayan
Widyantara, M. Biomed, Sp.S, dr. A.A.A. Suryapraba Indradewi, M.Sc, Sp.S,
penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga atas segala bimbingan dan
saran selama penulis mengikuti pendidikan.
Terima kasih saya ucapkan kepada dr. Lina Kamelia Sp.S, dr. Deddy Andaka,
M.Biomed, Sp.S, dr. Yoanes Gondowardaja, M.Biomed, Sp.S, dr. I Nyoman
Darsana, M.Biomed, Sp.S, dr. Saktivi Harkitasari, M.Biomed, Sp.S, dr. Hadi
Widjaja, M.Biomed, Sp.S, dr. Ni Putu Sukarini, M.Biomed, Sp.S, dr. Made Rudy,
dr. I Ketut Catur Wipradnyana, dr. Gracia Meliana Tanoyo, dr. Octavianus
Darmawan serta seluruh teman sejawat lainnya, peserta PPDS I Neurologi FK
UNUD/RSUP Sanglah yang telah memberikan inspirasi, dorongan, segala
bantuan dan kebersamaan selama penulis menjalani pendidikan dan
menyelesaikan karya akhir ini. Terima kasih juga kepada dr. Cokorda Agung
Wahyu, dr. Tersila, dr. Setiani, dr. Hesti, dr. Angga, dr. IB Dharma, dr. IB Kade
Satyagraha, dr. Dewi Mahayani, dr. Ayu Trisnadewi, dr. Widyawati, para
perawat, paramedis, dan dokter muda atas bantuannya selama penulis mengikuti
pendidikan dan membantu pelaksanaan penelitian ini, serta tenaga administrasi
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP Sanglah Ni Putu Oka
Swardani, I Wayan Sika Priantha, Kadek Febriyanti, SE, Kadek Arie Ardhiani,
Amd.Akun, dan Ni Wayan Ayu Sukyartini, SE. atas jalinan kerjasama dan
dorongan semangat selama penulis mengikuti pendidikan ini.
Penulis juga ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada seluruh pasien
penyakit ginjal kronis yang telah berkenan menjadi subyek penelitian serta kepada
anggota keluarga pasien atas bantuan dan kerjasamanya selama pelaksanaan
penelitian ini.
Akhirnya penulis menyampaikan terima kasih kepada kedua orangtua yang
penulis cintai dan teriring doa yang tulus kepada ayahanda tercinta, dr. Setiardi
Widodo, MARS, dan ibunda tercinta, Ir. Maria Agustin Sri Lestari yang telah
mengasuh, memberikan kasih sayang dan pendidikan pada penulis serta
memberikan semangat dan dorongan dalam menyelesaikan pendidikan ini. Terima
kasih juga kepada ayah dan ibu mertua yang penulis hormati, bapak Almatheus
xi
Saimo dan ibu Theresia Sukiati, serta saudara saudari penulis Yusak Indradi
Priambodo, Etsmi Monika, Krisdiono Nugrahadi yang telah memberikan kasih
sayang, doa, dukungan dan semangat kepada penulis kesempatan untuk
menyelesaikan pendidikan ini.
Terima kasih dari lubuk hati terdalam juga penulis sampaikan kepada suami
tercinta dan anak terkasih, Andreas Didik Setiyawan, ST dan Nathanael Aditya
Setiawan yang dengan penuh pengertian, kerelaan, pengorbanan, cinta dan kasih
mendukung penulis untuk menyelesaikan tesis ini.
Penulis telah berusaha membuat tesis ini dengan sebaik-baiknya namun tetap
menyadari bahwa tesis ini masih banyak kekurangan baik dari aspek materi dan
penyajiannya. Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif
demi perbaikan tesis ini. Akhirnya penulis tidak lupa mohon maaf sebesar-
besarnya kepada semua pihak, bila dalam proses pendidikan maupun dalam
pergaulan sehari-hari ada tutur kata dan sikap yang kurang berkenan dihati.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Penyayang selalu melimpahkan berkat
dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan
penyelesaian tesis ini. Amin.
Denpasar, Juni 2016
Penulis
ABSTRAK
xii
KADAR ASAM URAT SERUM TINGGI MENINGKATKAN RISIKO
TERJADINYA NEUROPATI PERIFER PADA PENDERITA PENYAKIT
GINJAL KRONIK
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan penyakit yang sering menimbulkan
komplikasi neurologi berupa neuropati perifer. Kadar asam urat serum pada
penderita PGK umumnya meningkat akibat penurunan fungsi ginjal. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui apakah kadar asam urat serum tinggi meningkatkan
risiko terjadinya neuropati perifer pada penderita PGK.
Penelitian ini dilakukan di RSUP Sanglah periode Maret hingga Mei 2016,
menggunakan rancangan kasus kontrol pada sebanyak 23 subyek penderita PGK
dengan neuropati perifer dan 23 subyek penderita PGK tanpa neuropati perifer.
Penilaian neuropati perifer menggunakan pemeriksaan nerve conduction study.
Dari hasil analisis statistik didapatkan bahwa kadar asam urat serum
kelompok kasus dan kelompok kontrol berbeda secara bermakna dengan nilai
p=0,012 (p<0,05) dan didapatkan OR=2,7 (IK 95%=0,236-30,846).
Berdasarkan hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa kadar asam urat
serum tinggi meningkatkan risiko terjadinya neuropati perifer pada penderita
PGK.
Kata kunci: penyakit ginjal kronik, neuropati perifer, asam urat, nerve
conduction study
ABSTRACT
xiii
HIGH SERUM URIC ACID LEVEL INCREASING RISKS PERIPHERAL
NEUROPATHY IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
Chronic kidney disease (CKD) is a disease that often causes neurological
complication such as peripheral neuropathy. Serum uric acid levels in patients
with CKD generally increased due to decreased kidney function. This study aims
to determine whether high serum uric acid levels increase the risk of peripheral
neuropathy in patients with CKD.
This is a case control study design that was enrolled in Sanglah General
Hospital from March until May 2016, included 23 subjects patients with CKD
with peripheral neuropathy and 23 subjects patients with CKD without peripheral
neuropathy. Peripheral neuropathy was evaluated using nerve conduction study.
The results of statistical analysis showed that serum uric acid levels of case
group and control group differ significantly with p=0,012 (p<0,05) and obtained
OR=2,7 (95% CI=0,236-30,846).
Based on these results it can be concluded that high serum uric acid levels
increase the risk of peripheral neuropathy in patients with CKD.
Key words: chronic kidney disease, peripheral neuropathy, uric acid, nerve
conduction study
DAFTAR ISI
xiv
Halaman
SAMPUL DALAM.………..……………………………………………….. i
PRASYARAT GELAR …………………………………………………….. ii
LEMBAR PENGESAHAN ………………………………………………... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI………………………………………... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT …………………………….. v
UCAPAN TERIMA KASIH ……………………………………………….. vi
ABSTRAK …………………………………………………………………. x
ABSTRACT……………………………………………………………….... xi
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. xii
DAFTAR TABEL ….………………………………………………………. xiv
DAFTAR GAMBAR ...…………………………………………………….. xv
DAFTAR SINGKATAN …………………………………………………... xvi
DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………….. xviii
BAB I PENDAHULUAN …………..……...…………………………..
1.1 Latar Belakang ………...……………………………………
1.2 Rumusan Masalah …………………………...……………...
1.3 Tujuan Penelitian …………………………………………...
1.4 Manfaat Penelitian ………………………………………….
1.4.1 Manfaat Ilmiah ………..……………………………....
1.4.2 Manfaat Klinik Praktis ……………….……………….
1
1
4
4
5
5
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………….…………………..
2.1 Penyakit Ginjal Kronik ………...…………………………...
2.1.1 Definisi………...………………………………………
2.1.2 Klasifikasi……………...……………………………...
2.1.3 Komplikasi pada Sistem Saraf……………………...…
2.2 Neuropati Perifer pada PGK…………...……………………
2.2.1 Manifestasi Klinis Neuropati Perifer pada PGK……....
2.2.2 Patogenesis Neuropati Perifer pada PGK……………..
2.2.3 Pemeriksaan Penunjang Neuropati Perifer……………
2.3 Asam Urat………...…………………………………………
2.3.1 Struktur Asam Urat…………………………...……….
2.3.2 Sintesis dan Ekskresi Asam Urat……………………...
2.3.3 Peran Asam Urat pada Tubuh…………………………
2.4 Asam Urat dengan Neuropati Perifer……………………......
6
6
6
7
7
9
9
10
15
16
16
17
20
23
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS
PENELITIAN ……………………….……………………….…
3.1 Kerangka Berpikir …………………………………………..
3.2 Konsep Penelitian …………………………………………..
3.3 Hipotesis Penelitian …………………………………………
25
25
28
29
BAB IV METODE PENELITIAN ………………………………………
4.1 Rancangan Penelitian ..……………………………………...
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian …..…………………………...
30
30
30
xv
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ….………....…………………….
4.4 Penentuan Sumber Data …………………………………….
4.4.1 Populasi Target ……………………...………………..
4.4.2 Populasi Terjangkau …………………………………..
4.4.3 Kriteria Sampel ……………………………………….
4.4.3.1 Kriteria Inklusi Kasus …………....………...…
4.4.3.2 Kriteria Inklusi Kontrol ……………………….
4.4.3.3 Kriteria Eksklusi Kasus dan Kontrol …………
4.4.4 Besar Sampel …………………………………………
4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel …………………………
4.5 Variabel Penelitian ……...…………………………………..
4.5.1 Identifikasi Variabel …………...………………….......
4.5.2 Definisi Operasional Variabel ………………………...
4.6 Instrumen Penelitian ……………………………...………...
4.7 Prosedur dan Alur Penelitian ……………..…………..…….
4.8 Analisis Data …. ...………………………………………….
31
31
31
31
31
31
32
32
33
33
34
34
34
38
38
40
BAB V HASIL PENELITIAN ………………………………………….
5.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian……………………...
5.2 Hubungan antara Kadar Asam Urat Serum dan Variabel
Perancu Lainnya dengan Kejadian Neuropati Perifer……….
41
41
44
BAB VI PEMBAHASAN………………………………………………...
6.1 Karakteristik Demografi Subyek Penelitian………………...
6.2 Hubungan antara Kadar Asam Urat Serum dan Variabel
Perancu Lainnya dengan Kejadian Neuropati Perifer……….
6.3 Kelemahan dan Kekuatan Penelitian......................................
47
47
49
52
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN……………………………………..
7.1 Simpulan…………………………………………………….
7.2 Saran ………………………………………………………...
54
54
54
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………. 55
LAMPIRAN ………………………………………………………………... 61
xvi
DAFTAR TABEL
Halaman
2.1 Kriteria Definisi Penyakit Ginjal Kronik ………………………….….. 6
2.2 Klasifikasi Stadium PGK…………………………………........……… 7
2.3 Komplikasi Neurologi Pada Pasien Hemodialisis………….………….. 8
2.4 Hasil Pemeriksaan Motorik atau CMAP ……………………………… 15
2.5 Hasil Pemeriksaan Sensorik atau SNAP ……………………………… 15
5.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ………………………………... 42
5.2 Analisis Bivariat Uji T Berpasangan Usia dan Lama Menderita PGK
Antara Kelompok Kasus dan Kontrol …………………………………
43
5.3 Analisis Bivariat Uji McNemar Indeks Massa Tubuh Antara
Kelompok Kasus dan Kontrol ................................................................
43
5.4 Analisis Bivariat Uji McNemar Kadar Asam Urat Serum Antara
Kelompok Kasus dan Kontrol ………..……………………………......
45
5.5 Analisis Bivariat Uji McNemar Laju Filtrasi Glomerulus Antara
Kelompok Kasus dan Kontrol .................……………………………...
45
5.6 Analisis Bivariat Uji McNemar Anemia Antara Kelompok Kasus dan
Kontrol …………………………….…………………………………..
46
xvii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1 Kerusakan Serabut Saraf pada Neuropati ……………………………... 13
2.2 Stuktur Kimia Asam Urat ………………………………....................... 17
2.3 Pembentukan Asam Urat dari Asam Nukleat…….……………………. 18
2.4 Metabolisme Purin (Adenosin) ………………………………………... 18
3.1 Kerangka Berpikir……………………………………………............... 27
3.2 Kerangka Konsep ……………………………………………............... 28
4.1 Bagan Rancangan Penelitian…………………………………............... 30
4.2 Alur Penelitian…………………………………………………………. 39
xviii
DAFTAR SINGKATAN
AIDS : Acquired Immunodeficiency Syndrome
ATP : Adenosin Triphosfate
ATPase : Adenosine Triphosphate-ase
AUS : Asam Urat Serum
Ca : Calsium
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
CMAP : Compound Muscle Action Potential
Cu : Cuprum
DM : Diabetes Melitus
DNA : Deoxyribonuclease acid
ENMG : Elektroneuromiografi
Fe : Ferrum
g/dL : Gram per desiliter
Hb : Hemoglobin
HD : Hemodialisis
HIV : Human Immunodeficiency Virus
IK : Interval kepercayaan
IMT : Indeks Massa Tubuh
K : Kalium
KHS : Kecepatan Hantar Saraf
KTP : Kartu Tanda Penduduk
LFG : Laju Filtrasi Glomerulus
m/det : Mili per detik
mdet : Milidetik
mg : Milligram
mg/dL : miligram/desiliter
ml/menit : Milliliter per menit
MRP4 : Multidrug Resistance-associated Protein 4
mV : Milivolt
Na : Natrium
NAD : nicotinamide adenine dinucleotide
NCS : Nerve Conduction Study
NKF- K/DOQI : National Kidney Foundation Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative
NO : Nitric Oxide
OAT : Organic anion transporer
OR : Odds Ratio
PERKENI : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
PERNEFRI : Persatuan Nefrologi Indonesia
pH : Power of Hydrogen
pKa : Power of acidity constant
PGK : Penyakit Ginjal Kronik
RNA : Ribonuclease acid
xix
ROS : Reactive Oxigen Species
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SNAP : Sensory Nerve Action Potential
SPSS : Statistical Product and Service Solutions
TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral
UNUD : Universitas Udayana
URAT1 : urat transporter 1
WHO : World Health Organization
XO : xanthine oxidase
xx
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Keterangan Kelaikan Etik……………………………………… 61
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian dari RSUP Sanglah………………………. 62
Lampiran 3 Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) ………….. 63
Lampiran 4 Formulir Persetujuan Tertulis …………………………………. 64
Lampiran 5 Lembar Pengumpulan Data …………………………………… 65
Lampiran 6 Pemeriksaan Studi Hantaran Saraf/Nerve Conduction Study….. 67
Lampiran 7 Data Subyek Penelitian………………………………………… 68
Lampiran 8 Hasil Analisis SPSS……………………………………………. 70