KADA JE OBOLELI OD KADA JE OBOLELI OD KARCINOMA PLUKARCINOMA PLUĆĆA A
URGENTNI PACIJENTURGENTNI PACIJENT
ProfProf. dr sc. Milan Ran. dr sc. Milan RanččiiććKlinika za pluKlinika za pluććne bolesti ne bolesti
KliniKliniččki centar Niki centar Nišš
NisuNisu hitna stanja u onkologijihitna stanja u onkologiji
►►Stanja u kojima se ne moStanja u kojima se ne možže prue pružžiti uspeiti uspeššno no leleččenje, niti dobra palijativna negaenje, niti dobra palijativna nega
►►TERMINALNI STADIJUM BOLESTITERMINALNI STADIJUM BOLESTI
Hitna stanja u onkologijiHitna stanja u onkologiji
►►Situacije u kojima se daljim leSituacije u kojima se daljim leččenjem enjem osnovne bolesti moosnovne bolesti možže znatno produe znatno produžžiti iti žživot, ivot, i/ili pobolji/ili poboljššati kvalitet ati kvalitet žživotaivota
KARCINOM BRONHAKARCINOM BRONHA
►►Komplikacije malignih tumoraKomplikacije malignih tumora
►►Komplikacije leKomplikacije leččenja karcinoma enja karcinoma bronhabronha
KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORAKOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
SVCSSVCS
HemoptizijeHemoptizije
Pleuralni izlivPleuralni izliv
PneumothoraxPneumothorax
Perikardni izliv i Perikardni izliv i tamponada srcatamponada srca
Izolovana meta u mozguIzolovana meta u mozgu
PluPluććna embolijana embolija
InfekcijaInfekcija
Kompresija kiKompresija kiččmene mene momožždinedine
HemoptizijeHemoptizije
Opstrukcija velikog Opstrukcija velikog disajnog putadisajnog puta
PretePretećća fraktura kostia fraktura kosti
Urinarna opstrukcijaUrinarna opstrukcija
Gastrointestinalna Gastrointestinalna opstrukcija/perforacijaopstrukcija/perforacija
Hiperviskozni sindromHiperviskozni sindrom
HiperkalcijemijaHiperkalcijemija
MARK L. HIGDON, JENNIFER A. HIGDON, Am Fam Physician 2006;74:1873-80
KARCINOM BRONHAKARCINOM BRONHA URGENTNA STANJAURGENTNA STANJA
STRUCTURALNE KOMPLIKACIJESTRUCTURALNE KOMPLIKACIJE
SVCSSVCS
►►Opstrukcija venske Opstrukcija venske i limfne i limfne drenadrenažže gornjeg e gornjeg dela toraksadela toraksa
Dilatacija venskih kolateralaDilatacija venskih kolaterala
►►V. azygosV. azygos►►V. vertebralesV. vertebrales►►V. thoracales lateralesV. thoracales laterales►►v. mammaria internav. mammaria interna►►V. PortaeV. Portae
►►
otok lica, plitko disanje, kaotok lica, plitko disanje, kaššalj, promuklost, stridor, wheezing, pletora alj, promuklost, stridor, wheezing, pletora lica, edem vrata, schtockes pelerina, vrtoglavica, stupor, koma,lica, edem vrata, schtockes pelerina, vrtoglavica, stupor, koma, otok otok jezika, disfagija, epistaksa, glavobolja, nabrekle vratne vene, jezika, disfagija, epistaksa, glavobolja, nabrekle vratne vene, kolateralna cirkulacija, edem gornjih ekstremitetakolateralna cirkulacija, edem gornjih ekstremiteta
SVCS SVCS -- etiologijaetiologija
►► 95% maligni proces95% maligni proces
8080--90% ca bronha 90% ca bronha ––
1/3 planocel. ili mikro1/3 planocel. ili mikro
Gornji lobus desno, desni gl. Gornji lobus desno, desni gl. bbronhronh
►► NeNe--malignomimalignomi
Inflamacija ly nodusaInflamacija ly nodusa
SilikozaSilikoza
Idiopatska medijastinalna fibrozaIdiopatska medijastinalna fibroza
Aneurizma aorteAneurizma aorte
Idiopatska tromboza VCSIdiopatska tromboza VCS
Struma i drugi tumori (benigni)Struma i drugi tumori (benigni)
HematomiHematomi
HiruHirušške anastomoze VCS i desne arterije pulmonaliske anastomoze VCS i desne arterije pulmonalis
SVCS SVCS –– anatomsko mesto opstrukcijeanatomsko mesto opstrukcije
►►
Iznad ulivanja v. Iznad ulivanja v. jugularis internejugularis interne
►►
Iznad ulivanja v. Iznad ulivanja v. azygosazygos
Slaba kolateralna Slaba kolateralna cirkulacija cirkulacija
Drenira se preko Drenira se preko v. azygos i v. azygos i interkostalne interkostalne arterijearterije
►►
Na mestu ulivanja Na mestu ulivanja v. azygosv. azygos
Znatne kolateraleZnatne kolaterale
SVCS SVCS –– uzrok smrtiuzrok smrti
oo Larinksni edem Larinksni edem –– asfiksijaasfiksija
oo Cerebralna hemoragijaCerebralna hemoragijaoo PluPluććna embolijana embolijaoo SepsaSepsaoo Depresija Depresija
respiratornog centrarespiratornog centra
oo **724 pac sa SCLC724 pac sa SCLCoo IIncidencija SVCS 12%ncidencija SVCS 12%oo SVCS nije uzrok veSVCS nije uzrok veććeg eg
mortalitetamortalitetaoo BBrza i promptna rza i promptna
aplikacija HTaplikacija HT
►►
**Urban T, Urban T, LebeauLebeau B, B, ChastangChastang C, et al. C, et al. Arch Intern Med 1993; 153: 384Arch Intern Med 1993; 153: 384––387387
SVCS SVCS -- terapijaterapija
►► Antiedematozna terapijaAntiedematozna terapija
GlikokortikosteroidiGlikokortikosteroidi
ManitolManitol
DiureticiDiuretici
AntitusiciAntitusici
AntibioticiAntibiotici
►► Hitna HTHitna HT►► Hitna RTHitna RT►► StentStent►► HiruHirušška terapija ka terapija --
nene
HEMOPTIZIJEHEMOPTIZIJE
►►Minimalne (trag krvi)Minimalne (trag krvi)►►Umerene (krvav ispljuvak)Umerene (krvav ispljuvak)►►Masivne (preko 600 ml/24 h)Masivne (preko 600 ml/24 h)►►Stopa mortalitetaStopa mortaliteta
77--30% za ne30% za ne--masivne Hmasivne H
>80% za masivne H>80% za masivne H
HEMOPTIZIJEHEMOPTIZIJE
►►1. 1. Reanimacija i obezbeđenje disajnog putaReanimacija i obezbeđenje disajnog puta►►2. Lokalizovanje izvora hemoptizija2. Lokalizovanje izvora hemoptizija►►3. Definitivna terapija3. Definitivna terapija
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
►► Potpuno mirovanje Potpuno mirovanje
(sede(sedećći, lei, ležžeećći na strani krvarenja, posturalna drenai na strani krvarenja, posturalna drenažža)a)
►► Zabrana govora, naporaZabrana govora, napora►► Supresija kaSupresija kaššljalja
Morfin iv 5Morfin iv 5--10 mg10 mg
Codeini phosphas 25 mg/5 mL q 6 hCodeini phosphas 25 mg/5 mL q 6 h
►► SedativiSedativi►► AntibiotikAntibiotik►► HemostaticiHemostatici
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
►►OdrOdržžavanje normalnog disanjaavanje normalnog disanja
Kiseonik 5Kiseonik 5--10 lit/min10 lit/min
Posturalna drenaPosturalna drenažžaa
Endotrahealna intubacijaEndotrahealna intubacija►►ŠŠto veto većći tubusi tubus►►Tehnika sa rotacijom tubusa za 90Tehnika sa rotacijom tubusa za 90oo
►►DoubleDouble--lumen tubuslumen tubus
Sukcija krviSukcija krvi
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
►► Bronhoskopija i administracija hemostatikaBronhoskopija i administracija hemostatika
Adrenalin 1: 20000Adrenalin 1: 20000
Ornipressin ili telipressinOrnipressin ili telipressin
Hladna mikstura ornipressin 5 IU u 20 mL 0,9% NaCl u Hladna mikstura ornipressin 5 IU u 20 mL 0,9% NaCl u bolusima od 2,5 mLbolusima od 2,5 mL
fibrinogen-thrombin ili thrombin
(Beriplast)
Tamponada balon kateteromTamponada balon kateterom►4–7 Fr 200-cm►Ostaje do 7 dana
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
►►OdrOdržžavanje normalne cirkulacijeavanje normalne cirkulacije
Znaci hipovolemijskog Znaci hipovolemijskog ššokaoka
Infizija izotoniInfizija izotoniččnog rastvoranog rastvora
Transfuzija krvi, Er ili plazmeTransfuzija krvi, Er ili plazme
Acidobazni statusAcidobazni status
Kateterizacija mokraKateterizacija mokraććne bene beššikeike
HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija
►► Embolizacija bronhijalnih arterijaEmbolizacija bronhijalnih arterija
Polyvinyl alcohol
gelatin
►► Laser, elektrokauteri, argon plazma koagulacijaLaser, elektrokauteri, argon plazma koagulacija►► EBRT i ERTEBRT i ERT►► Torakotomija i operativno zbrinjavanjeTorakotomija i operativno zbrinjavanje►► Endoskopske mere kontrole krvarenja kod Endoskopske mere kontrole krvarenja kod
maligniteta nemaju mnogo medicinskog maligniteta nemaju mnogo medicinskog opravdanjaopravdanja
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORASTRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
►►
Pleuralni izlivPleuralni izliv
Oko 10 % pacijenata sa karcinomom pluOko 10 % pacijenata sa karcinomom pluććaa
Direktna invazijaDirektna invazija
Metastatsko Metastatsko šširenjeirenje
►►
T2:T2:
tumor tumor veveććii
odod
3 cm, 3 cm, aliali
manjimanji
odod
7 cm, 7 cm, iliili
tumor tumor kojikoji
zahvatazahvata
glavniglavni
bronhbronh
nana
udaljenostiudaljenosti
odod
2 cm 2 cm iliili
veveććojoj
odod
karinekarine
trahejetraheje, , zahvatazahvata
visceralnuvisceralnu
pleurupleuru, , udruudružženen
jeje
sasa
atelektazomatelektazom
iliili
opstruktivnimopstruktivnim
pneumonitisompneumonitisom
kojikoji
se se šširiiri
nana
hilarnuhilarnu
regijuregiju, , aliali
nene
zahvatazahvata
celacela
plupluććaa
►►
T3T3::
tumor tumor veveććii
odod
7 cm 7 cm iliili
direktnodirektno
urastanjeurastanje
((zahvatanjezahvatanje): ): zidazida
grudnoggrudnog
kokoššaa
((ukljuuključčujuujuććii
i tumor i tumor gornjeggornjeg
sulkusasulkusa), ), dijafragmedijafragme, , frenifreniččnognog
nervanerva, , medijastinalnemedijastinalne
pleurepleure, , parijetalnogparijetalnog
perikardaperikarda; ; iliili
tumor u tumor u glavnomglavnom
bronhubronhu
nana
manjemanje
odod
2 cm2 cm, , distalnodistalno
odod
karinekarine
trahejetraheje
bezbez
zahvatanjazahvatanja
karinekarine; ; iliili
udruudružženen
sasa
atelektazomatelektazom
iliili
opstruktivnimopstruktivnim
pneumonitisompneumonitisom
celihcelih
plupluććaa
iliili
odvojeniodvojeni
tumorskitumorski
nodus(inodus(i) u ) u istomistom
rerežžnjunju
kaokao
i i primarniprimarni
tumortumor
►
M1a: odvojeni
tumorski
nodus(i) u kontralateralnom
delu
pluća, tumor sa
pleuralnim
nodusima, , maligni
pleuralni
i perikardni
izliv*
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORASTRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
Pleuralni izlivPleuralni izliv
Znak loZnak lošše prognozee prognoze►► Pacijent preko 40 godinaPacijent preko 40 godina►► HemoragiHemoragiččan izlivan izliv
Simptomatologija:Simptomatologija:
Respiracijski zavistan bolRespiracijski zavistan bol
GuGuššenjeenje
ZamaranjeZamaranje
Hitna evakuacijaHitna evakuacija
PleurodezaPleurodeza
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORASTRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
►►
Perikardni izlivPerikardni izliv
ČČesto nedijagnostikovanesto nedijagnostikovan
1010--15% pacijenata sa karcinomom na autopsiji15% pacijenata sa karcinomom na autopsiji
Dispneja, ortopneja, palpitacije, vrtoglavica, Dispneja, ortopneja, palpitacije, vrtoglavica,
Tahikardija, pulsus pardoxus, suTahikardija, pulsus pardoxus, sužžen pulsni pritisak, nabrekle vratne en pulsni pritisak, nabrekle vratne vene, mukli srvene, mukli srččani tonoviani tonovi
PerikardiocentezaPerikardiocenteza
Perikardni prozorPerikardni prozor
SklerozirajuSklerozirajućća terapijaa terapija►►
Meta u mozguMeta u mozgu
Sol. 20% manitoli 125 ml na 6 hSol. 20% manitoli 125 ml na 6 h
Amp. Dexason 4 mg na 6 hAmp. Dexason 4 mg na 6 h
Suportivna terapija (sol. Ringeri 500 ml, sedativ, antiepileptikSuportivna terapija (sol. Ringeri 500 ml, sedativ, antiepileptik, , blokator H2 receptora)blokator H2 receptora)
►►
PluPluććna tromboembolija (oko 20% pacijenata)na tromboembolija (oko 20% pacijenata)►►
InfekcijaInfekcija
--
urgentno leurgentno leččenjeenje
STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORASTRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA
EPIDURALNA KOMPRESIJA KIEPIDURALNA KOMPRESIJA KIČČMENE MOMENE MOŽŽDINEDINE
Kompresija tumora na duruKompresija tumora na duru
70% pacijenata ima kompresiju torakalne spine70% pacijenata ima kompresiju torakalne spine
Opasnost trajnih oOpasnost trajnih oššteteććenja enja ččak i ako se terapija odloak i ako se terapija odložži za nekoliko i za nekoliko satisati
U oko 90% pacijenata moguU oko 90% pacijenata mogućće je odloe je odložžiiti ili izbeiiti ili izbećći trajna oi trajna oššteteććenjaenja
Novi bol u leđimaNovi bol u leđima
Bol dok leBol dok ležži ili na perkusiju torakalnog pri ili na perkusiju torakalnog prššljenaljena
Inkontinecija i neuroloInkontinecija i neurološški deficiti, hiperefleksija, Babinskiki deficiti, hiperefleksija, Babinski
Radiografija/ NMRRadiografija/ NMR
Dexamethason 10 mg iv, 4 mg/6 h (>100 mg/d ???)Dexamethason 10 mg iv, 4 mg/6 h (>100 mg/d ???)
Hitna radioterapija (>3 Gy)Hitna radioterapija (>3 Gy)
HirurgijaHirurgija
KARCINOM BRONHAKARCINOM BRONHA URGENTNA STANJAURGENTNA STANJA
METABOLIMETABOLIČČKE KOMPLIKACIJEKE KOMPLIKACIJE
Tumor Lysis SyndromeTumor Lysis Syndrome
Razaranje tumorskih Razaranje tumorskih ććelija RT ili HTelija RT ili HT
Deliveracija natrijuma, kalijuma, acidum uricum, fosfataDeliveracija natrijuma, kalijuma, acidum uricum, fosfata
PoremePoremeććaj homeostazeaj homeostaze
Prezentacija jedan do 5 dana posle onkoloPrezentacija jedan do 5 dana posle onkološške terapijeke terapije**
Azotemija, acidoza, hiperfosfatemija, hiperkalemija, Azotemija, acidoza, hiperfosfatemija, hiperkalemija, hipokalcemija, akutna bubrehipokalcemija, akutna bubrežžna insuficijencijana insuficijencija
Terapija:Terapija:
Nadoknada teNadoknada teččnostinosti
Alopurinol ili urat oksidazeAlopurinol ili urat oksidaze
AAlkalizacija urinalkalizacija urina
HemodijalizaHemodijaliza
►►
**GucalpGucalp
R, R, DutcherDutcher
J. J. OncologicOncologic
emergencies. Best practiceemergencies. Best practice
report. Accessed March 9, 2006, at report. Accessed March 9, 2006, at http://http://merckmerck..
micromedex.com/index.asp?pagemicromedex.com/index.asp?page==bpm_brief&articlebpm_brief&article__
id=CPM01ON243.id=CPM01ON243.
HiperkalcemijaHiperkalcemija
Povezana sa malignitetom Povezana sa malignitetom u oko 20u oko 20--30%30%
Sekrecija citokinaSekrecija citokina
pparathyroidarathyroid
hormonehormone--
related peptiderelated peptide
tumortumor--mediated mediated calcitriolcalcitriol
prodprodukcijaukcija
EEktopiktopiččna sekrecija na sekrecija paratireoidnog hormonaparatireoidnog hormona
Pathologic roles of PTHrP.
Mundy G R , and Edwards J R JASN 2008;19:672-675
©2008 by American Society of Nephrology
HiperkalcemijaHiperkalcemija
Lokalna ostelitiLokalna ostelitiččna na hiperkalcemijahiperkalcemija
Humoralna hiperkalcemija Humoralna hiperkalcemija ((HHumoral umoral HHypercalcemia of ypercalcemia of MMalignancy)alignancy)
1,25 dihidroksivitamin D 1,25 dihidroksivitamin D posredovana posredovana hiperkalcemijahiperkalcemija
EEktopiktopiččna sekrecija PTHna sekrecija PTH
Nepoznati uzrociNepoznati uzroci
HiperkalcemijaHiperkalcemija
Simptomi:Simptomi:
NNauzea, vomitus, auzea, vomitus, constipation, constipation, progresivno propadanje progresivno propadanje mentalne funkcije, mentalne funkcije, komakoma
CaCa++++
>3,5 mmol/L>3,5 mmol/L
KKorigovani Ca++ origovani Ca++ >2,8 >2,8 mmol/L mmol/L
LLoošša prognoza a prognoza
Smrt unutar 30 dSmrt unutar 30 d
►► Terapija:Terapija:••
Agresivna hidracija Agresivna hidracija
••
0,9% NaCl0,9% NaCl
••
Provera UProvera U
NaNa
>20>20••
Zoledronic acid 4 mg Zoledronic acid 4 mg (diureza preko 2L/d)(diureza preko 2L/d)
••
FFurosemidurosemid••
Fosfati (per os )Fosfati (per os )
••
GlikokortikoidiGlikokortikoidi••
DijalizaDijaliza
••
KalcitoninKalcitonin••
Galium nitrateGalium nitrate
Syndrome
of inappropriate antidiuretic
hormone
(SIADH)
NormovolemiNormovolemiččna na hiponatremijahiponatremija
EEktopiktopiččna sekrecija ADHna sekrecija ADH
Hemioterapijski agensiHemioterapijski agensi
Simptomi: Simptomi: NaNa++
<125 mmol/L<125 mmol/L
AAnorexia nervosa norexia nervosa nausea, mialgia, nausea, mialgia, glavobolaj, teglavobolaj, tešški ki neuroloneurološški simptomi i ki simptomi i komakoma
U oko 10% SCLCU oko 10% SCLC
Na+ < 135 mmol/LNa+ < 135 mmol/L
<<280 280 mmolmmol/L/L
KKoncentrovan urin oncentrovan urin (100 (100 mOsmmOsm/L i vi/L i višše)e)
PPatoloatološški refleksiki refleksi
EEdem papiledem papile
Syndrome
of inappropriate antidiuretic
hormone
(SIADH)
oo Terapija:Terapija:oo OnkoloOnkološška terapija tumoraka terapija tumoraoo Restrikcija teRestrikcija teččnostinosti
oo 500500--1000 mL/d1000 mL/d
oo FFurosemidurosemidoo Spora korekcija Na+Spora korekcija Na+
oo Hipertoni rastvori NaClHipertoni rastvori NaCloo CCentralna mijelinolizaentralna mijelinoliza
oo DemeclocyclineDemeclocycline
((DeclomycinDeclomycin))
Hiperviskozni sindrom
oo Nije Nije ččest kod karcinoma bronhaest kod karcinoma bronhaoo WaldenstrWaldenströömm
macroglobulinemiamacroglobulinemia
oo LeukemiaLeukemia, , myelomamyeloma
multiplexmultiplex
oo PoviPoviššeni nivo cirkulieni nivo cirkuliššuuććih IGih IGoo DehidratacijaDehidratacijaoo Rezultat: hipoerfuzija, trombozaRezultat: hipoerfuzija, tromboza
oo Spontana krvarenja, neuroloSpontana krvarenja, neurološški deficiti,ki deficiti,oo PPeriferne neuropatije, eriferne neuropatije,
((““sausagesausage--likelike””hemorrhagichemorrhagic
retinal veinsretinal veins))
PlazmaferezaPlazmafereza
KARCINOM BRONHAKARCINOM BRONHA URGENTNA STANJAURGENTNA STANJA
KOMPLIKACIJE UZROKOVANE KOMPLIKACIJE UZROKOVANE ONKOLOONKOLOČČKIM LEKIM LEČČENJEMENJEM
HITNA STANJA UZROKOVANJA SPECIFIHITNA STANJA UZROKOVANJA SPECIFIČČNIM NIM ONKOLOONKOLOŠŠKIM LEKIM LEČČENJEMENJEM
Neutropenija, febrilna neutropenijaNeutropenija, febrilna neutropenija
TrombocitopenijaTrombocitopenija
AnemijaAnemija
Sindrom lize tumoraSindrom lize tumora
Ekstravazacija citostatikaEkstravazacija citostatika
Komplikacije:Komplikacije:►►HirurHiruršškog lekog leččenjaenja►►RadioterapijeRadioterapije►►HemioterapijeHemioterapije
KOMPLIKACIJE POSLE HIRUKOMPLIKACIJE POSLE HIRUŠŠKOG LEKOG LEČČENJAENJA
►► Postoperativni mortalitet unutar mesec danaPostoperativni mortalitet unutar mesec dana●●
22--12% i do 20% kod pro12% i do 20% kod prošširenih resekcijairenih resekcija
PoremePoremeććajiu srajiu srččanog ritmaanog ritma
BubreBubrežžna insuficijencijana insuficijencija
PneumotoraksPneumotoraks
Empijem pleure, infekcijaEmpijem pleure, infekcija
Bronhopleuralna fistulaBronhopleuralna fistula
Acidobazni i elktrolitni disbalansAcidobazni i elktrolitni disbalans
Embolija pluEmbolija pluććaa
►► Glavna komplikacija Glavna komplikacija respiracijska insuficijencijarespiracijska insuficijencija
KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE RADIOTERAPIJERADIOTERAPIJE
►► OOššteteććenje na nivou krvnih sudovaenje na nivou krvnih sudova
Edem zidaEdem zida
PovePoveććanje permeabilnostianje permeabilnosti
Tromboze Tromboze
►► OOššteteććenje na nivou bronhijaenje na nivou bronhija
Gubitak Gubitak ććelijaelija
Hipersekrecija mukusaHipersekrecija mukusa
►► OOššteteććenje na nivou alveolaenje na nivou alveola
Deskvamacija Deskvamacija ććelijaelija
Zadebljanje alveolokapilarne membraneZadebljanje alveolokapilarne membrane
KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE RADIOTERAPIJERADIOTERAPIJE
►► 66--12 h posle po12 h posle poččetka inflamacija perikardaetka inflamacija perikarda►► Nekoliko dan ili nedelja posle zavrNekoliko dan ili nedelja posle završšetkaetka►► PankarditisPankarditis
Porast ttemp., retrosternalni bol, aritmijePorast ttemp., retrosternalni bol, aritmije
Povoljno: indometacin, acetilsalicilna kis, kortikosteroidiPovoljno: indometacin, acetilsalicilna kis, kortikosteroidi
►► MiokarditisMiokarditis
Smetnje sprovođenjaSmetnje sprovođenja
Pad EFPad EF
Potencijacija efekta Potencijacija efekta ––
antraciklinski citostatiticiantraciklinski citostatitici
KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE RADIOTERAPIJERADIOTERAPIJE
►► Promene u poPromene u poččetku reverzibilne, posle dva meseca etku reverzibilne, posle dva meseca evolucija u fibrozu, a posle 6 mes. ireverzibilneevolucija u fibrozu, a posle 6 mes. ireverzibilne
►► Patoanatomske promene u oko 50% bolesnika vePatoanatomske promene u oko 50% bolesnika većć kod doze 30 Gykod doze 30 Gy
►► Simptomi (dispnoja, porast ttemp., suv kaSimptomi (dispnoja, porast ttemp., suv kaššalj) u alj) u oko 15%oko 15%
►► Postiradiaciona fibrozaPostiradiaciona fibroza
Prednizolon 0,5 Prednizolon 0,5 --1 mg/kg tt1 mg/kg tt
Superinfekcija, respiracijska insuficijencijaSuperinfekcija, respiracijska insuficijencija
►► ARDS uzrokovan RTARDS uzrokovan RT
KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE HEMIOTERAPIJEHEMIOTERAPIJE
►► Antraciklinski antibioticiAntraciklinski antibiotici
Doksorubicin, daunorubicin, adriamicinDoksorubicin, daunorubicin, adriamicin
Akutni toksiAkutni toksiččni efekat ni efekat ––
poremeporemeććaj ritmaaj ritma
►► Kumulativna doza oko 600 mg/kg ttKumulativna doza oko 600 mg/kg tt
SrSrččana insuficijencija (stare osobe, prethodne bolesti)ana insuficijencija (stare osobe, prethodne bolesti)
►► Ciklofosfamid preko 1200 mg/kg ttCiklofosfamid preko 1200 mg/kg tt
HemoragiHemoragiččna miokardna nekrozana miokardna nekroza
►► Vinkristin i 5Vinkristin i 5--
fluorouracilfluorouracil
Akutna koronarna insuficijencijaAkutna koronarna insuficijencija
KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE HEMIOTERAPIJEHEMIOTERAPIJE
►►Intersticijske pneumopatijeIntersticijske pneumopatije►►Ovde su Ovde su difuznedifuzne►►33--40% posle bleomicina u dozi preko 220 40% posle bleomicina u dozi preko 220
mg/kg ttmg/kg tt►►5% posle primene mitomicina5% posle primene mitomicina►►Metotreksat, ciklofosfamid, karmustinMetotreksat, ciklofosfamid, karmustin►►Terapija: Terapija: prednizolon 1 mg/kg ttprednizolon 1 mg/kg tt
KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE HEMIOTERAPIJEHEMIOTERAPIJE
►►Aplazija kostne srAplazija kostne sržžii►►TrombocitopenijaTrombocitopenija►►AnemijaAnemija
►►Ako su posledica meta mikrocelularnog Ako su posledica meta mikrocelularnog karcinoma bronha u kostnoj srkarcinoma bronha u kostnoj sržži i nije nije indikovana supstituciona terapijaindikovana supstituciona terapija
FN (febrilna neutropenija)FN (febrilna neutropenija)PPojava febrilnosti kod bolesnika sa ojava febrilnosti kod bolesnika sa neutropenijom kao posledicom primenjene neutropenijom kao posledicom primenjene mijelosupresivne antineoplastimijelosupresivne antineoplastiččne terapije ne terapije (CHT i/ili RT)(CHT i/ili RT)Febrilnost se definiFebrilnost se definišše kao porast telesne temperature iznad 38,3e kao porast telesne temperature iznad 38,3°°
CC
pri jednom merenju ili iznad 38pri jednom merenju ili iznad 38°°
C u dva merenja unutar 12 hC u dva merenja unutar 12 h
Neutropenija je apsolutni broj neutrofilnih granulocita (ABN) Neutropenija je apsolutni broj neutrofilnih granulocita (ABN) <<
0,5x10 0,5x10 G/L (ili ABN G/L (ili ABN <<
1,0x10 G/L ako se ishod od 0,5x10 G/L o1,0x10 G/L ako se ishod od 0,5x10 G/L oččekuje u ekuje u
narednih 24narednih 24--48h48hSmanjuje otpornost na infekciju zavisno od teSmanjuje otpornost na infekciju zavisno od težžine i trajanjaine i trajanja7 d = faktor visokog rizika7 d = faktor visokog rizikapovipoviššena telesna temperatura se shvata kao znak infekcije (55% ena telesna temperatura se shvata kao znak infekcije (55%
bolesnika)bolesnika)
Uzroci febrilnosti kod bolesnika sa Uzroci febrilnosti kod bolesnika sa malignom bolemalignom boleššććuu
infekcija infekcija
osnovno oboljenje tzv. osnovno oboljenje tzv. ““neoplastineoplastiččna na temperaturatemperatura””
pridrupridružženo oboljenjeeno oboljenje
primena antineoplastiprimena antineoplastiččnih lekovanih lekova
transfuzijetransfuzije
antimikrobni lekoviantimikrobni lekovi
Febrilna neutropenijaFebrilna neutropenija
Rizik:Rizik:
Osnovna bolest
Faktori rizika pacijenta
Terapijska namera
Kurativna
Palijativna
Hemioterapijski protokol
Visoke doze leka
“Dose dense”
terapija
Standardna doza
INICIJALNA PROCENA
INTRAVENSKI KATETER
SIMPTOMI I ZNACI INFEKTIVNOG FOKUSA
Respiratorni, gastrointestinalni, genitourinarni, kožni, orofaringealni,
centralni nervni sistem
PRETHODNI POZITIVNI MIKROBIOLOŠKI NALAZ
RUTINSKA ISPITIVANJA KKS, urin, biohemijaCRP
Sreening koagulacijeHemokultura
Drugi mikrobiološki uzorciRadiografija pluća
DRUGA ISPITIVANJA CT (pireksija i posle 72 h primene antibiotika)
BAL
Multinational Association for SupportiveMultinational Association for Supportive
Care (MASCC) indexCare (MASCC) index
KARAKTERISTIKA
SCOR (MAX 26)>21 NIZAK RIZIK
NEMA SIMPTOMABLAGI SIMPTOMI 5
UMERENI SIMPTOMI 3
TEŠKI SIMPTOMI 0
SISTOLNI KRVNI PRITISAK >90 mmHg 5
NEMA HOBP 4
SOLIDNI TUMOR bez prethodne gljivične infekcije 4
NEMA DEHIDRACIJE 3
AMBULANTNI PACIJENT U VREME POČETKA FEBRILNOSTI 3
>60 g. 2
NajNajččeeššćći prouzrokovai prouzrokovačči infekcijei infekcije
Gram Gram ++
bakterijebakterije▪▪
Staphylococcus Staphylococcus --
koagulaza pozitivankoagulaza pozitivan
--
koagulaza negativankoagulaza negativan
▪▪
Streptococcus Streptococcus --pneumoniae, pneumoniae, pyogenes, viridanspyogenes, viridans
Gram Gram ––
bakterijebakterije▪
Escherichia coli
▪
Klebsiela species▪
Pseudomonas aeruginosa
anaerobne bakterijeanaerobne bakterijegljivicegljivicevirusivirusi
Terapija febrilne neutropenijeTerapija febrilne neutropenije
♦♦
empirijskom primenom AB mortalitet je empirijskom primenom AB mortalitet je smanjen sa oko 80smanjen sa oko 80--90% (tokom 197090% (tokom 1970--tih),tih),na svega 5na svega 5--10% (tokom 10% (tokom ’’9090--tih godina)tih godina)
♦♦
preporupreporuččuju se AB uju se AB šširokog spektra dejstva irokog spektra dejstva koji se daju u max preporukoji se daju u max preporuččenim dozamaenim dozama
Terapija kratkotrajne FN Terapija kratkotrajne FN (7(7--10 dana)10 dana)♦♦
TERAPIJA IZBORATERAPIJA IZBORA
►► CefepimCefepimiliili
►► Piperacilin/tazobaktamPiperacilin/tazobaktamiliili
►► ImipenemImipenemiliili
►► MeropenemMeropenem
♦♦
ALTERNATIVNA THALTERNATIVNA TH►► Amoxicillin+klavulanskAmoxicillin+klavulansk
a kiselina+ciprofloxacina kiselina+ciprofloxacin►► Ceftazidim+amikacinCeftazidim+amikacin
iliili►► Ceftriaxon+amikacinCeftriaxon+amikacin►► VancomycinVancomycin►► AntigljiviAntigljiviččni lekovini lekovi
Terapija dugotrajne FN Terapija dugotrajne FN ((vivišše od 10 dana)e od 10 dana)♦♦
TERAPIJA IZBORATERAPIJA IZBORA
Cefepim + amikacinCefepim + amikacin
iliili
Piperacilin/tazobactamPiperacilin/tazobactam+ amikacin+ amikacin
♦♦
ALTERNATIVNA THALTERNATIVNA TH
Imipenem + amikacinImipenem + amikacin
iliili
Meropenem + amikacinMeropenem + amikacin
PrimenaPrimena filgrastimafilgrastima ((kratkikratki
vodivodičč))
DnevnaDnevna
dozadoza
5 5 μμg (0,5 MU)/kg/g (0,5 MU)/kg/dandan
do do oporavkaoporavka
nana
normalnenormalne
iliili
priblipribližžnono
normalnenormalne
vrednostivrednosti
ANC ANC
Start 24Start 24‐‐72 h 72 h posleposle
okonokonččanjaanja
HT i HT i tretiratitretirati
do do
postpost‐‐nadir nadir oporavkaoporavka
NastavitiNastaviti
administracijuadministraciju
dokdok
nene
prođeprođe
ooččekivaniekivani
minimalniminimalni
nivonivo
(i do 14 (i do 14 danadana))
ProlazniProlazni
porastporast
ANC 1ANC 1‐‐2 2 danadana
posleposle
popoččetkaetka terapijeterapije
((nene
obustavitiobustaviti
dokdok
nene
prođeprođe
ooččekivanaekivana
najninajnižžaa
tataččkaka))
IndikacijeIndikacije
zaza
primenuprimenu
hGFhGF
(G(G--CSF)CSF) Crawford J, et al. Crawford J, et al. HematopoieticHematopoietic
growth factors: ESMO Clinical Practicegrowth factors: ESMO Clinical Practice
Guidelines for the applications. Guidelines for the applications. Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248--v251 v251
►►
VeriovatnoVeriovatnoććaa
~20%~20%
HT HT protokolprotokol►►
NSCL (NSCL (docetaxeldocetaxel, , carboplatincarboplatin))
►►
SCLC (CAE)SCLC (CAE)
RedukovanaRedukovana
rezervarezerva
kostnekostne
srsržžii
ANC<1,5 G/L ANC<1,5 G/L usledusled
RT > 20% RT > 20% kostnekostne
srsržžii
HIVHIV
StarijeStarije
osobeosobe
sasa
kurativnomkurativnom
HTHT
►►
RedukcijaRedukcija
doze doze smatrasmatra
se se šštetnomtetnom
nana
ishodishod
leleččenjaenja
►►
Dokazan uticajDokazan uticaj
ANC poravakANC poravak
GGroznicaroznica
IInfekcijanfekcija
UUpotreba iv antibiotikapotreba iv antibiotika
HHospitalizacijaospitalizacija
►►
KKontraverzanontraverzan
RRani mortalitetani mortalitet
Mortalitet od infekcijaMortalitet od infekcija
►►
BBez dokazaez dokaza
PrePrežživljavanje ivljavanje
ProfilkatiProfilkatiččkaka
primenaprimena ParametriParametri
AFEBRILNA NEUTROPENIJA
FEBRILNA NEUTROPENIJA
FEBRILNA NEUTROPENIJA VISOKOG RIZIKA
FN > 7 d. hipotenzija sepsa pneumonija gljivična infekcija
Crawford J, et al. Hematopoietic
growth factors: ESMO Clinical Practice
Guidelines for the applications. Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248-v251
TERAPIJSKA PRIMENA CSF
INDIKACIJE ZA JEDINICU INDIKACIJE ZA JEDINICU INTENZIVNE NEGEINTENZIVNE NEGE
►► Situacije u kojima se daljim leSituacije u kojima se daljim leččenjem enjem osnovne bolesti moosnovne bolesti možže znatno produe znatno produžžiti iti žživot, ivot, i/ili pobolji/ili poboljššati kvalitet ati kvalitet žživotaivota
Mortalitet tri puta veMortalitet tri puta veććii
Disfunkcija viDisfunkcija višše vitalnih organa ne opravdava e vitalnih organa ne opravdava reanimacijureanimaciju