Download - Johan Laporan Kasus Dr Luluk, Sp.P
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
TINJAUAN PUSTAKA
TUBERKULOSIS
1. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex1,5,6.
Guideline WHO 2013 membagi definisi Tuberkulosis menjadi :
Kasus TB dengan konfirmasi bakteriologis adalah kasus dengan salah satu dari
spesimen biologis positif dengan pemeriksaan mikroskopis apusan dahak, biakan atau
diagnostik cepat yang telah disetujui oleh WHO ( seperti Xpert MTB/ RIF).
Kasus TB diagnosis klinis adalah kasus TB yang tidak dapat memenuhi kriteria
konfirmasi bakteriologis walau telah diupayakan maksimal tetapi ditegakkan diagnosis
TB aktif oleh klinisi yang memutuskan untuk memberikan pengobatan TB berdasarkan
foto thorax abnormal, histologi sugestif dan kasus ekstraparu. Kasus yang ditegakkan
diagnosis secara klinis ini bila kemudian didapatkan hasil bakteriologis positif (sebelum
dan sesudah pengobatan) harus diklasifikasikan kembali sebagai kasus TB dengan
konfirmasi bakteriologis2,3,4.
2. EPIDEMIOLOGIIndonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke – 4 di dunia setelah
India, Cina, Afrika Selatan. Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,7 %
dari total jumah pasien Tb dunia, dengan setiap tahun ada 450.000 kasus baru dan 65.000
kematian. Penemuan kasus TB apusan dahak basil tahan asam (BTA) positif sejumlah
19.797 pada tahun 20112.
1
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
3. BIOMOLEKULER M.TuberculosisMycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung,
tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3-0,6 mm dan panjang
1-4 mm. Dinding M.tuberculosis sangat kompleks , terdiri dari lapisan lemak cukup
tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. Tuberculosis adalah asam mikolat, lilin
kompleks (complex- waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan
mycobacterium sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan
asam lemak berantai panjang(C60-C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh
ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur pada
dinding sel tersebut menyebabkan M. Tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu tetap tahan
asam terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol1.
4. PATOGENESISPatogenesis TB primer : Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran
napas(droplet nuclei) akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk sarang
primer. Dari sarang primer akan terlihat peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di
hilus ( limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional
dikenal dengan istilah kompleks primer yang dapat sembuh total, sembuh dengan
meninggalkan bekas(sarang Ghon, fibrotik, perkapuran hilus) atau menyebar secara
perkontinuitatum, bronkogen, hematogen dan limfogen.
Patogenesis TB sekunder : Tuberkulosis postprimer dapat muncul bertahun –
tahun setelah tuberkulosis primer. Kuman yang dorman mengalami reaktivasi dan
membentuk sarang dini yang dapat sembuh total , sembuh dengan menimbulkan bekas
atau meluas, membentuk jaringan perkejuan ( jaringan kaseosa)1.
2
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
5. GAMBARAN KLINIS
Gejala klinik
1. Gejala respiratorik
- Batuk > 2 minggu
- Batuk darah
- Sesak
- Nyeri dada
2. Gejala sistemik
- Demam
- Malaise
- Keringat malam
- Anoreksia, penurunan berat badan
3. Gejala Tb ekstraparu
- Tergantung organ yang terlibat
6. DIAGNOSISDiagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu spesimen
konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis
sesuai TB.
3
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Gambar 1 Algoritma diagnosis TB paru dewasa 2
7. KLASIFIKASITB diklasifikasikan betdasarkan :
- Lokasi anatomi penyakit
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT
- Status HIV
4
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
a. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
- TB Paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau
trakeobronkial.
- TB Ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim
paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria,
kulit, sendi dan tulang, selaput otak.
b. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan
- Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari 4 minggu
- Kasus kambuh adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap,didiagnosis kembali dengan BTA(+)(apusan atau kultur)
- Kasus putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau
lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan berturutturut atau
dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan (loss to follow up)
- Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau
lebih selama pengobatan.
- Kasus pindah adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki
register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya
- Kasus lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. dalam
kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan
masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan
5
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
c. Klasifikasi berdasarkan hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT
- TB PARU BTA POSITIF
2-3 kali BTA SPS positif
1 kali BTA SPS positif foto toraks mendukung gambaran TB Paru
1 kali BTA SPS positif,biakan kuman TB positif
1 atau lebih BTA SPS positif setelah pemeriksaan sebelumnya BTA
SPS negatif sesudah pemberian antibiotika non OAT tidak ada
perbaikan
- TB PARU BTA NEGATIF
3 kali BTA SPS negatif
Foto toraks menunjukkan gambaran TB Paru aktif
Sesudah pemberian antibiotika non OAT tidak ada perbaikan
TB PARU RESISTEN OBAT
Monoresisten : resisten terhadap salah satu OAT, misalnya
resistan isoniazid (H)
Poliresisten : resisten terhadap lebih dari satu OAT,
selain kombinasi isoniazid (H)dan rifampisin (R), misalnya resistan
isoniazid dan etambutol (HE), rifampisin etambutol (RE), isoniazid
etambutol dan streptomisin (HES), rifampisin etambutol dan
streptomisin (RES).
Multi Drug Resistance (MDR): resisten terhadap isoniazid dan
rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya
resistan HR, HRE, HRES.
Extensively Drug Resistance (XDR): TB MDR disertai resistansi
terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu
dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).
6
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
TB Resistan Rifampisin (TB RR): Resisten terhadap rifampisin
(monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi
menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistan
OAT lainnya
Suspek TB resistan obat adalah semua orang yang mempunyai
gejala TB yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di bawah ini :
- Pasien TB kronik
- Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
- Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar
serta
- menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1
bulan
- Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
- Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan.
- Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
- Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)
- Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB
MDR
- Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
d. Klasifikasi berdasarkan status HIV
Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB konfirmasi bateriologis
atau klinis yang memiliki hasil positif untuk tes infeksi HIV yang dilakukan
pada saat ditegakkan diagnosis TB atau memiliki bukti dokumentasi bahwa
7
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
pasien telah terdaftar di register HIV atau obat antiretroviral (ARV) atau
praterapi ARV
Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB konfirmasi bateriologis
atau klinis yang memiliki hasil negatif untuk tes infeksi HIV
Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB konfirmasi
bakteriologis atau klinis yang tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak memiiki
bukti dokumentasi telah terdaftar dalam register HIV2.
8. TATALAKSANATahap awal (intensif)
• Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
• Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular
menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
• Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
Tahap Lanjutan
• Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu
yang lebih lama
• Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan2
8
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
9
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
10
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Pemantauan Hasil Terapi
KLINIS:
• Anamnesis keluhan
• Pemeriksaan Fisik,BB
BAKTERIOLOGIS MIKROSKOPIS
• Pengobatan Kategori I: Akhir bulan ke-2, ke 5 dan ke 6
• Pengobatan Kategori II: Akhir bulan ke-3,ke 5 dan ke 8
RADIOLOGIS
• Akhir pengobatan
KRITERIA HASIL PENGOBATAN
Sembuh: pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan
apusan dahak ulang (pemantauan pengobatan), hasilnya negatif
Pengobatan lengkap: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap
tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada AP dan pada satu
pemeriksaan sebelumnya.
Meninggal: pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
Putus berobat (default): pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih
sebelum masa pengobatannya selesai.
Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan ke lima atau selama pengobatan.
Pindah (transfer out): pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan (register)
lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
11
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
EFEK SAMPING OAT2
12
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tuan MS
Umur : 27 tahun
No. RM : 707.701
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Alamat : Mijen 01/01, Kaliwungu, Kudus
Dirawat di ruang : Melati 2, Bed D5
Status : Pasien BPJS
Masuk RSUD : 16 Mei 2015
Dikasuskan : 20 Mei 2015
Keluar RSUD : 25 Mei 2015
B. ANAMESIS (20 Mei 2015)
Autoanamnesa dengan pasien dan alloanamnesa dengan ayah pasien pada tanggal 20 Mei
2015 di ruang Melati 2 Bed D5
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Batuk
Riwayat penyakit sekarang:
13
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 16 Mei 2015, dengan kondisi
sesak nafas yang memberat beberapa jam sebelumnya. Sesak sudah dirasakan sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan memberat saat
pasien batuk serta tidak membaik dengan istirahat. Keluhan juga disertai dengan batuk
berdahak berwarna hijau bercampur darah dan demam yang hilang timbul.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat TB paru diakui
Pasien masih dalam pengobatan TBC paru kurang lebih selama 1,5 bulan. Hasil Sputum
BTA positif tanggal 6 April 2015, hasil foto thorak 7 april 2015 terdapat bercak infiltrat
di bagian apex. Pasien baru kali ini menderita TBc dan selama pengobatan pasien teratur
minum obat.
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat kebiasaan:
14
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat penggunaan obat terlarang disangkal
Riwayat merokok disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK (20 Mei 2015)
Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TD : 90/70 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 24 x/menit meningkat Suhu : 37,9°C meningkat Kulit : pucat(-), sianosis(-), ikterik(-), turgor kulit baik Kepala : Normocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex pupil
(+/+), isokor, diameter 3 mm THT : Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-) Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-) Leher : JVP 5+0 cmH2O, trachea di tengah, pembesaran KGB leher
(-), pembesaran tiroid (-) Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V MCLSo Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCLS, tidak kuat angkat, tidak
melebar, thrill tidak adao Perkusi : Batas atas jantung di ICS II SLS
Batas kanan jantung sulit dinilai Batas kiri jantung di ICS V MCLS
o Auskultasi : Suara jantung I-II murni HR : 112 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)
ParuDepan Belakang
Inspeksi Sela iga kanan simetris dengan sela iga kiri,Retraksi (-),
Letak dan bentuk vertebrae dan skapula tampak normal
15
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Pergerakan dinding dada simetris pada posisi statis dan
dinamisPalpasi Stem fremitus kanan dan kiri
sama kuatPerkusi Sonor di kedua lapang paru Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Suara napas dasar vesikulerDitemukan suara napas tambahan berupa ronkhi basah halus
Suara napas dasar vesikulerDitemukan suara napas tambahan berupa ronkhi basah halus
AbdomenInspeksi
Kulit Tidak tampak adanya bekas luka, benjolan, striae, maupun pelebaran vena
Umbilikus Tidak tampak adanya inflamasi maupun hernia
Kontur abdomen Simetris, mendatarPeristaltik Di abdomen tidak tampakPulsasi Di epigastrium tidak tampak
AuskultasiBising usus (+) Normal, 21x/menitBruit/desiran Tidak terdengar adanya bruit pada Aorta maupun A.
RenalisPerkusi
Distribusi gas, massa, cairan timpani pada 4 kuadranBatas bawah hepar -Castle sign -Nyeri ketok CVA ginjal -
PalpasiPalpasi superfisial Supel pada ke 4 kuadran abdomen, tidak terdapat
tahananNyeri tekan dan nyeri lepas -Palpasi pada hepar Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-)
16
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Palpasi pada lien Lien tidak terabaPalpasi pada ginjal Ballotement ginjal kanan,kiri tidak teraba
EkstremitasSuperior Inferior
Pembesaran kel.limfe axiler -/- -/-Pembesaran kel.limfe inguinal -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Petechiae -/- -/-Akral Hangat Hangat
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN SPUTUM BTA(6 April 2015)
Sputum 1 : +
Sputum 2 : +
Sputum 3 : ++
2. PEMERIKSAAN FOTO THORAK (7 April 2015)
17
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Cor: bentuk dan letak normal
Pulmo: Gambaran infiltrat di kedua lapang paru
Kesan: Tuberkulosis Paru aktif
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17 Mei 2015)
Darah rutin
Pemeriksaan Nilai Nilai normal Kesan
Hemoglobin 13.6 g/dL 12 - 15 Menurun
Eritrosit 5.30 jt/ul 4.0 – 5.1 Normal
Hematokrit 45.1 % 36 - 47 Normal
Trombosit 347 10^3/ul 150 - 400 Normal
Lekosit 13.2 x
10^3 /ul
4.0 – 12.0 Meningkat
Netrofil 77.3 % 50-70 % Meningkat
Limfosit 9.0 % 25-40 % Menurun
Monosit 9.0 % 2-8 % Meningkat
Eosinofil 5.4 % 2-4 % Meningkat
Basofil 1.1 % 0-1 % Meningkat
MCV 85.1 fL 79 – 99 fL Normal
MCH 25.7 pg 27.0 – 31.0
pg
Menurun
MCHC 30.2 g/dL 33.0 – 37.0 Menurun
RDW 20.0 % 10.0 – 15.0 Meningkat
MPV 8.0 fL 6.5 – 11.0 Normal
PDW 7.8 fL 10.0 – 18.0 Menurun
B. PROBLEM
18
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Daftar masalah
1. Sesak nafas
2. Batuk dahak kekuningan bercampur darah
3. Demam (Suhu 37,9°C)
4. Laju napas meningkat (24x/menit)
5. Ronkhi basah halus di kedua lapang paru
6. Nilai hemoglobin, limfosit, MCH, MCHC, PDW menurun
7. Nilai lekosit, netrofil, eosinofil, basofil, RDW meningkat
8. Foto thorax: Tuberkulosis paru aktif
Initial Assessment
Tuberkulosis Paru kasus baru dalam pengobatan
Gangguan hemodinamik
Plan Diagnostik
Sputum BTA ulang
Rontgen Thorax
Cek darah rutin
Plan therapy
Oksigen 2 L (kanul nasal)
Lanjutkan OAT (Isoniazid 300mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 500mg, Etambutol 250
mg tiap hari selama 56 hari & Isoniazid 300 mg, Rifampisin 450 mg 3 kali dalam seminggu
selama 16 minggu)
Ambroxol 30 mg 3x 1 PO
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Paracetamol 500 mg 3x1 jika suhu > 38,5oC
19
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Plan Monitoring
Keluhan subjektif
Tanda-tanda vital( Tekanan darah, Nadi, Suhu , RR)
Pemeriksaan fisik
Sputum BTA ulang akhir bulan ke 2, bulan ke 5 dan bulan ke 6 pengobatan
Foto Rontgen Thorax ulang akhir pengobatan
Cek darah rutin tiap 1 minggu
Uji Resistensi OAT jika pada bulan kedua dan ketiga BTA tetap positif
Plan Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya, cara pengobatan , lama
pengobatan dan keteraturan minum obat.
Menjelaskan kepada pasien untuk mengenakan masker dan menjelaskan cara batuk yang
benar.
Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis penyakit kepada pasien
Menjelaskan tentang tindakan atau pemeriksaan yang akan dilakukan selanjutnya
Menjelaskan tentang pentingnya ventilasi yang baik di rumah pasien
Menjelaskan tentang pentingnya melakukan pengecekan dini TBC kepada orang orang
yang berkontak dengan pasien dan memiliki keluhan yang sama.
C. CATATAN KEMAJUAN
Rabu, 20 Mei 2015
20
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
S : Sesak nafas disertai batuk berdahak kekuningan bercampur darah
O :
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
RR : 24 x/menit meningkat
Suhu : 37,9°C (aksila) meningkat
Paru
Depan Belakang
Inspeksi - Retraksi interkostal (-)
- Pergerakan dinding dada
simetris pada posisi statis
dinamis
- Letak dan bentuk vertebrae dan
skapula tampak normal
Palpasi - stem fremitus sama kuat antara
paru kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris
kanan dan kiri
- stem fremitus sama kuat antara paru
kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi - Sonor di kedua lapang paru - Sonor di kedua lapang paru
Auskultas
i
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas
tambahan berupa ronkhi basah
halus di bagian paru kanan dan
kiri
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas tambahan
berupa ronkhi basah halus di bagian
paru kanan dan kiri
A : Tuberkulosis paru
P : Terapi
Oksigen 2L (kanul nasal)
21
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Lanjutkan OAT
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Ambroksol 30 mg 3x1 PO
Kamis, 21 Mei 2015
S : Sesak nafas disertai batuk berdahak kekuningan bercampur darah
O :
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,8°C (aksila)
Paru
Depan Belakang
Inspeksi - Retraksi interkostal (-)
- Pergerakan dinding dada
simetris pada posisi statis
dinamis
- Letak dan bentuk vertebrae dan
skapula tampak normal
Palpasi - stem fremitus sama kuat antara
paru kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris
kanan dan kiri
- stem fremitus sama kuat antara paru
kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi - Sonor di kedua lapang paru - Sonor di kedua lapang paru
Auskultas
i
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas
tambahan berupa ronkhi basah
halus di bagian paru kanan dan
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas tambahan
berupa ronkhi basah halus di bagian
paru kanan dan kiri
22
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
kiri
A : Tuberkulosis paru
P : Terapi
Oksigen 2L (kanul nasal)
Lanjutkan OAT
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Ambroksol 30 mg 3x1 PO
Jumat, 22 Mei 2015
S : Sesak nafas disertai batuk berdahak kekuningan bercampur darah
O :
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 81 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2°C (aksila)
Paru
Depan Belakang
Inspeksi - Retraksi interkostal (-)
- Pergerakan dinding dada
simetris pada posisi statis
dinamis
- Letak dan bentuk vertebrae dan
skapula tampak normal
Palpasi - stem fremitus sama kuat antara
paru kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris
kanan dan kiri
- stem fremitus sama kuat antara paru
kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi - Sonor di kedua lapang paru - Sonor di kedua lapang paru
23
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Auskultas
i
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas
tambahan berupa ronkhi basah
halus di bagian paru kanan dan
kiri
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas tambahan
berupa ronkhi basah halus di bagian
paru kanan dan kiri
A : Tuberkulosis paru
P : Terapi
Oksigen 2L (kanul nasal)
Lanjutkan OAT
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Ambroksol 30 mg 3x1 PO
Sabtu , 23 Mei 2015
S : Sesak nafas disertai batuk berdahak putih kekuningan
O :
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7°C (aksila)
Paru
Depan Belakang
Inspeksi - Retraksi interkostal (-)
- Pergerakan dinding dada
simetris pada posisi statis
dinamis
- Letak dan bentuk vertebrae dan
skapula tampak normal
24
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Palpasi - stem fremitus sama kuat antara
paru kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris
kanan dan kiri
- stem fremitus sama kuat antara paru
kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi - Sonor di kedua lapang paru - Sonor di kedua lapang paru
Auskultas
i
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas
tambahan berupa ronkhi basah
halus di bagian paru kanan dan
kiri
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas tambahan
berupa ronkhi basah halus di bagian
paru kanan dan kiri
A : Tuberkulosis paru
P : Terapi
Oksigen 2L (kanul nasal)
Lanjutkan OAT
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Ambroksol 30 mg 3x1 PO
Minggu, 24 Mei 2015
S : Sesak nafas disertai batuk berdahak putih kekuningan
O :
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,9°C (aksila)
Paru
25
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Depan Belakang
Inspeksi - Retraksi interkostal (-)
- Pergerakan dinding dada
simetris pada posisi statis
dinamis
- Letak dan bentuk vertebrae dan
skapula tampak normal
Palpasi - stem fremitus sama kuat antara
paru kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris
kanan dan kiri
- stem fremitus sama kuat antara paru
kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi - Sonor di kedua lapang paru - Sonor di kedua lapang paru
Auskultas
i
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas
tambahan berupa ronkhi basah
halus di bagian paru kanan dan
kiri
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas tambahan
berupa ronkhi basah halus di bagian
paru kanan dan kiri
A : Tuberkulosis paru
P : Terapi
Oksigen 2L (kanul nasal)
Lanjutkan OAT
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Ambroksol 30 mg 3x1 PO
Senin, 25 Mei 2015
S : Sesak nafas disertai batuk berdahak kekuningan bercampur darah
O :
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
26
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C (aksila)
Paru
Depan Belakang
Inspeksi - Retraksi interkostal (-)
- Pergerakan dinding dada
simetris pada posisi statis
dinamis
- Letak dan bentuk vertebrae dan
skapula tampak normal
Palpasi - stem fremitus sama kuat antara
paru kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris
kanan dan kiri
- stem fremitus sama kuat antara paru
kanan dengan paru kiri
- pergerakan napas simetris kanan dan
kiri
Perkusi - Sonor di kedua lapang paru - Sonor di kedua lapang paru
Auskultas
i
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas
tambahan berupa ronkhi basah
halus di bagian paru kanan dan
kiri
- Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru
- Ditemukan suara napas tambahan
berupa ronkhi basah halus di bagian
paru kanan dan kiri
A : Tuberkulosis paru
P : Terapi
Oksigen 2L (kanul nasal)
Lanjutkan OAT
Cefotaksim 500 mg 3x1 IV
Ambroksol 30 mg 3x1 PO
(Pasien pulang )
27
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
Pembahasan
Pada pasien laporan kasus ini, didapatkan infeksi M. Tuberculosis dengan hasil apusan
basil tahan asam (BTA) positif dan foto rontgen thorak yang mendukung. Gejala klinis dan
pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien ini juga sesuai dengan tinjauan pustaka,
28
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
yaitu batuk > 2 minggu, suara nafas tambahan ronkhi basah kasar di apeks kedua lapang
paru, hasil BTA positif dan infiltrat di kedua lapang paru pada rontgen thorax
Pada kasus ini, pasien diterapi dengan melanjutkan OAT dan terapi simtomatis
sebagaimana pedoman yang dikeluarkan WHO dan Kemenkes . Hal ini sesuai dengan
tatalaksana utama DOTS (directly observed treatment, short course) adalah dengan
melakukan pemberian OAT kategori pertama dengan monitoring hasil sputum BTA bulan
kedua , kelima dan keenam pengobatan serta mempertimbangkan pengecekan resistensi
OAT apabila pada bulan kedua dan ketiga pengecekan BTA masih positif dan foto rontgen
thorax di akhir bulan pengobatan sebagai pendukung.
Daftar Pustaka
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan
penatalaksaan di Indonesia. 2006
29
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015
Laporan KasusTuberkulosis Paru Kasus Baru dengan Gangguan Hemodinamik Johan (406148116)
2. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana
Tuberkulosis. 2013
3. World Health Organization. Definition and reporting for tuberculosis 2013 revision.
Geneva: WHO Press. 2010
4. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4th ed. Geneva: WHO
Pres. 2010
5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al, editors. Harrison’s Principle of Internal
Medicine 18th edition : Chapter 165 : Tubeculosis. McGraw-Hill: 2012
6. Sudoyo ,Aru W, Bambang Setiyohadi, dll. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi
ke V. Departmen Penyakit Dalam FK UI : 2009
30
Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 18 Mei – 23 Juli 2015