JAK MŮŽE ANESTEZIOLOG POMOCI V AKUTNÍ A CHRONICKÉ BOLESTI
D. Vondráčková – subkatedra algeziologie IPVZ,
Ambulance pro léčbu bolesti NCHK ÚVN
VYMEZENÍ POJMŮ
• BOLEST AKUTNÍ
• BOLEST CHRONICKÁ
• PATOFYZIOLOGIE – TYPY BOLESTI
• NOCICEPTIVNÍ
• PERIFERNÍ – SOMATICKÁ, VISCERÁLNÍ
• NEUROPATICKÁ – PERIFERNÍ, CENTRÁLNÍ
• KONSTANTNÍ
• PAROXYSMÁLNÍ
• SMÍŠENÁ
CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ BOLEST
• SPECIFICKÝ ZDRAVOTNICKÝ PROBLÉM
• SAMOSTATNÉ ONEMOCNĚNÍ (ZDROJ TĚLESNÝCH,
PSYCHICKÝCH A SOCIÁLNÍCH ÚTRAP)
• KOMPLEXNÍ LÉČBA – FARMAKOTERAPIE JEN ČÁST
LÉČBY
• CÍLE:
• ÚLEVA OD BOLESTI
• ÚPRAVA SPÁNKU
• ZVÝŠENÍ FUNKČNÍ AKTIVITY A KVALITY ŽIVOTA
CO JE CHRONICKÁ BOLEST
• TRVÁ DÉLE NEŽ 3-6 MĚSÍCŮ
• PŘETRVÁVÁ PROCES HOJENÍ A ZHOJENÍ
• PROGRESIVNĚ SE ZHORŠUJE
• PŘÍČINY JSOU ROZMANITÉ, NĚKDY NE ZŘEJMÉ
• VYBÍRÁ SI DAŇ NA FYZICKÉM A PSYCHICKÉM ZDRAVÍ
% legenda
66% Bolest NRS 5-7/10
34% Bolest NRS 8-10/10
46% Konstantní bolest
56% Intermitentní bolest
19% Bolest 2-15 let
21% Dg deprese z bolesti
61% Neschopni vyjít z domu
19% Ztráta práce
13% Pro CHB nuceni změnit práci
40% Nevhodné léčení bolesti
<2% Vyžádána péče algeziologa
DŮSLEDKY
• OVLIVNĚNÍ VŠECH FUNKCÍ – FYZICKÉ, PSYCHICKÉ,
SOCIÁLNÍ
• ZVYŠUJE 10TI LETOU MORTALITU ZVL. U SRDEČNÍCH A
RESPIRAČNÍCH ONEMOCNĚNÍ (TORRANCE ET AL 2010)
• VYŠŠÍ MÍRA DEPRESE, ÚZKOSTI, PORUCHY SPÁNKU
• MOBILITA, STRES, SOCIÁLNÍ IZOLACE
• OVLIVNĚNÍ IMUNITY
EPIDEMIOLOGIE
• 10,1 – 55% V RŮZNÝCH ZEMÍCH, ŽENY >MUŽI
• MNOHO PROSTŘEDKŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE
(HARSTAL ET AL. 2003)
• 15 E-ZEMÍ + IZRAEL:
19% VĚK>18LETÝCH TRVÁNÍ BOLESTI >6M, INTENZITA >5/10
• 4 839 RESPONDENTŮ TRPĚLO CHRONICKOU BOLESTÍ
(BREIVIK ET AL. 2006)
HODNOCENÍ BOLESTI
Stupnice:
Vizuální analogová VAS 0-100
Numerická NRS 0-10
Huskissonova slovní stupnice 0-5:
Žádná mírná střední silná krutá nesnesitelná
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FARMAKOTERAPIE PRO LÉČBU BOLESTI
ANALGETICKÝ ŽEBŘÍČEK WHO
Neopioidní
analgetika a
NSA
Slabé opioidy
+
Neopioidní
analgetika
Silné opioidy
+
Neopioidní
analgetika
1. stupeň
2.stupeň
3.stupeň
Koanalgetika
Mírná bolest Střední bolest Silná bolest
OBECNÉ ZÁSADY
• INTENZITA BOLESTI, CHARAKTER, KLINICKÝ STAV
PACIENTA
• VOLBA FORMY PODÁNÍ
• NÁSTUP A DÉLKA ÚČINKU LÉKU
• NEJNIŽŠÍ DÁVKA
• ANALGETIKA A ADJUVANCIA
• INDIVIDUALIZACE
• NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
• PRŮLOMOVÉ BOLESTI
ANALGETIKA 1.STUPNĚ: MÍRNÁ AŽ STŘEDNĚ SILNÁ BOLEST
• NEOPIOIDNÍ: PARACETAMOL: HEPATOTOXICITA – MAX. 4 G/D
METAMIZOL: KRVETVORBA – MAX. 5 G/D
• NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA: KRÁTKODOBĚ, CAVE DÁVKY
• NESELEKTIVNÍ (IBUPROFEN, DIKLOFENAK)
• PREFERENČNÍ (NIMESULID, MELOXICAM)
• SELEKTIVNÍ (CELEKOXIB, PAREKOXIB, ETORIKOXIB)
• NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: GIT, KRVÁCENÍ - KS A ANTIKOAGULANCIA,
KARDIO-VASKULÁRNÍ NÚ (AIM, iktus, hypertenze, kardiální
selhání), NEFROPATIE, HEPATOPATIE, SENIOŘI
RELATIVNÍ RIZIKO KRVÁCENÍ DO GIT PODLE DRUHŮ NSA BĚŽNÁ
POPULACE
ADAPT.DLE LANAS 2006
CHOOSING AND USIN NO-
STEROIDAL
ANTIINFLAMMATORY DRUGS IN
HAEMOPHILIA
ARACHCHILAGE D.R.J, MAKRIS
M.HAEMOPHILIA 2015,P. 1-9
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
Celecoxib Diclofenac Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Indometacin Piroxicam Ketorolac
ANALGETIKA 2. STUPNĚ STŘEDNĚ SILNÁ AŽ SILNÁ BOLEST
SLABÉ OPIOIDY:
• STROPOVÝ EFEKT, ZÁCPA, NEVOLNOST
• SLABÍ MÍ AGONISTÉ : KODEIN, DIHYDROKODEIN
• DUÁLNÍ EFEKT: TRAMADOL – RIZIKO ABÚZU
• KOMBINACE S PARACETAMOLEM – POTENCIACE
ÚČINKU (TRAMADOL, KODEIN)
• DHC - JEN RETARDOVANÁ FORMA
ANALGETIKA 3. STUPNĚ SILNÁ AŽ NESNESITELNÁ BOLEST
SILNÉ OPIOIDY:
• PLNÝ AGONISTA NA µ RECEPTORECH
• NEPŘEKRAČOVAT STŘEDNÍ DENNÍ DÁVKU (120 -180 MG EKV.
MORFINU)
• MORFIN – SR, IR FORMA – NEUROPATICKÁ BOLEST, CAVE
HYPERALGEZIE
• HYDROMORFON – SR FORMA – NÍZKÁ VAZBA NA PLASMATICKÉ
BÍLKOVINY, VHODNÉ PRO NEFROPATII
• OXYKODON – SR, IR FORMA, NEJVĚTŠÍ ADIKTIVNÍ POTENCIÁL, NPB
• TAPENTADOL – SR, IR FORMA – NPB, SENIOŘI MOR + NOR EFEKT,
MÁLO NÚ, MAX. DÁVKA 500 MG/D
NÁPLASŤOVÉ FORMY
• FENTANYL – MENŠÍ EFEKT NA NPB, DOBRÁ SNÁŠENLIVOST,
RYCHLÝ NÁRŮST TOLERANCE, VHODNÝ I PRO SENIORY,
VÝMĚNA PO 72 HOD
• BUPRENORFIN – AGONISTA µ, ANTAGONISTA RECEPTORŮ
DOBRÁ SNÁŠENLIVOST, ZVLÁŠTĚ PRO SENIORY, NÍZKÝ NÁRŮST
TOLERANCE K EFEKTU, VÝMĚNA ZA 72-96 HOD, STROPOVÝ
EFEKT PRO ÚTLUM DECHOVÉHO CENTRA
SUBSTITUCE V ADIKTOLOGII – SUBLINGUÁLNÍ FORMA,
KOMBINACE S NALOXONEM
SPECIFICKÉ FAKTORY OPIOIDNÍ LÉČBY
• TOLERANCE: zvyšování dávky, pro zachování původního efektu,
nevzniká na obstipaci a miozu
• FYZICKÁ ZÁVISLOST: adaptační fyziologický fenomén – syndrom z
odnětí, každý dlouhodobě opioidy léčený pacient
• PSYCHICKÁ ZÁVISLOST: ztráta kontroly nad užíváním, touha po
látce, biogenetická a psychická disposice, sociální kontext, stav bez
bolesti
• PSEUDOZÁVISLOST: nedostatečná analgezie
• HYPERALGEZIE: snížený práh bolesti – dlouhodobá léčba opioidy
ZÁCHRANNÁ ANALGETICKÁ MEDIKACE
• ROZDÍLNÝ PŘÍSTUP U NÁDOROVÉ A NENÁDOROVÉ BOLESTI
• CHNB – NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA, SLABÉ OPIOIDY, SILNÉ
OPIOIDY
• PRŮLOMOVÁ BOLEST - CHARAKTERISTIKA
• ONKOLOGICKÁ BOLEST – TM FENTANYL – DÁVKA BEZ
OHLEDU NA DÁVKU ZÁKLADNÍ TERAPIE
• OPIOIDY IR: MORFIN, TAPENTADOL, OXYKODON
KOANALGETIKA
• ANTIDEPRESIVA:
• I. GENERACE: AMITRIPTYLIN, DOSULEPIN
• II. A III. GENERACE:
• SSRI: MAPROTILIN, FLUOXETIN, CITALOPRAM
• SNRI: VENLAFAXIN, DULOXETIN
• ANTEPILEPTIKA: GABAPENTIN, PREGABALIN,
KARBAMAZEPIN
• ⍶ 2- ADRENERGNÍ AGONISTÉ: KLONIDIN, TIZANIDIN
• KORTIKOSTEROIDY: METAYLPREDNISOLON, DEXAMETASON
• LOKÁLNÍ LÉČBA: 8% KAPSAICIN, 5% LIDOCAIN
POMOCNÁ LÉČIVA PRO NÚ
• OBSTIPACE – OPIOIDY A JINÉ LÉKY–
DLOUHODOBĚ
• OSMOTICKÁ LAXATIVA, BISAKODYL
• OXYKODON/NALOXON
• MOVENTIG - NALOXEGOL
• NAUZEA – ANTIEMETIKA
• ITOPRID, METOKLOPRAMID, HALOPERIDOL
• GASTROPROTEKTIVA – PPI
• OMEPRAZOL A DERIVÁTY PŘI PŘEDPISU NSA
NÁDOROVÁ BOLEST
• PODLE INTENZITY A TYPU BOLESTI ANALGETIKA
• NEVÁHAT S OPIOIDY
• KOANALGETIKA
• PSYCHOTERAPIE A ANTIDEPRESIVA
• PRAVDIVĚ INFORMOVAT, NEVNUCOVAT INFORMACE
• NEBRAT NADĚJI
NÁDOROVÁ BOLEST
• ANALGETIKA PODLE INTENZITY – CO
NEJDŘÍVE, TITRACE DO MAXIMÁLNÍ ÚLEVY
OD BOLESTI
• PŘESKOČIT SLABÉ OPIOIDY
• CO NEJMÉNĚ INVAZIVNÍ METODY
• LÉČBA PRŮLOMOVÉ BOLESTI:
• ZÁCHRANNÁ DÁVKA OD NEOPIOIDNÍCH ANALGETIK
K TRANSMUKÓZNÍM FENTANYLŮM
• IR SILNÉ OPIOIDY
TRANSMUKÓZNÍ FENTANYL
• URČEN PRO NÁDOROVOU BOLEST
• SUBLINGUÁLNÍ - 100 g
• NAZÁLNÍ – 50 g (Instanyl, Pecfent)
• BUKÁLNÍ FILM – 200 g
• BUKÁLNÍ TBL -100 g
TITRACE BEZ OHLEDU NA ZÁKLADNÍ DÁVKU
SILNÉHO OPIOIDU
KANABINOIODY (KONOPÍ)
CANNABIS SATIVA, INDICA:
• NÁDOROVÁ BOLEST, NEUROPATICKÉ BOLESTI,
HIV, SPASTICITA, PARKINSONOVA CHOROBA
• RECEPTORY ENDOKANABINOIDNÍHO SYSTÉMU
:::::::::::::::::::::::::
• MAGISTRALITER KAPSLE
• INHALACE – DEFINOVANÁ DÁVKA
• BEZ ÚHRADY POJIŠŤOVNOU
CANNABIS SATIVA, INDICA 1. HLAVNÍ SLOŽKA:
⍙- 9-THC –TETRAHYDROKANABINOL
• PSYCHOAKTIVNÍ
• MÍRNÍ: BOLEST, KŘEČE, NEVOLNOST, ZVRACENÍ PO CHT,
• PODPORUJE CHUŤ K JÍDLU
• VYSOKÝ PODÍL THC - STRACH, DEZORIENTACE,
INTOXIKACE
2. VEDLEJŠÍ SLOŽKA:
CBD – KANABIDIOL
• NEZÁVISLÝ NA ENDOKANABIOIDNÍM SYSTÉMU,
• NEMÁ PSYCHOTROPNÍ VLASTNOSTI
• PŮSOBÍ PROTIZÁNĚTLIVĚ, ANTIPSYCHOTICKY
• MÍRNÍ ÚZKOST, KŘEČE
• TLUMÍ BOLEST
PSYCHICKÝ ASPEKT CHRONICKÉ BOLESTI
• DLOUHÉ PROŽÍVÁNÍ NEGATIVNÍCH EMOCÍ A
INTRAPSYCHICKÝCH KONFLIKTŮ – ÚZKOST, DEPRESE,
PORUCHY SPÁNKU
• PSYCHOSOMATICKÉ TEORIE
• BOLESTIVÉ CHOVÁNÍ – ŘEČ TĚLA – GRIMASY, VYJADŘOVÁNÍ
• SOCIÁLNÍ PROSTŘEDÍ PACIENTA: AKCENTACE BOLESTI
• HYPERPROTEKTIVNÍ PROSTŘEDÍ
• NEPODPŮRNÉ - DYSHARMONICKÉ
EXISTENCIONÁLNÍ A SOCIÁLNÍ ROZSAH
• FINANČNÍ ZTRÁTY
• ZTRÁTA ZAMĚSTNÁNÍ
• MANŽELSKÉ A RODINNÉ PROBLÉMY
• AKCENTACE BOLESTI-SEKUNDÁRNÍ A TERCIÁRNÍ ZISKY
• BOLEST OVLIVNÍ KOGNICI – ZAPOMÍNÁNÍ, POZORNOST,
VERBÁLNÍ SCHOPNOSTI
(KREITLERS S, NIV D.2007)
50 MIL. OBČANŮ USA ČID, NEBO ID PRO CHB
LÉČENÍ
• DOPORUČENÉ POSTUPY
• FARMAKOTERAPIE
• RESPEKTOVÁNÍ INTERAKCÍ
• CO NEJMENŠÍ ÚČINNÉ DÁVKY
• RESPEKTOVÁNÍ VĚKU A JEHO SPECIFIK
• UVÁŽLIVÁ INDIKACE SILNÝCH OPIOIDŮ
• NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY
• SPOLUPRÁCE S PSYCHOLOGY, PSYCHIATRY, NEUROLOGY,
FYZIOTERAPEUTY A REHAB. LÉKAŘI
LÉČEBNÁ STRATEGIE CHB
• DIAGNOSTIKA BOLESTI
• PLÁN LÉČBY DLOUHODOBÝ, POUČENÍ PACIENTA
• ÚPRAVA SPÁNKU
• ZLEPŠENÍ PSYCHICKÉHO STAVU
• FARMAKOTERAPIE
• INVAZIVNÍ TECHNIKY
• REHABILITACE
• PSYCHOTERAPIE
SPECIFICKÉ POSTUPY PRO NEUROPATICKOU BOLEST
• LÉKY 1. VOLBY:
• ANTIDEPRESIVA – TCA, SNRI
• ANTIKONVULZIVA – GABAPENTIN, PREGABALIN
• LÉKY 2. VOLBY:
• OPIOIDY – MORFIN, OXYKODON, BUPRENORFIN
• LOKÁLNÍ LÉČBA – KAPSAICIN, LIDOKAIN
• VÝJIMKA:
KARBAMAZEPIN – NEURALGIE TRIGEMINU
NĚKTERÉ SY CHRONICKÉ BOLESTI
• TENZNÍ BOLEST HLAVY, CHRONICKÁ MIGRÉNA
• OROFACIÁLNÍ BOLEST, NEURALGIE N.V.
• INTERKOSTÁLNÍ NEURALGIE, HZ – PHN
• CHRONICKÁ PANKREATITIS, PELVIPATIE
• BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU- VAS, FBSS, ARTRÓZY
• POLYNEUROPATIE
• BÉRCOVÉ VŘEDY
• FANTOM
• POOPERAČNÍ CHRONICKÉ BOLESTI
KRBS
• 1. TYP: REFLEXNÍ SYMPATICKÁ DYSTROFIE –
ALGODYSTROFIE
• MIKEŠOVA SMĚS (SOUČASNÁ ÚPRAVA): AGAPURIN,
ENELBIN, AESCIN – OTOKY, TISERCIN NEBO
TIAPRIDAL
• 2. TYP: KAUZALGIE – NEUROPATICKÁ BOLEST
• GABAPENTIN, PREGABALIN
• TRAMADOL
• PREPARÁTY KALCIA
Hledat příčinu – kauzální léčba
Rychle působící analgetikum podle povahy
onemocnění a intenzity bolesti
Od opioidů k NSA – step down
Podání i.v., per os, i.m., s.c.
Krátkodobě působící analgetika, po dobu
nezbytně nutnou
Analgezie = Prevence chronifikace
AKUTNÍ BOLESTI
• HERPES ZOSTER – NEUROPATICKÁ BOLEST
• ANTIVIROTIKA
• AMITRIPTYLIN, GABAPENTIN (PREGABALIN), ANALGETIKA
PODLE INTENZITY BOLESTI
PREVENCE POSTHERPETICKÉ NEURALGIE
• AKUTNÍ LUMBAGO – KRÁTKÝ KLID A ANALGETIKA,
KRÁTKODOBĚ MYORELAXANCIA
• NSA (METAMIZOL), INFÚZE
• ANALGETIKA OPIOIDY IR (TRAMADOL, MORFIN, TAPENTADOL,
OXYKODON)
REHABILITACE – PREVENCE CHRONICITY
INVAZIVNÍ POSTUPY LÉČBY BOLESTI
• INFILTRACE,TRIGGER BODY
• KOŘENOVÉ A FASETOVÉ BLOKY
• PERIFERNÍ BLOKÁDY
• SUBKUTÁNNÍ INFÚZE
• SPINÁLNÍ BLOKÁDY JEDNORÁZOVÉ, KONTINUÁLNÍ
• RF, NEUROMODULACE,
NERVOVÉ BLOKÁDY PRO CHRONICKOU BOLEST
INDIKACE- - EFEKT
DÉLKA ZAVEDENÍ
VÝBĚR ANALGEZIE
ZPŮSOB PODÁNÍ – OBSLUHA
NEUROLYTICKÉ BLOKÁDY
SLEDOVÁNÍ
DOPLŇKOVÁ TERAPIE
NEUROMODULACE
• ELEKTROSTIMULACE –MOZKOVÁ, MÍŠNÍ
• IMPLANTOVANÉ DÁVKOVACÍ SYSTÉMY- 3
• HLAVNÍ TYPY
• MIKROPROCESOROVÁ BATERIE
• PLYNOVÁ KOMPRESE
• PACIENTEM AKTIVOVANÉ DÁVKOVÁNÍ
• DOBA UŽITÍ 5-7 LET
• rTMS
ALGEZIOLOGIE
• PŘÍPRAVA LÉKAŘŮ V NÁSTAVBOVÉM OBORU
• AKTIVNÍ VYHLEDÁVÁNÍ PACIENTŮ S CHRONICKOU
BOLESTÍ
• - EDUKACE LÉKAŘŮ,
• - INFORMACE PACIENTŮ
• LÉČENÍM BOLESTI ZLEPŠIT KVALITU ŽIVOTA
• ČÁSTEČNĚ NEBO ZCELA OBNOVIT FYZICKÉ A
PSYCHICKÉ FUNKCE
SOUČASNÝ STAV
• NEDOSTATEK LÉKAŘŮ
• MINIMÁLNÍ PODPORA ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ
• NEDOSTATEČNÁ POVĚDOMOST ZEJMÉNA PRAKTICKÝCH
LÉKAŘŮ O EXISTENCI ALGEZIOLOGŮ
• PODCENĚNÍ VÝZNAMU SPECIALIZOVANÉ LÉČBY BOLESTI
MNOHA LÉKAŘI NAPŘÍČ SPECIALIZACEMI
• MÁLO MULTIDISCIPLINÁRNÍCH TÝMŮ
• IDEÁL: V KAŽDÉ VELKÉ NEMOCNICI (KRAJSKÉ, FAKULTNÍ)
ZÁVĚR
• BOLEST JE NEJSTRAŠNĚJŠÍ PÁN LIDSTVA, KTERÝ
SÁM ZABÍJÍ (A. SCHWEIZER)
• CHB JE ČASTĚJŠÍ NEŽ DIABETES, NÁDORY A
INFARKTY
• CENA BOLESTI JE NEJVYŠŠÍ – DÁVKY, LÉKY,
NÁVŠTĚVY LÉKAŘŮ
• ROZVOJ ALGEZIOLOGIE MŮŽE SNÍŽIT FREKVENCI
BOLESTI, CENU A HLAVNĚ UTRPENÍ NEMOCNÝCH
SPOLUPRÁCE ALGEZIOLOG ANESTEZIOLOG
• PŘED OPERACÍ – VOLBA ANESTEZIE
• PO OPERACI – ANALGEZIE
• SVODNÉ ANESTEZIE DLOUHODOBĚ – ZPŮSOB
TUNELIZACE, REŽIM DÁVKOVÁNÍ
• PREFERENCE ANALGETIK NA ZÁKLADĚ
COMPLIENCE PACIENTA
SPOLUPRÁCE? UTOPIE X REÁLNÁ BUDOUCNOST ? –
POMOC PRO ALGEZIOLOGA = PRO PACIENTA
SHRNUTÍ
„NOVÉ LÉKY“ :
• TRAMADOL/PARACETAMOL – 37,5/325, 75/650 MG
• TAPENTADOL – SILNÝ OPIOID
SR FORMY 50, 100, 150, 200, 250 MG
IR FORMY 50, 75, 100 MG
• OXYKODON - IR FORMA – 5, 10, 20 MG
• NAZÁLNÍ SPREJ S PEKTINEM
DĚKUJI ZA POZORNOST
„Tady máte celou denní medikaci v jedné dávce.“
Veselé velikonoce