ISPITIVANJE FUNKCIJE
KARDIOVASKULARNOG SISTEMA
ISHEMIJSKA BOLEST SRCA
Bol u grudima
Prezentacija na elektrokardiogramu
PREZENTACIJE AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA
(ASK) Biohemijski markeri
SPEKTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA
STEMI: AKS sa ST elevacijom; NSTEMI: AKS bez ST elevacije;
Ne čeka se nalaz
markera nekroze
miokarada
PATOFIZIOLOGIJA ASK
Ateroskleroza
Smanjenje u krvnom protoku
Ishemija
Nekroza
Preporuke za laboratorijske analize u početnoj proceni
angine pektoris (zasnovane na kliničkoj slici)
• Markeri miokardnog oštećenja ako klinička slika ukazuje
na nestabilnost ili akutni koronarni sindrom
(hsTroponin, CK-MB, AST, LDH)
• Lipidni status, Lp(a), ApoA, ApoB
• Glukoza našte, HbA1c, OGTT
• Homocistein, hsCRP
• NT-proBNP
Nacionalni vodič dobre prakse, Ministarstvo zdravlja, RS
BIOHEMIJSKI MARKERI U DIJAGNOZI AKS
Nefunkcionalni enzimi krvne plazme – kardiospecifični enzimi
Kardiospecifični proteini
CK- kreatin kinaza; AST- aspartat aminotransferaza; LDH- laktat
dehidrogenaza;
Marker Porast nakon
javljanja simptoma
(u satima)
Maksimum
ativnosti
(u satima)
Povišena aktivost
(u danima)
CK/CK-MB 4-6 24-48 2-4
AST 6-8 24-48 4-6
LDH 12-24 48-72 7-12
Troponin 4-6 12-24 7-10
Mioglobin 2-4 12-24 2-4
POKAZATELJI INFARKTA MIOKARDA U PLAZMI –
VREMENSKI PROFIL
Normalna vrednost mioglobina isključuje dijangozu IM u prvim satima nakon IM
PLAZMA MARKERI NAKON INFARKTA MIOKARDA
KARDIOSPECIFIČNE FORME TROPONINA
Kardiospecifične forme:
Troponina T – cTnT
Troponina I – cTnI
Troponin C
nema kardispecifičnu formu
Pod normalnim uslovima
nema troponina u plazmi.
Izuzetak su teška srčana
insuficijencija, bubrežna
insuficijencija i embolija
pluća.
Rani porast troponina
nastaje kao posledica
otpuštanja solubilne,
kasni vezane forme
troponina
Solubilna frakcija 3-5% Vezana frakcija 95-97%
Kardiospecifične forme troponina (cTnT + cTnI)
kao najspecifičniji biohemijski markeri
oštećena srčanog mišića
KREATIN KINAZA
Subjedinice dimera
B (Brain) M (Muscle)
Tri izoenzima
BB (CK-1) MB (CK -2) MM (CK-3)
Distribucija CK u
skeletnom mišiću:
CK-MM 98%
CK-MB 2%
Distribucija CK
u srčanom mišiću:
CK-MM 70-80%
CK-MB 20-30%
Distribucija CK
u moždanom tkivu:
CK-BB
PROTOKOL ZA BRZO ISKLJUČIVANJE AKS
OPTIMALNO VREME UZORKOVANJA
Prijem
pacijenta sa
bolom u
grudima
Povišeni
biohemijski
markeri
Biohemijski
markeri bez
značajnog
povećanja
PONOVNO UZORKOVANJE 6-9č NAKON POČETKA
SIMPTOMA, KAO I NAKON 12-24č UKOLIKO SE I DALJE
SUMNJA NA AKS
SRČANA INSUFUNCIJENCIJA
SRČANA INSUFICIJENCIJA - DEFINICIJA
Srčana insuficijencija se najčešće definiše kao klinički sindrom koji nastaje
zbog poremećaja strukture ili funkcije srca koji ga onemogućavaju da
zadovolji potrebe organizma za kiseonikom, neophodne za izbalansirani
metabolizam perifernih tkiva.
ALORITAM ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE SI
NATRIURETSKI PEPTIDI (NP)
ANP (engl. Atrial natriuteric peptide)
– natriureza, samnjenje ekstracelularnog volumena tečnosti
BNP (engl. Brain natriuretic peptide)
– natriureza, samnjenje ekstracelularnog volumena tečnosti
CNP (engl. C-type natriuretic peptide)
- vazodilatator
NT-PROBNP/ BNP
NT-PROBNP/ BNP
- Plasma markeri srčane insufincijencije
- Imaju prognostički značaj kod pacijenata AKS i srčanom insuficijencijom
Granična vrednost
NT-proBNP
Granična vrednost
BNP
Bolesnici sa
novonastalom ili
pogoršanom SI
300 pg/ml 100 pg/ml
Bolesnici sa hroničnim
oblikom SI
125 pg/ml 35 pg/ml.
KARAKTERISTIKE PACIJENATA SA HSI
FAKTORI RIZIKA ZA ISHEMIJSKU BOLEST SRCA
FAKTORI RIZIKA ZA ISHEMIJSKU BOLEST SRCA
•pušenje duvana, povišen krvni pritisak, povećani serumski (ukupni i LDL) holesterol, nizak HDL holesterol, diabetes melitus, muškarci starosti > 55 god. i žene posle menopauze i starosti > 65 god, starije životno doba.
Nezavisni faktori rizika
•gojaznost, abdominalna gojaznost, mala fizička aktivnost, sedentarni način života, pozitivna porodična anamneza za ishemijsku bolest srca u ranijem životnom dobu (< 55 kod muškaraca ; < 65 godina kod žena), etničke karakteristike, psihosocijalni faktori.
Predsiponirajući faktori rizika
•povišene male guste LDL čestice, povišen homocistein, povišen lipoprotein Lp (a), povišen fibrinogen, povišeni inflamatorni markeri (C-reaktivni protein).
Uslovni faktori rizika
FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU ISHEMIJSKE
BOLESTI SRCA (IBS)
Modifikujući faktori rizika:
Starost
Pol
Pozitivna porodična anamneza
Rasa
Nemodifikujući faktori rizika:
Hiperholesterolemija
- Visoka LDL frakcija holesterola
Hipertiglicieridemija
Niska HDL frakcija holesterola
Pušenje
Gojaznost
Hipertenzija
Diabetes Melitus
Insulinska rezistencija
Povišeni nivoi fibrinogena,
homocisteina, CRPa
0-3-5-140-5-3-0
PRIMARNA PREVENCIJA
0 – bez pušenja (ni aktivno ni pasivno),
3 – preporučuje se najmanje 3 km šetnje dnevno,
5 – preporučljivo je imati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem
140 – sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg,
5 – ukupni holesterol manji od 5 mmol/l,
3 – LDL holesterol manji od 3 mmol/l,
0 – bez gojaznosti i šećerne bolesti.
0-3-5-140-4-2-0
SEKUNDARNA PREVENCIJA
0 – bez pušenja (ni aktivno ni pasivno),
3 – preporučuje se najmanje 3 km šetnje dnevno,
5 – preporučljivo je imati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem
140 – sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg,
4 – ukupni holesterol manji od 4 mmol/l,
2 – LDL holesterol manji od 2mmol/l,
0 – bez gojaznosti i šećerne bolesti.
INTERPRETACIJA REZULTATA ODREĐIVANJA
HOLESTEROLA I TAG
Ukupni
holesterol
(USA)
Ukupni
holesterol
(Evropa)
Ispod 200
mg/dL
Ispod 5.2
mmol/L
Poželjno
200-239
mg/dL
5.2-6.2 mmol/L Granično
240 mg/dL
i više
Iznad 6.2
mmol/L
Visok
TAG
(USA)
TAG
(Evropa)
Ispod 150
mg/dL
Ispod 1.7
mmol/L
Poželjno
150-199
mg/dL
1.7-2.2
mmol/L
Graničan
200-499
mg/dL
2.3-5.6
mmol/L
Visok
500 mg/dL i
više
Iznad 5.6
mmol/L i više
Veoma visok
INTERPRETACIJA REZULTATA ODREĐIVANJA LDL
I HDL HOLESTEROLA
LDL holesterol
(USA)
LDL
holesterol
(Evropa)
Ispod 70
mg/dL
Ispod 1.8
mmol/L
Preporuka za
osobe sa visokim
rizikom od KVS
bolesti
Ispod 100
mg/dL
Ispod 2.6
mmol/L
Preporuka za
osobe sa rizikom
od KVS bolesti
100-129
mg/dL
2.6-3.3
mmol/L
Granično
130-159
mg/dL
3.4-4.1
mmol/L
Iznad granice
160-189
mg/dL
4.1-4.9
mmol/L
Visoko
190 mg/dL i
iznad
Iznad 4.9
mmol/L
Veoma visoko
LDL holesterol
(USA)
LDL holesterol
(Evropa)
Ispod 40 mg/dL
(muškarci)
Ispod 50 mg/dL
(žene)
Ispod 1 mmol/L
(muškarci)
Ispod 1.3
mmol/L (žene)
Loše
40-49 mg/dL
(muškarci)
50-59 mg/dL
(žene)
1-1.3 mmol/L
(muškarci)
1.3-1.5 mmol/L
(žene)
Bolje
60 mg/dL i iznad 1.6 mmol/L i
iznad
Najbolje
SCORE tabelica za određivanje desetogodišnjeg mortaliteta od
KVB (i IBS i CVB)
Systematic
COronary
Risk
Evaluation
SCORE tablica relativnog kardiovaskularnog rizika koja definiše relativni kardiovaskularni rizik neke osobe u poređenju sa osobama koje nemaju
povišen krvni pritisak i holesterol, koje nisu pušači, a istog su pola i uzrasta.
KLASE LIPOPROTEINA
Hilomikroni
Sintetišu se u intestinalnim epitelnim ćelijama iz lipida unetih hranom
Transportuju TAG putem krvi
VLDL (very low density lipoprotein)
Sintetišu se u jetri uglavnom iz ugljenih hidrata unetih hranom
Transportuju TAG putem krvi
IDL (intermediate density lipoprotein)
Produkuju se u krvi (ostaci VLDL posle hidrolize TAG)
Preuzima ih jetra endocitozom ili se konvertuju u LDL
LDL (low density lipoprotein)
Produkuju se u krvi (ostaci IDL posle hidrolize TAG; krajnji ostaci VLDL razgradnje u
cirkulaciji)
Jetra i periferna tkiva ih preuzimaju endocitozom
HDL (high density lipoprotein)
Produkuju se u jetri i intestinumu
Razmenjuju proteine i lipide sa ostalim lipoproteinima
Učestvuju u povratnom transportu holesterola iz perifernih tkiva u jetru
Struktura lipoproteina I
STRUKTURA LIPOPROTEINA II
Na površini lipoproteina se nalaze hidrofilne grupe fosfolipida i
proteina. Hidrofobni molekuli su smešteni u unutrašnjosti lipoproteina.
Za razliku od slobodnog holesterola, čija je hidroksilna grupa smeštena
blizu površine, esterifikovani holesterol se nalazi u unutrašnjosti
lipoproteina.
Sinteza i sekrecija hilomikrona
•TAG se sintetišu u ER intestinalnih
epitelnih ćelija iz MK i 2-
monoacilglicerola.
•TAG se pakuju zajdno sa proteinima,
fosfolipidima, holesterolom i
liposolubilnim vitainima u hilomikronske
partikule.
•Glavni apoprotein hilomikrona je B-48.
•U krvi, HDL predaje nezrelim
hilomikronima apoprotein E (apoE) i
apoprotein CII (apoCII) i oni postaju zreli
hilomikroni.
•ApoCII je aktivator LPL; apoE
prepoznaju membranske receptore na
ćelijama jetre.
APOPROTEIN B
Za razliku od hepatocita u kojima se u
procesu transkripcije i translacije gena za
apoprotein B produkuje apoB-100, u
intestinalnim ćelijama se u RNK “editing”
citozin zamenjuje adeninom čime nastaje
stop kodon. Kao posledica toga, nastaje
apoB-48 (48% apoB-100).
•U krvi, HDL predaje
nezrelim hilomikronima
apoprotein E (apoE) i
apoprotein CII (apoCII) i
oni postaju zreli
hilomikroni.
•ApoCII je aktivator LPL;
apoE prepoznaju
membranski receptori na
ćelijama jetre.
SUDBINA HILOMIKRONA
Na endotelnim ćelijama kapilara masnog i mišićnog tkiva nalazi se LPL
(lipoproteinska lipaza), enzim koji hidrolizuje TAG iz hilomikrona do MK i
glicerola. Aktivator LPL je apo CII. U mišićima se MK oksiduju, a u
masnom tkivu skladište u obliki TAG. Ostatke hilomikrona, koje preuzima
jetra (receptorom posredovana endocitoza) razgrađuju lizozomalni
enzimi.
SINTEZA, OBRADA I SEKRECIJA VLDL
• Sinteza u jetri: sinteza TAG u ER, a zatim se
pakuje sa holesterolom, fosfolipidima i proteinima.
•Glavni protein VLDL je apoB-100.
•Posle obrade u Goldžiju, transportuju se
sekretornim vezikulama do membrane i sekretuju
endocitozom.
• Sintetišu se u nezreloj formi, a u cirkulaciji od HDL
dobijaju apoproteine CII i E i postaju zrele VLDL
partikule
•Imaju veću gustinu od hilomikrona zbog manjeg %
TAG.
SUDBINA VLDL
•Lipoproteinsku lipazu (LPL), koja
se nalazi na endotelnim ćelijama
kapilara, aktivira apo CII.
• LPL ralaže TAG do masnih
kiselina i glicerola.
•Izoenzim LPLu mišićima ima
mali Km za TAG, tako da mišići
koriste MK kao izvor energije i pri
niskim koncentracijama MK u
krvi.
•Izoenzim LPL u masnom tkivu
ima veliki Km za TAG, tako da je
aktivna u stanju sitosti.
•Posle hidrolize TAG, VLDL
partikule prelaze u IDL.
KONVERZIJA VLDL U IDL I LDL
TAG iz VLDL se razgrađuje u prisustvu LPL u kapilarima mišićnog i
masnog tkiva. Na taj način nastaju IDL partikule, koje procesom
endocitoze preuzima jetra ili podležu daljoj digestiji, u prisustvu
hepatične triacilglicerol lipaze (HTGL) i tako nastaje LDL. LDL
endocitozom preuzimaju periferna tkiva ili jetra. Pored toga, oksidovan
LDL prepoznaju makrofagi (“scavenger” receptori).
IDL I LDL
U sinusoidima jetre iz IDL nastaje LDL pod uticajem hepatične triglicerid
lipaze.
LDL partikule su bogate holesterolom i holesterol estrima.
Oko 60% LDL se transportuje nazad u jetru (apo B-100 protein se vezuje za
apoB-100 receptore na membrani hepatocita); 40% LDL se transportuje u
periferna tkiva (adrenokortikalne i gonadalne ćelije za sintezu holesterola).
Višak LDL partikula mogu da pruzmu makrofagi, koji se nalaze blizu
endotelne površine arterija. Smatra se da visoke koncentracije LDL indukuju
inflamatorni odgovor endotelnih ćelija krvnih sudova, što inicira kompleksnu
kaskadu ateroskleroze.
SINTEZA I FUNKCIJA HDL
Sintetišu se u jetri i intestinumu od ostataka hilomikrona, VLDL i apoproteina (predominantni apoAI, apoAII, apoCI i apo CII).
U procesu sazrevanja, HDL akumilira fosfolipide i holesterol iz endotelnih ćelija krvnih sudova (ne zahteva aktivnost enzima).
Osnovna funkcija je uklanjanje holesterola sa periferije i povratak u jetru (reverzni transport holesterola).
Holesterol iz unutrašnjosti membrane izlazi na površinu dejstvom ABC1 proteina (ATP-binding cassette protein 1).
Da bi se holesterol “zarobio” unutar HDL enzim LCAT (lectin-holesterol acil transefaraza) katališe prenos MK sa lecitina na holesterol, čime nastaje estar.
SUDBINA HDL
HDL razmenjuje proteine sa hilomikronima i VLDL. Pokazano je da mnoga
tkiva imaju receptor SR-B1, koji im omogućava da iz HDL preuzmu
holesterol i njegove estre, procesom koji se razlikuje od endocitoze HDL na
hepatocitima.
ULAZAK LIPOPROTEINA U ĆELIJU RECEPTOR-
POSREDOVANOM ENDOCITOZOM
HIPERLIPOPROTEINEMIJE
Poremećaj u brzini sinteze ili razgradnje lipoproteina iz cirkulacije
Detektuju se merenjem koncentracije TAG i holesterola u plazmi, a klasifikuju
se na osnovu klase lipoproteina koja je povišena.
Tip I- povišen nivo hilomikrona, dve genetske forme: nedostatak LPL i
nedostatak ApoCII. Visoka koncenracija TAG.
Tip II- povišeni LDL, genetski defekti u sintezi, obradi ili funkciji LDL-receptora.
Infarkt miokarda pre 20. godine starosti. Visoka koncentracija holesterola.
Tip III- povišeni nivoi ostataka hilomirkona i IDL, poremećaj u sintezi ApoE,
interferira sa preuzimanjem ostataka hilomokrona i VLDL. Visoka
koncentracija holesterola i TAG .
Tip IV- povišen nivo VLDL, najčešći tip, posledica gojaznosti, alkoholizma ili
dijabetesa. Povišen nivo TAG .
Tip V- povišeni VLDL i hilomikroni, nepoznatog uzroka, visoka koncentracija
TAG.
LIPOPROTEIN (A) (LP[A])
Lp (a) se sastoji od LDL čestice
i apolipoproteina B-100 (apo B100)
kovalentno povezanih sa
polipoprotein A molekulom (Apo (a))
za koji se smatra da je homologan plazminogenu
Vrednosti veće od 10 mg/dL su udružene sa
povećanim rizikom od KVS bolesti
Metaboličke sudbine Lp(a):
1. Receptorom posredovana endocitoza preko LDL receptora
2. Cepanje Lp(a) na LDL i apoA sa sledstvenom proteolizom apoA i
ekskrecijom urinom
3. Deponovanje Lp(a) i ApoA u zid krvnog suda gde ispoljava ključne funkcije
u pogledu proaterogeneze i protromboze/antifibrinolize
HOMOCISTEIN
Neproteinska aminokiselina
Homolog aminokiseline cisteina, od koje se razlikuje po dodatnoj
metilenskoj (-CH2-) grupi
Biosintetiše se iz metionina uklanjanjem terminalne Cε metil grupe
Može reciklisati u metionin ili konvertovati u cistein uz pomoć B-vitamina
Plazma koncentracije homocisteina iznad 10 μmol/L udružene su sa
povećanim rizikom od KVS bolesti
ŠEMATSKI PRIKAZ POVEZANOSTI FH4, B12, I SAM
Metionin
S-Adenozilmetionin (SAM)
S-Adenozilhomocistein (SAH)
Homocistein Adenozin
Prekursori
CH3-proizvodi
o Metil grupa metilkobalamina potiče iz N5-metil-FH4. Reakcija
konverzije N5,N10-metilen forme u N5-metil formu FH4 je
ireverzibilna.
o U slučaju deficijencije vit. B12, nema sinteze metilkobalamina,
pa folati ostaju zarobljeni u N5-metil formi
HVALA NA PAŽNJI