Download - Ischemia acută
• Extremă urgenţă medico-chirurgicală !– Intervalul “de aur”= 4-6 ore de la debut
• Frecvenţă în creştere (odată cu creşterea speranţei de viaţă)
Ischemia acută
• Mortalitate 59-93% (Schwartz 2005)• Interval debut-internare - crescut• Diagnostic incert = timp pierdut
=>infarct entero-mezenteric constituit+/- peritonită+/- şoc/MOF
IMPUNE Sesizarea urgenţei majoreDiagnostic rapid, fără explorări
inutileAtitudine terapeutică agresivăParticiparea chirurgului vascular
ATENŢIE ! Coexistenţa altor leziuni ischemice acute» Tromboza – IMA» Embolii distale (membre / cerebrale)
Vârsta, tare organice
Ischemia mezenterică acută
Caracteristicile anatomo-funcţionale ale sistemului arterial intestinal
• Circulaţia viscerală – 10-20% din DC (500-1000ml/min)
• Capacitatea de mărire a fluxului post ingestie alimentară
• 75% din flux dirijat la nivelul mucoasei• Circulaţie colaterală bogată
capacitate compensatorie antero şi retro-gradă– Ischemia cronică devine simptomatică
atunci când două sau trei axe vasculare principale sunt obstruate sau prezintă stenoze severe
Circulaţia colaterală a intestinului (J. D.Beard 1998)
Ischemia acută entero-mezenterică
• 50% din cazurile de ischemie intestinală• 0,1% din totalul internărilor
CAUZE
Arterială
•Embolie AMS –50%
•Tromboză acută AMS
•Ischemie acută non-ocluzivă 25 %
•Ischemie acută iatrogenă
Venoasă •Tromboză venoasă mezenterică (infarct venos) – 5-15%
Alte cauze
•Disecţia de aortă
•Arteritele (de iradiere / Poliarterita nodoasă / LES)
•Boala Kawasaki
•Displazia fibro-musculară
•Contraceptivele orale
Embolia AMS (“bolnav cardiopat”)
• 50% din cazuri• Origine – cardiacă – antecedente
– arterială (aortă) – embolie arterio-arterială
(complicaţie a plăcilor de aterom)• Localizare frecventă – distal de originea arterei colice
medii prognostic favorabil• Raport F/B = 2/1• Vârsta medie – 70 de ani
Tromboza AMS (“bolnav vasculopat”) • Cauza principală – ATEROSCLEROZA
• Complicaţiile evolutive ale plăcii de aterom (stenoză – ulceraţie – tromboză)
• Andecedente – angor abdominal – boală aorto-iliacă
ATENŢIE la factorii ce contribuie la vulnerabilitatea plăcii (Schwarz 2005)
• Caracteristici: – obstrucţie la originea AMS – ischemie extensivă – stenoze la nivelul altor axe vasculare – colaterale dilatate – manifestări clinice lent progresive
Număr mic de celule musculare netede
Înveliş subţire
Conţinut bogat în macrofage
Nucleu lipidic mare PERICOL
Ischemia acută non-ocluzivă
• Scăderea DC în teritoriul splahnic Insuficienţă cardiacă congestivăAritmii Infarctul miocardic + insuficienţă ventriculară stângăŞocul septicTraumatisme + hipotensiuneArsuri şocogene (întinse)Hipovolemia de orice cauzăUtilizarea drogurilor inotrope (în special digitala) Insuficienţa aortică
• Diagnostic dificil – mascat de starea critică generatoare
Ischemia acută iatrogenă
• Cauze:Procedee de radiologie intervenţionalăLigaturi inadvertenteTratamentul anevrismelor aortei abdominale cu
ligatura AMI – ischemie colon stâng• Frecvenţa 2% (0,2 – 10%)• Mortalitate 10%
Ischemia colică după reconstrucţie aortică – clasificare
şi evoluţie
Tip
Anatomie patologică
Clinic Evoluţie
I
•Ischemia mucoasei•Edem sau hemoragie submucoasă•Ulceraţii mucoase
•Diaree +/- sânge•Febră
•Reversibilă fără sechele•Mortalitate 0%
IIPenetrarea muscularei
Simptome variate între tipul I şi III
•Reversibilitate•Posibile stricturi postischemice
IIIInteresare intestinală transmurală
•Modificări fiziologice profunde•Sepsis, acidoză•Perforaţie - Peritonita
•Ireversibilă•Mortalitate – 70+/-10%
Tromboza venoasă mezenterică(infarctul venos)
• Cauză rară• Localizare vena mezenterică superioară (95%)
vene mezenterice proximalevena portă
• Etiologie Primară – necunoscută 1/3 din cazuri Secundară
• Laparoscopie diagnostică – poate identifica tromoza venoasă în stadiul incipient• Mortalitate mai mică decât în ischemia arterială – 10-30%
rar
•Traumatismele abdominale•Contraceptivele orale•Stări cu debit cardiac scăzut•Infecţiile / inflamaţiile abdominale•Colecistite / angiocolite•Apendicita acută•Diverticulita•Colita ulcerativă / boala Crohn•Sarcina
•Ciroza hepatică •Neoplazii (compresiuni)•Anomalii hematologice
•Deficienţa antitrombină III•Deficienţa proteină C sau S•Policitemia vera•Anemia falcipară (hematii în seceră)•Trombocitoză
Consecinţele ischemiei acute intestino-mezenterice
• Mucoasa – cea mai sensibilă la ischemie– La 10 minute – modificări celulare ultrastructurale
30 minute – leziuni histologice – necroză
3 ore – necroza mucoasei
6 ore – infarct intestinal constituit
Ischemie intestinală la 2 ore Ischemie intestinală la 24 ore
Infarct intestinal constituit
Leziuni microcirculatorii
Pierderea integrităţii,permeabilităţii capilare
Exudat – intraparietal – intraluminal – intraperitoneal
ISCHEMIE ACUTĂ
Hipoxie gravă
Leziunea mucoasei
•Necroză hemoragie•Pierderea rolului de barieră activă
Translocaţie•Germeni•Endotoxine•citokine
Sepsis sever
MOF
Peritonită
•Edem•Infiltrat inflamator
Leziuni parietale – musculare
Hipermotilitate (iniţial)
Epuizare•Pareză•Distensie
Necroză(microperforaţii)
PRECOCE
Revascularizarea tardivă
Sindrom de reperfuzie(Radicali de oxigen: origine
» Acizi graşi liberi» Xantină» Activitatea PMN)
Efect toxic directRăspuns inflamator (local, general)
Agravarea necrozelor ischemice
Manifestări cliniceATENŢIE la – manifestările clinice precoce
– contextul antecedentelor patologice şi vârstei
• Durere – violentă– difuză, colicativă– periombilicală (epigastrică, suprapubiană,
hipocondrul drept)
• Vărsături abundente• Diaree explozivă• Semne fizice – absente sau modest exprimate (moderată
sensibilitate difuză, distensie, zgomote intestinale prezente)
• Distensie• Semne de iritaţie peritoneală – peritonism• Semnele peritonitei• Scaune sangvinolente• Absenţa zgomotelor peristaltice• Stare generală profund alterată - şoc
PRECOCE
TARDIV
Particularităţi clinice
Embolie
Tromboză arterială Non-oclusiv
Tromboză
venoasă
Durere bruscă, severă gradată
gradată/absentă în ¼ din
cazurigradată
Leziune cardiacă
IMA, aritmii
•Cardiopatie ischemică•Arteriopatii periferice
•Insuficienţă cardiacă congestivă, •DC scăzut
–
Vărsături + + + +
Leucocitoză + + + +
Accident embolic în
antecedente+ – – –
Coagulopatie – – – +
Date de laborator
• Leucocitoza (75% din cazuri)
• Acidoză• Amilazemie• LDH
Imagistică
Embolie acută la un pacient cu boală aorto-iliacă Arteră cu meandre (ischemie preexistentă)
Arteriografia (aortografie, arteriografie selectivă AMS – biplană)
•Test diagnostic de elecţie•Efectuată de urgenţă în momentul suspiciunii de diagnostic•Sensibilitate – 75-100%•Specificitate – 100%
Prezenţa semnelor clinice de peritonită – impun laparotomia !
Riscul angiografiei efectuate la cea mai mică suspiciune de debut a ischemiei acute este minor în comparaţie cu riscul întârzierii diagnosticului
Particularităţi angiografice în funcţie de etiologie
EmbolieTromboz
ă arterială
Non-ocluzivTromboză venoasă
Originea AMS
evidentă ocluzie vizibilă vizibilă
Trunchiul principal
AMS
ocluzie “menisc”
ocluzie spasm evident
Ramuri AMS
primele ramuri jejunale vizibile
ocluzie spasm vizibile
Arcade vasculare
nu sunt vizibile
ocluzie spasm prezente
Radiografie abdominală simplă
Gaz în peretele colonic
•Diagnostic prezumtiv în 20-30% din cazuri•Semne nespecifice
Precoce
– Absenţa gazului în intestinTardiv
– Distensia gazoasă
– Nivele hidroaerice
– Aer intramural şi în sistemul venos portal
– Pneumoperitoneul (în perforaţie)
Computer tomografia
• Sensibilitate
– 64-82%
– 90% în diagnosticul trombozei venoase
• Nespecifică în ischemia non-ocluzivă
Gaz prezent în sistemul portal
Tromboza AMS (nu se opacifiază) Pneumatizare intestinală întinsă
Ecografia Doppler (ex. Duplex)
• Neinvaziv• Valoros în aprecierea leziunilor arteriale din ischemia
cronică şi în tromboza venoasă mezenterică
RMN
Experienţă limitată în ischemia acută mezenterică
Tratament
Atitudinea agresivă pe plan diagnostic şi terapeutic poate determina reducerea
mortalităţii
Embolie AMS Tromboză AMSRESUSCITARE RAPIDĂ•Anticoagulant – heparină•Antibioterapie•Analgezie
LAPAROTOMIE Explorare
•Axe vasculare•Viabilitate intestinală (fluoresceină, Doppler intraoperator
Radiologie intervenţionalăAngioplastie+stent (Bertran)
Dg. precoceDg. precoce
Dg. tardiv Dg. tardiv
Enterectomie +/- intestin scurt
+/- TPN
REVASCULARIZARE REVASCULARIZARE
Embolectomie (sonda Fogarty)
+/- Enterectomie
Second-look (24-48 ore)+/- Rezecţie iterativă
TEABy-pass (agrefon venos – preferat datorită rezistenţei la infecţie)-Ao-mezenteric (Ao supraceliacă)-ilio-mezenteric
~ Transplant
+/- Enterectomie
Second-look (24-48 ore)+/- Rezecţie iterativă
TratamentIschemia acută non-ocluzivă
• Tratamentul factorului declanşant• Glucagon 2-4mg/h i.v.• Infuzie loco-regională / via cateterism selectiv AMS• Heparină
Răspuns
+ –
Urmărire Laparotomie
TratamentTromboza venoasă mezenterică
• Heparină
• Laparotomie +/- enterectomii– Şunturi porto-sistemice
Sindromul de intestin scurt
• < 200cm
• Clinic
– Diaree
– Deshidratare
– Malnutriţie
• Rezecţia a 50% din intestinul subţire – bine tolerată
• Tratament– Medical: TPN
– Chirurgical: non-transplant
transplant: 100/an USA