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IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día
Dra. Jeannette Dabanch PeñaHospital Clínico Universidad de Chile
Unidad de I AAS Hospital Militar de Santiago
Julio 2018
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Contenidos
• Impacto epidemiológico
• Avances en el reconocimiento de agentes etiológicos.
• Recomendaciones de manejo terapéutico
• Utilidad del oseltamivir
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Infección respiratoria baja• Causa importante de morbilidad y mortalidad:
– Incidencia aumenta con la edad.
– 1,2 - 10% requiere hospitalización.
– 17% mortalidad a los 28 días en los que requieren UCI.
– Mayor mortalidad en el adulto > 70 años.
• En Chile:
– 23.857 egresos son debidos a neumonía en adultos mayores de 65 años.
– tasa de mortalidad de 20,8 por 100 mil para la población general y de 199,8 por 100 mil para los de > 65 años.
BJA Education, 16 (5): 167–172 (2016)http://deis.minsal.cl/index.asp Guia GES NAC ambulatoria 2011
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• Infección que compromete el parénquima pulmonar.
• Diagnóstico clínico-radiológico.
• Múltiples microorganismos de adquisición extra hospitalaria pueden ser responsables.
• Desde cuadros leves a graves que requieren admisión a UCI y VMI.
• No existen criterios clínicos para diferenciar NAC “viral de bacteriana.”
Neumonía comunitaria
Fiebre
leucocitosis
Tos, expectoración, polipnea, dolor pleurítico.
Nuevos infiltrados pulmonares.
Cuadro menos evidente en adulto mayor o inmunosuprimidos
BJA Education, 16 (5): 167–172 (2016)Lancet 2015, 386: 1097-108
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Thorax 2013; 68: 1000-6
Rev Med Chile 2016; 144: 1513-22
Microbiología de NAC
2005 – 2007. 356 pts2014 – 2015. 240 pts.
49% (+)37% virus15% bacterias 66% +
25% virus22% bacterias
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Microbiología NAC en Chile
Rev Med Chile 2016;144:1513-1522
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The Netherlands Journal of Medicine, 2016Wiersinga et al. SWAB/NVALT community-acquired pneumonia guideline.
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N Engl J Med 2015; 373:415-27
2.488 pts.En 38% MO22% virus11%bacterias
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23,7% de IRAG68% NAC31% UPC12,5% mortalidad
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• Vacuna disponible en PNI.
• Notificación obligatoria (casos y laboratorio).
• Muy baja circulación:– 505 cepas en período de 7
años.
– 67% cepas no tipificables (no capsuladas)
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• Permite seleccionar e individualizar el esquema terapéutico.
• Reduciría consumo de ATB, la R bacteriana y el riesgo de RAM.
• Las investigaciones microbiológicas son de bajo rendimiento y de alto costo.
• NO RECOMENDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS …no modifican el manejo inicial del paciente.
• RECOMENDADO EN TODO PACIENTE HOSPITALIZADO
!. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Entonces …estudio etiológico
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• Radiografía de tórax
• Estudiar en 3 compartimentos
Respiratorio
•Virus respiratorios
•Cultivo y Gram secreción bronquial
•Toracocentesis
Sangre
• Hemocultivos
• ± Serologías atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnettii, C. psittaci)
Orina
• Ag neumococo
• Ag Legionella(UPC)
Estudio NAC en paciente hospitalizado
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Rendimiento Técnicas diagnósticas VRVirus Cultivo Test pack (%) IFD / IFI (%) RPC (%)
VRS < rendimiento
que IFD
S: 60-70 (50-90) (*)
E: 75-100 (*)
S: 93-98
E: 92-97
S: 996
E: 1006
ADV Bueno (> IF) S: malo7
E:
S: 40-60 (malo7)
PUC: 45-50
E: 1001 (excelente7)
S: bueno7
E: 96-100
PI (1,2,3) ------------- S:
E:
S: 95-100 (1,5 veces > cultivo)
E: 97-100
Influenza
(A, B)
H1N1
S: 40-80 (± 70)
Chile: 47-59
E:73-99
------------
S: 57-75 (Chile)
(70-902)
E: 99-1003
S: 38-444,5
E: 99,6-1004,5
S: 996-1002
E: 1006
S: 996
E: 1006
MPVH4 Crecimiento
muy lento
------------ S: 62,5-85
E: 99
Es lo recomendado por
tener la mejor S
1) PIDJ Vol 22 N°9 2003 6) JCM Vol 49 N°4 20112) MJA Vol 185 N°10 2006 7) CMR Vol 20 N°1 2007: 49-783) J Clin Virol Vol45 N°2 2009 Datos sin n° de referencia: extraídos de Mandell 2010 4) JCM Vol 47 N°12 2009 (*) test pack malo en IC y ancianos. VPP muy bajo en época de baja prevalencia5) Rev Panam Salud Pública Vol 27 N°6 2010
Diapo preparada por por Dra L Porte
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Parámetros clínicos y laboratorio en diferentes etiologías de neumonía
Parámetro Rhinovirus
Serie 32 casos
neumonía neumocócicabacterémica
Serie 60 casos
Neumonía 68,8% 100%Hipotensión arterial 21,9% 31,7%LDH > 250 UI/L 37,5%NU (> 20 mg/L) 50% 65%Creatinina plasmática (> 1 mg/dL) 41,4% 41,7%GB >12000/µL 40.6% 48,3%PCR > 100 mg/L 46.9% 32,1%CURB Score >2 5,6% 53,3%Ingreso UPC 31,2% 51,7%Uso DVA 6,5% 28,3%VMI 0% 30%VMNI 18,8%Letalidad 12,5% 33,3%Estadía 11,8 días 13,4 días
Br J Infect Dis. 2015; 19:118-24Br J Infect Dis 2013; 18:115-123.
NAC neumocócica bacterémica: >letalidad, hipotensión, ingreso UPC, VMI.Virus respiratorios también ingresan a UPC, tienen letalidad y estadía prolongada.
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NAC
Manejo Ambulatorio
Ingreso
Sala general
Ingreso
UPC
Definir gravedad
Puntuación
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Confusión
Uremia (BUN) ≥ 30
RR ≥ 30
BP PS <90
PD <60
Edad > 65
CURB 0 ó 1
M: 1,5%Ambulatorio
CURB 2M: 9,2%
Hospitalizaciónbreve
CURB 3
M: 14%
Ingreso
sala básica
CURB 4 ó 5
M > 27%
Consideraringreso UPC
Thorax 2003; 58:377-82
Score CURB-65Predice gravedad, mortalidad y define lugar de manejo
Ojo: Saturación O2 y gravedad
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Score CRB-65Versión acortada del score CURB-65
• Validado, predice mortalidad a 30 días. Selecciona al que se beneficia de ingreso a UPC.
Generalmente3 sala general4 considerar UPC
.J Intern Med 2006; 260: 93–101
![Page 19: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/19.jpg)
Múltiples guías de diagnóstico y tratamiento
•Chileno SOCHER/SOCHINF: 2005– Saldías F et al. Rev Chil Infect 2005; 22: S1-S74
•USA, ATS/IDSA: 2007– Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
•América del Sur, Actualización CONSENSUR II: 2010– Bantar C et al. Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38
•Europa, ERS/ESCMID: 2011– Woodhead M et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
•Europa Guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) 2016
–The Netherlands Journal of Medicine 2018, VOL. 76, NO.
•UK, NICE: 2018– Woodhead M et al. www.nice.org.uk/guidance/cg191
• Chile, Guía GES MINSAL 2011 NAC Manejo Ambulatorio ≥ 65 años (en actualización).
![Page 20: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/20.jpg)
• Estudio Cochrane Database: 6 RCT, 1.857 pacientes > 12 años.
• Varios tipos de ATM (amoxicilina, amoxicilina/clavulánicomacrólidos, tetraciclinas) para NAC ambulatoria.
• No hubo diferencias en la eficacia de los diferentes esquemas de ATM.
• Por lo tanto:– No se pueden hacer recomendaciones sobre que ATM es
mejor– A igual eficacia elija el de menor espectro amoxicilina
Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD002109
Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en ambulatorio?
![Page 21: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/21.jpg)
Guía GES NAC terapia ambulatoria ≥ 65 años
Preferir amixicilina/ac clavulánico en paciente con enfermedad pulmonar crónica
![Page 22: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/22.jpg)
• Estudio randomizado, con 2.238 pacientes hospitalizados en unidad básica.
• Mortalidad a 90 días no inferioridad de beta lactámico en monoterapia vs. FQ vs beta lactámico + macrólido.
• Eficacia similar entre los 3 esquemas.
• Mínimo rol de MO atípicos.
.N Engl J Med 2015;372:1312-23
![Page 23: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/23.jpg)
• Estudio retrospectivo: incluyó 27.330 pacientes > 65 años(3.000 UCI)- Tratamiento inicial con monoterapia vs. combinación de
cefalosporinas + macrólido o quinolonas > impacto en disminuir la mortalidad por NAC grave
Clin Infect Dis 2008; 47:S193–201
Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en UPC?
![Page 24: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/24.jpg)
Terapia antimicrobiana empírica¿Con qué inicio en UPC?
• Meta-análisis: 16 estudios ( 12retrosp/ 4 porsp.) 42.900 pacientes.
• OR 0.71, 95% CI 0.64–0.79, P < 0.001– Tratamiento inicial con la combinación de beta lactámico + macrólido
disminuyó la mortalidad en NAC grave vs. sólo beta lactámico
– ESTUDIOS OBSERVACIONALES.
J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1441–6
![Page 25: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/25.jpg)
• Circula todo el año, predominancia en invierno
• Produce neumonía y co-infección con bacterias y otros virus.
• Tratamiento SI sirve. Disminuye mortalidad en paciente de riesgo, > si es precoz
Terapia empírica¿Cobertura virus influenza?
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• Metanálisis: 27 estudios, > 3.000 pacientes
• Reducción significativa de mortalidad en inicio precoz < 48 horas en población general (que se hospitaliza), niños y embarazadas (OR 0,5, CI 95%).
Terapia antimicrobiana empíricaCobertura influenza
J Antimicrob Chemother 2017; 72: 2990–3007
![Page 27: IRA baja en adultos: los dilemas...IRA baja en adultos: los dilemas de la prescripción del día a día Dra. Jeannette Dabanch Peña Hospital Clínico Universidad de Chile Unidad de](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042115/5e92c41d00528e167860536c/html5/thumbnails/27.jpg)
• Pacientes definidos de alto riesgo
• 37% influenza confirmada
• 15% recibió antiviral
• Efforts to increase appropriate antiviral prescribing are needed to reduce influenza-associated complications.
CID,2018;66(7):1035–41
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Eficacia de vacunas influenza• Estimaciones de eficacia se basan en la habilidad
de la vacuna de estimular respuesta de Ac correlacionados con protección.
• La vacuna es menos eficaz en adultos mayores comparados a adultos jóvenes:
– 70 - 90% en adultos jóvenes ( ETI confirmada)
– 30 - 40% en adultos mayores (ETI confirmada)
Human Vaccines,2011 (7);Supplement:29-40Virus Res, 2004;103(1-2):133-138
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Duración tratamiento • Duración óptima no clara, sólo recomendaciones de expertos
– Guías ATS/IDSA 2007 recomiendan en NAC no grave, plazo mínimo de 5 días (resto de guías mínimo 7 días)
• 312 pacientes estudiados: intervención (5 días) vs control duración estándar (según criterio clínico).
• Sin diferencias en cura clínica, alivio de síntomas, mortalidad, ni resolución de síntomas no inferioridad.
. JAMA Intern Med 2016;176:1257-65
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• Consensur II (2010): ambulatorios y sala 5-7, UPC 7-10
Alberti S. et al. Curr Opin Infect Dis 2015, 28:177–84
Duración tratamiento según guías clínicas
Mínimo 5 días
7 días
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Seguimiento clínico ambulatorio según guía GES
Si evolución es adecuada, completar 7 días de terapia
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Seguimiento clínico ambulatorio según guía GES
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Vía de administración ATB
Criterios para terapia oral
Manejo ambulatorio
Manejo en sala sin gravedad
Temperatura 37,5 o menos
Sin taquicardia
Sin taquipnea
Ingesta oral asegurada
Sin hipotensión
Sin hipoxia
Leucocitosis en mejoría
Criterios terapia parenteral
Neumonía grave
Compromiso de conciencia
Problemas deglución
Problemas absorción
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Resumiendo..• Realice estudio microbiológico en paciente que se
hospitaliza. – Por favor no olvide los virus respiratorios … y las precauciones
de gotitas.
• Utilice las guías clínicas, pero individualice la terapia, según paciente, clínica y evolución.
• Ajuste terapia según resultados de estudio etiológico.
• Continúe terapia oral apenas sea posible.
• Indique vacunas que correspondan al alta.
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AgradecimientosDrs. Alberto Fica y Andrés Soto
Gracias…