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IPERPARATIROIDISMO
Dott.ssa Annarita GregnuoliSpecialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio
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Definizione
Sindrome dovuta ad un’ ipersecrezione di PTH
prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o
secondarie alle paratiroidi stesse
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IPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
SECONDARIO
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PTH
• È prodotto dalle 4 ghiandole paratiroidi.• Svolge un ruolo nella regolazione del metabolismo
del calcio• È un peptide di 84 aminoacidi• Ha un’emivita di 5-10 minuti• Viene metabolizzato a livello epatico e renale• Il principale fattore di regolazione del paratormone è
il calcio sierico.• Il calcio regola la secrezione di paratormone
attraverso un feedback negativo: calcio PTH
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Azioni del PTHRENE Inibisce il riassorbimento
di fosfati e bicarbonati
Stimola il riassorbimento di Ca e Mg
Stimola l’attività 1-α-idrossilasi
OSSO Stimola il riassorbimento di Ca e P
INTESTINO Effetti indiretti per la sintesi dell’1,25 (OH)2 D
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IN SINTESI
PARATORMONE
Mobilizzazione del calcio dall’osso
Riassorbimento del calcio a livello del tubulo distale renale
Attivazione della idrossilazione del calcidiolo in calcitriolo
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Calcitonina (CT)
32 AA
Sintetizzata e secreta dalle cellule C della tiroide
Il principale fattore di regolazione della secrezione di CT è il Calcio
Ca CT
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Azioni della CT
OSSO Inibizione attività degli osteoclastiStimolo attività degli osteoblasti
RENE Attivazione 1-α-idrossilasi
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Vitamina D
Vit D2 (Ergocalciferolo)
Vit D3 (Colecalciferolo)
Non sono ormoni in senso stretto perché derivano da precursori assunti con la dieta e trasformati in ormoni nell’uomo e necessitano delle stesse modificazioni metaboliche per diventare biologicamente attive.
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Assorbimento della Vit. DLa Vit D esogena è assorbita nel digiuno in presenza di sali biliari.
Nell’organismo: la Vit D (inattiva)
attiva
Fegato Rene
Calcidiolo Calcitriolo
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Azioni della Vit D
Intestino: il Calcitriolo stimola l’assorbimento del Ca. Stimolando l’assorbimento intestinale di Ca, P e Mg, il calcitriolo fornisce all’osso i substrati necessari per la sua mineralizzazione.
Rene: inibisce l’1-α-idrossilasi e stimola il riassorbimento di Ca e P
Osso: la Vit D assunta in sufficiente apporto favorisce la mineralizzazione dell’osteoide, mentre in eccesso promuove il riassorbimento osseo stimolando l’attività degli osteoclasti
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CalcioIl Ca totale è distribuito in tre frazioni:
1. legato alle proteine – 40% albumina (80%)globuline (20%)
2. ionizzato (attivo) – 50%
3. sotto forma di complessi (bicarbonati, fosfati e citrati) – 10%
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I valori della calcemia devono essere corretti
a seconda delle quantità di proteine presenti
nel siero aumentando di 0,8 mg/dL la
calcemia per ogni grammo di albuminemia
inferiore ai valori normali (4,0 g/ dL)
0,8 (4-alb) + Ca tot
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Ca introdotto con l’alimentazione è di 12 – 15 mg/Kg/die nell’adulto.
10% è assorbito passivamente, mentre dal 5 al 70% è assorbito nel duodeno con un meccanismo di trasporto attivo controllato dall’ 1,25 (OH)2D.
L’efficienza del trasporto dipende quindi:
1. dall’integrità della mucosa intestinale
2. dalla presenza di adeguate quantità di 1,25 (OH)2D
3. dalla [PTH] plasmatica la cui secrezione è stimolata da una anche modesta della calcemia.
L’assorbimento del Ca si quando il suo apporto esogeno è aumentato rispetto ai fabbisogni.
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RETROREGOLAZIONE ATTIVA
POTENZIALITA’ SECRETIVA DELLA CELLULAPARATIROIDEA REGOLATA DALLA CALCEMIA
Secrezionecalcio-dipendente
Secrezioneca-indipendente
PTH
PTH
PTH
Ca
Ca
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Iperparatiroidismo primario
Definizione
Sindrome legata ad un’ipersecrezione di PTH e caratterizzata da ipercalcemia e clinicamente da poliuria, coliche renali, dolori ossei, nausea, vomito, perdita della memoria, sonnolenza, depressione e psicosi.
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Iperparatiroidismo primario
Eziologia
Adenoma – 80%
Iperplasia – 14%
Carcinoma < 1%
MENMEN 1 MEN 2A
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• ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI• TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS (insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.)• TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE, CARCINOIDE, TIMOMA CA. MIDOLLARE TIROIDE
MEN 1
SINDROMI MULTIENDOCRINE
MEN 2 A
MEN 2 C
MEN 2 B
• CA. MIDOLLARE TIROIDE• ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI• FEOCROMOCITOMA
• CA. MIDOLLARE TIROIDE • FEOCROMOCITOMA • NEUROFIBROMATOSI• MANIFESTAZ. SOMATICHE (Megacolon, S. Marfan, Macroglossia)
•CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO
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Anatomia Patologica
• Gli adenomi interessano generalmente le paratiroidi inferiori ma nel 6-10% dei casi l'adenoma può essere localizzato nel timo, nella tiroide o nel retroesofago (paratiroidi ectopiche)
• Il carcinoma paratiroideo di solito non ha caratteristiche di aggressività
• Se il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico, la guarigione è sicura
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Manifestazioni clinichedell’IPT 1ario
Indagini diagnostiche nell’IPT 1ario
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IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOManifestazioni Cliniche• OSSEE
Dolori osteoarticolari, Decalcificazione, Cisti ossee, Tumori bruni, Fratture patologiche
• RENALINefrolitiasi, Nefrocalcinosi, Insufficienza renale
• CARDIOCIRCOLATORIE- Ipertensione, Turbe della ripolarizzazione
• DIGESTIVE- Stipsi, Ipersecrezione gastrica e ulcere peptiche, pancreatiti
• NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI- Apatia, Depressione, Ansia, Astenia, Debolezza muscolare
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IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVODiagnostica di laboratorio
SANGUE• Calcemia• Fosforemia• PTH• Fosfatasi Alcaline• Osteocalcina
URINE• Calciuria• Fosfaturia• Idrossiprolina• AMP-ciclico
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IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Diagnostica di laboratorio
SANGUE• Ipercalcemia• Ipofosforemia• > PTH• > Fosfatasi Alcaline• > Osteocalcina
URINE• Ipercalciuria• Iperfosfaturia• > Idrossiprolina• > AMP-ciclico
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DIAGNOSTICA PRE/INTRAOPERATORIA DI PARATIROIDI PATOLOGICHE
• Ecografia regione cervicale• Scintigrafia con doppio tracciante (Tl +
Tc) e sottrazione di immagine• TC, RNM
• Determinazione intraoperatoria della calcemia e del PTH
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Terapia
Iperparatiroidismo sintomaticoParatiroidectomia
Terapia medica:
Idratazione
Diuretici non tiazidici
Bifosfonati
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Follow up
Ogni 6 mesi:
Calcemia
PTHi
Fosforemia
Calciuria
Creatinina
Densitometria ossea ed Ecografia renale (ogni anno)
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CARCINOMA
ADENOMA• Exeresi adenoma• Accertamento della integrita’ delle altre paratiroidi
• Exeresi neoplasia + emitiroidectomia omolaterale
IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Stategia chirurgica differente inrelazione al tipo di lesione
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IPERPARATIROIDISMO
SECONDARIO
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IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
• È una iperfunzione reattiva delle paratiroidi ad una ipocalcemia cronica, il più delle volte dovuta ad insufficienza renale cronica
• Più raramente l’ipocalcemia cronica è dovuta a malassorbimento intestinale, ipercalciuria idiopatica, deficit di Vitamina D, antiepilettici
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Insufficienza renale cronica
Si osserva un iperparatiroidismo secondario a:
Resistenza renale all’azione del PTH
Diminuita sintesi di 1,25 (OH2)D
Minore assorbimento intestinale di Calcio
Terapia: ridurre l’apporto dietetico di fosforo, assunzione di antiacidi a base di alluminio che chelano i fosfati e somministrazione di 1,25 (OH2)D. In caso di PTH particolarmente elevato si ricorrerà a paratiroidectomia sub-totale.
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Alterazioni del metabolismo della Vit. D
Deficit di assunzione o di trasformazione dei precursori della Vit. D nell’ormone attivo
Forme acquisite: deficit alimentari, insufficiente esposizione ai raggi solari, sindrome da malassorbimento (malattie epato-biliari) alcuni farmaci (cortisonici e antiepilettici)
Forme congenite: deficit di 1-α idrossilasi (rachitismo tipo 1 e tipo 2)
Terapia: somministrazione di 1,25 (OH2)D
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Immobilizzazione
Pz immobilizzati per cause ortopediche o neurologiche.
Si osserva ipercalcemia, aumento del turnover osseo per aumentata attività osteoclastica e ridotta attività osteoblastica, ipercalciuria, mentre la fosfatasi alcalina è normale o leggermente aumentata.
Terapia: uso di bifosfonati e mobilizzazione anche passiva del paziente
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Malattie granulomatose
TBC, Lebbra, Istoplasmosi,Sarcoidosi
determinano ipercalcemia e ipercalciuria per
aumento della sintesi di 1,25 (OH2)D.
Terapia: glucocorticoidi (40 – 60 mg/die di
prednisone) rinormalizza in alcuni giorni sia il
Calcio sierico che urinario.
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IPERPARATIROIDISMO 2 ario
• INS. RENALE CR.
•CARENZA VIT.D
•SINDR. MALASSORB.
•BY-PASS INTEST.
IPERPLASIA
I CP OE MR PS EE NC SR AE TZ OI RO IN A E
PTH
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IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
Diagnostica di laboratorioSANGUE• Ipo(normo)calcemia• Iperfosforemia• > PTH lieve
URINE• Ipocalciuria• Ipofosfaturia
Il livello di PTH è menoelevato rispetto all’IPT ivo,ma il quadro clinico è piùgrave rispetto alla realeentità della lesione
ALTERAZIONE DELLADEGRADAZIONE DEL PTH
RIDOTTO CATABOLISMO
ELEVATO
PTH
Insuff. renaleEpatopatie cron.
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• DOLORI OSSEI• OSTEODISTROFIA RENALE• PRURITO• CALCIFICAZIONI VASCOLARI E
PERIARTICOLARI• DEBOLEZZA MUSCOLARE
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
Manifestazioni Cliniche
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HOME MESSAGE- 1
• Nelle forme primitive la causa più frequente è l’adenoma singolo
• Adenomi multipli sono frequenti in corso di MEN• La sede può essere tipica o ectopica e le moderne
metodiche di imaging sono fondamentali nella diagnosi pre-operatoria
• Il trattamento chirurgico è in funzione della natura, del numero e della sede delle lesioni
• L’IPT acuto è legato a forme cistiche o voluminose e necessita di una preparazione medica e talora di una chirurgia con caratteri di urgenza
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HOME MESSAGE- 2• L’IPT secondario è tipico dei pazienti in IRC• La causa più frequente è l’iperplasia• Il trattamento chirurgico è in funzione di parametri
clinici, radiologici e laboratoristici• Le alternative chirurgiche sono rappresentate dalla
paratiroidectomia subtotale (7/8 di tessuto paratiroideo) o dalla paratiroidectomia totale con autotrapianto eterotopico, immediato o tardivo
• L’autotrapianto al braccio consente di monitorare la funzione del tessuto paratiroideo trapiantato e permette una più agevole rimozione in caso di IPT terziario, per autonomizzazione dell’innesto
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Caso clinico - 1
Pz, uomo, 47 aa, ricoverato presso il
dipartimento di Medicina di Urgenza
dell’Ospedale di Potenza.
Diagnosi d’ingresso: Crisi ipertensiva, cefalea e
vomito.
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Caso clinico - 1
Anamnesi patologica prossima: coliche renali e dolore
addominale acuto da 3 mesi
Esami di laboratorio: ipercalcemia (14,2..15,6..16,3) e
progressivo peggioramento della funzionalità renale.
Sintomatologia neurologica: disorientamento, psicosi.
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Caso clinico - 1
Si decide di effettuare:
PTH (2080 pg/ml) (range: 12-65 pg/ml)
Calcio ionizzato (1,5 mmol/L)
Calciuria (530 mg/24 h)
Ecografia del collo: area ipoecogena al di sotto del
polo tiroideo inferiore destro.
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Caso clinico - 1
Diagnosi: Iperparatiroidismo primario correlato
ad un singolo adenoma.
Terapia: Il paziente veniva sottoposto ad una
paratiroidectomia inferiore destra selettiva
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Caso clinico - 1
Decorso post-operatorio
PTH post intervento: 101 pg/ml
Esame istologico: adenoma paratiroideo con ampie
aree emorragiche.
Tre giorni dopo l’intervento il paziente si presentava
in buone condizioni generali.
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Caso clinico - 2
Uomo, 70 anni, ricoverato per dolore in regione dorso lombare e addominale ai quadranti superiori.
Sintomatologia insorta da alcune settimane.
Anamnesi patologica remota: pancreatite cronica, diabete mellito tipo 2 in trattamento insulinico, ipertensione arteriosa. Pregressa frattura vertebrale.
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Caso clinico - 2
Esame obiettivo all’ingresso: non evidenzia particolari alterazioni
Indici di funzionalità epatica e renale nella norma. Si segnala: TSH e PSA nei limiti; calcemia 7,5 mg/dL, Albumina: 2,7, VES: 43, PCR: 15.
Vengono eseguiti accertamenti radiologici toraco-addominali standard (rx torace, ecografia e gastroscopia)
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Caso clinico - 2Dagli accertamenti eseguiti emerge la presenza di lieve gastrite antrale iperemica e si conferma il quadro involutivo della ghiandola pancreatica con calcificazioni parenchimali ERCP, ma segnala la possibile presenza di multiple secondarietà neoplastiche vertebrali.
Per approfondire tale riscontro vengono eseguiti esami radiologici mirati tra cui TC e RMN dorso-lombare, con riscontro di cedimento D-7, D-8, D-12 e L-1.
Vengono effettuati:Vit D (inferiore a 10 mmol/l)PTH (73 pg/ml)Calciuria (49 mg/die)
Quadro suggestivo di OSTEOPOROSI
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Caso clinico - 2
La mineralometria ossea conferma i bassi valori densitometrici (T score 3.77, Z score 2.63).
Proteina di Bence-Jones urinaria e markers neoplastici sierici nella norma
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Caso clinico - 2
Visti i referti degli esami di approfondimento ed il dosaggio della vitamina D si decide di non eseguire biopsia ossea ma di impostare terapia per osteoporosi dopo somministrazione di supplementi di calcio e vitamina D e programmare follow-up clinico.
Il paziente viene quindi dimesso con tale terapia associato a trattamento antalgico e busto ortopedico
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Caso clinico - 2
Dopo 4 mesi il paziente si presenta a visita ambulatoriale con RMN di controllo che conferma la presenza di fratture vertebrali escludendo complicanze.
I valori della calcemia sono nella norma, viene riferito netto miglioramento della sintomatologia.