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INVESTIGACIN DEACCIDENTES
Cmo descubrir lo que pas realmente?
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Objetivos del Curso Reconocer la necesidad de la
investigacin Investigar la escena del accidente Entrevistar a vctimas y testigos Distinguir los hechos de la ficcin Determinar las causas fundamentales Recopilar datos y elaborar informes Realizar recomendaciones
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EL ACCIDENTE
QU ES UN ACCIDENTE?
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EL ACCIDENTE
EVENTO NO DESEADO QUEINTERFIERE O INTERRUMPELAS ACTIVIDADES NORMALESDEL TRABAJO Y QUEPOTENCIALMENTE CONDUCENA LESIONES PERSONALES Y/OPRDIDAS ECONMICAS(DAO A LA PROPIEDAD).
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TIPOS DE ACCIDENTES ACCIDENTES MENORES:
Como cortes en los dedos o cada de unacaja de materiales
ACCIDENTES MAYORES que causanlesin y/o dao a la propiedad:
Como volcamiento de un equipo o cadade una persona desde una escalera
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TIPOS DE ACCIDENTES
ENFERMEDAD LABORAL: Accidentesque ocurren por expsicin prolongada
Como prdida de la audicin o unaenfermedad por exposicin a qumicos
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CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
Poltica pobre de Seguridad, Direccin y DecisionesFactores Personales
Factores Situacionales
Actos InsegurosCondiciones
Inseguras
Liberacin no planificada de energay/o
Materiales peligrosos
Causas Bsicas
Causas Inmediatas
Causa
s Dire
ctas
ACCIDENTACCIDENTEELesin personal
Dao a la propiedad
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INCIDENTE
Tambin conocido como Cuasi prdida
Accidente que no result totalmente enlesin o dao (puede tener)
Recuerde, una cuasi prdida es tan seriacomo un accidente!
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LOS INCIDENTES TIENEN DOS COSAS EN COMN:
Todos ellos pueden tener como resultado unaccidente
Todos ellos tienen factores que causan accidentes
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RESULTADOS DE ACCIDENTES
ASPECTOS NEGATIVOS
Lesin y posibilidad de muerte Enfermedad laboral Dao a los equipos y propiedad Costos legales, juicios, citaciones Prdida de productividad Baja moral (imagen)
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RESULTADOS DE ACCIDENTES
ASPECTOS POSITIVOS
Investigacin del accidente Prevenir que ocurra de nuevo Cambio en los programas de seguridad Cambio de procedimientos Cambio de diseo de equipos
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PROPSITO DE LAINVESTIGACIN
La clave resulta en prevenir la repeticin delmismo accidente.
Hechos encontrados: Qu pas? Cules fueron las causas reales? Qu hago para prevenir la repeticin?
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PROPSITO DE LAINVESTIGACIN
Tener reportados los accidentes
Respuesta inicial
Reunir las evidencias
Anlisis de las causas
Acciones correctivas
Reportes de investigacin
Seguimiento
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El propsito de la investigacinNO ES:
Disculpas individuales o a la direccin.
Satisfacer los requerimientos del seguro.
Defender una posicin para un argumentolegal.
O, buscar culpables.
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POR QU INVESTIGARLOS ACCIDENTES
Aprender de lo que sucedi Determinar los riesgos Prevenir futuros accidentes e incidentes Solucionar problemas antes que resulten en
prdidas Determinar las causas reales de las prdidas Definir tendencias Demostrar preocupacin
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QU ES MEJOR?QU ES MEJOR?
Descubrir una falla Identificar culpables Arreglos de corta
duracin Condenacin Sistema reactivo
Descubrir un hecho Identificar causas Soluciones
permanentes Preocupacin Sistema proactivo
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Qu accidentes debera ustedinvestigar?
Qu accidentes debera ustedinvestigar?
Lesiones/Enfermedades Mayores
Lesiones/Enfermedades Menores
Daos a la Propiedad y Prdidas enlos Procesos
Incidentes
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Ejercicio
Analizar un accidente Determinar los factores que lo produjeron Determinar las causas
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Tipos de Accidentes
CAER AL Mismo nivel Nivel inferior
ATRAPADO En Por Entre
CONTACTO CON Qumicos Electricidad calor/fro Radiacin
REACCIN CORPORAL Movimiento voluntario Movimiento involuntario
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Tipos de Accidentes
GOLPEADO Contra
Objeto fijo o enmovimiento
Objeto saliente Objeto dentado o
cortante
Por Objeto volador Cada de objetos
ROZADO O RASPADO POR Friccin Presin Vibracin
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La Investigacin
Un proceso paso a paso
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CUANDO OCURRE UN ACCIDENTEACCIONES INMEDIATAS.
Tome el control.Asegure los servicios de emergencia.Identifique y conserve la evidencia.Determine el potencial de prdida.Facilite la comunicacin.
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LO QUE LA EVIDENCIADEBE DEFINIR:
Quin - Qu -
Cundo - Dnde -
genterepuestos, equipos, herramientas,materiales, documentos (procesos,procedimientos, entrenamiento) yas sucesivamentedocumentos, secuencia, tiempo.posicin, ubicacin y movimiento
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Estrategia de Investigacin
Recoger informacin Buscar y establecer los hechos Aislar los factores esenciales que
provocaron el accidente Encontrar las causas reales Determinar acciones correctivas Implementar acciones correctivas
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Asegurar el lugar
Eliminar los peligros: Controlar los qumicos Des-energizar Des-presurizar Iluminar Apuntalar, sostener Ventilar
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Dar auxilio a los lesionados
Asegurar que el mdico de atencin a losaccidentados, antes de proceder con lainvestigacin.
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Aislar el lugar
Colocar barricadas en el rea y mantener alos curiosos fuera!
En el interior de la barricada estarn losrescatistas, mdicos e investigadores
Proteger la evidencia hasta que lainvestigacin haya terminado
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Preguntar Qu pas
Obtener una breve visinde la situacin de lasvctimas y los testigos.
An no repotar elinforme, es suficientecon entender lo bscicode lo ocurrido.
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Entrevista a Vctimas y Testigos
Entrevistar lo antes posibledespus del incidente No interrumpir la asistencia
mdica
Entrevistar a cada personaindividualmente
No permitir que los testigosden entrevistas previas
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La Entrevista De facilidad al entrevistado.
El personal debe ser reclutado paradicutir el incidente, especialmentesi ellos creen que alguien estar enproblemas
Tranquilizarlos, esto es unproceso para encontrar loshechos. Recordarles que estos hechos sern
usados para prevenir la repeticindel incidente
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La Entrevista
Tome notas! Haga preguntas abiertas
Qu vi? Qu pas?
No haga sugestiones Si la persona est dudando sobre una palabra o
un concepto, no lo ayude
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La Entrevista
Luego use preguntas cerradaspara obtenerms detalles. Despus que la persona ha dado su explicacin,
este tipo de preguntas pueden usarse paraclarificar los hechos
Dnde estuviste parado? A qu hora ocurri?
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La entrevista
No haga preguntas indicativas Mal: Por qu el operador manejaba
imprudentemente? Bien: Cmo manejaba el operador?
Si el testigo da excusas, razones oexplicaciones, cortezmente recurdele quel tiene que apoyar con hechos
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La Entrevista
Resuma lo que ha sido dicho. Corrija las equivocaciones de los hechos entre
usted y el testigo Pregunte al testigo/vctima soluciones para
prevenir que se repita A menudo estas personas tienen las mejores
soluciones a estos problemas
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La Entrevista
Obtenga un documento firmado de ladeclaracin del testigo Es mejor si el testigo escribe su propia
declaracin; las notas firmadas de la entrevistapor parte del testigo, pueden ser usadas si eltestigo rehusa a escribir una declaracin
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Ejercicio
Lea el escenario Equipo de dos personas Una persona hace de investigador Una persona hace de testigo
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Recogiendo Evidencias
Examine la escena del accidente. Busquecosas que lo ayuden a entender qu pas: Abolladura, rotura, raspado, grieta, etc. En el
equipo Huellas de frenado, huellas, etc. Derrames o goteos Partes rotas o esparcidas Etc.
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Recogiendo Evidencias
Plano de la escena Use papel de dibujo. Marque
la ubicacin de todos losdetalles; equipo, partes,derrames, personas, etc.
Anote distancias y tamaos,presiones y temperarturas
Anote direcciones (marqueel norte en el mapa)
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Recogiendo Evidencias Tome fotografas
Fotografe cada detalle de la escena que puedaproveer informacin de lo que ocurri a quienes noestuvieron ah.
Fotografe cada detalle que no pueda recordar oque pueda ser borrado (huellas, derrames, etc.)
Son aceptables cmaras de 35mm, Polaroid ocmaras de video.
No se recomienda cmara digitales, dado que lasimgenes pueden ser fcilmente alteradas.
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Revisando Registros Chequee registros de capacitacin
Fue apropiada la capacitacin? Cundo fue capacitado?
Chequee registros de mantenimiento deequipo Hubo mantenimiento regular? Hay repeticin de estas fallas?
Chequee registros de accidentes Ha habido incidentes similares o lesiones con otros
empleados?
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AISLE LOS HECHOS DE LAFICCIN
Use NORMAS basadas en el anlisisde la informacin No sea una interpretacin Observable Real Medible eSpecfico
Si un detalle cae en los 5 parmetrosdescritos, es un hecho.
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NORMAS DE OBJETIVIDAD OBJETIVO
No interpretaciones:Basado en la descripcin dehechos
Observable: Basado en loque se ha visto o escuchado
Real: Dos o ms personasindividualmente coincidencon lo que han visto
Medible: Un nmero esutilizado para describir uncomportamiento o unasituacin
Especfico: Basado en ladefinicin detallada de loque ocurri
SUBJETIVO Interpretaciones: Basadas
en personas influenciadas No observable: Basado en
eventos que no han sidoobservados
Irreal: Dos o ms personasno coinciden con lo que hanobservado
No medible: No se utilizanmeros
General: Basada endescripciones no detalladas
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INVESTIGACIN DE TRAMPAS Ponga sus emociones a un lado!
No permita que sus emociones interfieran ose junten con los hechos! (Los OjosVidriosos)
No pre - juzgue. Encuentre lo que realmente pas. No deje que sus creencias nublen los hechos.
Nunca asuma nada. No haga ningn juzgamiento.
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FACTORES QUE INFLUYEN
AMBIENTE
DISEO
SISTEMAS Y PROCEDIMIENTOS
COMPORTAMIENTO HUMANO
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FACTORES QUE INFLUYEN
COMPORTAMIENTO HUMANO
Comn en todos los accidentes No limita a que la persona est involucrada
en los accidentes
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FACTORES QUE INFLUYEN
AMBIENTE Ruido Vapores, humos, polvo Iluminacin Calor
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FACTORES QUE INFLUYEN
DISEO Disposicin de lugares de trabajo Herramientas y Equipos Mantenimiento
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FACTORES QUE INFLUYEN
SISTEMAS YPROCEDIMIENTOS Ausencia de sistemas y
procedimientos Sistemas y procedimientos
inadecuados Capacitacin en
procedimientos Cooperacin econmica
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ESTRATEGIA DEINVESTIGACIN
AISLAR LOS FACTORES ESENCIALES
GRUPO DE INVESTIGACIN
EVALUAR LOS FACTORES INQUIETANTES
AISLAR LOS FACTORES CLAVES HACIENDOLA SIGUIENTE PREGUNTA ....
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ESTRATEGIA DEINVESTIGACIN
HABRA OCURRIDO EL ACCIDENTE,SI ESTE FACTOR PARTICULAR NOESTUVIERA PRESENTE?
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DETERMINACIN DE LASCAUSAS
Accin de los empleados Comportamiento seguro, comportamiento con el
riesgo
Condiciones ambientales Iluminacin, calor/fro, humedad, polvo, vapores, etc.
Estado de Equipos Operacin defectuosa, protecciones, goteras, pares
rotas, etc.
Procedimientos Existen (no), siguen (no), apropiados (no)
Entrenamiento Fue el trabajador entrenado? Cundo? Por quin? Hay
documentacin?
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ENCONTRAR LAS CAUSASREALES
Cuado ha determinado los factoresprincipales, ahonde en el tema! Si es error del trabajador, qu caus
este comportamiento? Si es defecto del equipo, por qu no
fue arreglado? Si hay iluminacin pobre, por qu no
fue corregida? Si no fue capacitado, por qu no lo
hicieron?
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PREPARACIN DEL INFORME El informe debe contener lo
siguiente: Descripcin del incidente y lesiones. Secuencia de eventos Hechos pertinentes descubiertos durante
la investigacin. Conclusiones del investigador (es) Recomendaciones para corregir los
problemas
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PREPARACIN DEL INFORME
Sea objetico! Afirmar los hechos. Asignar la causa(s), no culpar. Si se refiere a acciones individuales, no utilice
nombres en las recomendaciones. Bien: Todos los empleados deben. Mal: Jorge debe..
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HAGA RECOMENDACIONES
DETERMINE LAS ACCIONES CORRECTIVAS
EQUIPO DE INVESTIGACIN
SACAR E INTERPRETAR CONCLUSIONES DISTINGA ENTRE CAUSAS INTERMEDIAS Y
FUNDAMENTALES BASAR LAS RECOMENDACIONES EN LOS FACTORES
CLAVES Y FUNDAMENTALES QUE CONTRIBUYERONCON LAS CAUSAS
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HAGA RECOMENDACIONES
IMPLEMENTE ACCIONES CORRECTIVAS
EQUIPO DE INVESTIGACIN Las recomendaciones deben ser comunicadas clara y
objetivamente. Seguir estrictamente los tiempos de los cuadros
establecidos (Medidas Correctivas) Seguir estrictamente las instrucciones
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FORMATO DE ACCIDENTES
Debe ser llenado completamente por elempleado y el supervisor de losempleados (incluye al capataz)
Debe ser entregado al Departamentode Seguridad alrededor de las 24 horasde ocurrido el incidente.
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BENEFICIOS DE LAINVESTIGACIN DE ACCIDENTES
PREVENIR LA REPETICIN
ELABORACIN DE NUEVOSPROCEDIMIENTOS
MEJORAMIENTO DEL AMBIENTE DETRABAJO
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BENEFICIOS DE LAINVESTIGACIN DE ACCIDENTES
INCREMENTO DE LA PRODUCTIVIDAD
MEJORAMIENTO DE LOS MANUALESDE PROCEDIMIENTOS
INCREMENTO DEL NIVEL DECONCIENCIA EN SEGURIDAD
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BENEFICIOS DE LAINVESTIGACIN DE ACCIDENTES
CUANDO UNA ORGANIACINREACCIONA VELOZ Y POSITIVAMENTEA LOS ACCIDENTES Y LESIONES, ESTASACCIONES REAFIRMAN ELCOMPROMISO PARA CON LASEGURIDAD Y CON SUS EMPLEADOS
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GRACIAS!
Recuerde, siempre ahonde en las respuestas! No sufra por TEGO (The Eyes Glazes Over)!
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EJERCICIO FINAL
Revise el ejemplo Determine los factores que influyen Determine las causas reales Presente un informe