Download - Insuficienta cardiaca
INSUFICIENTA INSUFICIENTA CARDIACACARDIACA
EpidemiologieEpidemiologie
>10% din populatie >10% din populatie >10% din spitalizari>10% din spitalizari Mortalitatea ->50% la 5 ani de la Mortalitatea ->50% la 5 ani de la
diagnosticdiagnostic >50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intr->50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intr-
un an ( ½ din decese survin subit )un an ( ½ din decese survin subit ) Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt. Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt.
cancercancer
DEFINITIE DEFINITIE
Sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea Sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normaleconditiile unei intoarceri venoase normale
DEFINITIE CLINICADEFINITIE CLINICA
Sindrom Sindrom clinicclinic complex caracterizat prin : complex caracterizat prin :
anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal anomalii ale statusului neurohormonal simptome :simptome :
• dispnee la efortdispnee la efort• retentie hidrosalinaretentie hidrosalina• reducerea sperantei de viatareducerea sperantei de viata
DEFINITIE CLINICADEFINITIE CLINICA
Sindrom Sindrom clinicclinic ce apare de cele mai multe ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin :este caracterizat prin :
• Semne/simptome date de staza ( pulmonara Semne/simptome date de staza ( pulmonara si/sau sistemica si/sau sistemica
• +/- Semne/simptome date de debit cardiac +/- Semne/simptome date de debit cardiac scazutscazut
CLASIFICARECLASIFICARE
SistolicaSistolica
Diastolica – semne de IC cu FE Diastolica – semne de IC cu FE prezervata ( min: 40-45%)prezervata ( min: 40-45%)
Mixta Mixta
CLASIFICARECLASIFICARE
DreaptaDreapta Semnele de staza sistemica sunt dominanteSemnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.consecinta a afectarii cordului dr.
StangaStanga Semnele de staza pulmonara sunt dominanteSemnele de staza pulmonara sunt dominante
GlobalaGlobala
CLASIFICARECLASIFICARE Cronica – evolutie ondulanta cu :Cronica – evolutie ondulanta cu :
acutizariacutizari stabilizari stabilizari
Acuta :Acuta : dispnee instalata acutdispnee instalata acut
*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai *nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise :precise :
• EPAEPA• Soc cardiogenSoc cardiogen
Clasificarea insuficientei Clasificarea insuficientei cardiacecardiace
• IC nou instalataIC nou instalata• Prima prezentarePrima prezentare• Acuta sau cu instalare lentaAcuta sau cu instalare lenta
• TranzitorieTranzitorie• Recurenta sau episodicaRecurenta sau episodica
• CronicaCronica• PersistentaPersistenta• Stabila, agravata sau decompensataStabila, agravata sau decompensata
Clasificarea insuficientei Clasificarea insuficientei cardiacecardiace
Sistolica/distolica (cut-off FEVS 40-50%)Sistolica/distolica (cut-off FEVS 40-50%)
Stanga/dreaptaStanga/dreapta
Debit cardiac crescut/debit cardiac scazutDebit cardiac crescut/debit cardiac scazut
Clasificarea NYHA/clasificarea ACC/AHAClasificarea NYHA/clasificarea ACC/AHA
Insuf.ventric. ≠ insuf.cardiacaInsuf.ventric. ≠ insuf.cardiaca
Insuf. ventric. : alterarea Insuf. ventric. : alterarea miocardului ventricularmiocardului ventricular
Exista IC fara insuf. ventric. : ex – Exista IC fara insuf. ventric. : ex – stenoa mitralstenoa mitral
ETIOLOGIEETIOLOGIE
Afectare Afectare ►► organica / functionalaorganica / functionala congenitala / dobanditacongenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :a oricarei structuri cardiace :
miocardmiocard endocard ( + valvular )endocard ( + valvular ) pericard pericard
! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult ! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp timp → depasirea mec. compensatorii→ depasirea mec. compensatorii
ETIOLOGIE ETIOLOGIE Stenoze valvulare,cardiomiopatie Stenoze valvulare,cardiomiopatie HTA, HTA, ↑ vascozitatii sangvine↑ vascozitatii sangvine insuficiente valvulare, sunturi intracardiceinsuficiente valvulare, sunturi intracardice fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget, fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget,
anemiianemii cardiomiopatii, miocarditecardiomiopatii, miocardite anevrism de ventricul stang, blocuri atrioventriculareanevrism de ventricul stang, blocuri atrioventriculare hipertrofii ventriculare hipertrofii ventriculare pericardita constrictivapericardita constrictiva Obstructie intracardiacatrombi, mixomul atrial, Obstructie intracardiacatrombi, mixomul atrial,
stenoza mitrala/tricusida, congenitale – cor triatriumstenoza mitrala/tricusida, congenitale – cor triatrium Tahicardiisupraventriculare si ventriculare Tahicardiisupraventriculare si ventriculare
ETIOLOGIE – factori precipitantiETIOLOGIE – factori precipitanti Necomplianta la tratamentul medicamentos / Necomplianta la tratamentul medicamentos /
igieno-dieteticigieno-dietetic Aritmiile / tulburari de conducereAritmiile / tulburari de conducere Ischemia miocardica / infarct miocardic acutIschemia miocardica / infarct miocardic acut Inflamatii, infectii miocardice : endocardita Inflamatii, infectii miocardice : endocardita
infectiasa, miocarditeinfectiasa, miocardite Leziuni mecanice acute ( EX: ruptura de Leziuni mecanice acute ( EX: ruptura de
cordaje in prolapa de valva mitralacu IMI si cordaje in prolapa de valva mitralacu IMI si FEFE↓)↓)
Trombembolism pulmonarTrombembolism pulmonar
ETIOLOGIE – factori precipitantiETIOLOGIE – factori precipitanti
Medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-Medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-bl, bl, ββ-blcante, citostatice-blcante, citostatice
AlcoolulAlcoolul Infectii sistemice, anemiiInfectii sistemice, anemii ↑ ↑ bruste ale TA bruste ale TA Cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogenCresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen Stres psihoemotional, efort fizic intens, Stres psihoemotional, efort fizic intens,
interventii chirurgicaleinterventii chirurgicale
I. DEBITUL CARDIACI. DEBITUL CARDIAC
Valori normale : 2,6 – 4,2 l/min/mValori normale : 2,6 – 4,2 l/min/m²² Conditionat de interrelatia intre 4 factori :Conditionat de interrelatia intre 4 factori :
Cardiaci → frecventa cardiacaCardiaci → frecventa cardiaca
→ → contractilitateacontractilitatea
Extracardiaci → presarcinaExtracardiaci → presarcina
→ → postsarcinapostsarcina
MECANISME COMPENSATORIIMECANISME COMPENSATORII
A.A. ImediateImediate
1. Centrale1. Centrale• Tahicardie Tahicardie • Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)
2. Periferice 2. Periferice • Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier,
miocard ) si deprivarea org. “neesentiale”( teg., muschi, miocard ) si deprivarea org. “neesentiale”( teg., muschi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)
• ↑ ↑ desaturarii Hb ( >cianoza)desaturarii Hb ( >cianoza)• Metabolism anaerob (>fatigabilitate)Metabolism anaerob (>fatigabilitate)
MECANISME COMPENSATORIIMECANISME COMPENSATORII
B. TardiveB. Tardive
1. Centrale1. Centrale• Hipertrofie Hipertrofie
2. Periferice2. Periferice • Retentie hidrosalinaRetentie hidrosalina
TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- simptomatologia -- simptomatologia -
dispneedispnee
polipneepolipnee
tuseatusea
hemoptiziahemoptizia
astenia / fatigabilitateaastenia / fatigabilitatea
nicturia,oligurianicturia,oliguria
simptome cerebrale :ameteli, simptome cerebrale :ameteli, verij,confuzie, tulb. ritm nictemeralverij,confuzie, tulb. ritm nictemeral
DISPNEEADISPNEEA
simptom cardinal al IVSsimptom cardinal al IVS
de efort, ortopnee, proxistica nocturnade efort, ortopnee, proxistica nocturna
senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigidtravaliu respirator excesiv pe un plaman rigid
dg. dif. cu :dg. dif. cu : FatigabilitateaFatigabilitatea Dispneea de cauza pulmonaraDispneea de cauza pulmonara
Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a IC Clasa I-nu exista o limitare a activitatii fizice,dispnee la eforturi Clasa I-nu exista o limitare a activitatii fizice,dispnee la eforturi
exceptionaleexceptionale
Clasa II-usoara limitare a activitatii fizice obisnuite,asimptomatici in Clasa II-usoara limitare a activitatii fizice obisnuite,asimptomatici in repaus, activitatea fizica obisnuita se poate insotii de dispnee, repaus, activitatea fizica obisnuita se poate insotii de dispnee, palpitatii, anginapalpitatii, angina
Clasa III-marcata limitare a activitatii fizice obisnuite, asimptomatici Clasa III-marcata limitare a activitatii fizice obisnuite, asimptomatici in repaus, un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca in repaus, un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee, palpitatii, anginadispnee, palpitatii, angina
Clasa IV- Incapacitate de a efectua o activitate fara discomfort-Clasa IV- Incapacitate de a efectua o activitate fara discomfort-dispnee de repaus dispnee de repaus
POLIPNEEAPOLIPNEEA
← ← prin stimularea centrului respirator prin stimularea centrului respirator de catre receptorii “J” pulmonari de catre receptorii “J” pulmonari excitati de staza veno-capilaraexcitati de staza veno-capilara
TUSEATUSEA
Coexista cu dispneeaCoexista cu dispneea
Se poate manifesta solitar ( echivalent de Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii )dispnee, apare in aceleasi conditii )
Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.≠ de ≠ de Tusea din contextul IRCSTusea din contextul IRCS Tusea indusa de IECTusea indusa de IEC
ASTENIA / FATIGABILITATEAASTENIA / FATIGABILITATEA
Senzatie de slabiciuneSenzatie de slabiciune
Expresie a Expresie a ↓DC periferic↓DC periferic
Spre deosebire de dispnee ↑ in :Spre deosebire de dispnee ↑ in : HipovolemieHipovolemie Tratament diureticTratament diuretic hNahNa ΒΒ-blocant-blocant
NICTURIANICTURIA
apare precoce in evolutia IC apare precoce in evolutia IC
OLIGURIAOLIGURIA
apare tardiv, in IC terminala -apare tardiv, in IC terminala -
expresie a prabusirii DC si a debitului expresie a prabusirii DC si a debitului renalrenal
SIMPTOME CEREBRALESIMPTOME CEREBRALE
Anxietate Anxietate ConfuzieConfuzie CefaleeCefalee Tulburari de memorieTulburari de memorie
Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )ischemiei centrului respirator )
TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -
1. general1. generalatitudine fortataatitudine fortataploare cutanata / cianoza perifericaploare cutanata / cianoza perifericaextremitati reciextremitati recitranspiratii profuzetranspiratii profuzefalsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )terminale )
2. pulmonar2. pulmonar raluri de stazaraluri de staza
TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -
3. cardiac3. cardiaccardiomegaliacardiomegalia ( nu este oblig. ) ( nu este oblig. )
tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament conducere / fara tratament ββ-blocant, digitala-blocant, digitala
galop protodiastoic de VS ( FE↓)galop protodiastoic de VS ( FE↓)
suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )
puls slab / puls alternantpuls slab / puls alternant
TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute ) TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute )
TAd ↑TAd ↑
TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- simptomatologia -- simptomatologia -
Staza sistemica – are expresie subiectiva Staza sistemica – are expresie subiectiva preponderent la nivel digestivpreponderent la nivel digestiv
Hepatalgie – de efort / repausHepatalgie – de efort / repaus
Meteorism abdominal, greata, anorexie, Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatieconstipatie
Astenie, oligurieAstenie, oligurie
TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -
Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere → anasarca, jugulare turgescente / reflux → anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- splenomegalie +/- ciroza cardiaca, splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmieexoftalmie
Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)
TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -
Cardiac :Cardiac :
Cardiomegalie ( dr. )Cardiomegalie ( dr. ) Hartzer (+)Hartzer (+) Galop protodiastolic de VDGalop protodiastolic de VD IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC PVC ↑↑
Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- majore -- majore -
Dispnee paoxistica nocturnaDispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescenteJugulare turgescente Raluri de stazaRaluri de staza EPAEPA Reflux hepatojugularReflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala EPA, cardiomegale, staza viscerala → autopsie→ autopsie Galop protodiastolic de VSGalop protodiastolic de VS PVC > 16cm HPVC > 16cm H22OO Timp circulator >= 25secTimp circulator >= 25sec ↓↓G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratamentG >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- minore -- minore -
Dispnee de efortDispnee de efort Tuse nocturnaTuse nocturna Edeme gambiere bilateraleEdeme gambiere bilaterale HepatomegalieHepatomegalie Efuziuni pleuraleEfuziuni pleurale ↓↓CV la ⅓ din valoarea maxima prezisaCV la ⅓ din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/’Tahicardie >= 120b/’
( in absenta altor cauze alternative )( in absenta altor cauze alternative )
Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC
Pentru dg. :Pentru dg. :
2 criterii majore2 criterii majore
1 criteriu major + 2 criterii minore1 criteriu major + 2 criterii minore
PARACLINICPARACLINICa.a. ECGECGb.b. Rx cord-pulmonRx cord-pulmonc.c. EcocardiografiaEcocardiografiad.d. VentriculografiaVentriculografiae.e. RMN/TCRMN/TCf.f. Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonareg.g. BiochimieBiochimieh.h. Capacitatea maxima de utilizare a OCapacitatea maxima de utilizare a O22
Timpul de aparitie a metabolismului anaerobTimpul de aparitie a metabolismului anaerobj.j. Ventriculografia de contrast + coronarografiaVentriculografia de contrast + coronarografiak.k. Biopsia miocardicaBiopsia miocardica
ECGECG
Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat Modificata – poate orienta asupra dg. Modificata – poate orienta asupra dg.
etiologic / fact. precipitanti :etiologic / fact. precipitanti : uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI → → FEFE↓↓ HVS +/- supraincarcare atriala HVS +/- supraincarcare atriala Tulb. de ritm / conducereTulb. de ritm / conducere
Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome de ICde IC
Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon
Tb. sa faca parte din eval. dg. initiala a ICTb. sa faca parte din eval. dg. initiala a IC
Modificarile au valoare clinica interpretate Modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si ECGin context clinic si ECG
Utilitatea dg.Utilitatea dg.← detectarea ← detectarea cardiomegalieicardiomegaliei + + congestiei pulmonarecongestiei pulmonare
EcocardiografiaEcocardiografia
cea mai relevanta metoda de evidentiere a cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repausdisfunctiei cardiace de repaus
geometriei VSgeometriei VS evaluarea evaluarea grosime peretigrosime pereti
diametre cavitatidiametre cavitati aprecierea ft. sistolice + diastolice a VSaprecierea ft. sistolice + diastolice a VS
dg. etiologic dg. etiologic
VentriculografiaVentriculografia
Standardul de aur in cuantificarea Standardul de aur in cuantificarea functiei VSfunctiei VS
Scumpe / invaziveScumpe / invazive
BiochimiaBiochimia
HLG completa – anemii, policitemiiHLG completa – anemii, policitemiiIonograma serica + urinara - Ionograma serica + urinara -
diselectrolietmii diselectrolietmii ← ← retentie Na/Hretentie Na/H22OO ← ← iatrogeniatrogen
↑↑transaminaze / ↑bilirubineitransaminaze / ↑bilirubinei↑↑retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )proteinurie ( ischemie glomerulara )proteinurie ( ischemie glomerulara )Acidoza metabolica si ↑ac.lacticAcidoza metabolica si ↑ac.lacticSerum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaSerum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaTSHTSH
OBLIGATORIIOBLIGATORII
ECGECG
Rx cord-pulmonRx cord-pulmon
Ecocardiografia / ventriculografia izotopicaEcocardiografia / ventriculografia izotopica
Probe biochimice / hematologiceProbe biochimice / hematologice
NEOBLIGATORIINEOBLIGATORII Functia tiroidianaFunctia tiroidiana
Teste de efort – MVOTeste de efort – MVO22 / AT / AT
TC / RMNTC / RMN
Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardicaendomiocardica
Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
Semne + simptome ICSemne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate, (dispnee, fatigabilitate, edeme )edeme )
Ex. afectiune cardiacaEx. afectiune cardiaca ECGECG
Rx. cord-Rx. cord-pulmonpulmon
Teste anormaleTeste anormale BNP/NTproBBNP/NTproB
ecocardiografieecocardiografie
Teste imagisticeTeste imagistice ventriculografieventriculografie
MRIMRI
Diagnostic ICDiagnostic IC
EtiologicEtiologic
Tip – sistolica / diastolica / mixta Tip – sistolica / diastolica / mixta
Functional – severitateFunctional – severitate
Factori precipitantiFactori precipitanti
Factorii de prognostic ai ICFactorii de prognostic ai IC
CliniciClinici
HemodinamiciHemodinamici
ElectrofiziologiciElectrofiziologici
Biochimici Biochimici
Factori clinici de prognosticFactori clinici de prognostic
Sex MSex M BCIBCI cl.NYHA III, IVcl.NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsuluiTAs < 110mmHg, pres. pulsului↓↓ Tahicardie persistentaTahicardie persistenta Galop protodiastolic VS persistentGalop protodiastolic VS persistent Capacitatea de efort (<3-4 METS – Capacitatea de efort (<3-4 METS –
progn.↓)progn.↓) Casexia cardiacaCasexia cardiaca Resp. Cheyne-StokesResp. Cheyne-Stokes
Factori electrofiziologici de Factori electrofiziologici de prognosticprognostic
ESV complexeESV complexe
TV nesustinute / sustinuteTV nesustinute / sustinute
FiAFiA
Factori biochimici de prognosticFactori biochimici de prognostic
Constituentii serici :Constituentii serici :1.1. NANA
2.2. ReninaRenina
3.3. AVPAVP
4.4. EndotelinaEndotelina5.5. ILIL66
6.6. BNP, ANPBNP, ANP
7.7. NaNa
8.8. KK
9.9. MgMg
COMPLICATIICOMPLICATII ↓↓DC la niv. diverselor organe / sistemeDC la niv. diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice ( inclusiv Accidente tromboembolice ( inclusiv
TEP, TVP )TEP, TVP ) Insuficienta. renalaInsuficienta. renala Insuficienta hepatica ( ciroza )Insuficienta hepatica ( ciroza ) Enteropatii cu pierdere de potasiu / sd. Enteropatii cu pierdere de potasiu / sd.
nefrotic nefrotic Casexia cardicaCasexia cardica
COMPLICATIICOMPLICATII
Infectii pulmonare recurente/BRcrInfectii pulmonare recurente/BRcr Acutizari Acutizari → EPA / soc cardiogen→ EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere → MSTulb. de ritm / conducere → MS Agravarea ischemieiAgravarea ischemiei Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) RA medicamenteRA medicamente
TratamentulTratamentul
IInsuficienteinsuficientei CaCardiace rdiace
CroniceCronice
TratamentulTratamentul PreventivPreventiv
Obiectiv primarObiectiv primar
Inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea Inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce afectare miocardica afectare miocardica → IC→ IC
In momentul aparitiei disfunctiei miocardice In momentul aparitiei disfunctiei miocardice obiectivul obiectivul primarprimar -inlaturare cauzei determinante -inlaturare cauzei determinante ( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie ( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie tiroidiana ), tiroidiana ), secundarsecundar - de modulare a progresiei - de modulare a progresiei disfunctiei ventriculare asimptomatice catre ICdisfunctiei ventriculare asimptomatice catre IC
TratamantulTratamantul Curativ al Curativ al InsuficienteiInsuficientei CardiaceCardiace
A.Tratamentul IC decompensateA.Tratamentul IC decompensate
B.Tratamentul IC cronice, stabileB.Tratamentul IC cronice, stabile
ComponenteleComponentele TratamentuluiTratamentului
1.1. Masuri generale Masuri generale
2.2. Tratament farmacologicTratament farmacologic
3.3. Tratament de sustinere mecanica a Tratament de sustinere mecanica a inimii, chirurgicalinimii, chirurgical
TratamentulTratamentul NNefarmacologicefarmacologic1.1. RegimulRegimul alimentaralimentar
• Rol imporant Rol imporant • ↓ ↓ aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)• aport corect de principii alimentareaport corect de principii alimentare• aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea
supraincarcarii cu apa / hiponatremiei de dilutie )supraincarcarii cu apa / hiponatremiei de dilutie )
• Poate antrena dezechilibre ionice importante-Poate antrena dezechilibre ionice importante-ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat. ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat. diuretic)diuretic)
• Etanol in cantitati moderate – permis Etanol in cantitati moderate – permis (cu exceptia CM etanolice)(cu exceptia CM etanolice)
TratamentulTratamentul Nefarmacologic(2)Nefarmacologic(2)
2.2. OprireaOprirea fumatuluifumatului
3.3. ImunizareImunizare – vaccinare anuala antivirala / – vaccinare anuala antivirala / antipneumococica – cauza importanta de antipneumococica – cauza importanta de decompensaridecompensari
4.4. EvitareaEvitarea medicamentelormedicamentelor cucu efecteefecte deletaredeletare
• AINS-antiinflamatoare nesteroidieneAINS-antiinflamatoare nesteroidiene• CorticoiziCorticoizi• Clasa I de antiaritmiceClasa I de antiaritmice• Antidepresive tricicliceAntidepresive triciclice• LitiumLitium
TratamentulTratamentul Nefarmacologic(3)Nefarmacologic(3)
5.5. ActivitateaActivitatea fizicafizica• repausul – IC acuta (se prefera repausul – IC acuta (se prefera
mobilizare pasiva mobilizare pasiva → evitarea → evitarea deconditionarii fizice / TVP )deconditionarii fizice / TVP )
• activitate fizica – esentiala in IC stabilaactivitate fizica – esentiala in IC stabila• zilnicazilnica• cu intensitate progresivacu intensitate progresiva• in limitele toleranteiin limitele tolerantei• imbunatateste prognosticul/calitatea vietiiimbunatateste prognosticul/calitatea vietii• exista programe standardizate de reabilitareexista programe standardizate de reabilitare
TerapiaTerapia MedicamentoasaMedicamentoasa1.1. IECAIECA2.2. DiureticeDiuretice3.3. ΒΒ blocante blocante4.4. Antagonisti de aldosteronAntagonisti de aldosteron5.5. Blocanti R. AT1 ai Ag II- sartaniiBlocanti R. AT1 ai Ag II- sartanii6.6. Glicozizi digitaliciGlicozizi digitalici7.7. Agenti vasodilatatoriAgenti vasodilatatori8.8. Agenti inotrop pozitiviAgenti inotrop pozitivi9.9. AnticoagulanteAnticoagulante10.10. Agenti antiaritmiciAgenti antiaritmici11.11. Oxigenoterapie Oxigenoterapie
Recomandari Privind Initierea Tratamentului cu IECA (1)
• ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoareajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare
• evitarea diurezei excesive inaintea initierii evitarea diurezei excesive inaintea initierii
tratamentului tratamentului
• initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul
de aparitie a hipotensiunii simptomaticede aparitie a hipotensiunii simptomatice
• initierea tratamentului cu doze mici si cresterea initierea tratamentului cu doze mici si cresterea
progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate
de studii (de studii (titrarea atenta a dozelortitrarea atenta a dozelor))
• aparitia insuficientei renale semnificative impune aparitia insuficientei renale semnificative impune
oprirea tratamentuluioprirea tratamentului
• !evitarea AINS!evitarea AINS
• !dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu!dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu
• monitorizarea TA, creatininemiei si a electrolitilor la monitorizarea TA, creatininemiei si a electrolitilor la
1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni 1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni
si apoi la interval de 6 lunisi apoi la interval de 6 luni
Recomandari Privind Initierea Tratamentului cu IECA (2)
Pacienti Care Necesita Indrumarea Catre Specialist
• cauza necunoscuta a ICcauza necunoscuta a IC
• TAS < 100 mmHgTAS < 100 mmHg
• creatinina serica > 150 μmol/L (> 1.7 mg//%)creatinina serica > 150 μmol/L (> 1.7 mg//%)
• natremie < 135 mmol/Lnatremie < 135 mmol/L
• IC severaIC severa
• valvulopatievalvulopatie
Preparate a caror eficienta a fost dovedite Preparate a caror eficienta a fost dovedite clinic si dozele optime ale acestoraclinic si dozele optime ale acestora
PreparatulPreparatul Timp de Timp de instalare a instalare a efectuluiefectului
T½ efectiv T½ efectiv
(ore)(ore)
Doza initiala Doza initiala
(mg)(mg)
Doza optima Doza optima de intretinere de intretinere
(mg)(mg)
Captopril Captopril 0,50,5 4-64-6 6,256,25 3 x 12,5 - 503 x 12,5 - 50
EnalaprilEnalapril 1,51,5 1111 2,52,5 2 x 10 - 202 x 10 - 20
LisinoprilLisinopril 22 7-127-12 2,52,5 1 x 2,5 - 201 x 2,5 - 20
QuinalaprilQuinalapril 22 22 55 1-2 x 5 - 201-2 x 5 - 20
RamiprilRamipril 22 >34>34 1,251,25 1 – 2 x 2,5 – 51 – 2 x 2,5 – 5
PerindoprilPerindopril 22 >27>27 22 1 x 1 – 81 x 1 – 8
TrandolaprilTrandolapril 22 >16>16 0,50,5 1 x 41 x 4
BRA – indicatii in ICCBRA – indicatii in ICC
• la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,
daca pacientul are intoleranta la IECA daca pacientul are intoleranta la IECA
• la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA
• la pacientii cu ICC care raman simptomatici si cu la pacientii cu ICC care raman simptomatici si cu internari repetate, in ciuda tratamentului standard internari repetate, in ciuda tratamentului standard corect corect
BRA - BRA - DOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICCDOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICC
Candesartan 4 - 32 mg/zi
Valsartan 80 - 320 mg /zi
Eprosartan 400 - 800 mg /zi
Irbesartan 150 - 300 mg /zi
Losartan 50 - 100 mg / zi
Telmisartan 40 - 80 mg /zi
DiureticeleDiureticele4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC
1.1. diuretice de ansadiuretice de ansa2.2. diuretice tiazidicediuretice tiazidice3.3. diuretice tiazid-likediuretice tiazid-like4.4. diuretice economisitoare de Kdiuretice economisitoare de K
Mecanism de actiune:Mecanism de actiune: ↑↑ diureza si natriureza → diureza si natriureza → ↓↓ volumul plasmatic + volumul plasmatic +
venodilatatie (furosemid) venodilatatie (furosemid) → ↓ presarcina /mobilizeaza → ↓ presarcina /mobilizeaza edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesiva il poate edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesiva il poate scadea)scadea)
Efecte:Efecte: Amelioreaza rapid dispneea, Amelioreaza rapid dispneea, ↑ capacitatea de efort↑ capacitatea de efort ! Nu ! Nu ↓↓ mortalitatea (o pot mortalitatea (o pot ↑)↑)
DiureticeleDiureticele
CeCe alegem?alegem? diuretic tiazidic – IC usoara, moderata (exemple: diuretic tiazidic – IC usoara, moderata (exemple:
edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la valori ale creatininei >2mg/dl)valori ale creatininei >2mg/dl)
diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICCdiuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC severasevera
diureticele economisitoare de K+ – recomandate in diureticele economisitoare de K+ – recomandate in asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei diureticului de ansa cu IECdiureticului de ansa cu IEC
in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se pot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidicpot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic
Diureticele – reprezentanti, doze, Diureticele – reprezentanti, doze, durata de actiunedurata de actiune
eplerenona
RecomandariRecomandari PentruPentru Initierea si Initierea si Urmarirea Tratamentului cu Diuretice Urmarirea Tratamentului cu Diuretice
Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior)estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior)
Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea medie zilnica: 0.5 kg medie zilnica: 0.5 kg
!! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg, Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg, hNahNa
Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor determina la intervale scurtedetermina la intervale scurte
Dupa obtinerea greutatii “uscate”, se tatoneaza prin Dupa obtinerea greutatii “uscate”, se tatoneaza prin cantarire, doza minima de diuretic pentru intretinerecantarire, doza minima de diuretic pentru intretinere
↑ ↑ in greutate > 1 kg, impun ↑ diureticuluiin greutate > 1 kg, impun ↑ diureticului ESC 2005
DiureticeleDiureticele - Reactii Adverse- Reactii Adverse
hipoNa, -K, -Cl, -MghipoNa, -K, -Cl, -Mg alcaloza hipocloremicaalcaloza hipocloremica hiperuricemiehiperuricemie hipercalcemie (tiazidice)hipercalcemie (tiazidice) hiperglicemie (m.a. tiazidice)hiperglicemie (m.a. tiazidice) Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele) / HtrigliciridemieHcolesterolemie ( m.a. tiazidicele) / Htrigliciridemie insuficienta renala ( hipovolemie)insuficienta renala ( hipovolemie) hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica) surdiatate - furosemid (doze mari: >300mg, in bolus)surdiatate - furosemid (doze mari: >300mg, in bolus) hiperpohiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona / eplerenonatasemie, ginecomastie – spironolactona / eplerenona
Antagonisti de R. Antagonisti de R. AldosteronAldosteron
De ce?De ce? Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza
miocardica si vasculara, miocardica si vasculara, ↓ K, Mg↓ K, MgIndicatiiIndicatii IC NYHA III-IV (in asociere cu IECA, diuretic de ansa +/_ IC NYHA III-IV (in asociere cu IECA, diuretic de ansa +/_
tiazidic) - tiazidic) - ↓ morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de ↓ morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia ICefectul diuretic, independent de etiologia IC
DozeDoze Spironolactona: 12.5 / 50 mg /ziSpironolactona: 12.5 / 50 mg /zi Eplerenone Eplerenone Reactii adverseReactii adverse HiperpotasemieHiperpotasemie Ginecomastie (spironolactona)Ginecomastie (spironolactona)
MEDICATIA TONICARDIACA-MEDICATIA TONICARDIACA-GLUCOZIZII DIGITALICIGLUCOZIZII DIGITALICI
MECANISM DE ACTIUNE :- ↓ ↓ pompa Na/K ( ATP- dependenta)→↑ Na intracelular→ ↑Ca pompa Na/K ( ATP- dependenta)→↑ Na intracelular→ ↑Ca
intracelularintracelular
- ↑ ↑ tonusul vagal /↑sensib. baroreceptorilor /↓tonusul simpatictonusul vagal /↑sensib. baroreceptorilor /↓tonusul simpatic
EFECTE:- Inotrop pozitiv Inotrop pozitiv →↑→↑f. de contractief. de contractie- Dromotrop negativ →↓AVDromotrop negativ →↓AV- Cronotrop negativ →↓AVCronotrop negativ →↓AV- Batmotrop pozitiv→ aritmiiBatmotrop pozitiv→ aritmii- Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)
DIGITALADIGITALABENEFICII:
- ↑↑Inotropismul→ efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste Inotropismul→ efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste calitatea vietiicalitatea vietii
- Impact neurohormonal pozitiv/ Impact neurohormonal pozitiv/ neutruneutru pe pe mortalitate ↔ mortalitate ↔ R. R. aritmogenaritmogen
DOZE:
- !Fereastra terapeutica mica!!Fereastra terapeutica mica!- [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml - Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi=
4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza- Digitalizare lenta : doza de intretinereDigitalizare lenta : doza de intretinere- Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta,
greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)
DIGITALADIGITALA
INDICATII:
-IC -IC si si FiaFia
-IC severa ( cl.III - IV NYHA), -IC severa ( cl.III - IV NYHA), cord dilatatcord dilatat, ,
disfuctie sistolica de VS, RSdisfuctie sistolica de VS, RS
-IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva -IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva
la IECA, diuretic, b-blocantla IECA, diuretic, b-blocant
INTOXICATIAINTOXICATIA DIGITALICADIGITALICA ! Modificarea starii de bine a unui pacient ! Modificarea starii de bine a unui pacient
digitalizatdigitalizat
Manifestari gastro-intestineleManifestari gastro-intestinele ( primele): anorexie, ( primele): anorexie, greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominelegreturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele
Manifestari cardiaceManifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, : bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV ( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ventriculare: ( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, FiVbigeminism, trigeminism, TV, FiV
Manifestari neurologiceManifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale, : cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii,
Manifestari oftalmologiceManifestari oftalmologice :vederea colorata ( galben-verde) / in halou :vederea colorata ( galben-verde) / in halou
TRATAMENTUL TRATAMENTUL INTOXICATIEIINTOXICATIEI DIGITALICEDIGITALICE
Oprirea droguluiOprirea drogului
Corectia hipopotasemieiCorectia hipopotasemiei
Oprirea medicatiei ce ↑digoxinemiaOprirea medicatiei ce ↑digoxinemia
Xilina, Fenitoina → aritmii ventriculareXilina, Fenitoina → aritmii ventriculare
Atropina,Pacing temporar→ bradiaritmii severeAtropina,Pacing temporar→ bradiaritmii severe
Anticorpi antidigitalici intacti/Fab→tahiaritmii ventriculare Anticorpi antidigitalici intacti/Fab→tahiaritmii ventriculare
potential letalepotential letale
! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)
Beneficiile Tratamentului cu Beneficiile Tratamentului cu ββ-blocante -blocante
↓ ↓ simptomelesimptomele
↓↓ numarul spitalizarilornumarul spitalizarilor
↓ ↓ mortalitatea generala, CV, MSmortalitatea generala, CV, MSESC 2007
RecomandariRecomandari pentrupentru Initierea Initierea Tratamentului cu Tratamentului cu ββ-blocante (1)-blocante (1) Tratamentul cu Tratamentul cu ββ-blocant – dificil de instituit -blocant – dificil de instituit tranzitorie tranzitorie Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica
stabila: fara semne de retentie hidrosalina (“uscat”)stabila: fara semne de retentie hidrosalina (“uscat”) Terapia se initiaza cu doze minimale: Terapia se initiaza cu doze minimale:
Bisoprolol (Concor) – 1.25 mg /ziBisoprolol (Concor) – 1.25 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /ziMetoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /zi Carvedilol (Dilatrend) – 3.125 mg /ziCarvedilol (Dilatrend) – 3.125 mg /zi Nebivolol (Nebilet) – 2.5 mg /ziNebivolol (Nebilet) – 2.5 mg /zi
ESC 2007
RecomandariRecomandari pentru pentru Initierea Initierea Tratamentului cu Tratamentului cu ββ-blocante (2)-blocante (2)
Dozele vor fi dublate la 1-2 S, Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce sunt pana la dozele ce sunt dovedite a ↑ suprvavietuirea dovedite a ↑ suprvavietuirea
Bisoprolol (Concor) – 10 mg /ziBisoprolol (Concor) – 10 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok) – 150, 200 mg /ziMetoprolol succinat (Betaloc zok) – 150, 200 mg /zi Carvedilol (Dilatrend) – 25, 50 mg /ziCarvedilol (Dilatrend) – 25, 50 mg /zi Nebivolol (Nebilet) – 10 mg /ziNebivolol (Nebilet) – 10 mg /zi
Supravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RASupravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RA ICIC
? simptome, cantarire zilnica? simptome, cantarire zilnica ↑ ↑ diureticul +/- IECdiureticul +/- IEC
Hipotensiune arterialaHipotensiune arteriala ↓ ↓ IEC +/ - IEC +/ - ββ-blocant-blocant
BradicardieBradicardie ↓↓ digitala + /- digitala + /- ↓↓ ββ-blocant-blocant
ESC 2007
Contraindicatiile Contraindicatiile ββ-blocantelor-blocantelor
• Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca congestivacongestiva severa severa / /EPAEPA / /socsoc
cardiogencardiogen
• Astm bronsic /BPOC severaAstm bronsic /BPOC severa
• Boala arteriala periferica Boala arteriala periferica severasevera (III, IV Fontaine) (III, IV Fontaine)
• Angina PrinzmetalAngina Prinzmetal
• BSA sau BAV.BSA sau BAV.
• Bradicardie severaBradicardie severa
• Hipotensiune arterialaHipotensiune arteriala
• Sindr. Metabolic (!?)Sindr. Metabolic (!?)
• Depresie severaDepresie severa
Terapii Adjuvante in ICCTerapii Adjuvante in ICC Tratament anticoagulantTratament anticoagulant
FIA si IC FIA si IC Preventia TVP /TEP – decompensari cardiace severe, staza Preventia TVP /TEP – decompensari cardiace severe, staza
sistemica, repaus la patsistemica, repaus la pat Tratament antiartimic - AmiodaronaTratament antiartimic - Amiodarona
Conversia /preventia FIA recurenta Conversia /preventia FIA recurenta Preventia TV /FIV - ? Preventia TV /FIV - ? ↓ mortalitatea in IC↓ mortalitatea in IC
Defibrilatorul implantabilDefibrilatorul implantabil TV / FIV TV / FIV ↓ mortalitatea↓ mortalitatea in IC in IC
Terapia de resincronizare ventriculara – pace-maker Terapia de resincronizare ventriculara – pace-maker biventricular biventricular
Imbunatateste calitatea vietiiImbunatateste calitatea vietii ↓ ↓ mortalitateamortalitatea in IC in IC
Dispozitive mecaniceDispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace, BCPA : cordul artificial, pompe cardiace, BCPA Terapie chirurgicalaTerapie chirurgicala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala
Perspective TerapeuticePerspective Terapeutice
DiureticeDiuretice Antagonisti de vasopresina (neseritide) Antagonisti de vasopresina (neseritide) Peptide natriureticePeptide natriuretice
Vasodilatatoare Vasodilatatoare Prostaglandina Prostaglandina
Inhibitori neurohormonali / citokineInhibitori neurohormonali / citokine Antagonisti de endotelina Antagonisti de endotelina Inhibitori de TNF Inhibitori de TNF άά
Terapia genica Terapia genica