Versie 01/2015
INSTITUT BELGE DES SERVICES POSTAUX ET DES TÉLÉCOMMUNICATIONS
Formulaire de demande d’obtention d’une autorisation pour
l’utilisation de stations radioélectriques privées
Envoyez votre demande électronique à l’adresse e‐mail : [email protected]
Ou à l’adresse postale suivante :
Institut belge des services postaux et des télécommunications ‐ Service Licences Ellipse Building – Bâtiment C Avenue du Roi Albert II 35
1030 BRUXELLES
Ou par fax : +32 2 226 87 97
1. Demande d’autorisation
1.1 Nouvelle demande
‐ Utilisation : permanente
temporaire (< 1 an)
du au (jj/mm/aa)
‐ Votre demande d’autorisation est au nom d’une
personne morale personne physique
1.2 Modification remplacement déménagement d’une installation existante
Dossier existant numéro :
2.
2.1 SA, SPRL, ASBL …
2.2
2.3
2.4 A COMPLETER OBLIGATOIREMENT
2.5
Autorisation au nom d’une personne morale
Forme de la société :
Nom de la société :
Nature de l’entreprise :
Numéro de l’entreprise : BE
Numéro de TVA : (entreprises étrangères européennes)
3. Autorisation au nom d’une personne physique
3.1 Prénom : Nom de famille : (en toutes lettres)
3.2 Numéro de registre national : numéro Bis : A COMPLETER OBLIGATOIREMENT
4. Adresse du siège social (personne morale) – domicile (personne physique)
4.1 Rue: Numéro : Boîte :
4.2 Code postal : Commune : Pays :
4.3 Numéro de téléphone : Adresse e‐mail générique :
5. Adresse où l’autorisation doit être envoyée
5.1 Personne de contact : Numéro de téléphone :
5.2 Adresse e‐mail : Division :
Versie 01/2015
A compléter si l’adresse est différente de celle reprise à la rubrique 4
5.3 Rue : Numéro : boîte :
5.4 Code postal : Commune : Pays :
6. Adresse de facturation
6.1 Personne de contact : Numéro de téléphone :
6.2 Adresse e‐mail de la personne de contact :
Division :
6.3 Référence interne : (vb. numéro PO)
A compléter si l’adresse est différente de celle reprise aux rubriques 4 ou 5
6.5 Rue : Numéro : boîte :
6.6 Code postal : Commune : Pays :
6.4 Oui, je souhaite recevoir une facture électronique à l'adresse e-mail :
FICHE NATIONALE DE DEMANDEPOUR FAISCEAU HERTZIEN
Type de demande
Numéro d'identification
Statut de l'assignation
Date de mise en service
Date de mise hors service
Type de liaison
STATION A STATION B
Bande de fréquences
Ecart entre canaux (MHz)
Débit (Mbit/s)
Type de modulation
Désignation des émissions
Type d'équipement
Fréquence préférée
Polarisation
Nom de la station
Adresse du site
Commune
Pays
Coordonnées géographiques
Propriétaire du site
Hauteur de l'antenne
Puissance de l'émetteur (dBm)
Seuil du récepteur (dBm)
Pertes de branchement (dB)
Marque de l'antenne
Modèle de l'antenne
Diamètre de l'antenne
Gain de l'antenne (dBi)
°E ' " / °N ' " °E ' " / °N ' "
Versie 01/2015
7. Déclaration et signature
7.1 ‐
‐
‐
‐
J’acceptequetoutedemanded’autorisationdonnelieuaupaiementd’undroitdedossierdestinéàcouvrirlesfraisd’étudededossier.J’acceptequetoutemodificationdel’autorisationoududroitd’utilisationdonnelieuaupaiementd’unmontants’élevantàlamoitiédudroitdedossier.Jesuishabilité(e)et/oumandaté(e)poursignerlademanded’autorisation(simandaté(e)ajouteruneattestationdudétenteur(trice)duréseauderadiocommunications).Jedéclarelesinformationsreprisesdansceformulairededemandecomplètesetvéritables.
7.2 Lesdemandesincomplètesounonsignéesneserontpastraitées.L’IBPTnepourraêtretenupourresponsabledesretardsquipourraientendécouler
7.3 Nom du (de la) signataire :
7.4 Qualité du (de la) signataire :
7.5 Date :
7.6 Lieu :
7.7 Signature :
Vouspouvezsignercedocumentavecunesignaturedigitale.Uneidentificationdigitaleestnécessaire.
Vouspouvezégalementimprimerceformulaire,lesigneretl’envoyeraccompagnédesannexesparvoiepostaleoupare‐mailàl’adresse:[email protected].
Attention, si vous avez signé le document, vous ne pourriez plus le modifier. Il faudra le sauvegarder sur le disque dur de votre ordinateur local. Vous pouvez nous le renvoyer par e-mail en même temps que les annexes.
(Les formulaires de demandes pour les autres applications sont disponibles sur notre site web)
http://www.ibpt.be/fr/consommateurs/radio/reseaux-radio)