Download - INNSZ. Acalasia
AcalasiaTratamiento endoscópico vs quirúrgico
Dr. Alejandro Chávez Ayala
Departamento de Endoscopia. INCMNSZ
Generalidades
• Prevalencia de 10 casos/100 mil hab
• Incidencia de 1 caso/100 mil hab
• Sin predilección por género o edad
- 7ª. Decada de la vida?
Mayberry JF y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:235-48
Fisiologia normal
Efecto excitatorio
PERISTALSIS
Efecto inhibitorio
RELAJACION EEI
Acalasia: Pérdida cel ganglionares del plexo mienterico
Fisiopatologia
• Aperistalsis distal
• Relajación incompletadel EEI: Presiónresidual >8-10 mmHg
• Aumento de presiónbasal del EEI (60%):>45 mmHg
Afdhal y cols Am J Gastroenterol 2004;99:1160-1174
Acalasia y MAR
• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con
compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa
Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33
Acalasia y MAR
• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con
compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa
Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33
Acalasia y MAR
• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con
compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa
Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33
Tratamiento
• Tratamiento «paliativo»
• Objetivo: Reducción de síntomas (disfagia yregurgitación)
• Reducción de presión basal del EEI
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Tratamiento
• Farmacoterapia• Toxina Botulínica• Dilatación pneumática• Miotomía tipo Heller
• Miotomía endoscópica• Prótesis metálicas• Células tallo
Farmacoterapia
• Nitratos: Incrementa disponibilidad de ON• Bloq Ca Ca++: Disminuye ca intracelular• Sildenafil: Efecto indirecto sobre ON
• Varios inconvenientes…- Acción corta (menor de 1 hr)- Efectos adversos: cefalea, hipotensión,
edema
Disminución de la presión basal del EEI
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Farmacoterapia
• Dosis habituales 30-60 min previo a alimentos- Nifedipino sublingual: 10-20 mg- Dinitrato Isosorbide: 5 mg
Indicado solamente en pacientes enquienes no pueda llevarse a cabo unprocedimiento invasivo o comotratamiento transitorio.
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Toxina Botulínica
• Empleada por mas de 15 años.• Segura y eficaz en la reducción a corto plazo de
la disfagia, regurgitación y dolor torácico.• Inhibe la liberación de Acetilcolina.
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Toxina Botulínica
• Altas tasas de respuesta inicial• Especialmente en ptes con Acalasia vigorosa y
edad mayor de 50 años.
Pasricha P y cols. Gastroenterology; 1996: 1410-5
Toxina Botulínica
• Tasa de respuesta disminuye• Recaída del 50% a los 6 meses• Nueva aplicación: Respuesta clinica 60-85% a los
24m.
Pasricha P y cols. Gastroenterology; 1996: 1410-5
Toxina Botulínica
• No utilidad en tx combinado con dilatación
neumática
• No incrementa riesgo ni resultado de miotomia
laparóscopica tipo Heller
• Complicaciones raras: gastroparesia, retención
urinaria y bloqueos cardiacos
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Dilatación neumática
• Terapia de primera linea.• Baja comorbilidad y costo efectiva
• Empleo de balones rigidos que ofrecen undiametro dado para determinada presión
• Sistema mas empleado: Rigiflex® (Boston Scientific)
• Tamaños: 3.0 cm, 3.5 cm y 4 cm.
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Dilatación neumática: Eficacia
• Tasa de éxito en respuesta clinica a 5 años es de75 a 90%
• Variable de acuerdo a protocolo empleado.
Campos A y cols. Ann Surg 2009; 249: 45-57.
Dilatación neumática: Eficacia
• Tasa de éxito en respuesta clinica a 5 años es de75 a 90%
• Variable de acuerdo a protocolo empleado.
Campos A y cols. Ann Surg 2009; 249: 45-57.
Dilatación neumática: Eficacia
• Tx dirigido por presión del EEI pos tx:« a mayor presión del EEI postx mayor tasa derecaída»
• Predictores de éxito:- Edad- Ruptura exitosa del EEI (presión pos tx)
Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press
Dilatación neumática: Eficacia (EEI)
Hulselmans M y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8.30-5
Dilatación neumática: Eficacia (Edad)
Hulselmans M y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8.30-5
Dilatación neumática: Eficacia
• Ptes «respondedores»: reducción de sintomasmantenida por > 2 años.
• Retratamiento de estos pacientes conresultados similares a aquellos virgenes atratamiento.
• Recomendación: Fallas a dilatación neumatica(sx < 2ª ) Heller
Hulselmans M y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8.30-5
Dilatación neumática: Técnica
• Diametro inicial recomendado: 3.0 cm durante15-20 s.
• 3.5 cm en dilataciones previas.• Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del
balón.• Una vez que desaparece la cintura del balón,
mantener durante 60 seg indep de la presiónempleada.
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Dilatación neumática: Técnica
• Diametro inicial recomendado: 3.0 cm durante15-20 s.
• 3.5 cm en dilataciones previas.• Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del
balón.• Una vez que desaparece la cintura del balón,
mantener durante 60 seg indep de la presiónempleada.
Dilatación neumática: Técnica
• Diametro inicial recomendado: 3.0 cm durante15-20 s.
• 3.5 cm en dilataciones previas.• Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del
balón.• Una vez que desaparece la cintura del balón,
mantener durante 60 seg indep de la presiónempleada.
• Otros autores: Psi 7-15
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Dilatación neumática: Complicaciones
• Perforación esofágica: <1 a 3% (1.6%).• Mayoria durante la dilatación inicial• Relación con diámetro empleado:
• En casos con perforación pequeña, edadavanzada o múltiples comorbilidades: txconservador (antibióticos, control del dolor ycolocación de stents) con buena respuesta.
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Dilatación neumática: Complicaciones
• Reflujo GE: Mayor incidencia cuanto mayor seala disminución de la presión basal del EEI. Buenarespuesta a IBPs.
• Sangrado
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Dilatación neumática
• Procedimiento seguro y eficaz siempre y cuandose realice bajo protocolo
• Se recomienda emplear manometria posdilatación (presión EEI < 15 mmHg)
• Pacientes jovenes tienen menor respuesta• Satisfacción del paciente bastante alta: 90% de
ptes se volveria a realizar el procedimiento
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Miotomia laparoscopica tipo Heller
• Miotomia del EEI desde el esofago hasta 2-3 cmde estomago.
• Actualmente abordaje abdominal• ERGE en 5-55%% funduplicatura tipo Dor
(anterior 180 ) o Toupet (posterior 270 ). Nissenno recomendado.
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Miotomia Heller: eficacia
• Alivio de sintomas bueno-excelente en 89% a 3años.
• Tasa de eficacia global: 65-85% a 5-6 años.
Miotomia Heller: eficacia
• Recurrencia de disfagia: miotomia incompleta.• Buena respuesta a dilatacion neumática: 97% de
respuesta al tx combinado a largo plazo.
• Complicaciones: Muerte (0.1%), perforaciónesofagica (7-15%) y ERGE.
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Megaesófago
• Diametro maximo mayor de 6 cm• Asociacion con falla a tratamiento controversial
• Disfagia persistente en 55% tras miotomia.• Alivio de sintomas importante hasta en el 89%
con miotomia, con o sin dilatación subsecuente
• Tx inicial con miotomia Heller aunque 2-5% deptes con megaesofago requeriran esofagectomia
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Heller vs Dilatación neumática
• Debate continuo• Enfermedad rara, pocos estudios aleatorizados
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Rigiflex 3-4 cm(n=106) vs Heller (n=73)
Éxito del procedimiento: 96 vs 98% a 6 m y 44 vs 57% a 6 a.
Vela M y cols. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1029-36
Heller vs Dilatación neumática
• Dos estudios pequeños aleatorizados sin diferencia:
1. Dilatación (n= 16 ) vs Heller (n= 14) sindiferencia en tasa de éxito a 1 año.
2. Dilatación (n=26) vs Heller (n= 25) a 12 m, condiferencia (p=0.04) en analisis por protocolo pero noen intención a tratar (p=0.09)
Lopushinsky SR, Urbach DR. JAMA 2006;296:2227e33.
Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. J R Coll Surg Edinb 1991;36:152e4.
• Estudio aleatorizado, n=201: Heller (106) y Dilataciónneumática (95)
• Dos dilataciones minimas (3 y 3.5cm) y otra (4cm) deacuerdo a sintomas.
• Media seguimiento: 43 meses• Éxito del tratamiento definido como disminución ≥ 3 puntos
en escala de Eckardt (sintomas
86 vs 90 % a 2
años
• 4/13 ptes con perforación en protocolo inicial con balon de35 mm (excluidos)
• 4/95 ptes con perforación en estudio final• No diferencias en presion del EEI, vaciamiento esofágico y
calidad de vida• Edad menor de 40 asoc a mayor riesgo de redilatación.
Heller vs Dilatación neumática?
Protesis metalicas
Protesis metalicas
Protesis metalicas
Miotomia endoscopica peroral (POEM)
• Propuesta por Inoue y cols.• Requiere la creación de un tunel submucoso y se
diseca la capa muscular circunferencial• Efectiva en reducir disfagia y presión del EEI y sin
complicaciones importantes en serie inicial.
Inoue H y cols,. Endoscopy 2010; 42: 265-71
Miotomia endoscopica peroral (POEM)
Inoue H y cols,. Endoscopy 2010; 42: 265-71
Miotomia endoscopica peroral (POEM)
Trasplante de cel tallo
• Estudios experimentales con colocación de celtallo neuronales en piloro capaces de sintetizarON
• Cel tallo obtenidas de medula osea, tejidoadiposo, cordon umbilical y recientemente debiopsias de mucosa.
Richter J y cols. Gut 2011; in press
Conclusiones
• Ninguna terapia es curativa• Txs enfocados a la disminución de sintomas
mediante la disminución de la presión basal delEEI
• Dilatación neumatica y Miotomia Hellerigualmente efectivas, aunque menores de 40años pudieran beneficiarse de miotomia.
• La dilatación neumatica debe realizarse de unamanera estandarizada.