Thrombophiliaترومبوفيلي:
چن�د پروت�يين تنظيمي مهم در آبش�ار انعق�ادي بعن�وان مه�ار كنن�ده
عم�ل� مي� ك�نن�د.� كمب�ود ار�ث�ي ي�ا �اكتس�ابي اي�ن پروت�يينه�ا�ي مه�ا�ري
3 ترو�مب�وف�يلي �نام�ي�ده م�ي �ش�ود، ك�ه� مم�كن� اس�ت س�بب مج�موع�ا
اف�زاي�ش انع�قاد پذيري� و ت�رومبوآمبولي وريد�ي شود. �
5، ف�اكتور Sی�ا Cكمب�ود پروتيينه�اي - ترومب�وفيلي ارثي:
ل�ي�دن از ن�و�ع هم�وزي�گ�وت ي�ا ه�تروزي�گوت، �كمب�ود آ�ن�تي تروم�بين،
از ن�وع هموزيگ�وت ي�ا هتر�وزيگ�وت. G20210A ژن پ�روتروم�بين
2
- ترومبوفيلي اكتسابي )سندرم آنتي فسفوليپيد(:
ي�ك ب�ا ح�داقل آزمايش�گاهي هم�راه ي�ك معي�ار از وج�ود ح�داقل عبارتس�ت
.معيار باليني به شرح زير
آزمايش�گاهي: آن�تي معياره�اي ب�ادي آن�تي كوآگ�والن- آن�تي لوپ�وس
( ي�ا IgMك�ارديوليپين دو IgGو بت�ا آن�تي متوس�ط- ي�ا ب�اال تي�تر ب�ا )
(.IgGو يا IgMگليكوپروتيين يك )
ي�ك ي�ا بيش�تر اپ�يزود ترومب�وز وري�دي، ش�رياني ي�ا ع�روق معياره�اي ب�اليني:
هفت�ه ب�ه 34ك�وچ�ك در �ه�ر ي�ك �از �اعض�ا ي�ا �باف�ته�ا- زا�يم�ان پ�ر�ه ت�ر�م قب�ل از �
س�قط م�ورد س�ه ح�داقل� جفت-� نارس�ايي� ي�ا ش�ديد مپ�س�ي پراكال� علت
ب�اردا�ر�ي- ح�دا�ق�ل �ي�ك م�و�رد م�رگ غ�ير� قاب�ل �10پ�ش�ت س�ر �ه�م �قب�ل ا�ز� هفت�ه �
باردا�ري.�10ت�وجيه ج�نين� بعد �از ه�فته 3
پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در زنان باردار مبتال به ترومبوفیلی
6اقدام پس از زایمان تا *هفته
اقدام هنگام بارداری وضعیت بالینی
prophylactic)دوز LMWHتجویز )دوز UFH( یا Intermediateیا
Prophylactic) با حفظ Kیا آنتاگونیست ویتامین
INR 3 تا 2 در حد
)دوز LMWHتجویز prophylactic یا
Intermediate یا )UFH دوز( Prophylactic)
ترومبوفیلی ارثی از نوع **پرخطر
نداشته اند VTEکه خود سابقه داشته VTE)سابقه خانوادگی
یا نداشته اند( prophylactic)دوز LMWHتجویز
)دوز UFH( یا Intermediateیا Prophylactic )
با حفظ Kیا آنتاگونیست ویتامین INR فقط در 3 تا 2 در حد(
C یا Sمواردی که کمبود پروتئین وجود ندارد(
Clinical)هشدار و مراقبت Vigilance):شامل
آموزش به مادر در مورد و مراجعه به DVTعالئم
موقع، بررسی دقیق عالئم DVT و VTE توسط پزشک در
هر بار مراجعه، در صورت نیاز شروع داروی ضد
انعقادی
ترومبوفیلی ارثی از نوع کم ***خطر
نداشته اند VTEکه خود سابقه یا VTEولی سابقه خانوادگی
یک عامل خطر دیگر ذکر شده دارند
شامل:(Clinical Vigilance)هشدار و مراقبت و مراجعه به موقع، DVTآموزش به مادر در مورد عالئم
توسط پزشک در هر بار VTE و DVTبررسی دقیق عالئم مراجعه در صورت نیاز شروع داروی ضد انعقاد
ترومبوفیلی ارثی از نوع کم خطر
نداشته و VTEکه خود سابقه و VTEتاریخچه خانوادگی
هیچیک از عوامل خطر دیگر را نیز ندارند
4
از دارو 6* پس تج�ویز ادام�ه م�ورد در و ارزی�ابی ش�ده ترومبوآمب�ولی نظ�ر خط�ر از 3 بیم�ار مج�ددا بای�د هفت�ه تصمیم گیری شود.
پروتروم�بین ژن هموزیگ�وت، لی�دن ف�اکتور تروم�بین، آن�تی کمب�ود خط�ر: پ�ر ترومبوفیلیه�ای **G20210A هتروزیگوتG20210Aهموزیگوت، فاکت�ور لی�دن هتروز�یگوت� به همراه �ژن پ�روترومبین
S یا C ه�تروزیگوت، کمبود پروتئین G20210A لی�دن، ژن پروتروس�پین 5*** ترومبوفیلیه�ای کم خط�ر: ف�اکتور **** معیاره�ای آزمایش�گاهی و ب�الینی آن�تی فس�فولیپید آن�تی ب�ادی در بخش تع�اریف همین دس�تور عم�ل ذک�ر است.
6اقدام پس از زایمان تا *هفته
اقدام هنگام بارداری وضعیت بالینی
)دوز LMWHتجویز prophylactic یا Intermediate )
( Prophylactic )دوز UFHیا با Kیا آنتاگونیست ویتامین
3 تا 2 در حد INRحفظ
دوز) LMWHتجویز prophylactic یا
Intermediate یا )UFH دوز( Prophylactic همراه با )
36 تا (Low dose)آسپرین هفته
)ترومبوفیلی اکتسابی(:سندرم آنتی فسفولیپید
آنتی بادی یعنی وجود حداقل یک معیار
آزمایشگاهی و حداقل یک ****معیار بالینی
دوز) LMWHتجویز prophylactic یا Intermediate )
( تا Prophylactic )دوز UFHیا یک هفته پس از زایمان
نکته: در صورتی که در طی بارداری داروی ضد انعقاد
هفته پس از 6دریافت شده، تا زایمان ادامه یابد.
Clinical)هشدار و مراقبت Vigilance):شامل
آموزش به مادر در مورد توسط VTE و DVTعالئم
پزشک در هر بار مراجعه در صورت نیاز شروع
داروی ضد انعقاد
)ترومبوفیلی اکتسابی(:فقط وجود معیار آزمایشگاهی آنتی
فسفولیپید آنتی بادی بدون وجود معیار بالینی
5
The thrombophilia screenComponents of a full thrombophilia screen are:
Antithrombin is a major inhibitor of blood coagulation
and is essential for effective heparin therapy. It inhibits
the coagulation proteases including IIa, IXa, Xa and XIa.
Antithrombin deficiency is very rare (prevalence 0.02%)
but has a high risk of venous thrombosis (5-10x relative
risk (RR) for first VTE).
6
Protein C is a vitamin K-dependent protein made by
the liver. It is a natural anticoagulant. It is converted
to activated protein C (APC) by thrombin. APC
inactivates factors Va and VIIIa. Protein C deficiency
is rare (prevalence 0.2%). There is variable increased
thrombotic risk (4-6x RR for first VTE).
7
Protein S is a vitamin K-dependent protein made by the
liver. It is the cofactor for the anticoagulant activity of
APC. It circulates in a free form (40%) or bound to the
acute phase C4b-binding protein (60%). Only the free
form is functional and only this is measured in the
thrombophilia screen. Protein S deficiency is rare
(prevalence 0.03-0.13%) and is associated with a variable
increased thrombotic risk (1-10x RR for first VTE).
8
- For all three natural anticoagulant factors, environmental
factors may lead to acquired deficiency.
- Severe liver disease reduces antithrombin, protein C and protein
S.
- Severe vitamin K deficiency, usually due to warfarin therapy,
reduces protein C and protein S.
- Pregnancy and oestrogen therapy both reduce protein S. Protein
S falls very early in pregnancy and low protein S can persist
for 6-8 weeks even after early miscarriage.
9
Factor V Leiden mutation and APC Resistance Assay
(APCR) If a patient’s plasma does not produce the
appropriate anticoagulant response to APC, this is
termed APC Resistance. The most common cause for
this is the Factor V Leiden mutation (FVL) which
produces a factor V molecule that is resistant to cleavage
by APC. FVL is identified using PCR technology.
PCR testing is carried out on all samples that have a
reduced APCR or have a family history of FVL.10
FVL is the most prevelant thrombotic risk factor known in the
Caucasian population (around 5%). Heterozygotes have a
modest increase in the risk of thrombosis (3-5x RR for first
VTE). Homozygotes are much less common but have a
much higher thrombotic risk (80x RR).
- APC Resistance may also be caused by other rare mutations
and by environmental factors such as pregnancy, combined
oral contraceptive pill and hormone replacement therapy.
11
Prothrombin Gene Mutation (G-20210-A) causes elevated
levels of prothrombin in the circulation. Prothrombin is the
precursor of thrombin which is a key enzyme in blood
coagulation. This mutation is tested for by PCR.
Heterozygotes are common in the Caucasian population (around
3%) and have a small increased risk of thrombosis (2-3x RR
for first VTE).
Homozygotes or compound heterozygotes with FVL have a
significantly greater risk of thrombosis.
12
Lupus Anticoagulant and Anti-Cardiolipin antibodies are carried out to look for Anti-Phospholipid Syndrome (APS). This is an acquired thrombophilic state. APS is an autoimmune disease characterised by thrombosis or pregnancy complications in the presence of anti-phospholipid antibodies.
Clinical criteria include- Venous or arterial thrombosis- One or more unexplained fetal deaths after 12 weeks of gestation-Three or more unexplained consecutive miscarriages before 12 weeksof gestationLaboratory criteria include- Lupus anticoagulant (LA) present in the plasma- Moderate or high titres of anti-cardiolipin antibody (ACLA)- Performed twice, 12 weeks apart, positive on both occasions
13
-LA results in the prolongation of coagulation tests
dependent on phospholipids eg APTT or DRVVT (dilute
Russell’s viper venom test), without specifically
inhibiting any individual coagulation factor. It is associated
with a range of autoimmune disorders, infections or drugs.
-ACLA are performed as part of the thrombophilia screen
but are tested separately in the immunology laboratory at
Leeds General Infirmary.
14