Dringlicheinfektiologische Konsultationen:Häufig• HausärztlicherNotdienst• Ca.1/3 infektiologische Fragestellungen(HausarztpraxenCH)
• ObereAtemwegsinfektionen• Fieber
• Notfallstationen• 13%allerFälleaufEmergencyDepartementUSAinfektbedingt
• 40%Pneumonie• 25%Urosepsis• 20%Bakteriämie
Marty,SAEZ,2006;GotoJAGS,2015
Infektiologische Notfallsituation:selten
• sofortigesErkennenundBehandelnnotwendig,umsignifikanteMorbiditätundMortalitätzuvermeiden• Unterscheidungdringlich/Notfallschwierig,daoftinitialähnlichePräsentation• Zeitdruck
Kwitkowski,PrimCarePract,1999
Infektiologische Notfälle:DieZeitläuft...
• Sepsis• Meningitis• Nekrotisierende Fasziitis• FieberinNeutropenie• FieberbeiSplenektomierten• Toxic SchockSyndrom• SchwereMalaria•
„GoldenHour“20MinutenTimeto surgeon60min
?
?
MortalitätbeiseptischemSchockinAbhängigkeitderVerzögerungantibiotischerTherapie
Kumar,Crit CareMed,2006
Alte Sepsis-Definition: SIRS +Infekt
• Körpertemperatur >38 °C//<36 °C• Herzfrequenz>90/min• Atemfrequenz>20/min• Leukozyten (>12.000//<4000/ul)
+Infektion=Sepsis+Organschädigung=schwereSepsis+Hypotonie=septischerSchock
Bone,Crit CareMed,1992
2/4Kriterienerfüllt
NeueSepsis-Definition2016
SeymourJAMA2016
Consensus-Definition2016:
Alife-threatening organ dysfunction dueto adysregulated hostresponse to infection
• Atemfrequenz>22• BewusstseinsstörungGCS<15• Hypotonie<100mmHg
• Sepsisbei≥2Punkten
Infektplus
SingerJAMA2016;Seymour,JAMA2016
NeueDefinition/Risikostratifizierung:qSOFA
Mortalität%
Basis-Laboroftwenighilfreich
• Leukozyten• Differential-Blutbild:toxisch,linksverschoben• Neutrophilie,Neutropenie,Lymphopenie
• CRP• Nichthilfreichinnerhalbderersten12h• unspezifisch
• PCT• EtwasraschererAnstiegalsCRP,inderHAPraxisseltenverfügbar
Lee,AmJEmerg Med,2012
FieberalsPrädiktorfürBakteriämie
• Fieber• Sehrunspezifisch• GeriatrischePatientenoftohneFieber
• Schüttelfrost• „Shaking chills“90%spezifischfürBakteriämie
Fontanarosa AnnEmerg Med 1992
Management
• RascheklinischeEinschätzung• BeiklinischemVerdachteinerSepsisVerzichtaufdetaillierte,zeitaufwändigeAbklärung• Hospitalisierung• EmpirischeantibiotischeTherapie(nachAbnahmeBK)imKontextCHwhs.nichtsinnvoll• Transportwegekurz
BakterielleMeningitis
• Inzidenzabnehmend• PositiveAuswirkungHib undPneumokokkenimpfung
• DurchschnittlichesErkrankungsalterzunehmend
Macintyre,Lancet,2012;Chu,Acad Emerg Med 2017
ImpfungHämophilusPneumokokkenKonjugatimpfung
Meningitis:Outcome
• Mortalitat(imSpital) 16-37%• SystemischeKomplikationen 38-45%
• Schock,kardiopulmonaleKompl,ARDS,DIC
• NeurologischeKomplikationen 64-75%• Epilepsie,Infarkt,Hirnodem,Hydrocephalus
• DauerhafteneurologischeKomplikationen 29-72%• Hirnnervenlahmung,Horverlust,anderefokaleAusfalle
Aronin,AnnInternMed,1998
Hypotension/Bewusstseins-veränderung/Epilepsie
% Adverse outcome(neurolog. Defizit, Tod)
0 9%
1 33%
≥2 57%
Meningitis:Diagnose
• 696PatientenDänemark:• Kopfschmerz87%• Nackensteifigkeit83%• Fieber77%• GCS<1469%• Fokal-neurologischeZeichen33%
• Krampfanfälle,Aphasie,Hemiparese,Hirnnervenausfall• Kernig/Brudsinski:um10%
KlassischeTriasnurbei44-51%
≥2Fieber,Kopfschmerz,Nackensteifigkeit,Bewusstseinstrübung95%
VandenBeek,NEJM,2004;Bouwer,Lancet,2014;VandenBeek,CMI,2016
FürDiagnosestellungLPnotwendig
ComputertomographievorLP
• CTvorLPempfohlen• Mittelschwere-schwereBewusstseinstrübung(GCS<10)• BekannteZNS-läsionen:Raumforderung,Infektion,Stroke• HinweisefürHirndruck:Papillenödem,fokaleNeurologie• Immunsuppression(HIV,Immunsuppressiva,Transplantation)
• AlterundmildeBewusstseinstrübungkeinGrundmehrdieLPzuverzögern
Hasbun,NEJM,2001;vandenBeek,CMI,2016
Management
• BeiklinischemVerdachtrascheHospitalisation• Liquorpunktion zurDiagnosesicherung• AntibiotischeTherapie(Ceftriaxon)schoninderPraxis?• DänischeDaten:keinBenefit• AuchinderCHnichtempfohlen• AllerdingsbeisehrlangemTransportwegundklaremklinischemBildallenfallseineOption(nach2x2BK!)
Noregard,JInfect,2002,Hane,BMJ,2006
EinkurzerFall
• Grippesaison• 68-jährigerPatient,rüstig• Fieber38.5°CseitdemMorgen,AZsonstgut,keineweiterenSymptome
• PA:KHK,St.n.WhippleOPvor2 JahrenbeiKarzinom,keinRezidivbislang
WaswürdenSietun?
GrippalerInfekt,Dafalgan ausHausapotheke,Konsultationwennmorgennichtbesser
SollnochvorderMittagspausevorbeikommen,klinischeBeurteilungundwahrscheinlichauchAntibiotikanötig
Milz-wichtigesOrganderAbwehr
• RotePulpa:• PhagozytosegealterterErythrozyten• Clearance vorallembekapselter Bakterien• ParasitenbefalleneErythrozyten(Malaria)
• Splenektomie bei• St.n.Trauma,AbdominaleTumoroperationen(insbesondereWhipple,Magen-Ca),hämatologischenErkrankungen
Howell-Jolly-Bodies alsZeichenungenügenderMilzfunktion
Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI)
• Selten:1/200-300Splenektomierte/Jahr• Ca.50%indenersten2JahrennachSplenektomie,15%späterals10Jahre• Mortalitätbis50%• Erreger:Pneumokokken,Meningokokken,Capnocytophaga,andereBakterien,Malaria.....• SchwererVerlaufmitDIC,Purpurafulminans
Bisharat,JInfection,2001;Dendle,MJA,2012;Theilacker,CID,2016;Meriglier,2017
UnsereEmpfehlung
• Impfung(vorelektiverSplenektomie)• Pneumokokkeneinmalig:Prevenar 13®• Meningokokken zweimalig0und4-8wkMenveo®• InfluenzajedesJahr
• Reiseberatung:Malaria!,Menigitisgürtel• Tierkontakt:Hunde(Wunden/Schleimhaut)• RascheärztlicheBeurteilungbeiFieber,relativniederschwelligAntibiotika(schmalesSpektrumgenügt)• Notfalltherapie:Amoxicillin 1000mgp.o.
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