Download - INFEC ŢIILE TRACTULUI URINAR ( ITU )
-
INFECIILE TRACTULUIURINAR (ITU) Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE
-
Termenul generic ITUSugereaz posibila implicare a ntregului tract urinar, uneori fiind greu de stabilit cu exactitate sediul anatomic al infeciei ( cistit,pielo-nefrit etc).
-
ETIOLOGIE
E. Coli:75-90% cazuri Klebsiella Fact. Proteusdeterm. Mai rar alti germeni
-
RVU litiaz urinar malf.cong.obstr. Lez. obstr. hidronefroz ale CU stenoza de col vez.Fact. valva de uretra postfavor. hipoplazie ren. Anom. cong.ren. rinichi polichistic displazie ren. Lez.ren.intrinseci glomerulonefrite Sdr. nefrotic
-
Boli metab: DZ Sexul F (uretra scurt, cu meatul urinar sit.n vecint. orif. anal) Cateteriz. uretral repetatFact. Igien perineal deficitarfavor. Golire nereg. i incompl. a vez. Constipaie cronic Existena de R. uroepiteliali ptr. fimbrii de tip II ale unor bact. Gr. neg.
-
PATOGENIECALEA DESCENDENT(hematogen) -este mai rar -ITU produse pe aceast cale apar mai ales la nou-nscut sau la copilul cu deficite imune - n acest caz inf. disemineaz de la un focar de bronhopneumonie sau de la o otit
-
PATOGENIE (II)CALEA ASCENDENT-este mai frecv.
-contactul dintre agentul patogen i organism se realizeaz n zona periuretral, cu flor intestinal.
-
PATOGENIE(III)ETAPELE infectrii CU:
I) ADERENA bacteriei la epiteliul CU, proces realizat de factorii de virulen ai bacteriilor care sunt de fapt structuri antigenice localizate n membrana extern, i n capsula bacteriilor gr. neg. precum i fimbriile ( organite celulare ce fa- vorizeaz ataarea bacteriilor de epiteliul CU)
-
II) MULTIPLICAREA bacterian, cu eliberare de exotoxin.III) Apariia PAREZEI MUSCULATURII NETEDE a CU, din cauza exotoxinelor, cu staz n CU, pres. retrograde i reflux pielorenal urmat de apariia nefropatiei de reflux( pielonefrit).
-
TABLOUL CLINICEste polimorf, fiind cu att mai puinspecific, cu ct copilul este mai mic ( dela simptome minore pn la forme septicemice, cu prognostic rezervat).Atentie: uneori tb. clinic este complet nespecific, departe de a sugera afectarea cilor urinare
-
TABLOUL CLINIC
diferit n funcie de vrst:
-nou-nscut -sugar i copil mic -copil mare
-
ITU la nou-nscutPred. la sex MEtiologie: E. coli ( 90%)Se produce cel mai adesea prin diseminare hematogen de la un focar septic aflat la distan ( otit, bronhopneumonie etc.)
-
Tb. clinic n ITU la nou-nsc. febr sau hipotermie sdr. dispeptic :vrsturi, diaree frecv. Sdr. de deshidratare acutSIMPT. oc septic ( uneori)NESPEC. uneori icter cu hiperB.indir. tulb.neurol: hiper/hipotonie,conv. stagn. curbei pond.
- ITU la sugar si copil mic (
-
febr : orice copil cu febr prel. de etiologie neprecizat trebuie suspectat i de ITUSIMPT. stagn. ponder. neexplic. prin lips de aport sau tulb. dig. SDA (uneori) semne neurol: somnol, convulsii
-
La biei trebuie atenie i la caracterul jetului urinar:se va ntreba mama dac jetul urinar este continuu sau ntrerupt.Jetul urinar ntrerupt sugereaz o VUP (malformaie frecvent) drept cauz favorizant a ITU
-
TB. CLINIC IN ITU LA COPIL>Predomin la sex F
Tb. clinic se aseamn din ce n ce mai mult cu cel al adultului ( cu ct vrsta copilului este mai mare)
- TB. CLINIC IN ITU LA COPIL > In fc. de localizare disurie polakiurie Fie semne de CISTIT dur.hipog. caracter imperios al miciunilor T=N sau T
-
TB .CL. LA COPIL > febr 39-40 Fie semne de frison PIELONEFRIT dureri lombare spontane sau provocate uni sau bilat, n < costovert.
-
Atenie la ENUREZIS Cnd apare un enurezis secundar(adic care survine dup o perioad lung de instalare a controlului sfincterian) el trebuie s atrag atenia asupra ITU sau malformaiilor tractului urinar
-
Ex. PARACLINICE(I)Ex. sumar de urin ( de preferat din aceeai prob recoltat ptr.urocultur): -poate sugera dg. prin: *prez. leucocituriei ( > 20 PMN/mm) dar ea poate fi prez.i n alte boli ca apendicita ac, litiaza urin, SDA etc. * prez.florei microbiene n sedimentDar nu poate confirma dg. de ITU i nici exclude
-
Ex. Paraclinice(II)
Confirmarea dg: prin UROCULTUR
Este o greeal de afirmat dg. de ITU n absena uroculturii.
-
CONDIII DE RESPECTAT PTR.UROCULTURCel puin una se va recolta nainte de ATBChiar i o sing. doz de ATB poate da rez. fals neg.Toalet local riguroas prealabilRecoltarea pref. din I urin a zilei: *din jetul mijlociu (posibil doar la copilul mai mare care coopereaz) * la sugar i copil mic:scule colector sterilnsmnarea rapid pe medii de cultur
-
INTERPRETAREA UROCULTURII> 100 000 germ/ml= uroc.+ IU sigur10 000-100 000= IU incert impune repetarea uroc.sau se coroboreaz cu datele clinice, aceste val. putnd semnifica ITU dac la 2-3 uroc. succesive se izoleaz acelai germene i dac simptomatologia bolnavului nu se poate explica altfel.< 10 000 germ= contaminare se repet uroc< 1000 bact/ml= uroc. neg IU absent
-
LOCALIZAREA IUPe lng semnele clinice, oarecum specifice (polakiurie, disurie, miciuni imperioase, dureri hipogastrice ptr. IU joas, febr, frison, dureri lombare ptr. IU nalt ), ultima ( pielonefrita) poate fi sugerat de o serie de teste cu specificitate variabil: *VSH,Fg, CRP crescute *alb.i cil. leuc. prezeni n urin
-
Teste ptr evid. unor fact. fav. ai IUEcogr. abd ,neinvaziv este util ptr. depistarea anomaliilor anatomice ale aparatului reno-urinar, a unor fact. obstructivi, calculi, tumori i de asemeni exclude hidronefroza i abcesul perirenal.Rgr. abd. pe gol : poate pune n evid. prezena unor calculi radioopaci
-
EVALUAREA IMAGISTICITU la sugar i copilul mic reprezint uneori un marker al unor anomalii de tract urinar.Clasic, evaluarea imagistic se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febril.Scopul investigaiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizeaz recidivele ITU i leziunile renale.Identificarea prin investigaii imagistice a unor anomalii anatomice reprezint indicaie pentru trat.antiinfrcios profil.
-
Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomand investigarea imagistic a copiilor cu ITU prin ecografie i cistografie micional. Ecografia tractului urinar poate pune n eviden:hidronefroza secundar unui sdr. de jonciune pielo-ureteral sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;dilatarea ureterelor prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau prin rflux vezico-ureteral important;hipertrofia peretelui vezical, secundar unei disfuncii micionale sau cistitei cronice;ureterocel
-
Ecografia poate s evidenieze modificri ale ecogenitii i dimensiunilor rinichilor produse de inflamaia acut a parenchimuluiEco nomal nu exclude un RVU de grad micEco. Este indicat de urgen dac dup iniierea trat. ATB nu se observ ameliorarea anticipat. n acest caz ecografia poate evidenia obstrucie sever sau un abces renal.
-
URETROCISTOGRAFIA MICIONAL evideniaz RVUFrecvena RVU la sugarul cu ITU este mai mare de 50%.Precizarea gradului refluxului este important pentru stabilirea evoluiei i a riscului de leziuni renale. L a copiii cu RVU de grad mic riscul de cicatrici renale este de 4-6 ori mai > fa de cei cu RVU de grad mic i de 8-10 ori mai > comparativ cu cei fr reflux.
-
Cistografie cu vezica goal . RVU gr.II dr.
-
RVU bilateral gr.V. Ureter tortuos. Dispari- ia tuturor amprentelor papilo-caliceale
-
RVU gr. IV bilateral cu reflux intraparen-chimatos bine vizibil pe stg.
-
UROGRAFIA iv NU se indic de rutin la un copil cu ITU (Yorc JJ et all,2005)Ea este indicat doar n situaiile n care ecografia evideniaz dilatarea ureterului i bazinetului, iar cistografia micional nu indic RVU.n aceste condiii, urografia iv poate s evidenieze megaureter prin obstrucia jonciunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin sindrom de jonciune pielo-ureteral.n preznet ns se tinde a se renuna la urografie n favoarea unei metode mai sensibile:SCINTIGRAFIA
-
TRATAMENTUL ITU OBIECTIVELE terapiei ITU sunt:
sterilizarea uriniiprevenirea diseminrii infecieireducerea probabilitii lezrii rinichiului
-
Uneori ITU joas= nalt este greu de fcut,crit.amintite nefiind totd. operante.De aceea, n practic, se recom. a se considera i trata ITU ca i cum ne-am aflan faa unei forme nalte, ptr. c i o cistittrebuie tratat prompt i corect ptr. a preveni progr. inf. spre parenc. renal
-
TERAPIE N SPITAL SAU AMBULATORIE ? Terapia ITU se poate efctua la domiciliu dac sunt ndeplinite urmtoarele condiii:stare general bunITU necomplicatacceptarea lichidelor per oscomplian crescuteste posibil urmrirea zilnic
-
SPITALIZAREA se recomand:vrsta < 6 luninu accept lichidevrsturi persistentedeshidratarestare toxicfebr > 38,5diminuarea funciei rinichiului afectat ( scintigrafic)obstrucie urinarimunodeficiencomplian sczut la tratament
-
MOMENTUL INIIERII TERAPIEI CU ANTIBIOTICE
Se pune problema: s se nceap terapia antibiotic imediat dup prelevarea uroculturii sau s se atepte identificarea germenelui ? Nu exist studii randomizate controlate care s rspund la aceast ntrebare.
-
Cinci studii retrospective, au gsit o inciden crescut a cicatricelor renale la copiii la care diagnosticul de ITU a fost ntrziat cu 4 zile.Se pare c iniierea imediat (dar dup prelevarea uroculturii) a terapiei cu antibiotice reduce severitatea cicatricelor renale ( Martinell J-2000)
-
Dac evoluia clinic este favorabil se vacontinua cu acelai ATB indiferent de rez.ATB-gramei, dar dac febra i celelalte simptome nu se amelioreaz, ATB se vaschimba n funcie de ATB-gram.
-
Prima urocultur de control se va efectua obligatoriu la 48-72 ore de la iniierea tratamentului.Negativarea ei confirm eficiena terapeutic, dar tratamentul se va continua pn la o durat total de aprox. 14 zile.
-
De la caz la caz, n funcie de evoluia clinic i de urocultura de control de la 48-72 ore, cefalosporina injectabil poate fi nlocuit cu o cefalosporin din aceeai generaie, dar administrat po.
-
SIT. N CARE TREBUIE FCUT UN TRAT. DE NTREINERE CU ROL DE PROFILAXIE A RECIDIVELOR
La toi copiii pn la evaluarea imgisticReinfecii urinare frecvente (> 2-3 pusee/an) pn la dispar. RVURVU trat. de ntre. sau pn la eventuala interv. chir.IU survenite pe urop. malf. cu obstrucieVezica neurogen i litiaza urinarImunodeficien (Chang SL-2006)
-
DURATA TRAT. DE NTREINERE
3-6 luni n IU recidivante neobstructive6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii chirurgicale n IU obstructivechiar toat viaa n caz de malformaiiinoperabile
-
MEDICATIA PTR. TRAT. DE INTRETINEREATB sau chimioterapice n regim ciclic, cte 10 zile pe lun prin rotaie( ptr.a evita apariia rezistenei bacteriene) n doz de aprox.1/4 din doza obinuit de atac. Ex: * biseptol-10 zile * nitrofurantoin 10 zile * Copil mare :Negram- 10 zile mic si sugar: Amoxicilina sau Cefalospor.po i se reia ciclul n luna urmt.
-
DISPENSARIZAREUrmrirea copiilor cu ITU este impus de rata mare a recidivelor ( de fapt reinfecii), multe dintre ele asimptomatice, dar cu risc mare de afectare renal ( cu evol. ult. spre PN cr. si IRC)
-
Dispensarizare (II)De aceea, dispensarizarea copiilor cu ITU este oblig. prin uroculturi:lunar n primele 6 luni de la ultima IUla 2-3 luni n urmt. 18 luniapoi de 2-3 ori pe an.
-
EVOL. I PROGNOSTICProgn. imediat al ITU este bun , decesele fiind rare, chiar n cazurile severe ( cu excepia per. neonatale), n schimb progn. ndeprtat este mult mai rezervat, mai ales n ITU grefate pe anomalii structurale majore i cele ce implic i parenchimul renal, riscurile fiind recidivele frecvente, evoluia spre IRC i chiar decesul.
-
n. gen. progn. este excelent n cistite, cu cond. tratrii adecvate a episoadelor acute i a recidivelor.n ITU netratate, manifestrile clinice cedeaz adesea n cteva zile, dar infecia persist,iar recidivele sunt frecvente.