-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
1/32
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM LANTAI I RUANG MAWAR RSUD
BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. 50 Telp (0401) 319611
REFERAT
INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA
DEMAM BERDARAH DENGUE
Gustavita Maria Bandn!
Hart"n Aris#a$ Hadr"
P%&'i&'in!( dr) Ha%ri* As+ar, S-)PD
INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA DEMAM BERDARAH
1
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
2/32
DENGUE
Gustavita Maria Bandong, Hartyn Ariskah Hadry
I) P%nda$u*uan
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis
hemoragik ditambah tanda-tanda perembesan plasma berupa hemokonsentrasi atau
penumpukan cairan di rongga tubuh.1
Demam berdarah dengue hingga saat ini masih merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. !arget "emerintah untuk menekan
kasus DBD men#adi $% per 1%%.%%% penduduk di daerah endemis bahkan belum
pernah tercapai. ¨ah ke#adian D' di ndonesia sepan#ang bulan &anuari
*ovember $%%+ mencapai 1$+.+ kasus, dengan #umlah kasus meninggal 1$
kasus. eadaan ini masih menun#ukkan peningkatan dari tahuntahun
sebelumnya.$
0epan#ang tahun $%% di ndonesia dilaporkan sebanyak 1. kasus
dengan #umlah kematian 1.1+% orang (23 4 %,5, dan 3 4 %,% per 1%%.%%%
penduduk). 6ngka insidens/incidence rate (3) tertinggi terdapat di "rovinsi D
&a- karta (1+,% per 1%%.%%% penduduk) dan terendah di "rovinsi 7aluku,
sedangkan angka kematian/case fatality rate (23) tertinggi terdapat di "rovinsi
&ambi (,+5).1,
2
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
3/32
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang
disebabkan oleh empat serotipe virus dengue yaitu D8* 1, $, , dan 9 dengan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi di banyak daerah di dunia. :irus dengue
dapat menyebabkan manifestasi klinis yang bermacam-macam dari asimtomatik
sampai fatal.9
!rombositopeni merupakan salah satu kriteria yang dikemukakan ;'<
sebagai diagnosis klinis D' atau DBD. !rombositopeni tampak pada beberapa
hari setelah demam dan mancapai titik terendah pada fase syok, sedangkan pada
a=al demam sampai hari ketiga umumnya #umlah trombosit masih normal,
trombositopeni ter#adi setelah hari ketiga sampai hari ketu#uh sakit.$
!rombositopenia berat sering ter#adi pada fase akut DBD dan merupakan
dilema dalam menangani pasien DBD karena kekha=atiran ter#adi perdarahan.
"erdarahan dan koagulopati merupakan komplikasi yang dapat ter#adi pada dengue
dengan tanda bahaya dan dengue berat, akan tetapi penyebabnya multifaktorial
dan bukan semata-mata akibat trombositopenia.1
!ransfusi trombosit profilaksis merupakan salah satu penanganan
trombositopenia. 6kan tetapi, hingga saat ini masih belum ada kesepakatan batas
nilai minimum trombosit untuk melakukan transfusi trombosit profilaksis. Di
samping itu, risiko alloimunisasi, reaksi alergi, transmisi infeksi (bakteri, virus,
dan parasit), hingga transfusion related acute lung injury (!36>) pada transfusi
trombosit dapat merugikan pasien.1
"ada dasarnya tata laksana DBD bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan
cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat
3
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
4/32
perdarahan. 7anifestasi perdarahan adalah salah satu komplikasi yang ditakuti dan
berhubungan dengan mortalitas yang tinggi pada DBD. 0e#ak diperkenalkannya
transfusi trombosit dalam tata laksana DBD, indikasi pasti dan pada situasi apa
transfusi trombosit ini diberikan masih bervariasi. Belum ada panduan yang #elas
tentang pemberian transfusi trombosit. eputusan pemberian transfusi trombosit
selama ini masih tergantung dari pengalaman para klinisi dan ketersediaan
komponen trombosit. ekha=atiran yang berlebihan terhadap ter#adinya syok dan
perdarahan pada pasien DBD, menyebabkan praktek pemberian transfusi
komponen darah sering dilakukan secara berlebihan. Banyak dokter memberikan
transfusi demi menghindari kepanikan bukan berdasarkan standar pelayanan
medis.
umar dkk
melaporkan bah=a ?5 pasien dengue mendapatkan
profilaksis transfusi trombosit yang tidak perlu dan 5 dari pasien tersebut
mendapat dosis transfusi yang tidak tepat.$,9
II) E-id%&i*!i
Demam Berdarah Dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis.
Data dari seluruh dunia menun#ukkan 6sia menempati urutan pertama dalam
#umlah penderita DBD setiap tahunnya. 0ementara itu, terhitung se#ak tahun 1
hingga tahun $%%, World Health Organization (WHO) mencatat negara ndonesia
sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di 6sia !enggara.?
"enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) masih merupakan salah satu
masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia.¨ah penderita dan luas
daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas
dan kepadatan penduduk. Di ndonesia Demam Berdarah pertama kali ditemukan
4
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
5/32
di kota 0urabaya pada tahun 1, dimana sebanyak ? orang terinfeksi dan $9
orang diantaranya meninggal dunia (6ngka ematian (6) @ 91, 5). Dan se#ak
saat itu, penyakit ini menyebar luas ke seluruh ndonesia. ?
"enyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dari genus lavivirus, famili
laviviridae. DBD ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang
terinfeksi virus Dengue. :irus Dengue penyebab Demam Dengue (DD), Demam
Berdarah Dengue (DBD) dan !engue "hock "yndro#e (D00) termasuk dalam
kelompok B Arthro$od :irus (Ar%ovirosis) yang sekarang dikenal sebagai genus
lavivirus, famili laviviride, dan mempunyai 9 #enis serotipe, yaitu@ Den-1, Den-
$, Den-, Den-9. ?
Di ndonesia DBD telah men#adi masalah kesehatan masyarakat selama 91
tahun terakhir. 0e#ak tahun 1 telah ter#adi peningkatan persebaran #umlah
provinsi dan kabupaten/kota yang endemis DBD, dari $ provinsi dan $ kota,
men#adi $ (+5) dan $ (++5) kabupaten/kota pada tahun $%%. "rovinsi
7aluku, dari tahun $%%$ sampai tahun $%% tidak ada laporan kasus DBD. 0elain
itu ter#adi #uga peningkatan #umlah kasus DBD, pada tahun 1 hanya ? kasus
men#adi 1?.1$ kasus pada tahun $%%. "eningkatan dan penyebaran kasus DBD
tersebut kemungkinan disebabkan oleh mobilitas penduduk yang tinggi,
perkembangan =ilayah perkotaan, perubahan iklim, perubahan kepadatan dan
distribusi penduduk serta faktor epidemiologi lainnya yang masih memerlukan
penelitian lebih lan#ut. ?
III) Eti*!i
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
5
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
6/32
kelompok B Arthro$od Borne &irus ( Ar%oviroses) yang sekarang dikenal sebagai
genus lavivirus, famili laviviridae, dan mempunyai 9 #enis serotipe,yaituD8*-
1,D8*-$,D8*-,danD8*- 9. 0erotipe D8*- merupakan serotipe yang dominan
dan diasumsikan banyak yang menun#ukkan manifestasi klinik berat.1
0emua serotipe virus Dengue ini ditemukan bersirkulasi di ndonesia. nfeksi
virus Dengue pada manusia sudah lama ditemukan dan menyebar terutama di
daerah tropik pada abad 1 dan 1 seiring dengan pesatnya perkembangan
perdagangan antar benua. :ektor penyebar virus Dengue yaitu Aedes aegy$ti pun
ikut menyebar bersama dengan kapal niaga tersebut9. "ada saat ter#adi ke#adian
luar biasa (>B) beberapa vektor lain seperti Aedes al%o$ictus, Ae'$olynesisensis,
Ae' scutellaris compleA ikut berperan.
IV) Pat!%n%sis D%&a& B%rdara$ D%n!u%
"atogenesis ter#adinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. !eori
yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder ( seconday heterologous
infection theory) atau teori anti%ody de$endent enhance#ent (6D8).
'ipotesis infeksi sekunder menyatakan bah=a seseorang yang terinfeksi
kedua kalinya dengan virus dengue yang berbeda, maka akan ter#adi reaksi
anamnestik dari antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya. katan virus-
antibodi non netralisir ini mengaktivasi makrofag dan akan bereplikasi di
dalam makrofag. 0edangkan teori 6D8 menyatakan bah=a adanya antibodi yang
timbul #ustru bersifat mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.
6
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
7/32
0iklus intraseluler virus dengue hampir serupa dengan siklus virus lain yang
#uga tergolong dalam genus flavivirus. nfeksi virus Dengue dimulai saat vektor
mengambil darah host dan memasukkan virus ke dalamnya. :irus Dengue
berikatan dan masuk ke dalam sel host melalui proses endositosis yang
dimediasi oleh reseptor a nitas rendah seperti !"ign (dendritic cells).
0elama ter#adi internalisasi dan asidifikasi endosom, virus berfusi dengan
membran vesikuler mengakibatkan masuknya nukleokapsid menu#u sitoplasma
dengan genome tanpa amplop (uncoating geno#e).
0elan#utnya proses translasi ter#adi di membran retikulum endoplasma, suatu
protein intermediate rantai negatif terbentuk dan men#adi dasar dicetaknya
beberapa rantai 3*6 virus (v3*6). 0ehingga terbentuklah protein virus dalam
#umlah yang banyak. Bersama dengan struktur protein lainnya seperti inti (core),
premembran (pr7), dan amplop (8), v3*6 akan men#adi cikal bakal virus dengue
yang baru. "ematangan virus ter#adi di kompartemen golgi dan akhirnya akan
disekresikan keluar sel menu#u sirkulasi.
Sisti& vas#u*%r"atofisiologi primer DBD dan D00 adalah peningkatan akut permeabilitas
vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler,
sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. :olume
7
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
8/32
plasma menurun lebih dari $%5 pada kasus-kasus berat, hal ini didukung
penemuan post mortem meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan
hipoproteinemi.+
!idak ter#adinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menun#ukkan bah=a
perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator ker#a singkat.
&ika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi
dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. "erubahan hemostasis pada
DBD dan D00 melibatkan faktor@ perubahan vaskuler, trombositopeni dan
kelainan koagulasi. 'ampir semua penderita DBD mengalami peningkatan
fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita
menun#ukkan koagulogram yang abnormal. +
Sisti& r%s-n i&un
0etelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak
dalam sel retikuloendotelial yang selan#utnya diikuiti dengan viremia yang
berlangsung ?-+ hari. 6kibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral
maupun selular, antara lain anti n%tra*isasi, anti$%&a!*utinin, anti #&-*%&%n.
6ntibodi yang muncul pada umumnya adalah gC dan g7, pada infeksi dengue
primer antibodi &u*ai t%r'%ntu# , dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang
telah ada meningkat (booster effect). +
8
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
9/32
Ga&'ar .) R%s-n I&un In/%#si Virus D%n!u%+
6ntibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar
demam hari #%01, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan
menghilang s%t%*a$ 23043 $ari. inetik kadar gC berbeda dengan kinetik kadar
antibodi g7, oleh karena itu kinetik antibodi gC harus dibedakan antara infeksi
primer dan sekunder. "ada infeksi primer antibodi gC meningkat sekitar demam
hari #%0.5 sedang pada infeksi sekunder antibodi gC meningkat pada $ari #%dua.
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
10/32
akibatnya ter#adi lisis sel yang telah terinfeksi virus tersebut melalui aktifitas
netralisasi atau aktifasi komplemen. 6khirnya banyak virus dilenyapkan dan
penderita mengalami penyembuhan, selan#utnya ter#adilah kekebalan seumur
hidup terhadap serotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila ter#adi antibodi
yang non netralisasi yang memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan
penderita men#adi parah hal ini ter#adi apabila epitop virus yang masuk tidak
sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes. +
"ada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang
berbeda ter#adilah proses berikut @ :irus dengue tersebut berperan sebagai super
antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. 7akrofag ini menampilkan
6ntigen "resenting 2ell (6"2). 6ntigen ini memba=a muatan polipeptida spesifik
yang berasal dari 7ayor 'istocompatibility 2ompleA (7'2 ). Anti!%n "an!
'%r&uatan -%-tida MH6 II akan berikatan dengan 2D9E (!'-1 dan !'-$)
dengan perantaraan !23 ( ! 2ell 3eceptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi
terhadap infeksi tersebut, maka limfosit ! akan mengeluarkan substansi dari !'-1
yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu * gama, l-$ dan 20 (2olony
0timulating actor).(,) Dimana * gama akan merangsang makrofag untuk
mengeluarkan >-1 dan !* alpha. >-1 sebagai mayor imunomodulator yang
#uga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk didalamnya pembentukan
prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (267
-1). +
10
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
11/32
Ga&'ar 7) Pat!%n%sis D%&a& B%rdara$ D%n!u% dan Sindr&a S"#
D%n!u%
0edangkan 6SF 86*n" Sti&u*atin! Fa9tr: akan merangsang neutrophil,
oleh pengaruh 267 1 *eutrophil yang telah terangsang oleh 20 akan mudah
mengadakan adhesi *eutrophil yang beradhesi dengan endothel akan
mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan
akibatnya endothel terbuka. *eutrophil #uga memba=a superoksid yang termasuk
dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan
siklus C7"s. 6kibatnya endothel men#adi nekrosis, sehingga ter#adi kerusakan
endothel pembuluh darah yang mengakibatkan ter#adi gangguan vaskuler sehingga
ter#adi syok. +
Anti!%n "an! '%r&uatan MH6 I akan diekspresikan dipermukaan virus
sehingga dikenali oleh limfosit ! 2DE, limfosit ! akan teraktivasi yang bersifat
sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan #uga mensekresi
* gama dan !* alpha. +
V) Mani/%stasi K*inis
11
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
12/32
7anifestasi klinis infeksi dengue dapat tanpa ge#ala (asimptomatik), ringan,
berat, hingga mengancam #i=a. 0aat ini telah disepakati bah=a infeksi dengue
adalah suatu penyakit yang memiliki presentasi klinis bervariasi dengan per#alanan
penyakit dan outco#e yang tidak dapat diramalkan. "anduan terbaru World Health
Organization (;'
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
13/32
tekanan nadi menurun ($% mm'g atau kurang) atau hipotensi,
sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.Dera#at 9@ 0yok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
eempat dera#at tersebut ditun#ukkan pada gambar 9.
Ga&'ar 5) Pat!%n%sis dan S-%#tru& K*inis DBD WHO .44
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
14/32
menyebabkan ter#adinya perubahan yang kompleks dan unik pada berbagai
mekanisme homeostasis dalam tubuh penderita. ompleks virus antibodi yang
terbentuk akan dapat mengaktifkan sistem kaskade koagulasi hingga terbentuknya
suatu fibrin. Di samping itu selain terhadap sistem koagulasi, #uga mengaktifkan
sistem fibrinolisis, sistem kinin dan sistem komplemen yang kesemuanya
memberikan akibat yang kompleks yang ditimbulkan oleh infeksi virus dengue
tersebut.,
7ekanisme ge#ala klinis berupa perdarahan didasari faktor yang multipel, yaitu
trombositopenia, trombopati, vaskulopati, dan koagulasi intravaskuler diseminata
(D), masa perdarahan dan masa protrombin yang meman#ang, penurunan
beberapa kadar faktor koagulasi, hipo brinogenemia dan peningkatan produk
pemecahan fibrin ( fi%rinogen degradation $roduct ). Disamping itu ter#adi pula
aktivasi sistem kinin, serta terbentuknya bradikinin. Berbagai kelainan hematologis
telah terbukti menyertai per#alanan penyakit demam berdarah dengue (DBD),
keadaan ini dipakai sebagai alat penun#ang diagnosis dan untuk penatalaksanaan
yang tepat serta untuk penelitian lebih #auh mengenai patofisiologi DBD. ,
Cambaran klinis penderita dengue terdiri atas fase yaitu fase febris, fase kritis
dan fase pemulihan.
Fas% /%'ris
Biasanya demam mendadak tinggi $ + hari, disertai muka kemerahan, eritema
kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. "ada beberapa kasus
ditemukan nyeri tenggorok, in#eksi farings dan kon#ungtiva, anoreksia, mual dan
14
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
15/32
muntah. "ada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,
perdarahan mukosa, =alaupun #arang dapat pula ter#adi perdarahan pervaginam dan
perdarahan gastrointestinal.,
Fas% #ritis
!er#adi pada hari + sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai
kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya
berlangsung selama $9 9 #am. ebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni
progresif disertai penurunan hitung trombosit. "ada fase ini dapat ter#adi syok.,
Fas% -%&u*i$an
Bila fase kritis terle=ati maka ter#adi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler secara perlahan pada 9 +$ #am setelahnya. eadaan umum penderita
membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik. ,
Ga&'ar 1) P%r=a*anan P%n"a#it D%&a& B%rdara$
D%n!u% B%rat
Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan @ ,
1. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara
15
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
16/32
progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguan sirkulasi atau syok
(takhikardi, ekstremitas yang dingin, =aktu pengisian kapiler (ca$illary refill
ti#e) G detik, nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang
menyempit atau pada syok lan#ut tidak terukurnya tekanan darah)
$. 6danya perdarahan yang signifikan
. Cangguan kesadaran
9. Cangguan gastrointestinal berat (muntah berkelan#utan, nyeri abdomen yang
hebat atau bertambah, ikterik)
?. Cangguan organ berat (gagal hati akut, gagal gin#al akut,
ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak laHim lainnya,
VI) Dia!nsis
>angkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penun#ang tetap berlaku pada penderita infeksi
dengue. 3i=ayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe
demam, #umlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya
gangguan kesadaran, output urin, #uga adanya orang lain di lingkungan ker#a,
rumah yang sakit serupa.
"emeriksaan fisik selain tanda vital, #uga pastikan kesadaran penderita, status
hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok dapat dikenal lebih dini,
adalah takipnea/pernafasan usmaul/efusi pleura, apakah ada
hepatomegali/asites/kelainan abdomen lainnya, cari adanya ruam atau ptekie atau
tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan spontan tidak ditemukan maka
lakukan u#i torniket. 0ensitivitas u#i torniket ini sebesar % 5 sedangkan
spesifisitasnya mencapai $ 5.
"emeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan
hematokrit dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar ?% 5 atau lebih) menun#ukkan
16
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
17/32
adanya kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit cenderung memberikan hasil
yang rendah.
Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu
isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau 3*6 virus. munoglobulin
7 (g 7) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari ke-? onset demam,
meningkat sampai minggu ke- kemudian kadarnya menurun. g 7 masih dapat
terdeteksi hingga hari ke-% sampai hari ke-%. "ada infeksi primer, konsentrasi g
7 lebih tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder. "ada infeksi primer,
munoglobulin C (g C) dapat terdeteksi pada hari ke-19 dengan titer yang rendah
(I1@9%), sementara pada infeksi sekunder g C sudah dapat terdeteksi pada hari
ke-$ dengan titer yang tinggi (G 1 @$?%) dan dapat bertahan seumur hidup.
6khir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan 6ntigen protein *0-1 Dengue
(6g *0-l) diharapkan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan
pemeriksaan serologis lainnya karena antigen ini sudah dapat terdeteksi dalam
darah pada hari pertama onset demam. 0elain itu penger#aannya cukup mudah,
praktis dan tidak memerlukan =aktu lama. Dengan adanya pemeriksaan 6g *0-l
yang spesifik terdapat pada virus dengue ini diharapkan diagnosis infeksi dengue
sudah dapat ditegakkan lebih dini.
"enelitian Dussart dkk ($%%$) pada sampel darah penderita infeksi dengue di
Cuyana menun#ukkan 6g *0-l dapat terdeteksi mulai hari ke-% (onset demam)
hingga hari ke- dalarn #umlah yang cukup tinggi. "ada penelitian ini didapatkan
sensitivitas deteksi 6g *0-l sebesar ,+5 dan 1 5 sedangkan spesifisitas
mencapai 1%%5, dibandingkan terhadap pemeriksaan isolasi virus dan 3!-"23
17
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
18/32
dengan kontrol sampel darah infeksi non-dengue$%. "enelitian lainnya di
0ingapura pemeriksaan *01- antigen secara 8lisa memberikan sensitivitas sampai
, 5.
VII) P%nata*a#sanaan
"ada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis.
"enatalaksanaan ditu#ukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah
pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. "roses kebocoran plasma dan
ter#adinya trombositopenia pada umumnya ter#adi antara hari ke 9 hingga se#ak
demam berlangsung. "ada hari ke-+ proses kebocoran plasma akan berkurang dan
cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. !erapi cairan pada
kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. 0elain pemantauan untuk menilai
apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap
kemungkinan ter#adinya kelebihan cairan serta ter#adinya efusi pleura ataupun
asites yang masif perlu selalu di=aspadai.!erapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada
trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandung-an giHi
yang cukup, lunak dan tidak mengandung Hat atau bumbu yang mengiritasi
saluaran cerna. 0ebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa
parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.
"emberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari
karena berisiko ter#adinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas
18
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
19/32
(lambung/duodenu#).
"rotokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD
de=asa mengikuti ? protokol, mengacu pada protokol ;'
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
20/32
Ga&'ar >) P%nata*a#sanaan DBD d%n!an P%nin!#atan H%&at#rit ?73@
20
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
21/32
Ga&'ar 4) P%nata*a#sanaan Sindr&a S"# D%n!u% -ada D%+asa
6da dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya
pada penatalaksanaan demam berdarah dengue@ pertama adalah #enis cairan dan
kedua adalah #umlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. arena tu#uan
terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular,
21
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
22/32
pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun
koloid dapat diberikan. ;'< mengan#urkan terapi kristaloid sebagai cairan
standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih
mudah didapat dan lebih murah. &enis cairan yang ideal yang sebenarnya
dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di
intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem
koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.
0ecara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan
efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan
kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan
hemokonsentrasi. ristaloid memiliki =aktu bertahan yang singkat di dalam
pembuluh darah. "emberian larutan 3> secara bolus ($% ml/kgBB) akan
menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam =aktu yang singkat
sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular)
dengan perbandingan 1@, sehingga dari $% ml bolus tersebut dalam =aktu satu
#am hanya ? ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 1? ml masuk ke
dalam ruang interstisial. *amun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa
keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga
ter#angkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam
temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik.
Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan
yaitu@ pada #umlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma
22
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
23/32
(intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk =aktu lebih lama di ruang
intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi
#aringan lebih baik dan hemodinamik ter#aga lebih stabil. Beberapa kekurangan
yang mungkin didapatkan hemodinamik tidak stabil (dera#at dan 9) cairan
diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara -1% mg/kg berat badan, dan
setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga
kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar dan +). "ada kondisi di
mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik
belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
menilai kemungkinan ter#adinya perdarahan internal.
VIII) Pat/isi*!i P%rdara$an dan Tr&'sit-%nia -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u%
"enyebab perdarahan pada pasien DBD adalah vaskulopati, trombositopenia,
dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskuler diseminata
(D/D2) (Cambar 1). ompleks virus-antibodi mengakibatkan trombositopenia
dan gangguan fungsi trombosit. 0elain itu, kompleks virus-antibodi ini
mengaktifkan faktor 'ageman (faktor Ja), sehingga ter#adi gangguan sistem
koagulasi dan fibrinolisis yang memperberat perdarahan, serta mengaktifkan
sistem kinin dan komplemen yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah dan kebocoran plasma, serta meningkatkan risiko D yang #uga
mem- perberat perdarahan yang ter#adi.1
*a *akorn, dkk. melakukan penelitian terhadap sumsum tulang pasien DBD
23
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
24/32
selama tahap demam akut dan menemukan hiposeluleritas dengan penurunan
megakariosit, eritroblast, dan prekursor mieloid. !emuan ini kemudian di#elaskan
dengan adanya infeksi D8*: secara langsung ke sel progenitor hematopoietik dan
sel stroma. *immannitya, dkk. mengemukakan bah=a penyebab utama
trombositopenia adalah destruksi trombosit di perifer oleh aktivasi komplemen
seperti ikatan antara trombosit dengan fragmen dan antigen D8*: atau secara
langsung oleh D8*:. Destruksi trombosit ini ter#adi di hati pada fase akut, dan di
limpa pada fase penyembuhan.1
0elain mengalami defisit kuantitatif, #uga terdapat gangguan fungsi trombosit.
8ndotel vaskuler yang teraktivasi akibat infeksi D8*: memberi peluang kepada
trombosit dalam sirkulasi pembuluh darah untuk berinteraksi dengan kolagen
dalam lapisan sub-endotel yang kemudian memicu agregasi trombosit dan
bermuara pada trombositopenia. "ara peneliti telah membuktikan bah=a pada
penderita aterosklerosis dan trombosis, peningkatan produksi protrombosis von
Wille%rand actor (v;) dan penurunan produksi anti- trombosis $rostaglandin
*+ ("C$) oleh endotel yang teraktivasi memicu agregasi trombosit. Diduga
agregasi trombosit pada pasien DBD #uga dipicu oleh perubahan kadar v; dan
"C$ akibat endotel yang teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh monosit
yang mengandung D8*: dan hel$er- (!h-1) yang berfungsi sebagai stress
cells. "eningkatan ekspresi v; dihubung- kan dengan defisiensi enHim protease
pembelah v; yang disebut a disintegrin like and #etallo$rotease .ith
thro#%os $ondin ty$e - do#ain -/ (6D67!01). Defisiensi 6D67!01 dapat
24
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
25/32
ter#adi akibat faktor genetik, sehingga produksinya tidak memadai, atau akibat
pembentukan antibodi penetralisir anti-6D67!01. 0uplementasi 6D67!01
dapat dilakukan dengan cara transfusi fresh frozen $las#a (") atau
cryosu$ernatant .1
Beberapa penelitian menemukan tidak terdapat hubungan signifikan antara
tingkat keparahan penyakit dengan #umlah trombosit. 7eskipun trombositopenia
dan hipofibrinogenemia merupakan kelainan hemostatik paling me- non#ol yang
bertanggung #a=ab pada ke#adian perdarahan pada infeksi D8*:, trombositopenia
dan koagulopati bukan merupakan prediktor ter#adinya perdarahan pada infeksi
D8*:. >ye, dkk. mendapatkan insidens perdarahan ter#adi pada 5 pasien dengan
trombosit G1?%.%%%/ mm, 1$5 pada trombosit 1%%-19.%%%/ mm, 115 pada
trombosit %-.%%%/ mm, 1%5 pada trombosit ?%-+.%%%/mm, 115 pada
trombosit $%-9.%%%/mm, 15 pada trombosit 1%-1.%%%/mm, dan %5 pada
trombosit I1%.%%%/mm (p4%,$$). "enelitian tersebut menyimpulkan bah=a
ke#adian perdarahan saat masuk rumah sakit tidak tergantung nilai trombosit.
0elain itu, pada pasien sindrom syok dengue anak, >um, dkk. mendapatkan bah=a
trombositopenia tidak dapat memprediksi ke#adian perdarahan hebat pada analisis
univariat, yang men#adi prediktor hanyalah syok dan hematokrit rendah. "enelitian
prospektif lain #uga mendapatkan bah=a tidak ada hubungan antara skor
perdarahan dengan nilai trombosit.1
25
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
26/32
Berbeda dengan penelitian sebelumnya, 7alavige, dkk. tahun $%%
melaporkan pada pasien DBD de=asa #umlah trombosit I?.%%%/mm secara
signifikan berhubungan dengan manifestasi perdarahan.1+ 7akroo, dkk. pada
penelitiannya terhadap $$? pasien dengue melaporkan ke#adian perdarahan lebih
sering ter#adi pada trombosit I$%.%%%/ mm.1
aktor risiko ter#adinya perdarahan antara lain durasi syok, pemakaian aspirin
atau
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
27/32
seluruh dunia yang sering mera=at pasien dengue melaporkan bah=a 11$ (+,5)
klinisi melakukan transfusi trombosit profilaksis dengan berbagai dera#at
trombositopenia. 0ellahe=a berpendapat bah=a transfusi profilaksis pada pasien
dengue tidak mempunyai landasan dan merupakan intervensi irasional dan tidak
tepat. 7akroo, dkk. mencatat bah=a kebanyakan pemberian transfusi trombosit
tidak berdasarkan alasan medis, tetapi lebih pada respons terhadap tekanan sosial
oleh pasien dan keluarganya. Demikian pula umar, dkk. #uga mengamati bah=a
kebutuhan transfusi trombosit kebanyakan akibat reaksi panik klinisi pada epidemi
demam dengue.
"erhimpunan Dokter 6hli "enyakit Dalam ndonesia ("6"D) bersama Divisi
"enyakit !ropis dan nfeksi dan Divisi 'ematologi dan /kgBB/ #am
dengan #umlah trombosit I1%%.%%%/mm disertai atau tanpa D.1
"anduan transfusi trombosit oleh British o##ittee for "tandardization in
He#atology merekomendasikan pemberian transfusi trombosit profilaksis pada
27
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
28/32
pasien trombositopenia stabil tanpa faktor risiko perdarahan dengan nilai trombosit
I1%.%%%/ mm. !irectorate of 1ational &ector Borne !iseases ontrol 2rogra#,
ndia, mengeluarkan panduan serupa, menekankan bah=a transfusi trombosit
profilaksis tidak dibutuhkan pada pasien stabil meskipun trombosit I$%.%%%/mm.
"anduan praktik klinik 0ingapura #uga merekomendasikan pemberian transfusi
trombosit profilaksis hanya dilakukan pada trombosit I1%.%%%/ mm pada pasien
dengan kegagalan fungsi sumsum tulang tanpa adanya faktor risiko perdarahan
tambahan, dan I$%.%%%/mm pada pasien dengan faktor risiko perdarahan
tambahan atau ter#adi penurunan trombosit yang cepat.1
8apen, dkk. memberikan tiga langkah untuk menangani pasien dengue berat@
1. 'indari transfusi trombosit pada pasien infeksi dengue, karena lebih banyak
trombosit akan menyebabkan pemben- tukan sumbat trombosit oleh v;,
sehingga memperberat kegagalan organ. $. &ika transfusi trombosit sangat di-
perlukan pada pasien dengan perdarahan serius, sebaiknya dilakukan transfusi
"/ cryosu$ernatant untuk menangani defisiensi 6D67!01 sebelum transfusi
trombosit. . 2las#a e0change untuk mengeluarkan kelebihan v; #uga perlu
dipertimbangkan pada pasien dengue berat.
he rial of 2latelet 2ro$hyla0is "tudy of 3nited 4ingdo# mengevaluasi
keamanan strategi terapi transfusi trombosit sa#a dengan tanpa transfusi trombosit
pada trombositopenia. "ada pasien sindrom syok dengue yang mendapat transfusi
trombosit profilaksis didapatkan peningkatan trombosit hanya sementara dan akan
28
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
29/32
kembali ke nilai trombosit sebelum transfusi dalam ? #am setelah transfusi.1
"enelitian >ye, dkk. dan 6ssir, dkk. #uga menyimpulkan hal yang sama, yakni
transfusi trombosit tidak dapat mencegah perdarahan atau memperpendek durasi
perdarahan yang ter#adi dan #ustru berkaitan dengan efek samping transfusi.
"enelitian terbaru menyimpulkan bah=a pada pasien infeksi D8*: yang stabil
dengan trombosit G1%.%%%/mm tidak direkomendasikan untuk pemberian
transfusi trombosit profilaksis.
1
!ransfusi trombosit meskipun berasal dari donor tunggal, tetap dapat
menimbulkan risiko antara lain alloimunisasi dan penolakan trombosit, reaksi
alergi, fe%rile nonhe#olytic reactions, sepsis, dan !36> serta infeksi parasit dan
virus. 0elain risiko reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi profilaksis #uga
akan meningkatkan biaya pengobatan.1
) Dsis dan 6ara P%&'%rian Trans/usi Tr&'sit -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u%
!ransfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan
masif (perdarahan dengan #umlah darah 9-? ml/kgBB/#am) dengan #umlah
trombosit I 1%%.%%%/ul, dengan atau tanpa koagulasi intravaskuler. 7acam sediaan
komponen transfusi terbagi sesuai komponen darah yaitu seluler dan nonseluler.
"3" merupakan salah satu komponen transfusi darah yang diperoleh dari hasil
.hole %lood /darah lengkap dengan metode pemutaran ( sentrifuge) dalam
kecepatan dan durasi =aktu tertentu. 0edangkan !2 adalah komponen seluler yang
merupakan hasil tahap lan#utan dari proses pemisahan "3". !2 ini dapat diperoleh
dengan cara pemutaran ( sentrifuge) darah lengkap segar atau dengan cara
29
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
30/32
tromboferesis. eduanya digunakan untuk meningkatkan kadar trombosit pada
kasus D' sesuai dengan indikasi masingmasing.$
Dosis yang biasanya digunakan pada trombositopenia adalah 1 unit/1% kg BB,
biasanya diperlukan ?-+ unit pada orang de=asa. 0atu kantong trombosit pekat
yang berasal dari 9?% ml darah lengkap diperkirakan dapat menaikkan #umlah
trombosit sebanyak %%%-11.%%%/ul/ m$ luas permukaan tubuh pada de=asa
dengan berat badan +% kg diperkirakan dapat menaikkan ?%%%-1%.%%%/ul.$
Bila keadaan penderita mendesak dan memerlukan plasma kaya trombosit,
maka bisa diberikan "3". adang-kadang dari $ kantong yang berisi masing-
masing $?% cc darah dapat dibuat dua unit plasma kaya trombosit ("3") dan
selan#utnya dibuat ro#%ocyte oncentrate (!2). "3" bisa digunakan untuk
mengatasi kebocoran plasma. "3" ini #uga diindikasikan pada pasien
trombositopenia pada kasus ke#adian luar biasa D' ketika #umlah trombosit
diba=ah ?.%%%-1%.%%%/mm.$
J. K%si&-u*an Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi D8*: yang masih
men#adi masalah kesehatan di ndonesia dengan insidens dan angka kematian
cukup tinggi. !rombositopenia yang ter#adi, terutama pada akhir fase akut febris,
sering dikait- kan dengan ke#adian perdarahan pada DBD sehingga menimbulkan
dilema untuk mengatasinya. 0ampai saat ini transfusi trombosit profilaksis pada
DBD masih kontroversial dan belum ada kesepakatan indikasi nilai minimum
trombosit. Dengan menimbang risiko reaksi transfusi dan biaya transfusi
trombosit, transfusi trombosit profilaksis terutama pada kasus DBD stabil dan
tanpa komplikasi perdarahan perlu dipikirkan dengan baik.
30
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
31/32
DAFTAR PUSTAKA
1. 7ulyo, 0ostro. !ransfusi trombosit profilaksis pada demam berdarah dengue@
bermanfaat atau merugikanL. 07 "enyakit Dalam, 30KD 0i=a, abupaten
;a#o, 0ula=esi 0elatan. 2D-$?/ vol. 9$ no. 1$, th. $%1?
$. 0umantri !, 0uryanto. Difference *umber of !hrombocytes in D' "atients6fter Civing the "3" ("latelet 3ich "lasma) !ransfusion =ith !2
(!hrombocyte 2oncentrate). Mutiara Medika' :ol. 11 *o. @ 11-1,
0eptember $%11
. 0ud#ana, "rimal. $%1%. Diagnosis dini penderita DBD de=asa. Buletin
5endela 6$ide#iologi, vol.$. 6gustus $%1%.
9. ;ibo=o , &uffrie 7, >aksana=ati 0, 7ulatsih 0. "engaruh transfusi
trombosit terhadap ter#adinya perdarahan masif pada demam berdarah dengue.
"ari 2ediatri, :ol. 1$, *o. , 6pril $%11. Mogyakarta.
?. "angribo=o 0, !ryadi 6. $%1%. Demam berdarah dengue di ndonesia tahun
1-$%%. Buletin 5endela 6$ide#iologi, vol.$. 6gustus $%1%.
31
-
8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue
32/32
. 3ena *736, Ktama 0, "ar=ati !7. elainan hematologi pada demam
derdarah dengue. 5 2eny !ala#, &olu#e -7 1o#or / "e$te#%er +778'
!en$asar'
+. 0oegi#anto, 0oegeng. "atogenesa dan perubahan patofisiologi infeksi virus
dengue. lmu esehatan 6nak. Knair@ 0urabaya.
. 2hen , "ohan '!, 0into 3. Diagnosis dan terapi cairan pada demam
berdarah dengue. Divisi "enyakit !ropik dan nfeksi, Departemen lmu
"enyakit Dalam, K, 30 Dr. 2ipto 7angunkusumo, &akarta. Medicinus
:ol. $$, *o.1, 8disi 7aret - 7ei $%%
. ;'