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INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION
MECANIQUE
Arnaud FORGEOTFévrier 2004
DESC Réanimation médicale
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Conférence de Consensus :– SRLF– SFAR– SPLF
Texte court : www.srlf.orgTexte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p.
693-788
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• Le score d’évaluation des références était le suivant : – a) études prospectives, contrôlées et randomisées ; – b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou
historiques de cohortes ; – c) mises au point, revues générales, éditoriaux et études
substantielles de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ;
– d) publications d’opinions telles que monographies ou publications d’organisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des experts extérieurs.
• Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux :– niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des
preuves scientifiques indiscutables ; – niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques
et le soutien consensuel des experts ; – niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves
scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et l’opinion des experts.
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DEFINITION
• Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation)
• 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques.
• Procédure de sevrage : précoce (c,3), quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)
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POURQUOI ?
• Réduire la durée de la VM et donc ses complications: pneumopathies+++
• VM souvent inutilement prolongée : réintubation après extubation accidentèle: 25 à 80%
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Dépression centrale
Lésions pariétales musculaires
Augmentation du W respiratoire
Echanges gazeux Facteurs
MECANISMES D’ECHEC
ECHECS
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CRITERES DE SEVRAGE
Quand débuter le sevrage? Sevrage difficile?
Sevrabilité Critères de sevrageCritères d’extubation
Epreuve de VS
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Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile
Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires % de sevrage difficile
Brochard 1994
Esteban 1995
Esteban 1997
Vallverdu 1998
Esteban 1999
456
546
584
217
526
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38,5, Hb>8sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec
Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10sédation et vaso-actifs,Avis favorable médecin ref
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glsgow>13, accord med ref
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>8sédation>48 h, Glasgow>11Ttt CV optimal
Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glasgow>13, accord med ref
Au moins 3 des suivants :Pimax≤25, FR≤35,CV≥10ml/kg, SaO2>90%Avec FiO2=40
PaO2/FiO2<200 et PEP≤5Et au moins 2 des suivants :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg
PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg
SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg
PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg
22%
38%
33%
42%
25%
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SEVRABILITE
• Correction de l’affection causale (2).• Absence de vasopresseurs et inotropes (3).• Absence de sédation (3).• Réponse cohérente aux ordres simples(3),
agitation, encéphalopathie, .• Température < 38,5°C, sepsis.• Insuffisance rénale• Autres : anémie, troubles métaboliques,
dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…
Critères généraux
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SEVRABILITE
• FIO2<50% (c,3)• PEEP < 5 cm H2O (c,3)• Toux efficace, possibilité de
doubler le VM volontairement.• Utilisation systématique des
paramètres mécaniques ventilatoires : non recommandée (b,2)
Critères ventilatoires
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EPREUVE DE VS
CRITERES D’EXTUBABILITÉ
SEVRAGE (EXTUBATION)
+
?
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CRITERES GENERAUX
• Durée de VM, score de gravité élevé (b)
• BPCO (b)• Maladie musculaire (b)• Cardiopathie (IVG)• Facteurs psychologiques (c),
inconfort• Sexe, âge (b)
(extubabilité)
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CRITERES RESPIRATOIRES
• FR/VT ≥ 105 : – souvent proposé (b,2)– mais pas recommandé en routine (b,3) – mesuré 2 min après mise en VS
• FR > 35, polypnée superficielle• ∆FR < 50%• VT > 5ml/kg• Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve
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• Pi max < -20 cmH2O• P0,1 (0,52cmH2O)
– P0,1/PIM (0,09) – FR/VTxP0,1 (>70% de succès)– Indice predictif d’IRA post extubation :
P0,1 post extubation!
• EMG, Pdi, W ventilatoire
CRITERES RESPIRATOIRES
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HEMODYNAMIQUE
• FC > 140• ∆FC > 20%• PAS ≥ 200mmHg (3)• PAS ≤ 90 mmHg (3)• ∆PAS ≥ 20% (3)• SvO2
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GAZOMETRIQUES
• SaO2≤90% (3)• PaO2 ≤ 60mmHg• pH ≤ 7,32• ∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg• PaO2/FIO2 < 200• Hb < 8dg/l
Non systématiques si bonne tolérance clinique
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CRITERES DE SEVRAGE
Peu d’index prédictifs– Échec : multifactoriel– Combinaison d’indices : pas
d’amélioration du rendement– Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT– Toux, sécrétions
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SEVRAGE ET BPCO
• Sevrage dificile : 61%• Aide Inspiratoire• Epreuve VS : 120’• FR/VT > 84• Extubation précoce +/- VNI diminue
durée de VM chez les BPCO hypercapniques stables
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SEVRAGE ET CARDIOPATHIE
• Modification régime de PIT : risque d’IC aigüe ou d’ischémie
• Sevrage difficile : bilan cœur, amélioration conditions de charge VG, sevrage progressif
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SEVRAGE ET MIE NEURO
• Sevrage difficile : 41%• Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie• Sevrabilité :
– PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM– FiO2<30%
• CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré)• Pimax < 40 cmH2O, Pemax > 50 cm H2O
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PROTOCOLES
• Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours durée ventilation (a,1)
• Réduction des complications• Limites : Ely NEJM 1996. Un protocole doit
être– Simple– Précoce, répété– Multidisciplinaire
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Effet d’un protocole de sevrage sur la durée de VM
Ely et al Kollef et al Marelich et al
1996 1997 2000
Groupes P C P C P C
Nb de patients (n) 149 151 179 178 166 169
Durée de VM (j) 4,5 * 6 2,9±5,1* 4,2±7,0 2,8* 5,2
P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05
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CONCLUSION
• Intérêt d’un sevrage précoce• Mais peu d’indices prédictifs
Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care
• Paramètres uniquement « statiques »; intérêt de paramètres « dynamiques »
• Mise en place de protocoles rédigés
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BIBLIOGRAPHIE• Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788• Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish
hospitals. Chest. 1994 ; 106: 1188-93.• Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support
during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : 896-903.• Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of
breathing sponteanously. NEJM 1996 ; 1864-9.• Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed
weaning mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : 267-74• Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical
ventilation. NEJM 1995 ; 332 : 345-50. • Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a
two-hours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 1855-62.