Il Diabete nell’Ambulatorio Odontoiatrico
Paolo Di BartoloPaolo Di BartoloU.O di DiabetologiaU.O di Diabetologia
Dip. Malattie Digestive & MetabolicheDip. Malattie Digestive & MetabolicheAULS Prov. di RavennaAULS Prov. di [email protected]@ausl.ra.it
The global burden
366 million people have diabetes in 2011; by 2030 this will have risen to 552 million
The number of people with type 2 diabetes is increasing in every country
80% of people with diabetes live in low-and middle-income countries The greatest number of people with diabetes are between 40 to 59
years of age 183 million people (50%) with diabetes are undiagnosed Diabetes caused 4.6 million deaths in 2011 Diabetes caused at least USD 465 billion dollars in healthcare
expenditures in 2011; 11% of total healthcare expenditures in adults (20-79 years)
78,000 children develop type 1 diabetes every year
Prevalence of diabetes, 2011
3 new cases every 10 seconds, or almost 10 million per year !!!
One adult on 10 will have diabetes by 2030!!!
Scenario
La malattia diabetica è caratterizzata da: un’elevata prevalenza:
4,5% 6,68% previsione è di un aumento drammatico della
prevalenza e quindi anche dei costi; una elevata incidenza:
studio di Brunico l’incidenza di diabete di tipo 2 è del 7,6 per mille nei soggetti di età 40-79 anni;
un carico assistenziale importante: Annali AMD primi accessi nel 2009 pari all’12%
Il Diabete in ER,.. quanti siamo???http://www.asr.reginoe.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss179/link/doss179.pdf
29.0000 personecon Diabete290.000 Persone con Diabete
Popolazione con Diabete AUSL Prov RA 2011
25.000 Persone con DM11.640 UOD
692 Tipo 19618 Tipo 21340 Altro
13.660 GI o Nessun Carico
Diabete mellito tipo 1
• Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete• Distruzione Distruzione ββ-cellulare-cellulare, su base autoimmune o
idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto
• Quando è su base autoimmune sono presenti marker di autoimmunità diretta contro le cellule Beta del pancreras: ICAICA (islet cell antibodies), anti-GADanti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutamico), Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi età
• Necessita sempre di somministrazione insulinica esogena
Soggetto normale che consuma 3 pasti
Lispro AspartGlulisina
Regolare
NPHNPL
Glargine
ore 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Profilo d’azione delle preparazioni insuliniche
Detemir
Analoghi rapidi
Analoghi basali
Insuline protaminate
Insulina
In circolo
* = pasto
* * **
.Analogo Basale
= analogo Basale
Analogo Rapido Rap
Analogo rapido
Terapia “Basal - Bolus” con analogo rapido + analogo basale
Dosaggio di analogo basale titolato sulla base della glicemia del mattino
Dosaggio dell’analogo rapido sulla base di glicemia del momento e della quantità di CHO della alimentazione
Diabete mellito tipo 2• Forma più comune di diabete• Difetto della secrezione insulinica parziale
che può progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione pre-esistente di insulino resistenzainsulino resistenza
• Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età pediatrica
• Non è autoimmune• La terapia comprende:
– norme igieniche (dieta e attività fisica)– farmaci antidiabetici orali (insulino-
sensibilizzanti, insulino secretagoghi, incretino-mimetici)
– insulina
Natural History of Type 2 DiabetesSeverity of Glucose Intolerance
Normal Blood Glucose
IGT Frank DiabetesNGT
Macrovascular Complications
Insulin Resistance
Years to Decades
Insulin Secretion
Postprandial Blood Glucose
Microvascular Complications
Progressive ß-cell Dysfunction
Typical Diagnosis of Diabetes
Fasting Blood Glucose
Gli Standard di cura del Diabete 2° Tipo:Un Traguardo Raggiungibile ?
Glicemia a target: Una sfida per il Diabetologo
http://www.infodiabetes.it/
Obbiettivi TerapeuticiStandard di Cura Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-10
LDL Nei diabetici ad alto rischio LDL <100 mg/dl.
(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare,
LDL <70 mg/dl (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)
PA Pressione Sistolica <130 mmHg.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Pressione Diastolica <80 mmHg.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) HbA1c
HbA1c < 7%. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
FUMO Sospensione del fumo di sigaretta.
(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) HDL
colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)
Gli Standard di cura del Diabete 2° Tipo:Un Traguardo Raggiungibile ?
Glicemia a target:
Una sfida per il Diabetologo
http://www.infodiabetes.it/
Gli ipoglicemizzanti orali:confronto dei meccanismi d’azione
Metformina Sulfaniluree/Glinidi
Diminuzione dell’insulino-resistenza
Inibitori a-glucosidasi
Controllo Controllo Diabete tipo 2Diabete tipo 2
Diminuzione dell’assorbimento di glucosio
Aumento della secrezione di insulina
Goodman and Gilman “The pharmacological basis of Therapeutics” 10th Ed. 2001
Glitazoni
Insulino-sensibilizzanti
secretagoghi
Intervento sugli stili di vita ed efficacia nel corso della storia naturale del diabete di tipo 2
Diabetes Prevention Program, N Engl J Med, 2002
L’intervento sugli stili di vita è più efficace del trattamento con metformina nella prevenzione del diabete di tipo 2
Agenti per il controllo dell’iperglicemia nel DM2
Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2
Monoterapia Riduzione % Attesa A1c
Vantaggi Svantaggi
Terapia Iniziale
Stile di vita 1-2 Basso costo, numerosi benefici
In molti fallisce dopo 1 Anno
Metformina 1.5 Non effetti sul Peso, Poco costoso
GI, acidosi lattica
Terapia Addizionale
Insulina 1.5-2.5 Non dose limite, poco costosa, migliora lipidi
Iniezioni, automonitoraggio, ipoglicemia, ↑ peso
Sulfanilurea 1.5 poco costosa ipoglicemia, ↑ peso
TZDs 0.5-1.4 migliora lipidi Ritenzione, ↑ peso, costose
inibitoriα- Glicosidasi
0.5-0.8 Non effetti sul Peso GI, costose
Exenatide 0.5-1.0 Perdita Peso Iniezioni, GI, costosa
Glinidi 1-1.5 Breve durata 3x giorno, costosa
Pramlintide 0.5-1.0 Perdita di peso Iniezioni, GI, costosa
Periodontal disease was associated with 5-year A1C progression, which
was similar to that observed for a 2-SD increase in
either waist-to-hip ratio or age in thispopulation.
These findings also indicate that uncontrolled
diabetes is associated with a 1.3–3.0-fold increase in the risk for
prospective tooth loss
Diabetes - Periondontal Diseases The biological plausibility has been well
documented, and the best evidence suggests the potential influence of diabetes on periodontal disease is likely explained by a hyperinflammatory response to infection, uncoupling of bone destruction and repair, the effects of advanced glycation end
products
RM Tenner et al. Diabetes Care 35:2036–2042, 2012
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The Evidence Pyramid Based Medicine
Implications If the hypothesis of a direct effect of
periodontal therapy on glycaemic control is accepted, the implications are profound Periodontal disease, which is prevalent in most
populations, could be an additional confounder in studies of the effect of glycaemic control.
Simple treatment by dentists and auxiliary workers could have a marked effect in improving glycaemic control among people with diabetes.
Methods The titles and abstracts of 690
papers were examined by two review authors independently. Ultimately, seven studies were included and 19 excluded after full text scrutiny. All trials were assessed for risk of bias and finally just three studies had results pooled into a meta-analysis
Authors’ Conclusions Achieving periodontal health is a worthwhile objective in
relation to future oral health and wellbeing. In addition, periodontal therapy in individuals with diabetes might help to improve the management of their diabetes.
Individuals with diabetes should be advised of this aspect and an oral health assessment should be recommended as part of routine diabetes management.
If periodontitis is diagnosed, we recommend effective management by trained oral health professionals. Individuals with diabetes may consult with a number of medical health professionals each of whom can help to advise the patient of this guidance.
Interdisciplinary communication about possible effects of gum disease on diabetes management should be a priority.
Results
ConclusionsThe present meta-analysis suggests that periodontal treatment leads to
an improvement of glycemic control in type 2 diabetic patients for at least 3
months
Screening Malattie del Periodonto in Diabetologia
Nei pazienti in cronico scompenso glicemico
Visita Odontoiatrica
Tutti i pazientiQuestionario
Autosomministrato
Screening Diabete nello Studio Odontoiatrico
Pazienti con Gravi o Recidivanti Malattie del
Periodonto
Invio al MdMG per Valutazione
laboratoristicascreening Diabete
Valutazione Fattori di Rischio
FamiliaritàObesità-Sedentarietà
IperlipemiaIpertensione
Gentile CollegaHo visitato in dato odierna il Suo
paziente Mario Rossi. La presenza di importanti malattie del
periodonto e di fattori di rischio per Diabete suggerisce una
attenta valutazione laboratoristica:
HbA1c, Glicemia, Microalbuminuria, Lipemia, Ac
urico, Creatininemia, emocromo.
Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico
AppuntamentoPreferire al mattino a digiuno o lontano, > 4 ore, ultimo pasto per i pazienti trattati con Insulina o Sulfaniluree, Glinidi.
Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, consulenza diabetologica pre-operatoria Valutazione HbA1c:
Ok: fino a 8.5 % Tollerare: da 8.5-10 % STOP: HbA1c > 10 %
Controllo Glicemico Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio
ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, di portare con se il glucometro e controllare la glicemia pre-trattamento:
OK: glicemie comprese fra 140 e 180 mg %; Tollerare: 180-25 mg % STOP: Glicemie > 250 mg %
Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico
Modifica trattamento ipoglicemizzante Insulina
Ridurre del 30 % insulina basale sera pre intervento Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione
del quantitativo di CHO introdotti con il pasto
Ipoglicemizzanti orali In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di
sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina,
sospendere la SU o la Glinide In caso di terapia ipoglicemizzante a basso rischio ipoglicemia NON
SOSPENDERE la terapia Metformina TZD I-DPP-IV Aa-GLP1
Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico
Trattamento Ipoglicemia In caso di Ipoglicemia sintomatica, sudorazione algida,
tremori fini, stato confusionale, o riscontro valori glicemici < 100 mg %, somministrare 15 gr saccarosio (3 bustine, bicchiere succo di frutta, mezza lattina di coca cola)
In caso perdita di coscienza, chiamare PS e se disponibile somministrare 1 mg glucagone i.m (Glucagen Hypokit)
Iniettare in sede glutea o deltoide, Porre il paziente su un fianco controllando che non compaia vomito Ripristinata lo stato di coscienza somministrare 15 gr saccarosio e piccola
porzione zuccheri complessi
Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico
Trattamento Ipoglicemizzante Post-Intervento Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione
del quantitativo di CHO introdotti con il pasto In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di
sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina,
sospendere la SU o la Glinide
Dieta Post-Intervento Garantire assunzione minimo quantitativo di CHO sotto forma di
zuccheri complessi o semplici con pasti liquidi o semi-solidi freddi o a temperature non elevate
In caso di necessità di più giorni di digiuno invio del paziente a consulenza diabetologica e dietologica specificando nel quesito: “ aggiustamento terapia ipoglicemizzante e dietoterapia per necessità digiuno o semi-digiuno per giorni…
Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico
Conclusioni Gli odontoiatri, i diabetologi e i medici di
medicina generale devono considerare il diabete e le malattie del peirodonto come comorborsità molto comuni.
Tutti coloro che sono coinvolti nei processi assistenziali a favore delle persone con diabete devono educare questi alla gestione del rischio di periodontiti e favorire la nascita di percorsi dedicati a tal proposito.
Gli odontoiatri devono proporre per i pazienti con forme di periodontiti croniche e/o severe un attento screening del diabete