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I CURSO ABRECCV TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS
DOENÇAS DE AORTA
INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR
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Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica
Todo novo procedimento introduzido
pressão para rápida adoção
desvios de princípios básicos
educação médica
treinamento técnico
indicações precisas da intervenção
Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
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Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica
* Médico deve conhecer a doença profundamente
Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta
saber cuidar do paciente após o procedimento
saber lidar com possíveis complicações
Receber treinamento técnico específico
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
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Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica
Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica
Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta
(ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos
25 procedimentos com cateter / fio guia
10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso)
Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca
Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e
capacidade de realização de procedimentos sobre elasAnn Thorac Surg 2006;81:1174-6
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REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE
“EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS”
Document da Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force
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INTRODUÇÃO
Doenças de aorta e seus ramos USA
43.000 a 47.000 óbitos/ano
Doenças da aorta torácica descendente
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional
Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C
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HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 1,5 vezes > que o segmento normal
Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO
pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano
Ao descendente/TAA=0,19cm/ano
quando houver dilatação – velocidade de crescimento variacuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
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HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso)Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano)
Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano)
Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
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HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
ASSINTOMÁTICOS
Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal)
Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal)
sintomáticos = SO
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Descending Ascending
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HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
INTERVENÇÃO
Ao ascendente=5,5cm
Ao descendente=6,5cm
pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm)
15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm
costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação
maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgiaJ Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA
Tipo A = cirurgia
Tipo B não complicada - 85% a 90%
2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia
1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo
Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal
mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência
stent em aorta descendente
interposição de tubo
fenestração da aorta cirúrgica / cateter
reperfusão por cateter ou bypass extra-
anatômico
Cirurgia da dissecção tipo B
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tipo A operado = tipo B crônico
Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana)
20% a 50% complicações da aorta
ruptura da falsa luz
dilatações saculares
taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano
diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico
livre de eventos em 4,2 anos
80% PA controladas com β bloq
47% PA controladas sem β bloq
Circulation 1995;92:II113-21
Ann Thorac Surg 2003;75:1781-4
Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:606-10
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgicaAlguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente
≥ 6,5cm
Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm
Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm
Pacientes que após o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce)
Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo
JAMA 1999;264:2537-41Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento
Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional)
excluir o orifício de entrada proximal
remover ou excluir a dilatação aneurismática
manter a perfusão distal e para os ramos maiores
Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda
nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida)
A evolução da aorta delaminada com dilatação
ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes
velocidades de crescimento são distintas
tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença
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Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisam ser realizados
Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento
Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos
Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98
Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
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A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros
O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada
Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10
J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
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Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz
Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford
J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8
Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
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HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção
Degeneração acentuada da média Síndrome de Marfan
VAo bivalvulada CoAo
Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao p/direita
Rim policístico DPOC
Úlcera de aorta Transplante de órgãos
Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Am Heart J 1981;101:195-214
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HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS
Sangramento dos vasos da vasavasorum
5% das dissecções agudas admitidas em hospital
Mais freqüente na aorta descendente
Acomete pacientes mais idosos
Raro má perfusão ou diminuição de pulsos
16% a 36% evoluem para delaminação
Acometimento tipo B menos fatal que tipo A
Tipo A é cirúrgico
Tipo B é de tratamento clínico
complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada
tratamento endovascular ???Am J Cardiol 2000;85:792-5
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HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA
Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM
Associada a doença aterosclerótica
Mais freqüente na aorta descendente
Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de profundidade
História natural é controversa
Muitos relatam que ela precede o HIM
Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM
Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada
J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9Radiol Clin North Am 1999;37:575-89
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INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Sintomáticos cirurgia
Assintomáticos tamanho
velocidade de crescimento
etiologia“Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação
cirúrgica em relação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)”
tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada
ruptura de aorta
dissecção tipo B complicada
pseudoaneurisma
aneurisma micótico
coartação da aorta
aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total fístula ou compressão de esôfago / vias aéreas
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO !