Huyết khối và tăng đông ở bệnh nhân ung thư hệ tạo máu
TS. Trần Thị Kiều My
Khoa Huyết học truyền máu BV Bạch mai
Bộ môn Huyết học- ĐHY HN
Định nghĩa
Huyết khối là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng mạch (tắc mạch hoàn toàn, bán tắc hay nghẽn mạch).
Phân loại
Kiểu dáng và thành phần tế bào
• Huyết khối đỏ
• Huyết khối trắng
• Huyết khối hỗn hợp
Vị trí hình thành huyết khối
• Huyết khối động mạch
• Huyết khối tĩnh mạch
• Huyết khối vi quản
Phân loại
TP & ĐKHT
Loại
HK
ĐKHT Thành phần
Huyết khối đỏ dòng máu
chảy chậm
Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu được bao bọc
trong mạng lưới tơ huyết, màu đỏ tím
Huyết khối trắng tế bào nội
mạc bị tổn
thương
Thành phần chủ yếu là TC, sợi tơ huyết, ít BC
Hk hỗn hợp Thường gặp Gồm 3 phần:
+ Phần đầu là TC dính vào vách mạch
+ Phần thân: mảng TC xen với sợi tơ huyết
+ Phần đuôi: cục máu đông dễ bong theo
huyết lưu
Phân loại Đặc điểm
Loại
HK
Căn nguyên chính Yếu tố nguy cơ
Huyết khối động
mạch
+Tổn thương thành mạch
+Tăng hoạt hóa TC
ĐTĐ, xơ vữa mạch, THA,
tăng lipid máu,….
Huyết khối tĩnh
mạch
+ Dòng chảy chậm,
+ Tình trạng tăng đông
+ Tổn thương thành mạch
Sau phẫu thuật, sau đẻ, bất
động kéo dài,…( các tình
trạng gây ứ trệ máu và tăng
đông)
Huyết khối vi
quản
+Tình trạng tăng đông có sự
phối hợp đa yếu tố: TC,
thành mạch, tăng hoạt hóa
các YT đông máu
+ Bệnh nguyên
Bệnh cảnh gây RLĐM: shock
NK nặng, LXM thể M3,…
Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch
Cơ chế bệnh sinh huyết khối động mạch
Tổn thương nội mạc
Tăng hoạt hóa tiểu cầu
Huyết khối động
mạch
NHÓM CÁC BỆNH MÁU ÁC TÍNH
LIÊN QUAN HUYẾT KHỐI
1. Nhóm tăng độ quánh máu và huyết tương: Đa u tủy xương (Kahler), Đa hồng cầu, U lympho B
2. Nhóm tăng mật độ tế bào: lơ xê mi cấp, hội chứng tăng sinh tủy ác tính (lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu tiên phát, lách to sinh tủy)
( SLBC>100G/l), (SLTC>1000g/L)
3. Nhóm các bệnh có rối loạn đông máu ( cơ chế do ung thư): tăng đông và DIC
Pearson TC 2002 USA: 20-50% các BN PV và ET có tắc mạch lớn và vi mạch
CƠ CHẾ TĂNG ĐÔNG-HÌNH THÀNH HUYẾT
KHỐI Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ
Các tình trạng cần cấp cứu huyết học
Tên bệnh Nguy cơ huyết khối Xử trí cấp
Kahler Protein máu>100g/l. Globulin
máu>60g/l
Trao đổi huyết tương
Corticoid
U lympho Số lượng, vị trí hạch, protein và
globulin máu
Trao đổi huyết tương
Corticoid
Đa hồng cầu Hb>160 g/l
Hematocrit>0.5l/l
Rút máu, truyền dịch, phối
hợp hóa chất, aspirin
Các tình trạng cần cấp cứu huyết học
Tên bệnh Nguy cơ huyết khối cao Xử trí cấp
Lơ xê mi cấp, lơ xê mi kinh
dòng bạch cầu hạt, lơ xê mi
kinh dòng bạch cầu lympho
Lách to sinh tủy
(Hội chứng tăng sinh tủy ác
tính)
SLBC>100G/l
SLTC>1000G/l
Tăng đông
Gạn bạch cầu phối hợp hóa
chất
Gạn tiểu cầu phối hợp hóa
chất, chống ngưng tập tiểu cầu
Chống đông
Tăng tiểu cầu tiên phát SLTC>1000G/l
Hoặc phối hợp
SLBC>15G/l
Gạn tiểu cầu phối hợp hóa
chất, chống ngưng tập tiểu cầu
Tuy nhiên lưu ý nguy cơ chảy
máu
XỬ TRÍ
- Cấp cứu: tùy từng bệnh lý
+ rút máu
+ trao đổi huyết tương
+ gạn tách tế bào máu
- Phối hợp: + thuốc chống đông, chống ngưng tập TC
+ phối hợp chuyên khoa tim mạch, ngoại, thần kinh ( can thiệp)
+ thuốc tiêu sợi huyết (ít dùng do có các rối loạn đông máu khác phối hợp)
3 giai đoạn: tăng đông, giảm đông và tiêu sợi huyết
DIC VÀ BỆNH MÁU ÁC TÍNH
• Hay gặp nhất trong lơ xê mi cấp, đặc biệt thể tiền tủy bào ( lơ xê mi cấp thể M3>80%)
• Sau khi điều trị hóa chất gây hủy tế bào nhiều
• Các tình trạng phối hợp ( nhiễm trùng, phẫu thuật..)
CƠ CHẾ DIC TRONG LƠ XÊ MI CẤP TIỀN TỦY BÀO (THỂ M3)
• Đặc điểm bệnh:
- Rất cấp tính, phần lớn tử vong do xuất huyết não
- Chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(15;17) và gen PML/RAR alpha đặc trưng
- DIC
- Dễ bỏ sót do xét nghiệm giai đoạn phát hiện bệnh nhiều trường hợp có CTM bình thường
20
TiÒn tuû bµo ¸c tÝnh
TiÕt yÕu tè tiÒn ®«ng ho¹t ®éng (gièng yÕu tè tæ chøc)
Cïng tÕ bµo néi m¹c tiÕt PA-plasminogen Activator (t-PA, u-PA)
TiÕt protease (Elastase)
§MNMRR
Tiªu sîi huyÕt
Tiªu Protein
Gi¶m Fibrinogen, T¨ng FDP
Gi¶m chøc n¨ng TC
§IÒu trÞ ho¸ chÊt
Gi¶m sè lưîng TC
TiÒn tuû bµo ¸c tÝnh
ph¸t triÓn
Ch¶y m¸u
Gi¶m YTĐM
英国血液学会 (BCSH) によるDIC 診断・治療 ガイドライン
Ủy ban anh về tiêu chuẩn trong
huyết học
(BCSH)
Hiệp hội huyết khối và tắc
mạch Ý
(SISET)
Hiệp hội huyết khối và tắc
mạch Nhật bản
(JSTH)
3 hướng dẫn cho DIC 2009 2010 2012
CHẨN ĐOÁN THEO ISTH 2009
>5: DIC rõ ràng, theo dõi bilan như trên hàng ngày <5: DIC không rõ ràng, cần theo dõi tiếp 1-2 ngày nữa.
ISTH 2009 : lâm sàng và tính động học
Điểm 0 1 2
SLTC >100G/l <100G/l <50G/l
PT kéo dài <3 giây
hoặc >70%
>3giây, <6
giây hoặc
≥40%
và≤70%
>6 giây
hoặc <40%
Fibrinogen >1g/l <1g/l
D-dimer so với giới
hạn cao bình thường
<2 lần 2-5 lần >5 lần
Chẩn đoán DIC • Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DIC và
không có xét nghiệm có khả năng chẩn đoán chính xác DIC.
• Sử dụng một hệ thống tính điểm được đề xuất (chất lượng trung bình).
• Hệ thống chấm điểm cho các tiêu chuẩn DIC được biết là có tương quan với các quan sát lâm sàng quan trọng và kết quả (chất lượng trung bình).
• Điều quan trọng là phải lặp lại các xét nghiệm để theo dõi những thay đổi dựa trên kết quả phòng thí nghiệm và quan sát lâm sàng (chất lượng trung bình).
DIC
Xuất huyết
Bất thường cầm máu
Lơ-xê-mi DIC
Dạng xuất huyết của DIC
Xử trí DIC trong LXMC
• Tùy theo giai đoạn bệnh (tăng, giảm đông, TSH)
• Điều trị căn nguyên
• Chống đông bằng heparin ( ưu tiên LMWH)
• Máu và các chế phẩm ( khối tiểu cầu máy, HTTĐL, cryo)
• Cân nhắc sử dụng tranexamic acid
• Theo dõi sát hàng ngày
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!