HOTĂRÂRE Nr. 938 din 28 septembrie 2011
pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor
Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada
sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011
EMITENT: GUVERNUL ROMÂNIEI
PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 692 din 29 septembrie 2011
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
ARTICOL UNIC
Anexele nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a
Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin
Hotărârea Guvernului nr. 920/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din
23 septembrie 2011, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2*), care fac parte integrantă din
prezenta hotărâre.
------------
*) Anexele nr. 1 şi 2 sunt reproduse în facsimil.
PRIM-MINISTRU
EMIL BOC
Contrasemnează:
Ministrul muncii, familiei
şi protecţiei sociale,
Sulfina Barbu
Ministrul administraţiei şi internelor,
Constantin-Traian Igaş
Ministrul finanţelor publice,
Gheorghe Ialomiţianu
Bucureşti, 28 septembrie 2011.
Nr. 938.
ANEXA 1
(Anexa nr. 1 la normele metodologice) ______________________________________________________________________________
| MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ |
| FAMILIEI ŞI PENTRU |
| PROTECŢIEI SOCIALE PRESTAŢII SOCIALE |
|______________________________________________________________________________|
____________________
| CERTIFICARE PRIMAR |
| __ | CERERE
| / \ | ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
| | L.S. | | pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei
| \ __ / |
|____________________|
______________________________________________________________________________
| A. Date personale ale solicitantului: |
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ______________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||______________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Cetăţenia? |_| UE | |
|| _ _ > şi anume (ţara) .................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Starea civilă a solicitantului? |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală |
|| _ _ _ _ |
|| |_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) în fapt |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| |
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
|| |
|| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii |
|| sau apatrizi: UE, SEE sau din |
|| Confed. Elveţiană: |
|| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat |
|| identitate temporară înregistrare |
|| CI - carte de DI - document de CR - carte de |
|| identitate identitate rezidenţă |
|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere |
|| identitate pe termen lung |
|| provizorie |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Date de contact ale solicitantului: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| |
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) în afara României? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara ................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? |
|| _ |
|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................ |
|| |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada .............. Ţara ................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 1Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 1
_ _ _
|_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant |_| În numele persoanei
al familiei mele îndreptăţite
Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei pentru:
______________________________________________________________________________
| B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: |
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Cetăţenia? |_| UE | |
|| _ _ > şi anume (ţara) .................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Starea civilă a partenerului/ |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală |
|| persoanei îndreptăţite? |
|| _ _ _ _ |
|| |_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) în fapt |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| |
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| |
|| (z z) (l l) (a a a a) |
|| |
|| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii |
|| sau apatrizi: UE, SEE sau din |
|| Confed. Elveţiană: |
|| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat |
|| identitate temporară înregistrare |
|| CI - carte de DI - document de CR - carte de |
|| identitate identitate rezidenţă |
|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere |
|| identitate pe termen lung |
|| provizorie |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite? |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| |
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) |
|| în afara României? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara .............. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? |
|| _ |
|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................ |
|| |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada .............. Ţara ................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
C. Date privind familia
*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii
sau apatrizi: UE, SEE sau din
Confed. Elveţiană:
BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat
identitate temporară înregistrare
CI - carte de DI - document de CR - carte de
identitate identitate rezidenţă
CIP - carte de PSTL - permis de şedere
identitate pe termen lung
provizorie
Figura 2Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 2
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||_______________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 3Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 3
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 4Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 4
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 5. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 6. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 5Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 5
______________________________________________________________________________
| D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite: |
| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ |
|| Casă cu | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |
|| curte | | | camere| | | | | | | Regimul juridic |
||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| al locuinţei |
| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ _ |
|| Casă fără | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |_| Proprietate personală |
|| curte | | | camere| | | | | | | _ |
||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |_| În închiriere public/ |
| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ privat |
|| Apartament | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |
|| la bloc | | | camere| | | | | | | Modul de dobândire al |
||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| locuinţei |
| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ _ |
|| Locuinţă | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |_| Cumpărare |
|| socială | | | camere| | | | | | | _ |
||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |_| Moştenire |
| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ |
|| Locuinţă de| | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | Altele ................ |
|| serviciu | | | camere| | | | | | | |
||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |
| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ |
|| Locuinţă de| | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |
|| necesitate | | | camere| | | | | | | |
||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |
| ___________________________________________ |
|| Instituţionalizat/nu are locuinţă | |
||___________________________________________| |
| _ |
| |_| Energie termică Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| _ |
| |_| Gaze naturale Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| |
| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| _ |
| |_| Combustibili solizi sau lichizi |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă: |
| ____________________________________________________________________________ |
|| BUNURI IMOBILE*) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau | ||
|| | alte imobile aflate în proprietate, cu excepţia locuinţei de | ||
|| | domiciliu | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| BUNURI MOBILE ||
||____________________________________________________________________________||
|| MIJLOACE TRANSPORT*) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Autoturisme care depăşesc 1600 cmc | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 2 | Autoutilitare | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 3 | Autocamioane şi remorci | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 4 | Şalupe | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 5 | Bărci cu motor | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 6 | Scutere de apă | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 7 | Iahturi | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 8 | Autobuze | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 9 | Microbuze | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| UTILAJE AGRICOLE*) |
||_____________________________________________________________________________|
||12 | Tractor | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||13 | Combină autopropulsată | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) |
||_____________________________________________________________________________|
||14 | Presă de ulei | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||15 | Moară de cereale | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) |
||_____________________________________________________________________________|
||16 | Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de | ||
|| | prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||17 | Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| 1 | Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| *) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |
| ____________________________________________________________________________ |
|| TERENURI/CURSURI DE APĂ**) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren | ||
|| | intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona| ||
|| | rurală | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| **) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |
| ____________________________________________________________________________ |
|| TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 2 | Arabil şi fâneaţă | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 3 | Forestier | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 4 | Vii, livezi, grădini de legume şi flori | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) |
||_____________________________________________________________________________|
|| 5 | Forestier | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 6 | Vii, livezi, grădini de legume şi flori | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 7 | Păşuni şi fâneţe | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| ANIMALE/PĂSĂRI***) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Bovine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 2 | Porcine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 3 | Ovine/caprine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 4 | Familii de albine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
| ***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate |
| în posesie |
|______________________________________________________________________________|
Figura 6Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 6
______________________________________________________________________________
| F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: |
| _ |
| | _ |
| | |_| singură |
| FAMILIA sau PERSOANA | _ |
| ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte < |_| împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) |
| | _ |
| | |_| împreună cu altă(e) familie(i) |
| |_ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: | | ||
||________________________________________________________________________|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||
|| | | realizat*)||
|| | | lei ||
||_____|__________________________________________________________|___________||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Venituri din profesii libere veniturile obţinute din | | | | | | ||
|| | exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, | | | | | | ||
|| | auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, | | | | | | ||
|| | contabil autorizat, consultant de plasament în valori | | | | | | ||
|| | mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, | | | | | | ||
|| | desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 2 | Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale | | | | | | ||
|| | contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din| | | | | | ||
|| | practicarea unei meserii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 3 | Veniturile din valorificarea sub orice formă a | | | | | | ||
|| | drepturilor de proprietate intelectuală provin din | | | | | | ||
|| | brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de | | | | | | ||
|| | fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din | | | | | | ||
|| | drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor | | | | | | ||
|| | şi altele asemenea | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 4 | Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de | | | | | | ||
|| | serviciu | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 5 | Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 6 | Salariul asistentului maternal | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 7 | Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei | | | | | | ||
|| | vârstnice dependente | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană | | | | | | ||
|| | autorizată să desfăşoare o activitate independentă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 9 | Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 10 | indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a | | | | | | ||
|| | unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit | | | | | | ||
|| | legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 11 | indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei | | | | | | ||
|| | funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop | | | | | | ||
|| | patrimonial | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 12 | drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, | | | | | | ||
|| | premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului | | | | | | ||
|| | militar, acordate potrivit legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 13 | indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul | | | | | | ||
|| | net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi | | | | | | ||
|| | naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o | | | | | | ||
|| | autoritate a administraţiei publice locale este acţionar | | | | | | ||
|| | majoritar, precum şi la regiile autonome | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 14 | remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract | | | | | | ||
|| | de mandat conform prevederilor legii societăţilor | | | | | | ||
|| | comerciale | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 15 | remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de | | | | | | ||
|| | proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de| | | | | | ||
|| | mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea | | | | | | ||
|| | şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 16 | sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor | | | | | | ||
|| | comerciale constituite prin subscripţie publică | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 17 | sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a | | | | | | ||
|| | acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii | | | | | | ||
|| | directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum | | | | | | ||
|| | şi în comisia de cenzori | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 18 | sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite,| | | | | | ||
|| | potrivit legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 19 | indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul | | | | | | ||
|| | valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 20 | sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte | | | | | | ||
|| | entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita | | | | | | ||
|| | de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia | | | | | | ||
|| | primită pe perioada delegării şi detaşării în altă | | | | | | ||
|| | localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul | | | | | | ||
|| | serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 21 | indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din | | | | | | ||
|| | profitul net cuvenite administratorilor societăţilor | | | | | | ||
|| | comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de | | | | | | ||
|| | adunarea generală a acţionarilor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 22 | sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii | | | | | | ||
|| | stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase | | | | | | ||
|| | definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea | | | | | | ||
|| | acestora cu indicele de inflaţie | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 23 | indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori| | | | | | ||
|| | pe perioada de neconcurenţă, stabilite conform | | | | | | ||
|| | contractului individual de muncă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 24 | orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori | | | | | | ||
|| | asimilate salariilor în vederea impunerii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||
||____________________________________________________________________________||
|| 25 | veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din | | | | | | ||
|| | cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute | | | | | | ||
|| | de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal,| | | | | | ||
|| | altele decât veniturile din activităţi independente | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
Figura 7Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 7
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||
|| | | realizat*)||
|| | | lei ||
||_____|__________________________________________________________|___________||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN INVESTIŢII ||
||____________________________________________________________________________||
|| 26 | dividende | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 27 | venituri impozabile din dobânzi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 28 | câştiguri din transferul titlurilor de valoare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 29 | venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la| | | | | | ||
|| | termen, pe bază de contract, precum şi orice alte | | | | | | ||
|| | operaţiuni similare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 30 | venituri din lichidarea unei persoane juridice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| PENSII ||
||____________________________________________________________________________||
|| PENSII DE STAT ||
||____________________________________________________________________________||
|| 31 | pensia pentru limită de vârstă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 32 | pensia anticipată | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 33 | pensia anticipată parţială | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 34 | pensia de invaliditate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 35 | pensia de urmaş | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| PENSII AGRICULTORI ||
||____________________________________________________________________________||
|| 36 | pensie agricultor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| PENSII MILITARE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 37 | pensie de serviciu | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 38 | pensia de invaliditate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 39 | pensia de urmaş | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 40 | pensia I.O.V.R. | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| INDEMNIZAŢII ||
||____________________________________________________________________________||
|| 41 | Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau | | | | | | ||
|| | parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la | | | | | | ||
|| | revoluţie şi pt. urmaşii acestora | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 42 | Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I | | | | | | ||
|| | invaliditate/nevăzători handicap grav | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 43 | Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 44 | Indemnizaţia lunară pentru activitatea de | | | | | | ||
|| | liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi| | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||
||____________________________________________________________________________||
|| 45 | Indemnizaţia pentru maternitate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 46 | Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta | | | | | | ||
|| | de 1, 2 sau 3 ani | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 47 | Stimulent lunar/de inserţie | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 48 | Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu | | | | | | ||
|| | handicap | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||
||____________________________________________________________________________||
|| 49 | Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din| | | | | | ||
|| | justiţie din considerente politice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 50 | Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din | | | | | | ||
|| | motive politice sau etnice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 51 | Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, | | | | | | ||
|| | veteranilor şi văduvelor de război | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 52 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat | | | | | | ||
|| | stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a | | | | | | ||
|| | Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961 | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 53 | Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de | | | | | | ||
|| | pensii, membri ai uniunilor de creaţie, legal constituite| | | | | | ||
|| | şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 54 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 55 | Buget complementar | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 56 | Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 57 | Indemnizaţia de merit acordată în temeiul | | | | | | ||
|| | Legii nr. 118/2002 | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 58 | Renta viageră pentru sportivi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 59 | Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, | | | | | | ||
|| | legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special | | | | | | ||
|| | destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 60 | Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, | | | | | | ||
|| | plantelor decorative şi ciupercilor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 61 | Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi | | | | | | ||
|| | pomicole şi altele asemenea | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 62 | Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute | | | | | | ||
|| | după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile | | | | | | ||
|| | agricole proprietate privată sau luate în arendă, către | | | | | | ||
|| | unităţi specializate pentru colectare, unităţi de | | | | | | ||
|| | procesare industrială sau către alte unităţi, pentru | | | | | | ||
|| | utilizare ca atare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||
||____________________________________________________________________________||
|| 63 | Veniturile din premii ce cuprind veniturile din | | | | | | ||
|| | concursuri | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 64 | Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile | | | | | | ||
|| | realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, | | | | | | ||
|| | inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ||
|| ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||
||____________________________________________________________________________||
|| 65 | Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al | | | | | | ||
|| | dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu | | | | | | ||
|| | de moştenire | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
Figura 8Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 8
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||
|| | | realizat*)||
|| | | lei ||
||_____|__________________________________________________________|___________||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN ALTE SURSE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 66 | Prime de asigurări suportate de o persoană fizică | | | | | | ||
|| | independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei | | | | | | ||
|| | activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care | | | | | | ||
|| | suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri din| | | | | | ||
|| | salarii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 67 | Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca | | | | | | ||
|| | urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi | | | | | | ||
|| | cu ocazia tragerilor de amortizare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 68 | Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite | | | | | | ||
|| | bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele | | | | | | ||
|| | fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor | | | | | | ||
|| | contractului de muncă sau în baza unor legi speciale | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 69 | Venituri primite de persoanele fizice reprezentând | | | | | | ||
|| | onorarii din activitatea de arbitraj comercial | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 70 | Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate | | | | | | ||
|| | ca fiind impozabile | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 71 | Venituri obţinute din străinătate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| ALOCAŢII ||
||____________________________________________________________________________||
|| 72 | Alocaţia de stat pentru copii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 73 | Alocaţia lunară de plasament | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 74 | Alocaţia de întreţinere | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| BURSE*) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 75 | pentru elevi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 76 | pentru studenţi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |
| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 |
| ____________________________________________________________________________ |
|| AJUTOARE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 77 | Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit | | | | | | ||
|| | incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse | | | | | | ||
|| | privative de libertate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| ALTE SURSE DE VENIT ||
||____________________________________________________________________________||
|| 78 | Depozite bancare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 79 | Rentă viageră agricolă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 80 | Alte venituri | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 81 | Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor | | | | | | ||
|| | bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||
||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||
||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.
**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.
______________________________________________________________________________
| G. Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile |
| prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă în |
| scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare a situaţiei mai sus |
| prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. |
| |
| Data ................... Numele solicitantului ..................... |
| |
| Semnătura solicitantului .................................................. |
|______________________________________________________________________________|
Figura 9Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 9
ANEXA 2
(Anexa nr. 21 la normele metodologice) ______________________________________________________________________________
| CONSILIUL LOCAL ........................................................... |
|______________________________________________________________________________|
____________________
| CERTIFICARE PRIMAR |
| __ | ANCHETA SOCIALĂ
| / \ | pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei
| | L.S. | |
| \ __ / |
|____________________|
Efectuată la data de |__|__|__|__|__|__| pentru acordarea ajutorului pentru
(z z) (l l) (a a) încălzirea locuinţei
Urmare a cererii înregistrată sub nr. |__|__|__|__|__|__|__|
_ _
la data de |__|__|__|__|__|__| a |_| Dlui |_| Dnei
______________________________________________________________________________
| A. Date personale ale solicitantului: |
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Cetăţenia? |_| UE | |
|| _ _ > şi anume (ţara) ............... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Starea civilă a solicitantului? |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală |
|| _ _ _ _ |
|| |_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) în fapt |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| |
|| Act de |
|| identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii *) Pentru cetăţenii|
|| străini sau apatrizi: UE, SEE sau din |
|| Conf. Elveţiană: |
|| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat |
|| identitate temporară înregistrare |
|| CI - carte de DI - document de CR - carte de |
|| identitate identitate rezidenţă |
|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere |
|| identitate pe termen lung |
|| provizorie |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Date de contact ale solicitantului: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_|_| |
|| |
|| Sector |_|_| |
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) în afara României? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara .............. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? |
|| _ |
|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................ |
|| |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada .............. Ţara ................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează |_| lucrător |
|| _ cursurile şcolare ocazional |
|| |_| lucrător |
|| agricol Altele ................................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 10Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 1
______________________________________________________________________________
| B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: |
| _______________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||_______________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ |
|| Cetăţenia? |_| UE | |
|| _ _ > şi anume (ţara) .................... |
|| |_| Română |_| Non-UE _| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Starea civilă a _ _ |
|| partenerului/persoanei îndreptăţite? |_| căsătorit(ă) |_| uniune |
|| consensuală |
|| _ _ _ _ |
|| |_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) |
|| în fapt |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| |
|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii *) Pentru cetăţenii|
|| străini sau apatrizi: UE, SEE sau din |
|| Conf. Elveţiană: |
|| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat |
|| identitate temporară înregistrare |
|| CI - carte de DI - document de CR - carte de |
|| identitate identitate rezidenţă |
|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere |
|| identitate pe termen lung |
|| provizorie |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: |
|| |
|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_|_| |
|| |
|| Sector |_|_| |
|| |
|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| |
|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) |
|| în afara României? |
|| _ _ |
|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara ................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? |
|| _ |
|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................. |
|| |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada .............. Ţara ................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele ........................................... |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
C. Date privind familia
*) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii *) Pentru cetăţenii
străini sau apatrizi: UE, SEE sau din
Conf. Elveţiană:
BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat
identitate temporară înregistrare
CI - carte de DI - document de CR - carte de
identitate identitate rezidenţă
CIP - carte de PSTL - permis de şedere
identitate pe termen lung
provizorie
Figura 11Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 2
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 1. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 2. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 12Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 3
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 3. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 4. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
|| | |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 13Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 4
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 5. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ________________________ |
|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|| 6. |
|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ________________________ |
|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
||________________________ |
| ______________________________ |
|| Act de identitate/doveditor*) |
||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ |
|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |
|| consensuală |
|| Relaţia cu _ _ _ |
|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |
|| îndreptăţită? natural adoptat familial |
|| _ _ _ |
|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |
|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |
|| |
|| Altele ............................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| _ _ _ _ |
|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |
|| profesională? _ _ _ |
|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |
|| cursurile şcolare | |
|| _ _ | _ |
|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |
|| agricol |
|| |
|| Altele .................................................. |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a locuit în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |
||____________________________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________________________ |
|| Dacă a lucrat în _ |
|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |
|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |
|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |
||____________________________________________________________________________ |
| ______________________________________________ ___________________________ |
|| _ _ | |
|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |
|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |
|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |
|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |
||______________________________________________ |___________________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 14Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 5
______________________________________________________________________________
| D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE |
| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ |
|| | Casă cu | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |
|| | curte | | camere| | | | | | | Tipul de încălzire al |
||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| locuinţei |
| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _________________________ _ |
|| | Casă fără | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | Energie termică în | | |
|| | curte | | camere| | | | | | | | sistem centralizat | | |
||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| |_________________________|_| |
| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _________________________ _ |
|| | Apartament | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | Gaze naturale | | |
|| | la bloc | | camere| | | | | | | | | | |
||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| |_________________________|_| |
| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _________________________ _ |
|| | Locuinţă | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | Lemne, cărbuni, | | |
|| | socială | | camere| | | | | | | | combustibili petrolieri | | |
||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| |_________________________|_| |
| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ |
|| | Locuinţă de| | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |
|| | serviciu | | camere| | | | | | | |
||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| Regimul juridic al locuinţei |
| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _ ____________ _ __________ |
|| | Locuinţă de| | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | | Proprietate|| |În ||
|| | necesitate | | camere| | | | | | | | | personală || |închiriere||
||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| | | || |public/ ||
| _ ___________________________________________ | | || |privat ||
|| | Instituţionalizat/nu are locuinţă | | | || | ||
||_|___________________________________________| |_|____________||_|__________||
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ: |
| ____________________________________________________________________________ |
|| BUNURI IMOBILE*) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau | ||
|| | alte imobile aflate în proprietate | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| BUNURI MOBILE ||
||____________________________________________________________________________||
|| MIJLOACE TRANSPORT*) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Autoturisme care depăşesc 1.600 cmc | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 2 | Autoutilitare | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 3 | Autocamioane şi remorci | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 4 | Şalupe | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 5 | Bărci cu motor | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 6 | Scutere de apă | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 7 | Iahturi | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 8 | Autobuze | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| 9 | Microbuze | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
|| UTILAJE AGRICOLE*) ||
||____________________________________________________________________________||
||12 | Tractor | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||13 | Combină autopropulsată | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) ||
||____________________________________________________________________________||
||14 | Presă de ulei | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||15 | Moară de cereale | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) ||
||____________________________________________________________________________||
||16 | Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de | ||
|| | prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
||17 | Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| 1 | Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| *) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |
| ____________________________________________________________________________ |
|| TERENURI/CURSURI DE APĂ**) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren | ||
|| | intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona| ||
|| | rurală | ||
||___|______________________________________________________________________|_||
| **) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |
| ____________________________________________________________________________ |
|| TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 2 | Arabil şi fâneaţă | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 3 | Forestier | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 4 | Vii, livezi, grădini de legume şi flori | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 5 | Forestier | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 6 | Vii, livezi, grădini de legume şi flori | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 7 | Păşuni şi fâneţe | ha | | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| ANIMALE/PĂSĂRI***) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Bovine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 2 | Porcine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 3 | Ovine/caprine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
|| 4 | Familii de albine | buc| | | ||
||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||
| ***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate |
| în posesie |
|______________________________________________________________________________|
Figura 15Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 6
______________________________________________________________________________
| F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: |
| _ |
| | _ |
| | |_| singură |
| FAMILIA sau PERSOANA | _ |
| ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte < |_| împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) |
| | _ |
| | |_| împreună cu altă(e) familie(i) |
| |_ |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: | | ||
||________________________________________________________________________|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||
|| | | realizat*)||
|| | | lei ||
||_____|__________________________________________________________|___________||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 1 | Venituri din profesii libere veniturile obţinute din | | | | | | ||
|| | exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, | | | | | | ||
|| | auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, | | | | | | ||
|| | contabil autorizat, consultant de plasament în valori | | | | | | ||
|| | mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, | | | | | | ||
|| | desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 2 | Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale | | | | | | ||
|| | contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din| | | | | | ||
|| | practicarea unei meserii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 3 | Veniturile din valorificarea sub orice formă a | | | | | | ||
|| | drepturilor de proprietate intelectuală provin din | | | | | | ||
|| | brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de | | | | | | ||
|| | fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din | | | | | | ||
|| | drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor | | | | | | ||
|| | şi altele asemenea | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 4 | Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de | | | | | | ||
|| | serviciu | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 5 | Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 6 | Salariul asistentului maternal | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 7 | Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei | | | | | | ||
|| | vârstnice dependente | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană | | | | | | ||
|| | autorizată să desfăşoare o activitate independentă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 9 | Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 10 | indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a | | | | | | ||
|| | unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit | | | | | | ||
|| | legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 11 | indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei | | | | | | ||
|| | funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop | | | | | | ||
|| | patrimonial | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 12 | drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, | | | | | | ||
|| | premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului | | | | | | ||
|| | militar, acordate potrivit legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 13 | indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul | | | | | | ||
|| | net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi | | | | | | ||
|| | naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o | | | | | | ||
|| | autoritate a administraţiei publice locale este acţionar | | | | | | ||
|| | majoritar, precum şi la regiile autonome | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 14 | remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract | | | | | | ||
|| | de mandat conform prevederilor legii societăţilor | | | | | | ||
|| | comerciale | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 15 | remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de | | | | | | ||
|| | proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de| | | | | | ||
|| | mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea | | | | | | ||
|| | şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 16 | sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor | | | | | | ||
|| | comerciale constituite prin subscripţie publică | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 17 | sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a | | | | | | ||
|| | acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii | | | | | | ||
|| | directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum | | | | | | ||
|| | şi în comisia de cenzori | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 18 | sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite,| | | | | | ||
|| | potrivit legii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 19 | indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul | | | | | | ||
|| | valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 20 | sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte | | | | | | ||
|| | entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita | | | | | | ||
|| | de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia | | | | | | ||
|| | primită pe perioada delegării şi detaşării în altă | | | | | | ||
|| | localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul | | | | | | ||
|| | serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 21 | indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din | | | | | | ||
|| | profitul net cuvenite administratorilor societăţilor | | | | | | ||
|| | comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de | | | | | | ||
|| | adunarea generală a acţionarilor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 22 | sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii | | | | | | ||
|| | stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase | | | | | | ||
|| | definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea | | | | | | ||
|| | acestora cu indicele de inflaţie | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 23 | indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori| | | | | | ||
|| | pe perioada de neconcurenţă, stabilite conform | | | | | | ||
|| | contractului individual de muncă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 24 | orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori | | | | | | ||
|| | asimilate salariilor în vederea impunerii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||
||____________________________________________________________________________||
|| 25 | veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din | | | | | | ||
|| | cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute | | | | | | ||
|| | de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal,| | | | | | ||
|| | altele decât veniturile din activităţi independente | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
Figura 16Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 7
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||
|| | | realizat*)||
|| | | lei ||
||_____|__________________________________________________________|___________||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN INVESTIŢII ||
||____________________________________________________________________________||
|| 26 | dividende | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 27 | venituri impozabile din dobânzi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 28 | câştiguri din transferul titlurilor de valoare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 29 | venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la| | | | | | ||
|| | termen, pe bază de contract, precum şi orice alte | | | | | | ||
|| | operaţiuni similare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 30 | venituri din lichidarea unei persoane juridice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| PENSII ||
||____________________________________________________________________________||
|| PENSII DE STAT ||
||____________________________________________________________________________||
|| 31 | pensia pentru limită de vârstă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 32 | pensia anticipată | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 33 | pensia anticipată parţială | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 34 | pensia de invaliditate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 35 | pensia de urmaş | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| PENSII AGRICULTORI ||
||____________________________________________________________________________||
|| 36 | pensie agricultor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| PENSII MILITARE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 37 | pensie de serviciu | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 38 | pensia de invaliditate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 39 | pensia de urmaş | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 40 | pensia I.O.V.R. | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| INDEMNIZAŢII ||
||____________________________________________________________________________||
|| 41 | Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau | | | | | | ||
|| | parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la | | | | | | ||
|| | revoluţie şi pt. urmaşii acestora | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 42 | Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I | | | | | | ||
|| | invaliditate/nevăzători handicap grav | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 43 | Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 44 | Indemnizaţia lunară pentru activitatea de | | | | | | ||
|| | liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi| | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||
||____________________________________________________________________________||
|| 45 | Indemnizaţia pentru maternitate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 46 | Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta | | | | | | ||
|| | de 1, 2 sau 3 ani | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 47 | Stimulent lunar/de inserţie | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 48 | Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu | | | | | | ||
|| | handicap | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||
||____________________________________________________________________________||
|| 49 | Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din| | | | | | ||
|| | justiţie din considerente politice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 50 | Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din | | | | | | ||
|| | motive politice sau etnice | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 51 | Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, | | | | | | ||
|| | veteranilor şi văduvelor de război | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 52 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat | | | | | | ||
|| | stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a | | | | | | ||
|| | Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961 | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 53 | Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de | | | | | | ||
|| | pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal | | | | | | ||
|| | constituite şi recunoscute ca persoane juridice de | | | | | | ||
|| | utilitate publică | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 54 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 55 | Buget complementar | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 56 | Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 57 | Indemnizaţia de merit acordată în temeiul | | | | | | ||
|| | Legii nr. 118/2002 | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 58 | Renta viageră pentru sportivi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 59 | Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, | | | | | | ||
|| | legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special | | | | | | ||
|| | destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 60 | Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, | | | | | | ||
|| | plantelor decorative şi ciupercilor | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 61 | Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi | | | | | | ||
|| | pomicole şi altele asemenea | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 62 | Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute | | | | | | ||
|| | după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile | | | | | | ||
|| | agricole proprietate privată sau luate în arendă, către | | | | | | ||
|| | unităţi specializate pentru colectare, unităţi de | | | | | | ||
|| | procesare industrială sau către alte unităţi, pentru | | | | | | ||
|| | utilizare ca atare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||
||____________________________________________________________________________||
|| 63 | Veniturile din premii ce cuprind veniturile din | | | | | | ||
|| | concursuri | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 64 | Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile | | | | | | ||
|| | realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, | | | | | | ||
|| | inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ||
|| ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||
||____________________________________________________________________________||
|| 65 | Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al | | | | | | ||
|| | dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu | | | | | | ||
|| | de moştenire | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
Figura 17Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 8
______________________________________________________________________________
| ____________________________________________________________________________ |
|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||
|| | | realizat*)||
|| | | lei ||
||_____|__________________________________________________________|___________||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI DIN ALTE SURSE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 66 | Prime de asigurări suportate de o persoană fizică | | | | | | ||
|| | independentă sau de orice alta entitate, în cadrul unei | | | | | | ||
|| | activităţi pentru o persoana fizică în legătură cu care | | | | | | ||
|| | suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri din| | | | | | ||
|| | salarii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 67 | Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca | | | | | | ||
|| | urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi | | | | | | ||
|| | cu ocazia tragerilor de amortizare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 68 | Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite | | | | | | ||
|| | bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele | | | | | | ||
|| | fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor | | | | | | ||
|| | contractului de muncă sau în baza unor legi speciale | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 69 | Venituri primite de persoanele fizice reprezentând | | | | | | ||
|| | onorarii din activitatea de arbitraj comercial | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 70 | Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate | | | | | | ||
|| | ca fiind impozabile | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 71 | Venituri obţinute din străinătate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| ALOCAŢII ||
||____________________________________________________________________________||
|| 72 | Alocaţia de stat pentru copii | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 73 | Alocaţia lunară de plasament | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 74 | Alocaţia de întreţinere | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| BURSE*) ||
||____________________________________________________________________________||
|| 75 | pentru elevi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 76 | pentru studenţi | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |
| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 |
| ____________________________________________________________________________ |
|| AJUTOARE ||
||____________________________________________________________________________||
|| 77 | Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit | | | | | | ||
|| | incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse | | | | | | ||
|| | privative de libertate | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| ALTE SURSE DE VENIT ||
||____________________________________________________________________________||
|| 78 | Depozite bancare | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 79 | Rentă viageră agricolă | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 80 | Alte venituri | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|| 81 | Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor | | | | | | ||
|| | bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) | | | | | | ||
||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||
||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
| ____________________________________________________________________________ |
|| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||
||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||
|______________________________________________________________________________|
*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.
**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.
______________________________________________________________________________
| G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI |
| ÎNDREPTĂŢITE |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
Figura 18Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 9
______________________________________________________________________________
| H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI |
| ÎNDREPTĂŢITE |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| I. ALTE ASPECTE |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| J. CONCLUZII |
| _ |
| Se propune |_| acordarea _________________________________________________ |
| _ |
| |_| neacordarea _________________________________________________ |
| |
| MOTIVAŢIA: |
| |
| |
| |
| |
| AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ___________________ |
| SOLICITANT ___________________________ |
| |
| SEMNĂTURA ____________________________ SEMNĂTURA __________________ |
|______________________________________________________________________________|
Figura 19Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 10