Hipertensão Portal
Serviço de Cirurgia Geral HMCF
Sessão Clínica – 03/03/05
Rodrigo O. R. R. de Souza
Relato de caso
J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe, comerciante.
Q.P.: “caroço no umbigo” H.D.A.: Paciente submetido à herniplastia
umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento de volumosa tumoração dolorosa, redutível manualmente, em região umbilical. Nega febra, emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.
Relato de caso
H.P.P.: VCI, hernioplastia inguinal D em 1999, episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002 – hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica.
H.S.: Nega tabagismo, etilista (destilados). H.F.: Pais e irmãos (3) falecidos – causa
desconhecida, filhos (3) – saudáveis.
Relato de caso
Exame físico:– Peso: 78 kg– PA: 170 x 100 mmHg– FC: 68 bpm– Hipocorado +/4+, lúcido, orientado, acianótica,
apirético, eupneico– AR e ACV: ss ++/6+, regurgtante, em FM (IM?)– Abdome: globoso, flácido, peristáltico, indolor,
com HU redutível. Baço palpável.– MMII: edema +/4+
Relato de caso
USG abdome: esplenomegalia + colelitíase Internação – 04/03/04 D5 IH Lab – 08/02/04: HTC 37%; Hb 13,4;
Leuc 5140 (1/4/0/0/2/66/18/9); PLT 49,800; Gli 97; U 53; Cr 1,5; Na 137; K 4,3; TAP 51%; INR 1,68; PTT 41”
D8 IH Lab – 11/03/04: PLT 42,200 (após 3U plasma)
D12 IH Lab – PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U plaquetas)
Relato de caso
D13 IH Parecer Hematologia: “Orientação para infundir 7U plaquetas na indução anestésica + 7U no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia da cirurgia, pela manhã”
D18 IH: Encarceiramento da HU, levado ao Cento Cirúrgico (urgência)
Relato de caso
Ato Operatório:– Incisão mediana xifo-umbilical– Saco herniário umbilical com alças de delgado em seu
interior – íntegras + fígado de aspecto cirrótico– Abertura do saco e anel herniário– Abertura da retrocavidade com identificação e ligadura da
artéria esplênica– Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos vasos
periesplênicos e ligamentos espleno-cólico, espleno-renal, espleno-gástrico e espleno-diafragmático
– Esplenectomia– Peritonização da loja esplênica– Revisão da hemostasia– Síntese da parede abdominal
Relato de caso
D2 PO:– Lab PLT 135,000; TAP 49%; INR 1,78– Dieta líquida de prova
D3 PO:– Lab PLT 175,000; TAP 58%; INR 1,58– Dieta livre
D4 PO:– Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento na
Gastroenterologia e vacinação anti-pneumocócica e anti-hemófilos
Anatomia portal
Anatomia portal
Anatomia portal
Anatomia portal
Definição
Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003– Pressão portal > 10mmHg *– Estimada:
Pressão na veia hepática corrigida pela pressão veia cava
– Sítio de obstrução: Extra-hepática Pré-sinusoidal Intra-Hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal
Etiologia
Current Problems in Surgery, 2003
Etiologia da cirrose hepática
Current Problems in Surgery, 2003
Fisiopatologia
Lei de Ohm (P = F x R) Teoria do “fluxo anterógrado” e “fluxo
retrógrado” Cirrose:
– Aumento do fluxo NO, prostaciclina, glucagon
– Aumento da resistência Microcirculação hepática modificada
Fisiopatologia
Current Problems in Surgery, 2003
Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg– 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático
Gradiente venoso portal > 10 mmHg– Circulação colateral
Gradiente venoso portal > 12mmHg– Grande chance de sangramento– Ascite
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Current Problems in Surgery, 2003 Circulação colateral
História clínica
Queixas inespecíficas– Perda ponderal– Mal estar geral– Fraqueza– Etilismo– Neoplasias– Hepatotoxinas– Comorbidades
Exame físico
Angiomas Eritema palmar Atrofia testicular Ginecomastia Baço palpável Icterícia Ascite Figado endurecido e irregular HP / Cirrose Asterixis Avançadas Alteração do nível de consciência
Avaliação laboratorial
Cirrose – Pancitopenia Hipoalbuminemia / INR Transaminases FA e GGT – colestase Bilirrubinas Sorologias α-fetoproteína Eletrólitos Gasometria arterial
Avaliação radiológica
Angiografia visceral seletiva– Sistema porta
Angio-TC
USG com Doppler
Angio-RNM
Avaliação radiológica
Reserva hepática (funcional)
Reserva hepática (funcional)
Child-Turcotte-Pugh
A B C
MortalidadeOperatória
0-5% 10-15% >25%
Função Hepática
70% 50% 10%
Terapêutica
Clínica Endoscópica Radiológica (Intervencionista) Cirúrgica
Efetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICOEfetiva: TRANSPLANTE HEPÁTICO
Transplante Hepático
Fatores impeditivos
Model for End-Stage Liver Disease
Creatinina – Modificada se em programa de diálise
Bilirrubina INR
Abordagem clínica
Farmacoterapia– Vasopressina– Octreotide– Nitratos– β-bloqueadores
Sangramento (63 x 42%) Mortalidade (27 x 20%)
– Diuréticos– ARA II, IECA
Urgência:– Sengstaken-Blakemore
Abordagem endoscópica
Crafoord & Frenckner, 1939 Johnston & Rodgers, 1973
Varizes esofageanas– Diagnóstico– Ligadura (superior?)– Escleroterapia
Varizes gástricas– Diagnóstico– Tratamento??
Abordagem radiológica intervencionista
Colapinto, 1983 TIPS Alternativanão-cirúrgica 8-10 mm Gradiente porta< 12 mmHg =
sucesso
Abordagem radiológica intervencionista
Abordagem cirúrgica
Nickolai Eck, 1877– Shunt porto-cava em 8 cães
Monsieur Vidal, 1903– Primeiro shunt porto-cava no ser humano
Whipple, 1945– 10 shunts sucessivos
Warren, 1967– Shunt esplenorrenal distal
Starzl, 1967– Primeiro transplante hepático bem sucedido
Abordagem cirúrgica
Descompressão do sistema porta para sistema de baixa pressão (cava)
Desvantagens– Encefalopatia– Insuficiência hepática– Piora da ascite
Tipos– Não-seletivos– Seletivos– Parciais
Shunts não-seletivos
Porto-cava– Término-lateral (Eck)– Látero-lateral (Rosenstein)
Interposição não calibrada– Porto-cava– Meso-cava (Bogoraz)– Meso-renal
Esplenorrenal central (Linton, 1945)
Cirurgia de Eck
Cirurgia de Rosenstein
Shunt porto-cava látero-lateral
Shunt porto-cava látero-lateral
Shunt porto-cava látero-lateral
Shunts seletivos
Warren – Teixeira, 1967– Esplenorrenal distal
Inokuchi, 1968– Interposição venosa gástrica esquerda-cava
Shunts seletivos – Warren-Teixeira
Resultados na cirurgia de Warren
Archives of Surgery, 2003
Shunts parciais
Porto-cava calibrada
Sarfeh & Rypins
Shunts parciais
Meso-cava calibrada
Porto-cava e meso-cava (PTFE)
Archives of Surgery, 2003
Cirurgia de desconexão ázigo-portal
Tanner, 1961 JTCVS - Sugiura &
Futagawa, 1973– 276 pacientes (A e B)– Mortalidade 45% – Sangramento 2%– Sobrevida 5 anos 83%
Complicações da Hipertenão Portal
Varizes gástricas / esofageanas - HDA Encefalopatia hepática Ascite Síndrome Hepatorrenal Síndrome Hepatopulmonar Peritonite Bacteriana Espontânea Disfunção miocárdica cirrótica
TIPS no controle da hemorragia
Archives of Surgery, 2003
TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996
TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000
TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000
TIPS x Cirurgia
Rosemurgy et al. – J. of GI Surgery, 2000
TIPS x Cirurgia
Helton et al. – Archives of Surgery, 2001– 40 pacientes, Child A/B
TIPS
(n=20)
Cirurgia
(n=20)
Mortalidade
(30 dias)
20% 10%
Ressangramento 50% 5%
Cirurgia na trombose portal
Archives of Surgery, 2003