Hintergründe, Anwendungsmöglichkeiten und
Bedienungshinweise für den Gebrauch des
NPi®-200 Pupillometers
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Hintergründe, Anwendungsmöglichkeiten und Bedienungshinweise für den Gebrauch des NPi®-200 Pupillometers
Inhalt
Medizinischer Hintergrund 3
Wann ist ein Einsatz des NPi®-200 Pupillometers zu empfehlen? 5
Was ist der Neurologischen Pupillen Index (NPi™) und was sagt er aus? 6
Was wird zur Ermittlung des NPi™ gemessen 6
Was sind die Vorteile und Nutzen des NPi™? 7
Kann der Trend des NPi™ mit dem Pupillometer angezeigt werden? 7
Ablauf einer Messung 8
Dokumentation der Messwerte 10
Literatur 11
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Hintergründe, Anwendungsmöglichkeiten und Bedienungshinweise für den Gebrauch des NPi®-200 Pupillometers
Medizinischer Hintergrund
Die Pupillometrie ist eine Methode zur Erfassung von Veränderungen des
Pupillendurchmessers. Man kann diese Veränderungen gezielt hervorrufen indem
man die Pupille durch einen definierten Lichtreiz zur Kontraktion bringt und somit eine Reaktion hervorruft, die sogenannte Pupillenreaktion.
Sie ist eine nicht invasive und für den Patient nicht belastende Untersuchung die
einfach mit dem NPi-200 Pupillometers von Neuroptics durchgeführt werden kann.
Aus den so gewonnen Daten können Rückschlüsse auf das Verhalten des
vegetativen Nervensystem und dessen Störungen gezogen werden. ( Böttcher 1999, Cocker et al. 1998 )
Die Pupillenreaktion ein zusätzlicher wichtiger Parameter bei einer neurologischen Untersuchung über den neurologischen Status eines Intensivpatienten und ist ein
Indikator für klinisch relevante Dysfunktionen, insbesondere des autonomen Nervensystems.
Im Zusammenhang mit der diabetischen autonomen Neuropathie kann die Pupillenreaktion ein wichtiger Indikator für die Entwicklung einer Neuropathie sein
(Doyle Yuan et al., 2014).
Die Leitlinien für Schädel Hirn Trauma sagen heute schon, dass die Erfassung und
die Dokumentation der Pupillenreaktion unverzichtbar ist.
(Pupillenfunktion [Brain Trauma Foundation 2000 – Pupillary diameter and light
reflex, Gabriel et al. 2002 - Assessment: Pupils] und Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie: Leitlinien Schädel Hirn Trauma im Erwachsenenalter 2006).
In der Literatur findet sich heute schon eine direkte Korrelation zwischen
Änderungen der Pupillenreaktion und einem Anstieg des intrakraniellen Druckes
(ICP) gezeigt werden (Fountas et al., 2006) Studien haben ebenso offengelegt, dass Änderungen in der Pupillenreaktion in der
Lage sind, rechtzeitig Änderungen des ICP anzuzeigen (Fountas et al., 2006 & Chen
et al., 2011).
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Die Verwendung des NPi®-200 Pupillometers kann daher insbesondere auf einer Intensivstation von großem Interesse sein, weil bei Intensivpatienten bereits alle
Vitalparameter wie Temperatur, Pulsrate, Blutdruck oder Atemfrequenz objektiv gemessen werden.
Bei einer manuellen Beurteilung der Pupillen so wie es heute praktiziert wird bleibt aber immer eine gewisse Unschärfe auf Grund der subjektiven Beurteilung der
Pupillenreaktion.
Auch ein sehr erfahrener Kliniker kann sich nicht von einer subjektiven Beurteilung der Pupillengröße und deren Reaktion lösen (Stutzmann et al., 2014).
Die Nutzung des Infrarot NPi®-200 Pupillometers liefert exakte Daten bei jeder
Pupillenmessung. Sowohl die Inter- als auch die Intraobservervariabilität ist null.
Manuelle Pupillenuntersuchungen sind während der Nutzung des NPi®-200
Pupillometers weiterhin jederzeit möglich.
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Wann ist der Einsatz des NPi®-200 Pupillometers zu empfehlen?
Eine Pupillenmessung mit dem Pupillometer ist grundsätzlich bei jedem Patienten
zu empfehlen bei dem die Feststellung des aktuellen neurologischen Status und
dessen Veränderung wichtig ist. In welchen Abständen Wiederholungsmessungen erfolgen sollten hängt immer
vom Zustand des Patienten ab.
Wichtig ist immer so bald wie möglich eine erste Messung als Basis- oder Ausgangsmessung bei der Aufnahme im Krankenhaus oder im Schockraum
durchzuführen um in darauffolgenden Messungen einen Trend schnellmöglich feststellen zu können.
• Patienten mit einer neurologischen Verletzung.
• Patienten bei denen eine engmaschige Pupillenbegutachtung nötig ist.
• Patienten mit Schädel- Hirntrauma.
• Patienten mit Verdacht auf Subarachnoidale Blutung.
• Patienten mit Verdacht auf Intracerebrale Blutung.
• Patienten mit Verdacht auf Ischämischen Schlaganfall.
• Patienten mit Kraniotomie ( post-operativ ).
• Patienten mit multisystemischem Trauma, die bewusstlos sind.
• Patienten mit Herz- Kreislaufstillstand nach erfolgter Reanimation.
• Patienten mit dem Risiko einer neurologischen Dekompensation.
• Patienten mit schwarzer Iris, unnormal kleinen oder großen Pupillen.
• Patienten mit einem Monitor für ICP und Sauerstoffsättigungsmessung.
• Patienten mit der Diagnose Diabetes Mellitus zur rechtzeitigen Diagnose
einer autonomen Neuropathie
Neuere Publikationen zeigen einen Zusammenhang von Pupillenreaktion und dem
Vorhandensein einer autonomen Neuropathie (z.B. Doyle Yuan et al., 2014). Ein Screening auf Neuropathie wird sogar von der American Diabetes Association
empfohlen (American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes-
2015). Allerdings fehlte es bisher an einem einfachen Screening Tool. Die Pupillenmessung mit dem NPi-200 Pupillometer könnte hier Abhilfe schaffen.
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Was ist der Neurologische Pupillenindex ( NPi ) und was sagt er aus?
Der NPi™ oder auch „Neurological Pupil index™“ ist ein Algorithmus, der von der
Firma NeurOptics® entwickelt wurde, um der Subjektivität bei der Messung der
Pupillenreaktivität ein Ende zu bereiten. Die Messwerte eines Patienten (zum Beispiel. Variablen wie Größe, Latenz,
Verengungsgeschwindigkeit, Erweiterungsgeschwindigkeit usw.) werden mit
einem Grundmodell der Pupillenreaktion auf Licht verglichen und durch den NPi™
automatisch auf einer Skala von 0 bis 5 platziert.
Ein NPI gleich oder größer 3 bedeutet, dass die Pupillenreaktion Ihres Patienten denen der Normalbevölkerung entspricht. Sollte der NPI eine Zahl kleiner 3
anzeigen, so ist die Pupillenreaktion schlechter als im Durchschnitt der
Normalbevölkerung. Auch wenn nur eine Pupille, rechts oder links einen NPI unter 3 anzeigt, besteht eine Abnormität.
Ebenso, wenn der Unterschied von der linken zur rechten Pupille einen NPI Wert
mit einem Unterschied größer oder gleich 0,7 anzeigt; selbst wenn beide Werte
über einem NPI von 3 liegen sollten.
Der dem NPI zugrunde gelegte Algorithmus wurde durch über 500000 Pupillenmessungen verifiziert und basiert auf dem Vergleich der gemessenen
Pupillenreaktion mit einem Grundmodell der Pupillenreaktion. Der NPi™ Skalenbereich (0 bis 5) stellt die Abweichung der gemessenen Reaktion
vom Grundmodell dar und ist insofern ein verlässlicher Parameter für weitere Diagnostik- und Therapieentscheidungen.
Was wird zur Ermittlung des NPi™ gemessen?
• Maximale Pupillengröße ( SIZE)
• Minimale Pupillengröße ( MIN )
• Veränderung der Pupille in % ( CH )
• Konstriktionsgeschwindigkeit ( CV )
• Maximale Konstriktionsgeschwindigkeit ( MCV )
• Latenzzeit ( LAT )
• Maximale Dilatationsgeschwindigkeit ( DV )
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Was sind die Vorteile und Nutzen des NPi™?
Statt der subjektiven Einschätzung der Pupillenreaktivität als „rege“, „träge“ oder „nicht reaktiv“ ermöglicht die NPi™ Skala Klinikern die objektive und
quantifizierbare Messung der Pupillenreaktivität. Unter Verwendung des NPi™-200 Pupillometers kann jeder Mitarbeiter in der Klinik den Pupillenlichtreflex so genau wie ein sehr erfahrener Kliniker ermitteln.
Sobald eine Ausgangsmessung vorliegt, kann der Kliniker selbst die kleinste
Veränderung oder Verschlechterung der Pupillenreaktion erkennen und bewerten.
Bei folgenden signifikanten Befunden oder Änderungen bei der Pupillenbegutachtung sollte der Arzt vom betreuenden Personal benachrichtigt
werden:
• NPi < 3.0
• Unterschied in der Pupillengröße von rechts zu links > 1mm
• Unterschied im NPi® zwischen links und rechts von ≥ 0,7.
• Kontraktionsgeschwindigkeit < 0,8 mm/s
Schon ein Trend nach unten beim NPi® kann eine bevorstehende neurologische
Verschlechterung anzeigen (Chen et al., 2011).
Kann der Trend des NPi™ mit dem Pupillometer angezeigt werden?
Die nutzvollste und hilfreichste Anwendung des NPI ist so früh als möglich eine
Basismessung, sozusagen eine "Bestandsaufnahme", bei Ihrem Patienten
durchzuführen. Im Zeitverlauf, können Sie dann durch weitere regelmäßige Messungen feststellen,
ob sich der NPI bei Ihrem Patienten verändert. Sie erhalten also über einen von Ihnen festgelegten Zeitraum erstmals zeitnah objektive Daten, die Ihnen anzeigen,
ob und wie sich der neurologische Status Ihres Patienten verändert.
Der NPi™ Wert und alle anderen gemessenen Parameter können einzeln in die Grafik hinzugefügt und angezeigt werden.
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Ablauf einer Messung
1. NPi®-200 Pupillometer aus der Ladestation nehmen. Ist das Gerät im Schlafmodus (Energiesparmodus) drücke die Taste „Pfeil nach oben“, um das Gerät
messbereit zu schalten. 2. Der SmartGuard™ ( Einmalartikel mit Speicherchip ) wird nun auf das Pupillometer aufgesetzt. Der SmartGuard™ sollte für jeweiligen Patienten
gekennzeichnet sein und für weitere Messungen während des gesamten
Aufenthaltes im Krankenhaus im Zimmer des Patienten belassen werden. Beim
ersten Gebrauch wird entweder die manuelle Eingabe oder die Barcode Scanner Option für die Eingabe der Patienten ID gewählt (hier wird üblicherweise die die
Nummer der Patientenakte gewählt). Ist die Patienten ID schon eingegeben, muss die ID verifiziert und mit “Accept” bestätigt werden.
Abbildung 1: Pupillometer NPi® - 200 und SmartGuard mit Speicherchip und Lesegerät
3. Positionieren Sie das NPi-200 mit dem SmartGuard im rechten Winkel zur Blickachse des Patienten und halten Sie das Gerät möglichst still.
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4. Zum Scannen der beiden Pupillen wird das Pupillometer vor einem Auge positioniert. Um die optimale Position zu finden, befindet sich am SmartGuard ein
Schaumstoffbügel, der auf dem Jochbein unter dem Auge aufgesetzt wird. Nun
wird entweder das Augenlid offen gehalten oder man bittet den Patienten, das
Augenlied offen zu lassen und möglichst nicht zu blinzeln. Zur Messung hält man die entsprechende Taste (RIGHT oder LEFT) gedrückt bis die Pupille zentriert auf dem Screen erscheint und von einem grünen Kreis umrandet ist. Wenn dieser grüne
Zirkel erscheint, wird die Taste losgelassen und das Pupillometer für etwa 3
Sekunden (bis die Daten auf dem Screen erscheinen) in der Position gehalten. Nun
wiederholt man die Prozedur für das andere Auge des Patienten um die bilaterale Pupillenmessung zu komplettieren. angezeigt wird.
Das Ergebnis der Messung wird auf dem Bildschirm angezeigt.
Abbildung 3: Ergebnisdarstellung in Screen 1/2 und 2/2 des NPi® - 200
5. Der SmartGuard wird dann wieder vom Pupillometer entfernt und am Bett des Patienten belassen. Das Pupillometer wird desinfiziert und in die Ladestation gestellt.
Abbildung 2: Wenn der die grüne
Umrandung der Pupille erscheint,
ist der NPi®-200 bereit zur
Messung. Die Taste kann
losgelassen werden, der
Messvorgang startet automatisch.
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Dokumentation der Messwerte
Die erhobenen Messwerte des NPi® 200 werden auf dem SmartGuard gespeichert
und lassen sich daher gut dokumentieren.
Alle Werte können direkt nach der Messung auf dem Display abgelesen und abgerufen werden. Für weitere Anwendungen sind sie als Excel Tabelle auslesbar (Tabelle 1).
date NPiL SizeL MinL %L CVL MCVL DVL LatL NPiR SizeR MinR %L CVR MCVR DVR LatR
8/15/2014 0:00 4,3 2,91 2,17 25 1,62 2,45 0,93 0,27 4,5 2,87 2,13 26 1,32 2,33 0,97 0,3
8/15/2014
1:00 4,4 2,95 2,21 25 1,2 2,33 1 0,3 4,4 3,12 2,38 24 1,64 2,84 0,66 0,23
8/15/2014
2:00 4,7 2,56 1,82 29 1,37 2,72 0,64 0,17 4,3 2,91 2,17 25 1,62 2,45 0,77 0,27
8/15/2014
3:00 4,5 2,87 2,13 26 1,32 2,33 0,97 0,3 4,5 3,1 2,36 24 1,23 2,62 0,82 0,2
8/15/2014 4:00 4,4 2,8 2,06 26 1,2 2,38 0,95 0,2 4,4 2,95 2,21 25 1,2 2,33 1,0 0,3
8/15/2014 5:00 4,2 2,66 1,92 28 1,7 2,56 0,91 0,3 4,2 2,85 2,11 26 1,5 2,68 0,63 0,17
8/15/2014 6:00 4,5 2,73 1,99 27 1,87 2,41 0,78 0,2 4,5 2,73 1,99 27 1,87 2,41 0,78 0,2
8/15/2014 7:00 4,4 2,95 2,21 25 1,2 2,33 0,82 0,3 4,7 2,56 1,82 29 1,37 2,72 0,64 0,17
8/15/2014 8:00 4,3 2,91 2,17 25 1,62 2,45 0,93 0,27 4,5 2,72 1,98 27 1,57 2,75 0,98 0,17
Tabelle 1: Beispiel einer Tabelle von mehreren Messungen mit einer SmartGuard über den
SmartGuard Reader.
EMR Patientendatensystem
Das NPi-200 wurde zur Integration in alle Systeme für elektronische Patientenakten von Krankenhäusern (EMR-Systeme) entwickelt und nutzt dabei das NeurOptics SmartGuard Lesegerät zur Verbindung mit der IT-Infrastruktur des
Krankenhauses.
Eine Dokumentation und Definition der Schnittstelle ist verfügbar.
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