Hemoptisis: causas y manejo
Congreso Médico Nacional
Dr. Carlos Salazar Vargas
Hemoptisis: causas y manejo
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Definición
•Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico.
•Hemoptisis ?? •o ¿epistaxis??•o ¿hematemesis ??
Hemoptisis o hematemesis ?
Diagnóstico hematemesis hemoptisis
Historia A veces historia patología abdominal
A veces historia patología torácica
Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta
Aspecto Sangres oscura, alimentos
Sangre roja, esputo cn espuma
pH ácido alcalino
Hemoptisis: cuadro dramático
•La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado •El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar
•Muere asfixiado al llenarse los alveolos
Causas
• Inflamatorias (las más frecuentes)
BronquitisTBBronquiectasiasF. quísticaAbsceso pulmonarNeumonía (Klebsiella)Hongos y parásitos
Causas
Neoplásicas:10% de los tumores sangran
• Ca de pulmón• Carcinoide•Metástasis endobronquiales (raras)
Otras causas• T.E.P• E. mitral/ falla VI• Trauma tráqueo-bronquial• Cuerpo extraño• Contusión pulmonar• Fístula bronco-vascular• Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger•MAV• Hemosiderosis pulmonar• Vasculitis (Wegener, Goodpasture)• Enf. T.C.• Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante
Sugerencias diagnósticas
•moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón•masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ,
• <40 años inflamatorias• >40 años cáncer
• Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial
Sugerencias diagnósticas
•Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo
•Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias
BronquiectasiasCorte axial
broncografia
clasificación
• LeveI moderadaI masiva
• NO AMENAZANTE• O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica)
•Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren
datos preocupantes
•disnea
•600 cc por día
•sangrado rápido (150cc/hr)
•datos de hipovolemia
Plan
•Mantener la vía aérea
•Localizar el sangrado
•Controlarlo
Valorar cada caso
•Historia previa (TB, bronquiect., FQ, discrasia?) y cuando comenzó este evento ?
•Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en 24 hrs ?
Abordaje inicial
•Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O2, cuantificar el sangrado
•Tomar un par de buenas vías venosas
•Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente
Abordaje inicial
•Antitusígenos (aplacar, no suprimir)
•Oxígeno suplementario si hay hipoxia
•Intubar si hay compromiso ventilatorio
Abordaje diagnóstico
•Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación.
• Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax
•Broncoscopía / TAC
Caverna TB
Caverna TB
Masa bronquio principal derecho
broncoscopíasangre en ambos bronquios
broncoscopía
• En H. amenazante, cn o sin diagnóstico broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración)
• Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen.
• Se puede lavar con SF con adrenalina 1:10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej) •
TAC multi-detector
• Placa normal en 25-30% de los pacientes
Si está establey tolera el decúbito
Muestra la causaValora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar)
TRATAMIENTO
Depende de la causa
•Antibióticos, antifímicos, esteroides
•Tratamiento endoscópico
•Procedimientos invasivos vasculares
• Cirugía torácica
Tratamiento endoscópico
Hemoptisisembolización
• En 20% H. criptogénica• En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa.• La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de
intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc.)• Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar
esponjas de fibrina o esferas de polivinilo.• Raramente pueden existir complicaciones
AngiografíaArteria bronquialculpablemalformacióndistal
Embolizacióncon microesferas de polivinilo500-700 micras
Intubación con tubo de doble lumen
Protección de la vía aérea
Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado
Tratamiento
•Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej., enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón)
• con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y
•Con función pulmonar suficiente que permita la resección.
No operar
•Ca irresecable•Sin saber con certeza cual lado•En enfermedad difusa•Ptes con malformaciones AV múltiples •Ptes con FQ.•Ptes con mala reserva/ disnea de reposo•Bronquiectasisa no localizadas
Resumen• H. masiva/ pte inestable Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía
H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía
Conclusión
• La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave
• El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax
Muchas Gracias
Dr. Carlos Salazar V.