Globules rouges
• Taux d’hémoglobine (Hb)
• Hématocrite (Ht)
• Volume globulaire moyen (VGM)
• Conc corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)
VGM = Ht
n GR
CCMH = Hb
Ht
• Réticulocytes
. hématies jeunes (24-48 h) qui gardent une certaine charge en ARN
= reflet de la production médullaire (taux normal ≈ 1% des hématies)
. coloration bleu de crésyl brillant / automates / cytométrie de flux
Définition d’une anémie
• Diagnostic d’une anémie = – <13g/dl (homme) – <12 g/dl (femme)
• Nombre de Globules rouges• Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht)
ne sont pas toujours parallèles
Mesure de l’anémie
NormalNbre de GR
normauxmais anémie
car microcytaire
Nombre de GR basmais pas d’anémie
car macrocytaire
Hb et Ht
Microcytose sans anémie carNbre de GR augmenté
hématocrite = rapport masse globulaire/volume plasmatique=> interprétation parfois difficile
normal hémocon-centration
inflationplasmatique
anémie polyglobulie
(fausse anémie)volume plasmatique
volume globulaire
intérêt de la détermination isotopiquede la masse sanguine
Mesure de l’anémie
Fausses anémies par hémodilution
• Grossesse• Volumineuse splénomégalie• Immunoglobuline monoclonale (surtout IgM)• insuffisance cardiaque
Diagnostic d’une anémie
• Apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et de la cause
• Tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité d'installation
• Symptomatologie :– pâleur, asthénie– polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos– céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes
• Si anémie aigue, hypotension, voire collapsus
Modes d’adaptation à l’anémie
• Adaptation cardiovasculaire (rapide)– Vasoconstriction périphérique– Augmentation du débit cardiaque
• Adaptation intra érythrocytaire (rapide)– Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène, – Meilleur relargage vers les tissus– Adaptation très rapide
• Augmentation de production médullaire (plus lente)– dépend de la cause
Etude des hématies sur lame
• Taille 7 a 8 µ de diamètre• Forme arrondi à centre clair• Anucléée
• La lame se lit à l'endroit ou il existe une couche unicellulaire sans chevauchement
• On étudie – La taille– La forme– La coloration– L'existence d'inclusions
Principales anomalies des GR
• Taille – Microcytose– Macrocytose– Anisocytose (tailles différentes)
• Couleur– Polychromatophilie
• Forme– Poikilocytose (formes différentes)– Annulocytes (grand centre clair)– Cellules cibles – Elliptocytes ou ovalocytes
Principales anomalies des GR
Principales anomalies des GR
• Particulières– Drépanocytes (en forme de faucille)– Microsphérocytes (petite hématie pleine)– Schizocyte (fragment d'hématie)– Dacryocyte
Principales anomalies des GR
• Inclusions• Correspondant à des résidus nucleaires
– Corps de Jolly (une inclusion unique)– Ponctuations basophiles – Anneaux de cabots
• Presence d’érythroblastes
Mécanismes des anémies
Excès de pertesInsuffisance de production
compensé par
la production médullaire
= anémies régénératives
non compenséecar production médullaire anormale
= anémies non régénératives
réticulocytoseréticulocytes bas
Anémies arégénératives
• Défaut de production par la moelle osseuse
• Niveau responsable est bien reflété par le VGM
• VGM diminué= augmentation nombre de mitoses– probleme de synthèse d’Hb
• VGM augmenté : diminution du nombre de mitoses– synthèse Hb normale– problème ADN, ARN
Excès de pertes
• Hémorragie aigue – Extériorisée ou non
– Mal tolérée si abondante
– Attention reticulocytose retardée de 3 à 7 jours
• Destruction accrue des hématies – = anémie hémolytique
– Raccourcissement de la durée de vie des hématies
– Destruction
• intratissulaire
• intravasculaire
– Signe d’appel: la régénération= réticulocytose
Orientation devant une anémie
• Etiologie s'oriente sur le VGM
Microcytaires< 80 µ3
Carence en ferhémoglobinopathies
Normocytaires
Réticulocytes
Macrocytaires> 100 µ3
Régénératives Arégénératives
Carences vitaminiques
Anémie Hémolytique Anémie inflammatoireInsuffisance médullaire
Anémie microcytaire
• VGM diminué
= Diminution de Hb avec augmentation nombre de mitoses
• Hémoglobine = Globine+ hème
• Diminution de l’hémoglobine =– problème de synthèse de globine =hémoglobinopathies ou– problème de synthèse d’hème,
• en particulier par manque de fer
• Après la microcytose apparait l’hypochromie
Métabolisme du fer
• pertes quotidiennes 1 mg • Apports 10 à 25 mg 10% absorbés dans le duodénum,
libéré des protéines alimentaires
• Transport du fer – protéine transporteuse : siderophilline (ou transferrine)– Siderophilline au pôle sanguin de l’entérocyte fixe 2
atomes de fer (duodenum)– Le reste du fer est perdu dans les selle avec la
desquamation – Fer circulant lié à la siderophilline, délivré pour érythropoiese et
reserves
• Plus de sidérophilline = plus de capacité d'absorption donc élevée dans les carences et les besoins accrus
duodenumFer alimentaire
sidérophilline
erythroblaste
Moelle osseuse
globules rouges
Sang
macrophagesMoellefoierate
10 à 25 mg
2 mg
10 à 30 mg 10 à 30 mg
10 à 30 mg
Pertes1 à 3 mg
•1 litre de sang= 500mg fer d’ou 3g de fer hémoglobinique au total
•1/120 = 10 à 30mg chaque jour
•circuit quasi fermé fer libéré réintroduit
macrophages
Moellefoierate
Réserves dans les macrophages sous 2 formesFerritine: grosse molécule faisant des micelles d’hydroxyde de fer, rapidement disponible
Hemosidérine: réserve lentement disponible
Petites doses de ferritine circulante, excellent reflet des réserves
A l’état normal 0,6 à 1,2 g de fer stocké sous forme de réserves
Capacité de saturation de la sidérophiline
• Si il y a beaucoup de fer dans l’organisme, la sidérophilline, qui transporte le fer est « saturée »
= coefficient de saturation élevé
Si il y a peu de fer, la sidérophiline augmente et délivre le plus vite possible le fer: elle donc peu saturée
= coefficient de saturation bas
duodenumFer alimentaire
sidérophilline
erythroblaste
Moelle osseuse
globules rouges
Sangmacrophages
Moellefoierate
10 à 25 mg
2 mg
1 litre de sang= 500mg fer
Perte sanguine
Augmentation de la sidérophillineAccélération du transportDiminution de la saturation
duodenumFer alimentaire
sidérophilline
erythroblaste
Moelle osseuse
globules rouges
Sang
macrophagesMoellefoierate
10 à 25 mg
2 mg
10 à 30 mg 10 à 30 mg
1 litre de sang= 500mg fer
Anémie inflammatoire
Diminution de la sidérophillinesaturation normale voire haute
Anémie microcytaire hypochromeVGM<80 fl, CCMH <32
ferritinémie
basse normale
carence en feranémie
inflammatoire
fer sérique bas
Sidérophylline Coefficient de saturation
Sidérophylline Nle ou Coefficient de saturation Nl ou
Causes des carences martiales
• > 90% cas = perte sanguine– Extrêmement fréquent: 10% des femmes– Femme non ménopausée: origine gynécologique– Homme : cause digestive, le plus souvent saignement
méconnu– autres causes beaucoup plus rares
• carence d’apport– malnutrition– malabsorption
Traitement des anémies par carence martiale
• Traitement de la cause+++• Substitution en fer:
– 100 à 200 mg par jour de fer ferreux
• Au moins 4 mois• Réparation dans l’ordre
– de l’anémie– de l’hypochromie– de la microcytose– de la ferritine
La NFS montre
Hématies................... 4,52 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................ 28,7 % (36,0 -46,0)
Hémoglobine................ 8,0 g/dl (12,0 -15,0)
VGM........................ 64 fl (82 -98 )
TCMH....................... 17,8 pg (27,0 -32,0)
CCMH....................... 27,9 g/dl (32,0 -37,0)
Réticulocytes.............. 2,1 % soit 85,47 giga/l
Leucocytes................. 5,4 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 321 giga/l (150 -400 )
Femme de 43 ans, 3 enfants, auxillaire de vie, vient pour fatigue croissante depuis plusieurs mois et sensations vertigineuses depuis 15 jours. l’examen clinique est normal en dehors d’une petite tachycardie
Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial?
Bilan martial montre:
Ferritine < 5ng/ml
Fer sérique 3 microM (Nl 12-31)Transferrine 3,79 G/L (Nle 1,72-2,75)Coeff fixation 10% (Nl 20-40)
Diagnostic?
Traitement?
La NFS montre
Hématies................... 3,53 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 37,7 % (36,0 -46,0)Hémoglobine.............. 12,5 g/dl (12,0 -15,0)VGM........................ 107 fl (82 -98 ) Réticulocytes.............. 1,4 % soit 49,42 giga/l
Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 125 giga/l (150 -400 )
Femme de 64 ans, adressée aux urgences pour malaise sur la voie publique. Elle est énervée et agresse le personnel car elle veut repartir. A l’examen clinique, vous retrouvez uniquement un débord hépatique de 2 cm.
Commentez la NFSQuel est votre hypothèse diagnostique?
La NFS montre:
Hématies................... 2,72 tera/l (4,20 -5,20)
Hématocrite................ 25,8 % (36,0 -46,0)
Hémoglobine...............8,5 g/dl (12,0 -15,0)
VGM........................ 95 fl (82 -98 )
TCMH....................... 31,4 pg (27,0 -32,0)
CCMH....................... 33,1 g/dl (32,0 -37,0)
Leucocytes................. 8,8 giga/l (4,0 -10,0)
Plaquettes................. 380 giga/l (150 -400 )
Jeune femme de 21 ans, d’origine algérienne, se sent fatiguée et essoufflée à l’effort depuis quelques jours. Elle est pâle, tachycarde. A l’examen clinique, vous retrouvez un débord splénique à 1 cm.
De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic?
FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES HUMAINESHUMAINES
ADULTE NOUVEAU-NE
HbA
HbA2 Traces
Hb F
%
Foie Rate Moelle osseuse
sac
vita
llin
6 12 2418 3630 6 12 2418 3630 42
vie fœtale (semaine) âge (semaine)
10
20
30
40
50
naissance
SITE
Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine
Thalassémie
Définition :
Défaut de synthèse d’une chaîne ou de globine associée à une teneur de l’hémoglobine de l’hématie diminuée.
Transmission génétique autosomique
Diagnostic repose sur l’electrophorèse de l’Hb
Physiopath des thalassémies
• Défaut de synthèse de l’hémoglobine– seul défaut présent chez les hétérozygote– explique la microcytose
• Excès de la chaine homologue– Excès de chaine libre précipite dans l’erythroblaste et le GR,
à l’origine de l’hémolyse dans les formes homozygotes
GENETIQUE DES -THALASSEMIES
Normal
Gènes -globine
+ thalhétérozygote
+thalhomozygot
e
° thalhétérozygot
e
Hb H Hydrops fetalis
Afrique et Asie
Caractéristiques biologiques des Caractéristiques biologiques des -thalassémies-thalassémiesles plus courantesles plus courantes
Génotypique Phénotypique
Hématimétrie Etude de l’hémoglobine
thal hétérozygote
thalassémie silencieuseou
thal 2
Hb 12 – 15 g/dlVGM 78 – 90 fl
A, A2
(2 – 3%)
Hb Bart () à la naissance
thal hétérozygote (cis)
thal homozygote (trans)
thalassémie mineureou
thal 1
Hb 11 à 13 g/dlVGM 65 – 75 fl
A, A2 (1,5 – 2,5%)
Hb Bart à la naissance
Hémoglobinose HHb 8 à 10 g/dlVGM 55 à 65 fl
A, A2 (1 – 2%)
H ( (10 – 20%)Hb Bart à la naissance (10 à 40%)
Hydrops foetalisHb < 6 g/dl
VGM 110 à 120 flHb Bart (100%)
ou
Hémoglobinose H
• LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire
cRetard de croissance staturo-pondérale dDéformation osseuses lLithiase vésiculaire hHypersplénisme sSurcharge en fer rRetentissement endocrinien
b B b B
b Bb b B b B B
Transmission génétique de la -thalassémie
hétérozygote hétérozygote
1/4Homozygote
1/2Hétérozygote
1/4Normal
•Bassin méditerranéen et Afrique
Thalassémie hétérozygote
HématimétrieHématimétrie
Electrophorèse de l'Hémoglobine
Electrophorèse de l'Hémoglobine
5,2 - 6,2 millions G.R. /mm3
10 - 13 g/dl Hb65 - 70 fl VGM17 - 23 pg TGMHanisocytose, poïkilocytose
A2 3,5 - 7 %
Chaînes
Chaînes
Déficit de synthèseChaînes
Hb F
du % d’Hb Fdans le sang
de l’affinité en O2
de la sécrétion d’EPO
Prolifération d’une masse érythroïde
inefficiente
Hémolyse
Erythropoïèse inefficace
ANEMIE
Précipitation des chaînes en
excès
Transfusions sanguines
SANGSéquestration par le
système réticulo-endothélial
MOELLE
Surcharge de ferLésions cardiaques
Lésions du squelette de l’absorption intestinale du fer
Physiopathologie de la -thalassémie
HématimétrieHématimétrie 2 - 10 g/dl Hb60 - 85 fl VGM< 26 pg TGMHpoïkilocytose, hypochromieanisocytose, érythroblastose
Electrophorèse de l'Hémoglobine
Electrophorèse de l'Hémoglobine
0
+
F ≃ 96 -98 %
A2 ≃ 2 -4 %
FaugmentéeAprésenceA2 ≃ 2 - 4 %
Thalassémie homozygote
Hématies................... 5,17 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 38,9 % (36,0 -46,0) Hémoglobine...............12,4 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 75 fl (82 -98 ) TCMH....................... 23,9 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 31,8 g/dl (32,0 -37,0) Réticulocytes.............. 1,5 % soit 77,55 giga/l Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 232 giga/l (150 -400 )
Jeune femme antillaise, 25 ans, vient pour bilan prénuptial
Que faites vous?
• Electrophorèse de l’Hb
– Hb A 98,6%– Hb A2 1,4 %
= Electrophorèse normale (A2 doit être inférieur à 3 ou 3,5% suivant les normes du labo)
Que lui dites vous?
Hématies...................4,76 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................30,4 % (36,0 -46,0) Hémoglobine.............10,0 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 64 fl (82 -98 ) TCMH....................... 21,0 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 32,8 g/dl (32,0 -37,0) Leucocytes................. 9,9 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 388 giga/l (150 -400 )
Femme de 28 ans, d’origine méditerranéenne,adressée par la médecine du travail pour anémie
Que faites vous?