Raffaele Napoli
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università Federico II
Il paziente diabetico complesso: dalla epidemiologia al trattamento
Gli obiettivi glicemici e la gestione del paziente complesso
Centro Congressi Stazione Marittima, Napoli, 30 novembre 2017
62SIGG O C O N G R E S S O
N A Z I O N A L E
La SID ha grandemente contribuito alla mia
formazione culturale, scientifica, clinica.
Grazie SID !
Aknowledgements
Il prof. Raffaele Napoli dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti aziende:
Potenziali conflitti d’interessi
• Astra Zeneca • Boehringer Ingelheim • Eli Lilly • MSD
• Novo Nordisk • Sanofi • Sigma Tau • Takeda
Diabetes Prevalence according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Diabetes Prevalence according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
2/3
Diabetes Prevalence according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
1/4
Prevalence of Diabetes in Italians >75 yrs
Modified from IDF Diabetes Atlas 2015, according to ISTAT 2014 and PASSI 2013
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Population distribution according to Age & Gender
Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Drug-treated Diabetes Average Costs
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Drug-treated Diabetes Prevalence & Average Costs according to Age & Gender
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015
Drug-treated Diabetes Prevalence & Average Costs
Osservatorio ARNO Diabete. Rapporto 2015 Agenas: consuntivo 2015 e IV trimestre 2016
Spesa SSN (2016) IT: 114342940 (tot)
(6,8% del PIL)
Farm.: 8088957
Camp.: 10127862 (tot)
Farm. :827898
Spesa per il diabete:
Goals of Treatment of Type 2 diabetes
To Improve Symptomes To Reduce the Risk of Acute and Chronic Complications To minimize harms and burdens of therapy
Type 2 diabetes and complications
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20
Retinopathy, glaucoma or cataracts
Nephropathy
Neuropathy
Microvascular Macrovascular
Cerebrovascular disease
Coronary heart
disease
Peripheral vascular disease
Type 2 diabetes and complications
• Polypharmacy • Comorbidities • Geriatric Syndrome
• Cognitive dysfunction • Depression • Functional Disability • Falls and Fractures • Vision and Hearing impairment • Nutrition issues
Young vs Old Diabetic Patients
Rela
tive
Ris
k
HbA1C (%)
15
13
11
9
7
5
3
1 6 7 8 9 10 11 12
HbA1C and Relative Risk of Microvascular Complications
Retinopathy Nephropathy Neuropathy
Microalbuminuria
20
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996, DCCT. N Engl J Med. 1993 and Diabetes. 1995
Targets
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
Impact of Intensive Therapy for Type 2 Diabetes:
Summary of Major Clinical Trials
Initial Trial Long Term Follow-up
Characteristics of Major Randomized Clinical Trials of Intensive Glycemic Control and Their Oucomes
Lipska KJ, JAMA 2016
Characteristics of Major Randomized Clinical Trials of Intensive Glycemic Control and Their Oucomes
Lipska KJ, JAMA 2016
Diabetes-related deaths in the Swedish NDR, 1998-2014
Rawshani A, et al. N Engl J Med 2017;376:1407–1418.
Diabetes-related complications in USA, 1990-2010
Acute myocardial infarction
Adapted from Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–1523.
These three trials add to the uncertainty regarding the benefits and risks of more intensive treatment of hyperglycemia in older adults. An ADA position statement surmised that the combination of the UKPDS follow-up study and subset analyses of the later trials ‘‘. . . suggest the hypothesis that patients with shorter duration of type 2 diabetes and without established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control, [while].. . potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty”
Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015; 38 (1): 140-149.
A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N
Position Statement—2015
“…instead of a one-size-fits-all approach, personalization is
necessary, balancing the benefits
of glycemic control with its potential risks, taking into
account the adverse effects of glucose-lowering medications
(particularly hypoglycemia), and the
patient’s age and health status, among
other concerns.”
Risk of MI is high in type 2 diabetes, but...
Sattar N , Diabetologia 2013
Older Adults with Diabetes
Elderly Onset Diabetes (diagnosed at age 65 years or older)
Long-standing Diabetes (onset in middle age or earlier years)
Inzucchi S et al, Diabetes Care 2015; 38 (1): 140-149.
A M E R I C A N D I A B E T E S A S S O C I AT I O N
Position Statement—2015
“…instead of a one-size-fits-all approach, personalization is
necessary, balancing the benefits
of glycemic control with its potential risks, taking into
account the adverse effects of glucose-lowering medications
(particularly hypoglycemia), and the
patient’s age and health status, among
other concerns.”
A Framework for Considering Treatment Goals in Elderly
KIRKMAN MS, Diabetes in Older Adults, Diabetes Care 2012
National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011.
Lipska KJ et al JAMA 2014
Severe Hypoglycemic Events
Frier BM et al. Diabetes Care 2011
Severe Hypoglycemia & Event Risk
Zoungas S et al. NEJM 2010
S. Paolo Hospital ER access 2013-2016
M±DS o in %
Chiola & Napoli, unpublished data
S. Paolo Hospital ER access 2013-2016
Chiola & Napoli, unpublished data
3086 € per pz
Position Statement SID-SIGG 2017
Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017
…gli obiettivi terapeutici del paziente diabetico anziano dovrebbero essere simili a quelli del paziente più giovane includendo sia il controllo dell’iperglicemia sia dei fattori di rischio. Questo paziente infatti potrebbe essere una persona indipendente che vive nella sua residenza privata, ma potrebbe anche essere una persona fragile con molte co-morbidità e disabilità funzionali a dispetto di un stile di vita generalmente autonomo da preservare, piuttosto che ospite in strutture di lungo-degenza. La gestione del diabete nei pazienti anziani dovrà quindi essere personalizzata tenendo in considerazione questo spettro di possibilità
Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017
Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017
Il controllo dell’iperglicemia …l’iperglicemia cronica aumenti il rischio di disidratazione, alteri le funzioni cognitive e l’acuità visive, e aumenti il rischio di infezioni tutte condizioni che possono indurre un declino funzionale e aumentare il rischio di cadute. D’altra parte, il paziente anziano può tollerare livelli mediamente elevati di glucosio nel sangue prima che questi inducano diuresi osmotica, a causa della ridotta funzione renale spesso presente e quindi del ridotto carico di glucosio tubulare da riassorbire.
Il rischio di ipoglicemia
…vulnerabilità all’ipoglicemia del soggetto anziano... Il soggetto anziano è più predisosto a sviluppare le manifestazioni neuroglucopeniche dell’ipoglicemia (irritazione, confusione mentale, delirio, astenia) rispetto a quelle conseguenti all’attivazioni adrenergica (tremore, sudorazione), con la conseguenza di una ridotta capacità di riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia. Oltre al mancato riconoscimento dei sintomi dell’ipoglicemia, il paziente diabetico anziano potrebbe erroneamente attribuirli ad altre condizioni come malattie neurologiche primitive, trascurando la loro prevenzione e trattamento.
Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017
Obiettivi glicemici
Position Statement SID-SIGG 2017
Hieronymus Bosh, The Garden of Earthly Delights, 1490
Thank you
Standards of Medical Care in Diabetes - 2017
Departments of Veterans Affair (VA) and Defense (DoD) Guidelines