GISELE PINTO DE OLIVEIRA
SUBNOTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS POR TUBERCULOSE: ASSOCIAÇÃO COM INDICADORES SOCIOECONÔMICOS E DE DESEMPENHO DOS PROGRAMAS
MUNICIPAIS DE CONTROLE. BRASIL, 2006.
RIO DE JANEIRO MAIO / 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
GISELE PINTO DE OLIVEIRA
SUBNOTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS POR TUBERCULOSE: ASSOCIAÇÃO COM INDICADORES SOCIOECONÔMICOS E DE DESEMPENHO DOS PROGRAMAS
MUNICIPAIS DE CONTROLE. BRASIL, 2006.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito parcial para obtenção do grau de mestre. Área de Concentração: Desenvolvimento e Aplicação de Métodos Estatísticos, Computacionais e Epidemiológicos em Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Rejane Sobrino Pinheiro.
RIO DE JANEIRO MAIO/ 2010
FICHA CATALOGRÁFICA
O48 Oliveira, Gisele Pinto de. Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho dos programas municipais de controle. Brasil, 2006 / Gisele Pinto de Oliveira. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. 135 f.; 30cm. Orientador: Rejane Sobrino Pinheiro. Dissertação (Mestrado)- UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010. Referências: f. 112-120.
1.Tuberculose. 2. Vigilância epidemiológica. 3. Notificação de doenças. 4. Tuberculose - Prevenção e controle. 5.Tuberculose - Avaliação de programas. I. Pinheiro, Rejane Sobrino. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 614.542
GISELE PINTO DE OLIVEIRA
SUBNOTIFICAÇÃO DOS ÓBITOS POR TUBERCULOSE: ASSOCIAÇÃO COM INDICADORES SOCIOECONÔMICOS E DE DESEMPENHO DOS PROGRAMAS
MUNICIPAIS DE CONTROLE. BRASIL, 2006.
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro como requisito parcial para obtenção do grau de mestre.
Aprovada em:
______________________________________________________
Rejane Sobrino Pinheiro, Doutora em Saúde Pública, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
______________________________________________________
Afrânio Lineu Kritski, Doutor em Infectologia, Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
______________________________________________________
Roberto de Andrade Medronho, Doutor em Saúde Pública, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
RIO DE JANEIRO 2010
RESUMO
OLIVEIRA, Gisele Pinto. Subnotificação dos óbitos por Tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de qualidade dos programas municipais de controle. Brasil, 2006. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.
A subnotificação dos casos de TB é um problema conhecidamente enfrentado pelo sistema de
vigilância do agravo e reflete a incapacidade de captação da totalidade do evento pelo serviço
de saúde pública. A influência de fatores de nível individual e do nível contextual já foi
descrita mundialmente como geradores de vulnerabilidade para a TB, mas poucos são os
estudos que procuram explicar a ocorrência de subnotificação. O objetivo desse estudo foi
analisar a subnotificação dos óbitos por/com TB, que ocorreram em 2006, no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e os fatores associados a esse evento. Foram
analisados os óbitos registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade no ano de 2006
e todas as notificações de TB no país no período de 2001 a 2006, utilizando o método de
relacionamento probabilístico de registros. A variável resposta considerada foi o óbito não ter
sido notificado no Sinan versus ter alguma notificação no período avaliado. Utilizou-se a
modelagem hierárquica e as variáveis foram organizadas em dois níveis de agregação:
individual e contextual (município). A avaliação do efeito das variáveis do município na
subnotificação dos óbitos foi realizada pela análise da Odds ratio (razão de chance) ajustada e
pela redução da variância do efeito aleatório, quando comparado com o modelo que inclui
apenas as características individuais. Dos 6.924 óbitos por/com TB analisados, 2.727 (39,3%)
não foram notificados no Sinan no período de 2001 a 2006. Os maiores percentuais de
subnotificação ocorreram nas regiões Norte, Sudeste e Nordeste (42,2%; 41,5%; 41,4%
respectivamente). A chance de subnotificação foi maior nos óbitos de 0 a 4 anos de idade
(OR= 2,30; IC: 1,392-3,799), seguida pela faixa de 60 anos ou mais (OR= 1,66; IC: 1,503-
1,836) quando comparados ao grupo de 16 a 44 anos. As variáveis contextuais que mais
reduziram a variância não explicada pelo modelo que possuía apenas as variáveis do
indivíduo foram: percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75 (12%),
percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de duas pessoas por
dormitório (12%), taxa de alfabetização (11,6%), e número de consultas médicas por
habitante (11,6%). Nenhuma diminuição foi observada pela taxa de incidência de TB e
reduções menores foram observadas pela renda per capita do 1º quintil mais rico e proporção
de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (4,71% e 2,53%,
respectivamente). As variáveis de renda, moradia, escolaridade, oferta de serviços de saúde e
de desempenho do programa de controle da TB foram associadas à subnotificação. Esse
último grupo, no entanto apresentou maior número de indicadores associados. Os resultados
indicam que ainda resta variabilidade não explicada pelas variáveis contextuais utilizadas e
por isso recomenda-se que outros estudos sejam realizados. O Programa Nacional de Controle
da Tuberculose deve estabelecer um critério de priorização dos municípios baseado na
subnotificação de casos de TB.
PALAVRAS-CHAVES: tuberculose, subnotificação, relacionamento probabilístico de
registros, modelagem hieráquica, vigilância epidemiológica.
ABSTRACT
OLIVEIRA, Gisele Pinto. Underreporting of deaths from tuberculosis: association with socioeconomic indicators and quality control of municipal programs. Brazil, 2006. Dissertation (Master of Public Health) – Institute of Studies in Public Health, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.
The underreporting of cases of TB is notoriously a problem faced by the surveillance system
of health events and reflects the inability to capture the event by the public health service. The
influence of individual-level and contextual level factors have been described worldwide as
generators of vulnerability to TB, but there are few studies that attempt to explain the
occurrence of underreporting. The aim of this study was to analyze the underreporting of
deaths / TB that occurred in 2006 in the Information System for Notifiable Diseases (Sinan)
and the factors associated with this event. We analyzed the deaths reported in the Mortality
Information System in 2006 and all notifications of TB in the country between 2001 and
2006, using the method of probabilistic record linkage. The response variable considered was
death that had not been notified in the Sinan versus having some notification in the study
period. We used a hierarchical model in which variables were organized in two levels of
aggregation: individual and contextual (municipality). The evaluation of the effect of
variables in the municipality underreporting of deaths was performed by analysis of the
adjusted odds ratio and reduced variance of random effects, when compared with the model
that includes only individual characteristics. Of the 6924 deaths / TB analyzed, 2727 (39.3%)
were not reported in Sinan in the period 2001-2006. The highest percentage of underreporting
occurred in the North, Southeast and Northeast (42.2%, 41.5%, 41.4% respectively).The
chance of underreporting was greater in the deaths 0-4 years of age (OR = 2.30, CI: 1.392 to
3.799), followed by 60 years or older (OR = 1.66, CI: 1.503 to 1.836) when compared to 16-
44 years. The contextual variables that most reduced the variance not explained by the model
that only had individual variables were: percentage of people with per capita income below
R$ 37.75 (12%), percentage of people living in households with density above two persons
per bedroom (12%) literacy rate (11.6%) and number of medical consultations per inhabitant
(11.6%). No decrease was observed for the incidence rate of TB; and smaller decreases were
observed by per capita income of the richest quintile and the proportion of new pulmonary
cases that did sputum examination (4.71% and 2.53% respectively). The variables of income,
housing, education, provision of health services and program performance of TB control were
associated with underreporting. This latter group, however, showed the largest number of
associated variables. The results indicate that variability remains unexplained by the
contextual variables used and therefore recommend that further studies should be
conducted. In order to improve TB surveillance in the country, the National Programme for
Tuberculosis Control should establish a criterion for prioritization of municipalities based on
underreporting of TB cases.
KEYWORDS: tuberculosis, underreporting, probabilistic record linkage, model hierarchy,
epidemiological surveillance.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiro a Deus, pela vida e pela oportunidade de estar realizando este trabalho.
À minha família, especialmente aos meus pais (Lúcio e Marlene) e meu irmão (Alex) pela
compreensão, incentivo, dedicação e amor incondicional.
À minha orientadora Rejane Sobrino Pinheiro pela amizade, carinho, paciência e confiança.
Sei que você tinha consciência do tamanho do desafio a ser superado e por isso te agradeço
pela força e persistência em todos os momentos. À Cláudia Medina Coeli, pelas considerações
e respostas imediatas que acalmavam meu coração nos momentos de aflição.
Aos professores Roberto de Andrade Medronho, Afrânio Lineu Kritski e José Ueleres Braga
pelas valiosas sugestões contribuindo significativamente para o alcance dos resultados.
Aos meus amigos, Fábio Alexandre Borges, Matheus de Paula Cerroni, Jean Barrado, Nelcy
Barrado, Patrícia Bartholomay Oliveira, Thainá Alves Malhão, Gyselle Guimarães Correa e
Marcos Pinheiro. Agradeço pelo incentivo, ajuda e pelo carinho que me dispensaram nessa
caminhada, alguns mais perto outros mais longe. Quando ameaçava cair, tinha sempre um a
me amparar. Tenho certeza que teria sido muito mais difícil sem a presença de vocês.
Aos meus colegas, Danielle Freire e Mauro Sanchez pela ajuda na revisão da dissertação. Aos
meus “chefes”, Dráurio Barreira e Stefano Codenotti, o meu mais sincero agradecimento,
principalmente por acredidarem que era possível. Mais do que uma relação de trabalho,
estabelecemos uma relação de amizade, respeito e admiração.
A todos que durante esses dois anos passaram pela minha vida e contribuíram para o meu
amadurecimento profissional e pessoal. Com certeza vocês fizeram a diferença!
APRESENTAÇÃO
Este trabalho originou-se de reflexões causadas pela interação entre o convívio acadêmico e a
necessidade de respostas sobre o controle da Tuberculose (TB) no Brasil. Para fins didáticos,
essa dissertação foi dividida em capítulos. No capítulo I foi feita uma introdução ao objeto
que será abordado com base nos seus principais referenciais teóricos. No capítulo II estão
descritos o objetivo geral e os objetivos específicos desse trabalho e no capítulo III, os
materiais e métodos utilizados para que todos os objetivos propostos pudessem ser
alcançados, assim como os aspectos éticos relacionados.
No capítulo IV estão descritos os resultados apresentados em formato de artigos e nota de
pesquisa. As referências bibliográficas são específicas de cada publicação, e são citadas
segundo os requisitos da revista de submissão. A nota de pesquisa (Linkage entre SIM e Sinan
para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de Informação da Tuberculose: a
experiência nacional) trata do primeiro e segundo objetivos específicos e foi aceita para
publicação em um número temático sobre qualidade dos sistemas de informação dos
Cadernos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O primeiro artigo (O
uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de
tuberculose no Brasil) complementa a nota de pesquisa quanto ao segundo objetivo
específico, mas está direcionado ao terceiro objetivo específico. Foi submetido para
publicação na revista panamericana de saúde pública da Organização Panamericana de Saúde.
O segundo artigo (Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores
socioeconômicos e de desempenho dos programas municipais de controle. Brasil, 2006),
abrange o quarto objetivo específico ao analisar os fatores relacionados à subnotificação dos
óbitos por/com TB no Brasil.
Ao final serão feitas algumas considerações gerais e recomendações baseadas nos resultados
encontrados, assim como propostas para estudos futuros.
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ................................................................................................................. 13
LISTA DE TABELAS .......................................................................................................................... 14
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ........................................................................................... 15
CAPÍTULO I ......................................................................................................................................... 16
INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 16
1.1. Tuberculose: um problema mundial ...................................................................................... 16
1.2. O Cenário Brasileiro.............................................................................................................. 18
1.3. Vigilância Epidemiológica da Tuberculose .......................................................................... 20
1.4. Importância da qualidade dos dados ..................................................................................... 23
1.5. Subnotificação e o relacionamento entre bases de dados ...................................................... 26
1.6. Fatores associados ao óbito e à subnotificação ..................................................................... 27
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 30
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 30
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 31
MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................................. 31
3.1. Desenho de estudo ...................................................................................................................... 31
3.2. População de estudo ................................................................................................................... 31
3.3. Critérios de Inclusão................................................................................................................... 31
3.4. Fonte dos Dados ......................................................................................................................... 32
3.5. Relacionamento probabilístico de bases de dados ..................................................................... 32
3.5.1. Remoção de registros indevidamente duplicados no Sinan .................................................... 33
3.5.2. Relacionamento Sinan e SIM .................................................................................................. 35
3.6. Fatores associados à subnotificação: Uso do modelo hierárquico. ............................................ 38
3.6.1. Definição das variáveis ........................................................................................................... 40
3.6.2. Análise exploratória e estratégia de modelagem ..................................................................... 43
3.7. Softwares utilizados ................................................................................................................... 46
3.8. Aspectos Éticos .......................................................................................................................... 46
CAPÍTULO IV ...................................................................................................................................... 48
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 48
4.1. Linkage entre SIM e Sinan para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de Informação da Tuberculose: a experiência nacional............................................................................................. 48
4.2. O uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil. ........................................................................................................................ 59
4.3. Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho dos programas de controle. Brasil, 2006. ..................................................................... 77
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................... 111
6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ................................................................................................ 112
7. ANEXOS ......................................................................................................................................... 121
7.1. Ficha de notificação e investigação de tuberculose .................................................................. 121
7.2. Boletim de acompanhamento dos casos de tuberculose ........................................................... 122
7.3. Declaração de óbito .................................................................................................................. 123
7.4. Aprovação do comitê de ética .................................................................................................. 124
7.5. Denominação, classificação, conceituação e fonte de dados das variáveis selecionadas para a modelagem hierárquica. .................................................................................................................. 126
7.6 – Modelo do termo de responsabilidade diante da cessão das bases de dados nominais de sistemas de informação gerenciados pela Secretaria de Vigilância em Saúde. ............................... 134
13
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Proporção de óbitos por/ com TB relacionados no Sinan segundo o ano de
notificação - Brasil, 2006. .................................................................................................... 74
14
LISTA DE TABELAS
Nota de Pesquisa: Linkage entre SIM e SINAN para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de Informação da Tuberculose: a experiência nacional. Tabela 1: Situação de Encerramento, por ano de notificação, dos óbitos por/com TB que foram notificados previamente no Sinan, Brasil. .................................................................. 53
Tabela 2: Comparativo entre o percentual dos tipos de encerramento antes e depois da correção pelo relacionamento entre Sinan e SIM. Brasil, 2005 e 2006. ................................. 54
Artigo 1: O uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação de casos de tuberculose no Brasil Tabela 1: Proporção de pares encontrados segundo os passos de blocagem no relacionamento entre o SIM (2006) e o Sinan (2001 a 2006) - Brasil. ........................................................... 74
Tabela 2: Proporção dos óbitos por/com TB subnotificados no Sinan por região / unidade federada - Brasil, 2006. ........................................................................................................ 75
Tabela 3: Comparação entre o efeito da remoção de duplicidade e o acréscimo dos óbitos subnotificados no Sinan. Brasil, 2001-2006. ......................................................................... 76
Artigo 2: Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho do programa de controle da Tuberculose Tabela 1: Percentual dos óbitos subnotificados segundo características dos indivíduos. SIM (2006) - Brasil. ................................................................................................................... 104
Tabela 2: Média e desvio-padrão das variáveis contextuais por situação de notificação - Brasil. ................................................................................................................................ 105
Tabela 3: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica nulo e somente com as variáveis dos indivíduos (nível 1), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006. .......................... 107
Tabela 4: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica que contêm as variáveis dos indivíduos (nível 1) e uma das variáveis dos municípios (nível 2), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006. ...................................................................................................................... 108
15
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
CID-10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à
Saúde
CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
DASIS – Departamento de Análise da Situação em Saúde
DO – Declaração de Óbito
DOTS - Directly Observed Treatment Short-Course
EM – Expectation-Maximisation
ESF – Estratégia de Saúde da Família
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS – Ministério da Saúde
NTP – National TB Programme
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONG – Organizações Não Governamentais
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PCT – Programa de Controle da Tuberculose
PNCT – Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Sinan – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Sinan-TB – Sistema de Informação de Agravos de Notificação para Tuberculose
Sinan-AIDS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação para AIDS
SIH-SUS – Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde
SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade
SUS - Sistema Único de Saúde
TB – Tuberculose
TBMR – Tuberculose Multirresistente
TDO – Tratamento Diretamente Observado
UBS – Unidade Básica de Saúde
US – Unidades de Saúde
16
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
1.1. Tuberculose: um problema mundial
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um terço da população mundial está
infectada pelo mycobacterium tuberculosis, em risco de desenvolver a doença (BRASIL,
2005a). Foram estimados 8,3 milhões de casos novos ocorrendo anualmente, sendo 95%
desses, assim como 98% dos óbitos concentrados nos países em desenvolvimento. Cerca de
1,8 milhões de mortes ocorrem por ano no mundo e 230 mil devido à associação
tuberculose/HIV. O segmento da população em idade economicamente ativa (15-50 anos)
representa 75% dos casos (HARRIES, 2004).
Em 1993, a OMS declarou a situação da tuberculose (TB) como uma emergência mundial
devido ao recrudescimento da doença nos países desenvolvidos e sua expansão nos
continentes asiático e americano. Essa condição foi atribuída à desigualdade social, ao
advento da AIDS, ao envelhecimento da população e aos grandes movimentos migratórios
(RUFFINO-NETTO, 2002; FAÇANHA, 2006). Como principal medida para o controle da
doença, visando à diminuição do abandono e do óbito por TB além do aumento da cura dos
doentes, propôs-se então a estratégia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS).
Esta contempla seis componentes: compromisso político, detecção de casos por baciloscopia,
esquemas de tratamento padronizados, tratamento diretamente observado (TDO), suprimento
regular e ininterrupto dos medicamentos padronizados e sistema de registro / notificação dos
casos (WHO, 2008a).
17
A importância dessa estratégia é tornar a cura não só uma responsabilidade do doente, mas,
também, um compromisso entre este e o serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. O
governo deve tornar o controle da TB uma prioridade política dando todas as condições
lógicas e estratégicas necessárias a esse caminho.
A parceria STOP-TB, formada por organismos internacionais de alto nível científico e/ou
poder econômico envolvido na luta contra a TB, à frente a OMS, desenvolveu o Global Plan
STOP-TB cuja meta é reduzir drasticamente o ônus da TB até 2015, de acordo com as Metas
das Nações Unidas de Desenvolvimento do Milênio e os objetivos da parceria STOP-TB
(RUFFINO-NETTO, 2002; WHO, 2006). Apresenta uma esperançosa concepção que almeja
um mundo livre de TB, mediante o cumprimento de metas. Essas contemplam, até 2015, deter
e começar a reverter a incidência, reduzir em 50% a prevalência e as mortes, em relação a
1990 e, até 2050, eliminar a TB como problema de saúde pública, ou seja, limitá-la a 1 caso
para cada 1 milhão de habitantes (TEIXEIRA, 2006; WHO, 2006). Propõe que para o alcance
dos objetivos, os programas de controle da TB de todo o mundo devem sustentar altos níveis
de taxa de detecção de casos e cura dos doentes (maior que 70% e 85% respectivamente). O
Global Plan estimula o compromisso político, apoio financeiro, intervenção efetiva,
envolvimento do paciente, participação de comunidade, pesquisa e desenvolvimento de novas
ferramentas voltadas para o controle da TB (drogas, diagnóstico ou vacinas) nos países
(WHO, 2006).
A cada ano a OMS publica estimativas sobre a incidência, prevalência e mortalidade por TB e
outras tendências temporais para cada país do mundo (WHO, 2009). A metodologia utilizada
para estimar a incidência leva em consideração estudos de coorte longitudinais, avaliação da
completude dos casos reportados, mensuração de prevalência de infecção ou doença ativa e
mortalidade por TB. Para a estimativa de mortalidade é considerado o número de óbitos que
18
constam no sistema de registro vital, autópsia verbal, incidência de TB e taxa de letalidade
(DYE, 2008; KORENROMP, 2009).
1.2. O Cenário Brasileiro
O Brasil ocupa a 19ª posição entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos de TB no
mundo e contempla 35% dos casos notificados na Região das Américas (WHO, 2010). Em
1996, o Ministério da Saúde (MS) lançou o Plano Emergencial para o Controle da
Tuberculose. O referido plano tinha como objetivo aumentar a efetividade das ações de
controle através da implementação de atividades específicas em 230 municípios prioritários
onde se concentravam 75% dos casos estimados para o Brasil, visando diminuir a transmissão
do bacilo na população até 1998. A escolha destes municípios prioritários baseou-se em
critérios de magnitude epidemiológica da TB e da AIDS, tamanho da população, bem como
informações operacionais de taxa de cura abaixo de 85%, abandono acima de 10% e índice de
sem-informação de resultado de tratamento acima de 5% (RUFFINO-NETTO, 2002;
GONÇALVES & PENNA, 2007; BRASIL, 2007a).
Em 1998, a TB foi declarada como prioridade nacional com o lançamento do Plano Nacional
de Controle da Tuberculose que tem como objetivo aumentar a cobertura das atividades do
Plano Emergencial para todos os 5.500 municípios. O MS reconhece que a condição essencial
é a articulação e a complementaridade de ações dos três níveis de gestão do SUS (União,
Estados e Municípios) e recomenda a implantação do DOTS, formalmente oficializado em
1999 por intermédio do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Em 2001,
por meio do Plano Nacional de Mobilização para Eliminação da Hanseníase e Controle da
Tuberculose, é reconhecida a importância de horizontalizar o combate à TB, estendendo-o
para todos os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, visa à integração do
19
controle da TB com a atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) e a Estratégia de Saúde da Família (ESF) para garantir a efetiva ampliação do
acesso ao diagnóstico e tratamento.
Além disto, o referido plano enfatiza a necessidade do envolvimento de organizações não-
governamentais (ONG) e de parcerias com organismos nacionais (Universidades, Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Rede-TB, Parceria Brasileira de Luta contra a TB) e
internacionais de combate à TB. Essas três ações prioritárias constituem o Plano Brasileiro
para o alcance das metas da OMS de detectar 70% dos casos existentes e tratar com êxito 85%
dos casos bacilíferos diagnosticados. Em consequência, reduzir a taxa de abandono, evitando
o surgimento de bacilos resistentes e contribuindo para o efetivo controle da TB no país
(WHO, 2006; BRASIL, 2008b).
Segundo estimativas da OMS, o Brasil teria uma incidência anual de 48 casos por 100 mil
habitantes (92 mil casos novos/ano), uma taxa de incidência da forma pulmonar positiva de
26/100 mil habitantes (49 mil casos novos/ano) e a taxa de mortalidade de 4,4/100 mil
habitantes (8,4 mil casos/ano). Entretanto, em 2008, segundo dados enviados pelo PNCT à
OMS, a incidência de TB no Brasil foi de 39/100 mil habitantes (aproximadamente 75.000
casos novos) para todas as formas, 20/100 mil habitantes para pulmonares positivos
(aproximadamente 38.000 casos novos) e uma taxa de mortalidade de 2,4/100 mil habitantes
(4,5 mil casos). Esta diferença é atribuída ao fato do país apresentar uma taxa de detecção de
78% (WHO, 2009).
Devido à grande diversidade social, econômica e cultural do Brasil existem cidades no país
que apresentam incidências superiores a outros países com alta carga da doença. Um exemplo
é o município de Fortaleza (115 casos novos/100 mil habitantes), que apresenta incidência
maior que países como Índia (107 casos novos/100 mil hab.) e Paquistão (110 casos
novos/100 mil hab.). Por outro lado, capitais como Palmas (18 casos novos/100 mil hab.),
20
Brasília (16 casos novos/100 mil hab.) e Goiânia (15 casos novos/100 mil hab.) possuem
incidências semelhantes à de países da Europa, como Finlândia (18 casos novos/100 mil
hab.), Itália (14 casos novos/100 mil hab.) e Suíça (18 casos novos/100 mil hab.) (WHO
2008b; BRASIL, 2009).
Quando se analisa a taxa de mortalidade, o Brasil apresenta valores próximos a países como
Hungria, Japão, Panamá e Portugal (3 óbitos/100 mil hab.). No entanto, em estados como Rio
de Janeiro e Pernambuco, esse indicador se aproxima do dobro da média nacional, 5,35 e 4,39
óbitos/100mil hab., respectivamente, e pode ser comparado a Bulgária, Estônia, Arábia
Saudita, Turquia e Venezuela (5 óbitos/100 mil hab.) (BRASIL, 2006b; WHO, 2008b).
1.3. Vigilância Epidemiológica da Tuberculose
No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica foi instituído em 1975, baseado
na Lei nº 6.259, e regulamentado, em 1976, pelo Decreto nº 78.231. Através desse
instrumento legal, um conjunto de doenças de importância sanitária para o país constante da
Lista Brasileira de Doenças de Notificação Compulsória passou a ter prioridade, tornando-se
obrigatória sua notificação, que constitui uma atribuição da área de saúde, principalmente do
profissional médico responsável pela suspeita clínica (ALVANHAN, 2001; BRASIL, 2005a;
GONÇALVES, 2006).
Por meio da portaria MS nº 314/GM de 27/08/1976, a TB se tornou uma doença de
notificação compulsória, um passo essencial para o controle da doença e avaliação da
incidência local e nacional. Pela Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990, que institui o SUS,
vigilância epidemiológica é “o conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a
detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de
saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção
21
e controle de doenças e agravos.” (Ministério da Saúde, 1990, p.3). Diante desse novo
conceito, a vigilância epidemiológica passa a incorporar a adoção de medidas de prevenção e
controle (ALVANHAN 2001; SANTOS, 2005). Para a TB, o principal objetivo da vigilância
epidemiológica é identificar as possíveis fontes de infecção (BRASIL, 2009).
Com o objetivo de coletar, transmitir e disseminar dados sobre doenças de notificação foi
desenvolvido na década de 90, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),
que se torna a principal fonte de dados para a vigilância epidemiológica da TB nas instâncias
federal, estadual e municipal (LAGUARDIA, 2004; BRASIL, 2007d). Esse sistema tem
caráter nacional, contínuo, descentralizado e universal. No caso da TB, atende a uma dada
racionalidade e lógica, que possui como eixo delineador a definição de caso. Engloba, além da
notificação, a investigação desse agravo e sua implantação significou um importante avanço,
na medida em que favoreceu a uniformização dos bancos de dados e das análises
epidemiológicas sobre essa doença no país (MENDES, 2000; NATAL, 2000; DA CRUZ,
2003; FAÇANHA, 2003; SOUZA, 2005).
Ao longo dos anos, o Sinan tem passado por diversas atualizações no sentido de corrigir suas
imperfeições e de continuamente adequá-lo às novas demandas da vigilância epidemiológica.
Embora todos os municípios brasileiros enviem suas notificações ao Sinan, a entrada direta de
dados informatizados ocorre em cerca de 70%. A atualização das bases dos níveis
hierárquicos superiores é realizada rotineiramente por meio de transferências verticais de
dados. As normas de operacionalização e a definição das atribuições das três esferas de
governo estão regulamentadas em documentos oficiais e disponíveis aos usuários (BRASIL
2007d).
Um caso de TB deve ser notificado no Sinan no momento em que recebe o diagnóstico. A
partir daí inicia-se o tratamento do mesmo e o acompanhamento até o encerramento do caso
(BRASIL 2005a). A fase de acompanhamento inclui a realização de exames complementares,
22
como baciloscopias de controle e teste anti-HIV, forma como o tratamento está sendo
realizado (se diretamente observado ou autoadministrado), informações sobre intercorrências
medicamentosas e tipo de encerramento obtido. Durante essa etapa, as unidades de saúde
(US) responsáveis pelo caso devem informar esses dados ao primeiro nível informatizado
(município ou distrito sanitário) para que haja alimentação do Sinan. Para isso, esse deve
enviar mensalmente às US o Boletim de Acompanhamento dos casos de TB (Anexo 7.2).
As possíveis situações de encerramento de um caso de TB no Sinan são: cura, abandono de
tratamento, óbito por TB, óbito por outras causas, transferência e TB Multirresistente
(TBMR) (BRASIL, 2007b).
Apesar do Sinan ser o principal instrumento para coleta e análise dos dados nacionais de TB,
outros sistemas públicos permitem a obtenção de informações epidemiológicas e
sociodemográficas subsidiando diversas esferas de gestão pública na definição de prioridades
que visem à prevenção e controle do agravo. O Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM) foi criado em 1975 visando à obtenção de dados de mortalidade de forma regular e
abrangente no Brasil através do preenchimento das Declarações de Óbito (DO) (Anexo 7.3)
(BRASIL, 2008). Considerando que a mortalidade e a letalidade da TB são parâmetros
importantes para a avaliação da gravidade da endemia, do retardo na detecção de casos, do
início do tratamento e da sua efetividade, a utilização do SIM é de extrema relevância para
avaliar o sistema de vigilância vigente da TB (FAÇANHA, 2006). Além disso, até 2006, a
avaliação da mortalidade por TB só poderia ser feita pelo SIM, uma vez que o Sinan
apresentava o desfecho óbito sem distinguir a ocorrência do mesmo por TB ou por outra causa
(BIERRENBACH, 2007a).
Além do SIM, existem outros sistemas que fornecem uma grande variedade de informações
sobre a TB no país como o Sistema de Informação Ambulatorial, o Sistema de Informação de
Programação de Medicamentos Tuberculostáticos e o Sistema de Informação da Atenção
23
Básica. Esses fazem uso dos dados de forma agregada, ao passo que, o Sistema de Informação
Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e o Sistema de Vigilância Epidemiológica
para Tuberculose Multirresistente permitem a realização de análises individuais.
1.4. Importância da qualidade dos dados
Para atuar em vigilância epidemiológica, no entanto, é necessário dispor de informações
fidedignas relativas às questões epidemiológicas e de caráter administrativo, uma vez que
estas se constituem no fator desencadeador do processo informação-decisão-ação. Tríade que
possibilita o desencadeamento de intervenções oportunas e efetivas, a partir de um indício ou
suspeita de caso de alguma doença ou agravo (BRANCO, 1996; BRASIL, 2005a).
Informações precisas, completas e oportunas de natureza epidemiológica representam
insumos essenciais para o planejamento, monitoramento, execução e avaliação das ações de
saúde, especialmente em países e regiões de ampla desigualdade socioeconômica (ROMERO
& CUNHA, 2007).
Segundo metodologia proposta pelo Center for Disease Control and Prevention dos Estados
Unidos, um dos atributos a ser avaliado num sistema de vigilância em saúde é a qualidade dos
dados (CDC, 2001). De acordo com avaliações internacionais, a qualidade do sistema de
vigilância do Brasil, foi considerada de ruim a intermediária no ano de 1997, em relação à
disponibilidade dos dados que permitam corretos cálculos de incidência, prevalência, taxas de
cura e mortalidade de TB (VAN DER WERF & BORGDORFF, 2007). Outras pesquisas
demonstraram que a má qualidade dos sistemas de informações em saúde constitui importante
limitação para a análise e compromete a confiança nos dados (BARROS, 2002; WINKLER,
2004; BIERRENBACH, 2007). Uma avaliação nacional realizada pelo PNCT entre os anos
de 2001 a 2006 verificou uma pior qualidade de preenchimento das variáveis que dizem
24
respeito ao acompanhamento do caso principalmente nos anos de 2005 e 2006 (MALHÃO,
2010). Um estudo que realiza avaliação da completude dos dados do Sinan no estado do
Espírito Santo entre os anos de 2001 a 2005 demonstrou que o preenchimento de grande parte
das variáveis selecionadas era classificado como regular (entre 70 a 89% de completitude), de
acordo com os critérios de qualidade do Sinan (BRASIL, 2004b). Este estudo ressalta,
também, a pior qualidade de preenchimento nos municípios prioritários para TB do estado
(MOREIRA & MACIEL, 2008). Quanto à consistência dos dados, uma avaliação do sistema
de vigilância do PNCT realizada em 2005 demonstrou que 45,1% das notificações no ano de
2001 apresentavam inconsistência quando se analisava o tipo de entrada do caso no sistema e
o tratamento proposto. Esse comportamento, porém, foi alterado ao longo dos anos, passando
a 18,4% em 2005 (BRASIL, 2005b).
Segundo a OMS, alguns critérios que garantam a qualidade do sistema de vigilância da TB
são avaliados para que possa servir como fonte de informação no cálculo de estimativas.
Esses incluem: boa cobertura, ausência de duplicidades, ausência de erros de classificação dos
casos, dados consistentes interna e externamente (WHO, 2009).
No Brasil, o Sinan permite que o paciente de TB seja notificado diversas vezes durante a vida.
Como o tratamento da doença é longo (em média, seis meses) e sofre importante influência de
características dos indivíduos, recaídas e o abandono de tratamento podem ocorrer. Além
disso, para que o paciente não deixe de ser notificado durante o tratamento, recomenda-se que
todas as US que atendam o caso façam a sua notificação (BRASIL, 2007d). Dessa forma, se,
por alguma intercorrência durante o tratamento, um paciente for atendido por uma US
diferente daquela que faz tratamento regular, o mesmo será notificado outra vez. Essas
múltiplas entradas auxiliam na vigilância da doença, pois pode alertar, por exemplo, que casos
que retornaram após abandono necessitem de mudança do esquema de tratamento. Devido a
esse fato, as duplicidades constituem uma importante parcela das notificações de TB no
25
sistema. Para o nível nacional, esse fato é um dos maiores obstáculos no que diz respeito à
qualidade dos dados de notificação do país.
Coerente com as normas da vigilância epidemiológica, o Sinan dispõe de rotinas específicas
(duplicidade e vinculação) para manejo de registros de pacientes de TB notificados mais de
uma vez e de ferramentas próprias que facilitam a identificação de possíveis duplicidades e a
realização de procedimentos para solucioná-las. Bierrenbach (2007) concluiu que essas
rotinas não devem ser executadas com a devida frequência e/ou o devido cuidado pelos
usuários do sistema, especialmente nos municípios, ao demonstrar uma redução de 9,4% na
taxa de incidência do Brasil em 2002 quando as duplicidades indevidas foram removidas.
A cobertura do sistema de vigilância epidemiológica refere-se à proporção dos casos ou
eventos que se consegue captar em relação ao que realmente ocorre na população. Como
diversas doenças não apresentam manifestações clínicas na sua evolução, os sintomáticos são
apenas uma parcela do total de casos que realmente acontecem. Entre os sintomáticos, ainda,
alguns não procuram ou não tem acesso ao serviço de saúde para tratamento. Daqueles que
chegam até o serviço, uma proporção desses pode não ter acesso ao diagnóstico correto. E,
mesmo entre aqueles que conseguem, podem ainda ocorrer casos não registrados no sistema
de informação sobre aquela doença ou agravo. Dessa forma, os casos diagnosticados e
informados representam apenas uma parcela do que acontece da doença na população
(ANDRADE & SOARES, 2001).
A subnotificação de um caso de doença de notificação compulsória refere-se àquele caso que,
tendo preenchido os critérios estabelecidos pela vigilância e sido identificado pelo
profissional de saúde, não foi notificado ao serviço de saúde pública, ou não foi notificado
dentro de um período de tempo estabelecido (MODESITT, 1990). No mundo, estima-se uma
subnotificação de casos de AIDS variando de 10 a 43% (BRASIL, 2004b). Para a TB, um
estudo realizado em Nova Iorque em 1992, evidenciou que 41% das declarações de óbito que
26
apresentavam TB como causa básica ou associada ao óbito não tinham sido notificadas à
agência de controle de TB local (WASHKO & FRIEDEN, 1996).
No Brasil, estudos demonstraram taxas de subnotificação de casos de AIDS variando de 15 a
46% (BRASIL, 2004b). Uma investigação realizada em 1998, utilizando os dados do Sinan e
do SIM do estado do Rio de Janeiro, evidenciou que dos 1.146 óbitos por TB registrados no
SIM apenas 41,7% haviam sido notificados no Sinan entre 1995 e 1998 (SELIG, 2004). Da
mesma forma, uma investigação semelhante foi realizada em Fortaleza, onde se verificou que
apenas 33,4% dos óbitos ocorridos entre 1999 a 2003 foram notificados no Sinan no período
de 1995 a 2003 (FAÇANHA, 2006).
1.5. Subnotificação e o relacionamento entre bases de dados
A utilização dos sistemas de informação em saúde nacionais permite que possíveis problemas
relacionados à qualidade da informação, como a subnotificação, sejam reconhecidos e
solucionados. Ao se comparar os dados do Sinan à base do SIM, espera-se que o sistema de
vigilância da TB tenha o registro de todos os óbitos que referem TB como uma das causas na
DO. Caso contrário, pode ser um indicativo de subnotificação. Uma das técnicas para
identificar subnotificação é o relacionamento das bases de dados do Sinan aos outros sistemas
de informação em saúde. O interesse em relacionar registros em diferentes bases de dados
veio aumentando nas últimas décadas devido à grande disponibilidade de bases de dados
informatizadas. Essa técnica visa monitorar a ocorrência de um evento de interesse ou ampliar
a quantidade de informação a ser obtida a cada unidade de estudo a partir da combinação de
bases qualitativamente distintas (TEIXEIRA, 2006). Por meio do relacionamento das bases de
dados, pode-se investigar e quantificar os casos que não são detectados ou são ignorados pelo
sistema de vigilância do agravo, sugerindo a identificação do caso de forma inoportuna. Com
27
esse objetivo, já foram utilizados, por exemplo, o SIM (FAÇANHA, 2003; SELIG, 2004;
TEIXEIRA, 2006), o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (CAVALCANTE, 2005;
DRUMOND, 2008), o Sinan para AIDS (BRASIL, 2004; CARVALHO, 2007) e o SIH-SUS
(FERREIRA, 1999; TEIXEIRA, 2006).
1.6. Fatores associados ao óbito e à subnotificação
No processo particular de saúde-doença da TB, a mortalidade constitui um dos indicadores de
saúde que mais traduz o enlace do social com o biológico (VICENTIN, 2002). Estudos têm
demonstrado que o analfabetismo, desemprego, desigualdade social e de renda, acesso
deficiente a bens e serviços básicos e vulnerabilidade familiar aumentam o risco de um
desfecho adverso relacionado à TB (SOUZA, 2000; HOLTGRAVE, 2002; WAALER, 2002;
MUNCH, 2003; CHAN-YEUNG, 2005; ALBUQUERQUE, 2007). Além disso,
características relacionadas ao tratamento anterior como abandono de tratamento,
multirresistência e coinfecção TB/HIV têm mostrado associação com os óbitos dos casos de
TB. Por outro lado, a mortalidade traduz também os efeitos da ação do componente
institucional, sendo um bom indicador da eficiência do aparato destinado ao trabalho de
controle da doença e da operação do mesmo (VICENTIN, 2002). No entanto, poucos são os
trabalhos publicados na literatura científica que relacionam a qualidade dos serviços de saúde
e o desfecho do paciente com TB. Um estudo realizado por Oliveira (1991) concluiu que
deficiências técnico-administrativas diagnosticadas em unidades da rede pública em
Campinas, em 1987, foram os principais obstáculos a regularidade do tratamento. Uma
investigação realizada na mesma cidade, entre os anos de 1993 e 1994, apontou para a
ocorrência de algumas irregularidades atribuídas ao serviço durante o tratamento anterior de
pacientes com TB que reingressaram. Dos casos que abandonaram o tratamento, 24% não
28
foram orientados adequadamente quanto à duração do mesmo e 27,6% dos casos que
reingressaram por recidiva tiveram falhas no agendamento das consultas de retorno do
tratamento anterior (OLIVEIRA & MOREIRA FILHO, 2000).
A mortalidade é um importante indicador de insucesso no controle da TB e por isso, diversos
estudos consideram o encerramento dos casos na avaliação do programa de controle de TB
(PCT) a nível local (NORA & PATROCLO, 2002; DE OLIVEIRA, 2005; DE OLIVEIRA,
2007; GONÇALVES & PENNA, 2007). No entanto, não investigam a subnotificação como
um indicador de qualidade do PCT.
Uma avaliação da qualidade da vigilância epidemiológica da TB em municípios brasileiros
verificou que entre os anos de 2001 a 2003, aproximadamente um terço dos municípios
brasileiros apresenta condições precárias de vigilância da TB. Além disso, destacou que
regiões com mais casos da doença tiveram muitos municípios com ações de controle
aparentemente insuficientes, podendo indicar para a existência de áreas de subnotificação
(BRAGA, 2007).
Outros estudos mostram que a subnotificação está significantemente associada aos aspectos
estruturais e organizacionais dos hospitais, do próprio fluxograma do Sinan e da organização
do SUS. Uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro em 1996 verificou que 44,6% dos óbitos
hospitalares por AIDS não foram notificados no Sinan, um percentual maior quando
comparado às internações em que o paciente recebeu alta (42,8%) (FERREIRA, 1999).
Ferreira et al (2000) não encontrou associação entre as variáveis individuais (idade, estado
civil, escolaridade, ocupação e gravidade da doença) e subnotificação dos casos de AIDS. No
entanto, mostrou associação com a área de residência do caso, natureza jurídica dos hospitais
onde os pacientes foram internados e a presença do setor de vigilância epidemiológica no
hospital. Um estudo realizado por Lemos e Valente (2001) também evidenciou que os óbitos
29
por AIDS ocorridos nas unidades privadas apresentaram chance maior (OR= 2,58) de não ter
sido notificado quando comparados a unidades classificadas como de referência.
30
CAPÍTULO II OBJETIVOS
Geral:
• Analisar a subnotificação dos óbitos por/com TB que ocorreram em 2006 no Sinan e
os fatores associados a esse evento.
Específicos:
• Verificar a qualidade do preenchimento da situação de encerramento por óbito no
Sinan;
• Demonstrar como o relacionamento entre bases de dados é uma estratégia que pode
ser utilizada visando à melhoria da qualidade do preenchimento da situação de
encerramento no Sinan;
• Quantificar a proporção de subnotificação dos óbitos por/com TB por estado de
residência;
• Analisar a associação entre variáveis individuais e contextuais (município de
residência e desempenho dos programas municipais de controle da tuberculose) e a
subnotificação dos óbitos por/com TB.
31
CAPÍTULO III MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Desenho de estudo
Trata-se de um estudo seccional para o qual a base de dados do SIM foi relacionada com a
base de dados do Sinan empregando-se o método de relacionamento probabilístico de
registros, visando analisar os óbitos por/com tuberculose subnotificados no Sinan e identificar
fatores que possam estar relacionados à ocorrência da subnotificação.
3.2. População de estudo
A população de estudo foi constituída de todos os óbitos relacionados à TB registrados no
SIM como causa básica ou associada.
3.3. Critérios de Inclusão
Segundo a décima versão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas
relacionados à saúde (CID-10 – 10ª revisão), os códigos referentes à TB estão compreendidos
no intervalo de A15 a A19.
Foram selecionados os óbitos ocorridos no Brasil registrados no SIM no ano de 2006 que
apresentaram os códigos referentes à TB como causa básica ou associada ao óbito. Foram
incluídas, também, no estudo todas as notificações de TB registradas no Sinan nacional cujo
ano de notificação estivesse entre 2001 a 2006.
32
3.4. Fonte dos Dados
Os dados foram trabalhados a partir de duas fontes de informação: Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan), por ser o sistema nacional de notificação para a TB e o
Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), por ser o sistema oficial de mortalidade do
Brasil. As bases de dados identificadas foram cedidas pelo PNCT e pelo Departamento de
Análise da Situação em Saúde (DASIS) do Ministério da Saúde, respectivamente.
3.5. Relacionamento probabilístico de bases de dados
O fato das bases de dados relacionadas neste estudo não possuírem um campo identificador
unívoco justifica o emprego do método do relacionamento probabilístico de registros
(probabilistic record linkage). Este, é baseado na utilização conjunta de campos comuns
presentes nas bases analisadas (ex. nome, data de nascimento) – que irão compor a chave de
identificação – para estimarem-se as probabilidades de determinados registros nas duas bases
pertencerem às mesmas pessoas. Dessa forma, é possível verificar o quanto é provável que
um par de registros se refira ao mesmo indivíduo (TEIXEIRA, 2006).
O relacionamento probabilístico envolve três processos (CAMARGO & COELI, 2000;
CAMARGO & COELI, 2007).
1) Padronização: Consiste na realização de rotinas e normas para a uniformização dos campos
comuns a serem empregados no relacionamento e aplicação de algoritmos para a comparação
aproximada de cadeias de caracteres, de modo que erros fonéticos e de grafia sejam
contornados, minimizando sua influência no processo de pareamento dos registros;
33
2) Blocagem: Permite a divisão das bases de dados em blocos mutuamente exclusivos, sendo
as comparações restritas a um mesmo bloco, otimizando, assim, o número de comparações
entre registros (CAMARGO & COELI, 2002);
3) Pareamento: Baseia-se na construção de escores que indicam o grau de concordância entre
registros de um mesmo par a partir de uma determinada estratégia de blocagem. Além disso,
permite a definição de limiares para a classificação dos pares de registros relacionados em
verdadeiros, não-pares e duvidosos. Em um momento posterior, a revisão manual dos pares
duvidosos visa à classificação dos mesmos em verdadeiros e não-pares.
3.5.1. Remoção de registros indevidamente duplicados no Sinan
Antes de iniciar o relacionamento entre o SIM e o Sinan, registros de casos de TB
indevidamente duplicados na base de dados, foram removidos. Para isso, também utilizou-se
o relacionamento probabilístico de registros.
Na padronização, foi corrigido o conteúdo das variáveis nome do paciente e nome de mãe
visando aumentar a probabilidade de pareamento automático. Este processo objetivou:
corrigir erros de datilografia óbvios, eliminar ou substituir caracteres estranhos, remover
acentos e registros com falta de informação no nome de paciente e nome de mãe de paciente.
A blocagem e o pareamento de registros foram realizados utilizando o software LinkPlus 2.0.
Os registros foram blocados por sexo e o pareamento foi feito utilizando as seguintes
variáveis: nome do paciente, nome de mãe e data de nascimento. O software fez estimativas
para cada par de registros pareados em que os valores mais altos apresentam maior
probabilidade de serem pares verdadeiros (sendo 27 o valor mais elevado). O nome do
paciente foi a variável que contribuiu mais expressivamente para o valor do escore global
seguido pelo nome da mãe e a data de nascimento.
34
Registros pareados que apresentaram escore inferior a 5 foram considerados não-pares
enquanto que os escores que variaram de 5,1 a 14 foram revisados manualmente para verificar
se pertenciam ao mesmo paciente e, caso houvesse necessidade, fossem reclassificados.
Outras variáveis como endereço, data de diagnóstico, data de notificação, município de
notificação e unidade de saúde de notificação foram utilizadas para facilitar o processo de
revisão manual realizado por cinco pesquisadores treinados.
Uma programação de expressões regulares foi construída e utilizada para ajudar a automatizar
as comparações que eram muito prováveis de serem pares verdadeiros. As variáveis endereço
e data de notificação foram consideradas decisivas na conclusão da classificação dos pares.
Cerca de 1% dos registros duvidosos foram revisados posteriormente entre os pesquisadores
para o cálculo do Kappa, cuja concordância foi de 0,94.
Uma adaptação do algoritmo desenvolvido por Bierrenbach (2007) foi utilizado seguindo o
manual do Sinan versão NET (BRASIL, 2007d). Os registros foram classificados em seis
categorias mutuamente exclusivas: duplicidade verdadeira, retorno após abandono, recaída
após cura, transferência entre unidades de saúde, inconclusivo e casos com dados faltantes.
Depois de classificação, os registros foram excluídos ou permaneceram no banco de dados,
dependendo da sua classificação. Registros classificados como recaídas, retorno após
abandono, inconclusivos ou com dados faltantes foram mantidos na base de dados. Registros
com duplicidade verdadeira foi mantido apenas o mais antigo ou o mais completo se a data de
notificação foi igual. Para transferências entre US, foi vinculada a informação contida na parte
de notificação/investigação do registro mais antigo com informação contida na parte de
acompanhamento da mais recente.
A descrição detalhada e todos os resultados encontrados foram descritos por Bierrenbach
(2010).
35
3.5.2. Relacionamento Sinan e SIM
Foram selecionadas nas bases de dados originais as variáveis necessárias para a realização do
relacionamento com o objetivo de gerar um arquivo simplificado para otimizar o
processamento, e não trabalhar com todos os dados do indivíduo. São elas: Sinan - número da
notificação, município de residência, UF de residência, nome do paciente, data de nascimento,
sexo, nome da mãe, logradouro, número, complemento, bairro, ano de nascimento; SIM -
número da DO, data da DO, UF de residência, município de residência, nome do paciente,
data de nascimento, sexo, nome da mãe, logradouro, número, complemento, bairro e ano de
nascimento.
O código de identificação de um registro no Sinan é mais complexo que no SIM, pois é
formado pelo conjunto de quatro campos (código do município de notificação, data de
notificação, número de notificação e agravo) (BRASIL, 2007d). Dessa forma, optou-se por
criar uma variável na base de dados do Sinan chamada de “id”, que ordenou e numerou os
registros de forma única com o objetivo de facilitar a reconstrução da base de dados original
após o relacionamento.
Para o relacionamento, foi empregada a terceira versão do programa Reclink.
Foram necessários alguns ajustes nas bases de dados do SIM para a adequada execução do
relacionamento probabilístico. Inicialmente, um arquivo foi criado para a remoção de
caracteres estranhos que poderiam comprometer o processo de relacionamento. Através dele,
aspas, acentos e expressões como: desconhecido, não informado, homem negro ou mulher
branca puderam ser retirados dos arquivos. Após essa etapa, a padronização das bases
transformou as variáveis eleitas que foram utilizadas no processo de blocagem e pareamento
de forma que os campos fossem mantidos idênticos nos dois arquivos. A data de nascimento
foi padronizada para o formato AAAAMMDD, sendo posteriormente dividida no componente
36
ano. O campo nome foi processado visando à transformação de todos os caracteres alfabéticos
da forma minúscula para a maiúscula, a eliminação de caracteres de pontuação e a eliminação
de espaços em branco no início do campo. Além disso, este campo foi fracionado nos
componentes: primeiro nome, último nome, as iniciais dos nomes do meio e os apêndices (ex:
Jr., Neto). O código fonético soundex de parte do nome (primeiro e/ou último) é uma
alternativa utilizada para minimizar o custo do processamento e a perda de pares verdadeiros
durante a blocagem. É constituído por quatro dígitos, sendo o primeiro representado pela
primeira letra da palavra a ser codificada enquanto as demais são dígitos numéricos
codificados segundo regras que buscam minimizar erros fonéticos e de grafia (CAMARGO &
COELI, 2007).
Sequencialmente foram utilizados seis passos de blocagem com a combinação dos campos:
1 - Soundex (primeiro nome) + soundex (último nome) + sexo + unidade federada de
residência;
2 - Soundex (primeiro nome) + sexo + unidade federada de residência;
3 - Soundex (último nome) + sexo + unidade federada de residência;
4 - Soundex (primeiro nome) + sexo;
5 - Unidade federada de residência + sexo;
6 - Município de residência + sexo.
Iniciou-se com uma chave de relacionamento mais restrita e com posterior diminuição da
restrição buscando-se minimizar a perda de pares, ou seja, a ocorrência de falso-negativo.
Em todos os passos foram empregados para comparação e cálculo de escores, os campos
nome do paciente completo, nome da mãe completo e data de nascimento.
A estimação de parâmetros constitui um dos aspectos mais importantes no emprego de
técnicas de relacionamento. Entre as várias formas de se estimar parâmetros em modelos
estatísticos, o software Reclink o faz mediante a aplicação do algoritmo EM (Expectation-
37
Maximisation) (JUNGER, 2006). Por meio das rotinas Gera Matriz, com fração amostral de
5%, e Parâmetros, novos valores foram estimados para as bases de dados utilizadas. O
pareamento de registro considerou para os dois bancos de dados, o nome do paciente
(probabilidade de acerto: 97,7984; probabilidade de erro: 0,00158924 e limiar: 85%), nome da
mãe (probabilidade de acerto: 75,3206; probabilidade de erro: 0,00820691 e limiar: 85%) e
data de nascimento (probabilidade de acerto: 96,5851; probabilidade de erro: 1,67448 e
limiar: 65%). Estes foram utilizados para cada passo automatizado. O limite máximo e o
limite mínimo dos escores estabelecido foram 19,7907 e -12,3714 respectivamente. Os
escores superiores a 12,4 foram considerados pares enquanto que os inferiores a - 9,7 foram
considerados não-pares, permanecendo o restante como pares duvidosos. Foi realizada a
revisão manual dos pares duvidosos ao final de cada passo por um único pesquisador,
obedecendo aos seguintes critérios de desempate: nome do paciente, nome da mãe, data de
nascimento e município de residência.
Foi calculado o percentual de subnotificação para o Brasil, por região e por unidade de
federação.
Para avaliar como o relacionamento entre bases de dados poderia contribuir para a melhoria
da qualidade do encerramento dos casos no Sinan foi realizado um recorte de apenas dois
anos para análise (2005 e 2006). Esse período foi selecionado devido à possibilidade de
modificação dos dados referentes ao encerramento no Sinan e porque não há como assegurar
que a notificação anterior a esse período pertenceu a mesma infecção que causou o óbito. Os
casos foram agrupados de acordo com a situação de encerramento registrada no Sinan:
ignorado/branco, cura, abandono de tratamento, óbito por tuberculose, óbito por outras
causas, transferência e tuberculose multirresistente (TBMR), e após o relacionamento das
bases de dados, foram recalculados os percentuais de encerramento.
38
3.6. Fatores associados à subnotificação: Uso do modelo hierárquico.
O reconhecimento de que os determinantes sociais influenciam fortemente a ocorrência de
determinada doença ou desfecho em saúde fez crescer a necessidade de utilizar análises mais
sofisticadas para explicar alguns problemas em saúde pública, em que essas variantes possam
ser levadas em consideração. A análise multinível ou hierárquica tem sido usada nos campos
de educação, demografia e sociologia pois permite uma análise simultânea dos efeitos de
nível ecológico e variáveis individuais sobre os resultados a nível individual (DIEZ-ROUX,
2000). Para a TB, sabe-se que variáveis indivivuais, variáveis do contexto em que os
indivíduos vivem e do contexto em que são atendidos, influenciam diretamente nos
indicadores de incidência e mortalidade, no entanto há uma escassez de estudos que objetivem
explicar os fatores associados à subnotificação dos casos.
A regressão multinível consiste basicamente em uma versão do modelo de regressão múltipla
para dados estratificados em níveis hierárquicos. A subnotificação de casos que evoluíram
para óbito por/com TB foi considerado a variável dependente (de desfecho) de um modelo e
as variáveis individuais (nível 1) e do contexto (município – nível 2) onde o caso viveu,
variáveis independentes (de exposição) para todos os modelos.
Para a especificação do modelo de nível 1 (indivíduo), deixa-se yij ser uma variável contínua
latente, não obervável, que representa a subnotificação do indivíduo i na unidade de análise j
(nível 2 - contexto). Essa variável pode ser definida a partir da seguinte relação linear:
yij = β0j + Xkij + βkj + eij
onde:
Xkij = vetor das k variáveis independentes medidas no nível 1;
β0j = intercepto;
39
βkj = vetor dos k parâmetros a serem estimados pelo modelo; e
eij = termo randômico, cuja distribuição é normal.
Por esse método é possível analisar a relação entre uma medida do nível agregado e outra do
nível individual. Levantando a hipótese de que os indivíduos que moram num mesmo
município são mais semelhantes entre si em relação às demais unidades observacionais, já que
sofrem e interagem com o mesmo contexto social e que por outro lado as características de
um município são influenciadas pelos indivíduos que lá residem, a modelagem multinível é
considerada uma importante ferramenta de análise nesse estudo (HOX, 1995).
Uma característica importante dos dados com estrutura hierárquica é que eles podem
apresentar “efeitos de contexto”, ou seja, um efeito sobre a variável resposta que é dependente
de características das unidades de observação de maior nível de agregação (DIEZ-ROUX,
1998). Além disso, parte da variabilidade nos resultados em saúde observados entre
indivíduos pode ser consequência da variabilidade entre os grupos aos quais estes indivíduos
pertencem.
Como os modelos de regressão tradicionais supõem a independência entre as observações e a
homogeneidade da variância, o uso desse método pode ocasionar conclusões equivocadas
para esse estudo. Além disso, a avaliação dos efeitos contextuais em modelos de regressão
tradicionais introduz problemas de estimativas do erro padrão nos coeficientes de regressão,
visto que o valor da variável contextual é o mesmo para todas as observações de primeiro
nível, pertencentes a uma determinada unidade de observação de segundo nível. Dessa forma,
há uma redução “artificial” da variabilidade do coeficiente estimado para essa variável
“contextual” o que pode introduzir significância espúria no modelo (DIEZ-ROUX, 2000).
40
3.6.1. Definição das variáveis
A decisão sobre quais as variáveis seriam incluídas no modelo considerou uma estrutura de
relações hierárquicas entre os fatores de risco. Dessa forma, foi analisada a associação da
ocorrência de subnotificação do óbito com/por TB com características do indivíduo e do
contexto onde viveu organizadas em dois níveis de agregação. O primeiro nível, representado
pelos indivíduos, contém as seguintes variávies: sexo, faixa etária (0 a 4 anos, 5 a 15 anos, 16
a 44 anos, 45 a 59 anos e 60 anos ou mais) escolaridade e AIDS registrada na DO.
O segundo nível de agregação foi representado pelos municípios brasileiros e utilizados
alguns indicadores sociais, demográficos, de assistência, de oferta dos serviços de saúde e de
desempenho dos programas municipais de controle da TB. Como são poucos os estudos que
tratam de aspectos relacionados à subnotificação, as variáveis foram selecionadas levando em
consideração os fatores associados à incidência e mortalidade por TB descritos na literatura,
entendendo que esses também são indicadores que refletem problemas na vigilância do
agravo.
Dentre os indicadores demográficos estão: densidade demográfica, grau de urbanização, razão
de sexos, razão de dependência, índice de envelhecimento e esperança de vida ao nascer.
Entre os elementos que constituem a infraestrutura urbana, o saneamento é o mais comumente
associado às condições coletivas de saúde (SOARES, 2002). Além disso, para a TB
características relacionadas às condições de moradia são fundamentais uma vez que,
ambientes fechados facilitam a transmissão e os contatos domiciliares são aqueles que
possuem o maior risco de contrair a doença (BRASIL, 2009). Sendo assim, alguns
indicadores relacionados ao acesso ao saneamento básico assim como às condições de
moradia foram eleitos: percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada,
percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com serviço de coleta de lixo,
41
proporção de famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos que vão para rede
geral ou fossa séptica, percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima
de 2 pessoas por dormitório e percentual de pessoas que vivem em domicílios subnormais.
Esses indicadores também remetem as condições de pobreza na qual a população está
inserida.
A escolaridade e a renda são reconhecidos como determinantes socioeconômicos
fundamentais do nível de saúde de uma coletividade. Dessa forma, nesse estudo propôs-se a
utilização das seguintes variáveis: índice de gini, índice L de Theil, renda per capita, renda per
capita média do 1º quinto mais pobre, renda per capita média do quinto mais rico, percentual
de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75, percentual de pessoas com renda per
capita abaixo de R$75,50, taxa de alfabetização, percentual de crianças de 10 a 14 anos
analfabetas e percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao segundo grau.
O indicador percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de
15 anos relacionado à vulnerabilidade familiar também foi incluído na análise.
Os indicadores demográficos, saneamento, moradia, escolaridade, renda e vulnerabilidade
familiar tiveram como fonte o Atlas do Desenvolvimento Humano (2000) e Datasus (Censo
2000).
Foi analisada a oferta de serviços de saúde nos seguintes níveis: preventivo, de atenção
primária, atenção de média e de alta complexidade. Como indicadores de oferta de
serviços preventivos foram eleitos: cobertura da ESF e cobertura de BCG.
Para o nível da atenção básica foram utilizadas a proporção de unidades básicas de saúde
dentre todos os estabelecimentos de saúde, número de consultas médicas por habitante e
média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas. No nível da
assistência de média e alta complexidade, a proporção de hospitais dentre todos os
estabelecimentos de saúde e o número de leitos hospitalares para cada 1.000 habitantes. Os
42
indicadores de oferta dos serviços de saúde tiveram o Datasus (SIAB, 2006), CNES (2006) e
IBGE (2006) como fonte de dados.
Alguns indicadores pactuados pelo município junto ao MS no Pacto pela Vida foram
observados: proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer, proporção de óbitos em
menores de um ano de idade por causas mal definidas, razão de mortalidade materna,
coeficiente de mortalidade infantil. Os indicadores do Pacto pela Vida foram eleitos por serem
os indicadores de saúde pactuados pelas três esferas de governo e obtidos pelo Datasus.
Um Programa Municipal de Controle da Tuberculose é responsável por todas as ações
voltadas ao controle do agravo no seu território. Essas ações abrangem os componentes da
prevenção, diagnóstico, tratamento, acompanhamento e vigilância epidemiológica. Com o
objetivo de avaliar todos os componentes, foram selecionados os seguintes indicadores: taxa
de incidência de tuberculose, taxa de incidência da AIDS, proporção de casos novos
pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro, proporção de casos novos com encerramento
ignorado, proporção de casos novos com encerramento cura, proporção de casos novos com
encerramento abandono, proporção de casos novos com encerramento transferência,
proporção de casos novos bacilíferos em tratamento diretamente observado (TDO), proporção
de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de
6º mês, proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado e classificação do
município em prioritátio ou não para o PNCT segundo classificação do MS (BRASIL,
2007a). Todos esses indicadores foram calculados pela base de dados do Sinan-TB no ano de
2006, a mesma utilizada no relacionamento, exceto o indicador de incidência da AIDS, cuja
fonte de dados foi o Sinan-AIDS.
43
3.6.2. Análise exploratória e estratégia de modelagem
Foram analisados os modelos univariados, usando como variáveis dependentes a
subnotificação dos óbitos por/com TB. Como esse estudo propõe uma grande quantidade de
variáveis independentes, especialmente no segundo nível de agregação, o município, foi
analisada a matriz de correlação de Pearson entre as variáveis escolhidas, de modo a garantir
o diagnóstico de colinearidade e, consequentemente a eliminação das variáveis redundantes,
garantindo a parcimônia do modelo (CLAYTON & HILLS, 1995).
Optou-se por categorizar as variáveis contextuais antes de incluí-las no modelo uma vez que
não foi observada relação linear das mesmas com o desfecho. Essa categorização foi realizada
utilizando o modelo de regressão logística simples, em que foram criados grupos de análise
para cada variável após avaliação empírica dos pontos de corte apresentados. A decisão por
quais categorias utilizar para cada variável levou em consideração, quando presente, as
estratificações já publicadas na literatura.
As variáveis contextuais foram categorizadas da seguinte forma:
1. Demográficas: densidade demográfica (0-3.000; 3.000 ou mais), grau de urbanização (0-
49,9; 50-94,5; 95 ou mais), razão de sexos (0-89,9; 90 ou mais), razão de dependência (0-
49,9; 50 ou mais), índice de envelhecimento (0-19,9; 20 ou mais), esperança de vida ao nascer
(0-69,9; 70 ou mais).
2. Infraestrutura urbana: percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada
(0-49,9; 50-89,9; 90 ou mais), percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com
serviço de coleta de lixo (0-89,9; 90 ou mais), proporção de famílias com instalações
sanitárias com destino de dejetos que vão para rede geral ou fossa séptica (0-89; 9-90 ou
mais).
44
3. Condições de moradia: percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade
acima de 2 pessoas por dormitório (0-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas que vivem em
domicílios subnormais (0-1,9; 2 ou mais);
3. Renda: índice de gini (0-49,9; 50-94,9; 95 ou mais), índice L de Theil (0-49,9; 50-94,9; 95
ou mais), renda per capita (0-199,9; 200-399,9; 400 ou mais), renda per capita média do 1º
quinto mais pobre (0-24,9; 25-49,9; 50-74,9; 75 ou mais), renda per capita média do quinto
mais rico (0-999,9; 1.000 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de
R$37,75 (0-4,9; 5-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de
R$75,50 (0-9,9; 10-39,9; 40 ou mais);
4. Escolaridade: taxa de alfabetização (0-94,9; 95 ou mais), percentual de crianças de 10 a 14
anos analfabetas (0-1,49; 1,5 ou mais), percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso
ao segundo grau (0-29,9; 30 ou mais);
5. Vulnerabilidade familiar: percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com
filhos menores de 15 anos (0-3,0; 4-6,9; 7 ou mais);
6. Oferta de serviços de saúde: cobertura da ESF (0-53,9; 54 ou mais), cobertura de BCG (0-
74,9; 75 ou mais), proporção de unidades básicas de saúde dentre todos os estabelecimentos
de saúde (0-9,9; 10-49,9; 50 ou mais), número de consultas médicas por habitante (0-16,9; 17
ou mais) e média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas (0-1,9;
2 ou mais), proporção de hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde (0-4,9; 5 ou
mais) e o número de leitos hospitalares para cada 1.000 habitantes (0-1,49; 1,5 ou mais).
7. Pacto pela Vida: proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer (0-5,9; 6-9,9; 10
ou mais), proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas (0-
09,9; 1-15,9; 16 ou mais), razão de mortalidade materna (0-7,9; 8-19,9; 20 ou mais),
coeficiente de mortalidade infantil (0-19,9; 20-49,9; 50 ou mais).
45
8. Desempenho do programa municipal de controle da tuberculose: taxa de incidência de
tuberculose (0-19,9; 20-39,9; 40 ou mais), taxa de incidência da AIDS (0-29,9; 30 ou mais),
proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (0-69,9; 70-89,9;
90 ou mais), proporção de casos novos com encerramento ignorado (0-3,9; 4 ou mais),
proporção de casos novos com encerramento cura (0-84,9; 85 ou mais), proporção de casos
novos com encerramento abandono (0-4,9; 5 ou mais), proporção de casos novos com
encerramento transferência (0-2,9; 3 ou mais), proporção de casos novos bacilíferos em TDO
(0-0,9; 1-29,9; 30 ou mais), proporção de casos novos bacilíferos com situação de
encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês (0-19,9; 20 ou mais), proporção de
casos novos de tuberculose com teste HIV realizado (0-19,9; 20 ou mais) e classificação do
município em prioritátio (0) ou não (1).
Na análise descritiva, foi estudada a relação entre o fato do óbito não ter sido notificado no
Sinan a as características dos indivíduos por meio do teste quiquadrado (teste χ 2). Para as
variáveis contextuais, foi calculada a média e o desvio padrão para o grupo de notificados no
Sinan e o de subnotificados.
Foi elaborado o modelo hierárquico com intercepto aleatório, para analisar o efeito das
características individuais e do município na subnotificação dos casos de TB que
evoluíram para óbito.
A estratégia de modelagem utilizada foi a sugerida por Hox (1995). Primeiramente, foi
analisado um modelo somente com o intercepto aleatório sem as variáveis do indivíduo
(modelo nulo). Em seguida, foram incluídas as variáveis dos indivíduos com os coeficientes
fixos e examinada a redução da variabilidade do efeito aleatório, pela comparação com o
modelo anterior. Foram mantidas no modelo as variáveis estatisticamente significantes (p <
0,05) e incluídas as variáveis do nível contextual.
46
A avaliação do efeito das variáveis do município na subnotificação dos casos que evoluíram
para óbito por/com TB foi realizada pela análise da Odds ratio (razão de chance) ajustada e da
redução da variância do efeito aleatório, quando comparado com o modelo que inclui apenas
as características dos indivíduos.
Não foram incluídas na modelagem multivariada as variáveis que apresentaram falta de dados
superior a 20%.
3.7. Softwares utilizados
O relacionamento entre bancos, processamento e análise de dados foram realizados utilizando
os softwares LinkPlus versão 2.0, Reclink III versão 3.1.6, Tabwin versão 3.55, Epiinfo [TM]
versão 3.3.2, Stata versão 9.0® . O aplicativo utilizado para a modelagem hierárquica foi
Mlwin 2.02®.
3.8. Aspectos Éticos
A pesquisa proposta foi desenvolvida de acordo com os princípios éticos de respeito pela
pessoa, beneficência e justiça, seguindo as diretrizes e normas regulamentares da resolução nº
196/96 do MS (BRASIL, 1996). Foi garantido o anonimato e o sigilo dos dados coletados. A
dissertação foi desenvolvida a partir de fontes de dados secundários, não implicando em
nenhum risco para os sujeitos da pesquisa. Para que a mesma pudesse ser realizada, foram
solicitadas as bases de dados com identificação do paciente ao PNCT e ao DASIS do MS por
meio do preenchimento do termo de responsabilidade (Anexo 7.6). Este, traz algumas
considerações relacionadas à não divulgação ou realização de práticas que possam
comprometer a integralidade da base de dados, bem como a tomada de decisões sobre a
47
identidade das pessoas doentes ou falecidas. Para o relacionamento probabilístico, tomaram-
se como referência os mesmos princípios adotados pelo Statistics Canada, nos quais são
previstas normas restritas visando garantir a segurança dos dados e a confidencialidade das
informações (FELLEGI, 1997). As bases utilizadas durante o relacionamento probabilístico
de registros somente incluiram os campos de identificação necessários para este
procedimento. Ao final do processo de relacionamento, foram apagadas todas as informações
de identificação na base resultante, sendo mantido apenas o campos id e número da
declaração de óbito. Esses últimos foram, então, empregados para a recuperação, de forma
determinística, das informações de interesse nas bases analisadas. Pode-se ainda acrescentar
que o contato com as bases de dados empregadas neste estudo já faz parte da rotina cotidiana
do trabalho da Linha de Desenvolvimento e Aplicação de Métodos Estatísticos,
Computacionais e Epidemiológicos em Saúde do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de
Ética em Pesquisa (CONEP) em 12/04/2009 pelo registro CONEP nº 15222.
48
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1. Linkage entre SIM e Sinan para a melhoria da qualidade dos dados do Sistema de
Informação da Tuberculose: a experiência nacional.
RESUMO:
O objetivo desse trabalho é demonstrar como o relacionamento com a base de dados do
sistema de informação sobre mortalidade pode contribuir para a melhoria da qualidade do
encerramento dos casos notificados no sistema de vigilância da tuberculose. Foram analisados
3.400 pares de registro, resultado da utilização da técnica de relacionamento probabilístico
entre declarações de óbito que apresentavam tuberculose com causa básica ou associada em
2006 e todas as notificações de tuberculose dos anos de 2005 e 2006 no Brasil. Foram
realizados cinco passos de blocagem e para o pareamento de registros utilizou-se o nome do
paciente, nome da mãe e data de nascimento. Ao comparar o encerramento dos casos antes e
depois do relacionamento observou-se variação no percentual de óbitos em 2006 passando de
5,6% para 6,4%. Embora as alterações observadas nos demais indicadores tenham sido
discretas, o método apresenta-se como uma estratégia promissora a ser explorada visando à
melhoria da qualidade da informação do encerramento dos casos de tuberculose.
PALAVRAS–CHAVES: tuberculose, sistemas de informação, causa de morte,
relacionamento probabilístico de registros.
49
ABSTRACT:
The aim of this paper is to demonstrate how the linkage with the database system of
information on mortality may contribute to the improvement of the quality of the information
on the outcome of the cases reported in the surveillance system of tuberculosis. We analyzed
3,400 pairs of registries, a result of using the technique of linkage between the death
certificates that had tuberculosis with underlying or associated cause in 2006 and all reports of
tuberculosis in 2005 and 2006 in Brazil. We used five steps of blocking and the matching of
records used the patient's name, mother's name and date of birth. When comparing the
outcome of the cases before and after the linkage we observed variation in the percentage of
deaths in 2006 from 5.6% to 6.4%. Although the changes observed in the other indicators
have been moderate, the method is presented as a promising strategy to help improve the
quality of the information of the outcome of all TB cases.
KEYWORDS: tuberculosis, information systems, cause of death, probabilistic record linkage
50
INTRODUÇÃO
O Brasil ocupa a 19ª posição entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos de
tuberculose (TB) no mundo e contempla 35% dos casos notificados na região das Américas
(WHO, 2010).
Com a instituição do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil em 1975, um
conjunto de doenças de importância sanitária para o país, dentre elas a TB, passou a ter
prioridade, tornando-se obrigatória sua notificação (Brasil, 2005). Com o objetivo de coletar,
transmitir e disseminar dados sobre doenças de notificação foi desenvolvido na década de 90
o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), que se tornou a principal fonte
de dados para a vigilância epidemiológica da TB (Laguardia et al, 2004).
Informações epidemiológicas adicionais para a TB podem ser obtidas de outros sistemas
públicos como o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
A ficha de notificação/investigação da TB no Sinan é composta por três blocos de variáveis:
identificação, dados complementares e acompanhamento. Os dois primeiros blocos são
preenchidos no momento do diagnóstico do caso e início de tratamento. O último necessita
ser atualizado durante o tratamento do paciente, em média seis meses, pois contém
informações sobre os exames que constatam a cura do doente e o encerramento do caso. Essas
informações devem ser enviadas mensalmente pelas unidades de saúde (US) responsáveis
pelo tratamento do doente no nível administrativo mais periférico do município por meio do
boletim de acompanhamento da TB (Brasil, 2007).
Informações precisas, completas e oportunas de natureza epidemiológica representam
insumos essenciais para o planejamento, monitoramento, execução e avaliação das ações de
saúde, especialmente em países e regiões de ampla desigualdade socioeconômica (Romero &
Cunha, 2007).
51
Segundo metodologia proposta pelo Center for Disease Control and Prevention dos Estados
Unidos, a qualidade é um dos principais atributos que devem ser considerados na avaliação de
um sistema de vigilância de um agravo (CDC, 2001).
Uma avaliação nacional realizada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose
(PNCT) entre os anos de 2001 a 2006 verificou uma pior qualidade de preenchimento das
variáveis que dizem respeito ao acompanhamento do caso principalmente nos anos de 2005 e
2006 (Malhão et al, 2010). Um estudo realizado no Rio de Janeiro no mesmo período e
utilizando critérios estabelecidos pelo Sinan, considerou como excelente a qualidade dos
dados dos blocos identificação e dados complementares, mas apenas regular para o bloco
acompanhamento. Esse fato foi atribuído principalmente à completitude da variável situação
de encerramento que de 2001 a 2004 teve um preenchimento ruim, passando a regular em
2005 e 2006 (Oliveira et al, 2009).
O objetivo desse trabalho é demonstrar como o linkage com o SIM pode contribuir para a
melhoria da qualidade do encerramento dos casos notificados no Sinan.
MATERIAIS E MÉTODOS
A base de dados foi obtida a partir do relacionamento probabilístico entre 6.924 declarações
de óbito (DO) que apresentavam a TB com causa básica ou associada (Classificação
Internacional de Doenças/ 10ª revisão; A15 a A19) registradas no SIM em 2006 no Brasil e
todas as notificações de TB (177.762) que constavam no Sinan cujo ano de notificação tenha
sido 2005 ou 2006. Se os casos tivessem sido notificados mais de uma vez, considerou-se a
notificação mais antiga.
As bases de dados foram disponibilizadas pelo PNCT e pelo Departamento de Análise da
Situação em Saúde (DASIS) do Ministério da Saúde. Essas continham dados de identificação
52
do paciente (nome e endereço) que são essenciais para esse tipo de relacionamento, realizado
por meio de metodologia proposta por Camargo & Coeli (2007) com o software Reclink III.
Foram realizados cinco passos de blocagem e para o pareamento de registros utilizaram-se as
seguintes variáveis: nome do paciente, nome da mãe e data de nascimento.
Os escores superiores a 22,4 foram considerados pares verdadeiros enquanto que os inferiores
a - 9,7 não pares, permanecendo os escores intermediários como duvidosos. A revisão manual
dos pares duvidosos foi realizada e durante esse processo a reclassificação desses em pares
verdadeiros e não pares obedeceu ao seguinte critério de desempate: nome do paciente, nome
da mãe, data de nascimento e município de residência. A revisão foi realizada ao final de cada
passo de blocagem e os registros que permaneceram classificados como dúvida foram
considerados pares.
Após o relacionamento das bases de dados, os casos foram agrupados de acordo com a
situação de encerramento registrada no Sinan: ignorado/branco, cura, abandono de tratamento,
óbito por tuberculose, óbito por outras causas, transferência e tuberculose multirresistente
(TBMR).
O trabalho foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) em
12/04/2009, com registro nº 15222.
RESULTADOS
Dos óbitos registrados no SIM em 2006, 50,9% (n= 3.524) não haviam sido notificados no
Sinan entre 2005 e 2006. Dentre os notificados (n = 3.400), 79,3% (n = 2.695) foram
registrados em 2006 (Tabela 1).
Ao analisar a situação de encerramento dos óbitos por/com TB registrados previamente no
Sinan entre os anos de notificação verificou-se que, para os notificados em 2005, apenas
53
43,7% (n = 308) apresentaram o encerramento do caso como óbito, enquanto 19,7% (n = 139)
tinham como encerramento o abandono do tratamento e 20,1% (n = 142) apresentavam o
desfecho como cura. Em 2006, 71,3% (n = 1.920) dos óbitos que possuíam uma notificação
no Sinan tiveram a informação do encerramento do caso como óbito, 3,8% (n = 103) como
abandono e 10,2% (n = 276) não possuíam informação de desfecho (Tabela 1).
Tabela 1: Situação de Encerramento, por ano de notificação, dos óbitos por/com TB que foram notificados previamente no Sinan, Brasil.
Situação de Encerramento Ano de Notificação
2005 2006
N % N %
Ignorado 40 5,6 276 10,2
Cura 142 20,1 247 9,2
Abandono 139 19,7 103 3,8
Óbito* 308 43,7 1.920 71,3
Transferência 75 10,6 149 5,5
TBMR 1 0,1 0 0,0
Total 705 20,7 2.695 79,3
*Óbito = Óbito por TB + Óbito por outras causas
Após adequar o tipo de encerramento dos casos que evoluíram para óbito no Sinan, verificou-
se uma alteração nos percentuais de encerramento ignorado e óbito nacional. Para o ano de
2005, o percentual de casos com encerramento óbito aumentou de 6,5 para 6,9%. Em 2006,
esse valor aumentou de 5,6 para 6,4%. Para esse mesmo ano, o percentual de casos sem
desfecho de tratamento reduziu de 14,0 para 13,7%. Os demais tipos de encerramento
apresentaram mudanças mais discretas como o percentual de cura dos casos, que em 2005
reduziu de 68,8 para 68,6% e em 2006 reduziu de 63,6 para 63,4% (Tabela 2).
54
Tabela 2: Comparativo entre o percentual dos tipos de encerramento antes e depois da correção pelo relacionamento entre Sinan e SIM. Brasil, 2005 e 2006.
Situação de Encerramento
Ano de Notificação
2005 2006 Antes da
Correção Depois da Correção
Antes da Correção
Depois da Correção
N % N % N % N % Ignorado 5.596 6,0 5.556 6,0 12.468 14,0 12.192 13,7 Cura 64.030 68,8 63.888 68,6 56.767 63,6 56.520 63,4 Abandono 9.351 10,0 9.212 9,9 8.188 9,2 8.085 9,1 Óbito* 6.076 6,5 6.473 6,9 4.953 5,6 5.728 6,4 Transferência 7.975 8,6 7.900 8,5 6.662 7,5 6.513 7,3 TBMR 169 0,1 168 0,1 156 0,0 156 0,0 Total 93.197 - 93.197 - 89.184 - 89.184 -
*Óbito = Óbito por TB + Óbito por outras causas
DISCUSSÃO
Ao analisar a situação de encerramento no Sinan dos casos que evoluíram para óbito em 2006
verificou-se que aqueles que foram notificados em 2005 apresentaram uma proporção menor
do desfecho óbito quando comparado a 2006. Esse fato sugere que quanto mais distante do
ano do óbito for a primeira notificação, menor é a chance de que o encerramento seja
registrado como óbito, ou seja, a primeira notificação no mesmo ano do óbito reflete o
diagnóstico tardio da doença. Em 2005, um importante percentual dos óbitos foi encerrado
como abandono de tratamento (19,7%), reforçando o achado de outro estudo que considera o
abandono prévio como fator de risco para a ocorrência de óbito (Domingos et al, 2008). Dessa
forma, ratifica-se a necessidade dos serviços de saúde de criar alternativas que garantam a
adesão ao tratamento para esses pacientes ou fazer uso da estratégia Directly Observed
Treatment Short-Course (DOTS), que é a recomendada mundialmente (WHO, 2006). Além
disso, deve-se levar em consideração o fato do caso evoluir para óbito e ser classificado como
abandono de tratamento pelas US de origem devido ao desconhecimento da ocorrência do
óbito. O seguimento passivo do paciente, apresentado no presente trabalho, é uma alternativa
55
para a melhoria da qualidade da informação do encerramento do caso, que pode ser realizado
no serviço, consumindo tempo e recursos inferiores aos que seriam necessários para o
seguimento ativo.
O fato de 10,6%, em 2005 e 5,5%, dos casos em 2006 terem apresentado o tipo de
encerramento como transferência reforça a necessidade de realizar o seguimento destes casos
para evitar que eles se percam e não cheguem às US para qual o mesmo foi transferido. Dessa
forma, é essencial que a US que realiza a transferência faça o monitoramento do caso até que
a outra unidade receba o mesmo para continuar o tratamento.
Os casos que evoluíram para óbito em 2006 e apresentaram uma notificação de TB em 2005
ou 2006 com encerramento por cura podem ser classificados como recidiva de acordo com o
Guia de Vigilância Epidemiológica (Brasil, 2005). No entanto, esses casos devem ser
investigados, pois esse comportamento é incomum, já que a recidiva ocorreu num curto
espaço de tempo, sugerindo a possibilidade de erro no preenchimento do encerramento ou
falha médica no critério de alta dos casos, principalmente para aqueles notificados no mesmo
ano do óbito.
Os óbitos por TB e por outras causas foram reunidos em uma só categoria pelo fato da
desagregação dos tipos de óbitos somente ter sido inserida no Sinan em 2006, não sendo
muito provavelmente neste período um dado confiável e válido (Brasil, 2007).
Os encerramentos do tipo ignorado e transferência não deveriam apresentar um percentual
expressivo na base de dados da TB porque se referem a uma situação transitória. Todos os
casos devem possuir um encerramento após o término de tratamento e as transferências
devem ser eliminadas por meio da execução contínua das rotinas do Sinan. Espera-se que um
caso de transferência seja notificado novamente pela unidade para qual o mesmo foi
transferido e o encerramento da nova notificação deve substituir o da primeira.
56
Ao se comparar o percentual de encerramento em nível nacional antes e depois do
relacionamento entre as bases de dados verificou-se que as alterações observadas nos
indicadores são muito discretas, exceto para o percentual de óbitos. Isso pode ser explicado
pelo fato de apenas 49,1% dos óbitos terem sido notificados nos dois anos analisados. No
entanto, o percentual de encerramento por óbito passou de 5,6% para 6,4% em 2006, o que
corresponde um aumento de 14%, indicando uma melhoria na qualidade desse indicador no
Sinan.
A utilização dos sistemas de informação em saúde nacionais permite que possíveis problemas,
como a má qualidade dos dados, sejam reconhecidos e solucionados (Teixeira et al, 2006). A
técnica de relacionamento da base de dados do Sinan e do SIM pode contribuir para a
melhoria da qualidade da informação do encerramento dos casos de TB.
57
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. p. 732-756. 6ª ed. 2005. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan: normas e
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58
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59
4.2. O uso do sistema de informação sobre mortalidade para identificar subnotificação
de casos de tuberculose no Brasil.
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi analisar a subnotificação dos óbitos por tuberculose (TB) no
Brasil, assim como verificar o impacto que esses casos causariam na taxa de incidência e
proporção de óbitos por TB em 2006. Foram analisados os óbitos registrados no SIM no ano
de 2006 e todas as notificações de TB no país no período de 2001 a 2006. As variáveis
utilizadas para o relacionamento foram: número da notificação, município e UF de residência,
nome do paciente, data e ano de nascimento, sexo, nome da mãe e endereço. Foram realizados
seis passos de blocagem. Os escores superiores a 12,4; considerados pares enquanto que os
inferiores a - 9,7; não-pares. Ao final de cada passo, foi realizada a revisão manual dos pares
duvidosos. O Sinan dispunha de 547.589 notificações, enquanto que o SIM, 6.924 registros.
Desses, 39,4% (n=2.727) não foram encontrados no Sinan no período avaliado. Observou-se
que 64,5% (2.707) dos óbitos foram notificados em 2006. Ao analisar a proporção de óbitos
subnotificados por região e unidades federadas, verificou-se que os maiores percentuais foram
nas regiões: Norte (42,2%; n=183), Sudeste (41,5%; n=1.326) e Nordeste (41,4%; n=822). O
acréscimo dos óbitos que não foram relacionados à base de dados do Sinan eleva a taxa de
incidência em 3,7%. Quanto à proporção de óbitos por TB, essa inclusão foi responsável pelo
aumento em 60,7% desse indicador. O relacionamento entre bases de dados configura-se
como uma estratégia importante para a melhoria da qualidade do sistema de vigilância da TB.
PALAVRAS-CHAVE: tuberculose, óbito, subnotificação, relacionamento probabliístico de
registros.
60
ABSTRACT:
The aim of this study was to analyze the underreporting of deaths from tuberculosis (TB) in
Brazil, as well as to verify the impact that these cases would cause in the incidence rate and
proportion of TB deaths in 2006. We analyzed the recorded deaths in the Information System
on Mortality (SIM) in 2006 and all notifications of TB in the country between 2001 and
2006. The variables used for the linking the databases were: notification number, city and
State of residence, patient name, date and year of birth, sex, mother's name and address. Were
performed six steps of blocking. The scores above 12.4 were considered a match, while scores
under - 9.7 were not considered a match. After each step, we performed a manual review of
uncertain matches. The Information System for Notifiable Diseases (Sinan) had 547 589
notifications, while the SIM 6924 records. Of these, 39.4% (n = 2727) were not found in
Sinan during the period under evaluation. It was observed that 64.5% (2707) of deaths were
reported in 2006. When examining the proportion of deaths underreported by region and
federal units, it was found that the highest percentage was: northern (42.2%, n = 183),
Southeast (41.5%, n = 1326) and Northeast (41.4%, n = 822). The addition of deaths that were
not linked to Sinan elevates the TB incidence rate in 3.7%. Regarding the proportion of deaths
due to TB, such inclusion was responsible for a 60.7% increase in this indicator. Database
linkage proved to be an important strategy for improving the quality of TB surveillance
system.
KEYWORDS: tuberculosis, death, underreporting, probabilistic record linkage.
61
INTRODUÇÃO
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma incidência
anual de 48 casos por 100 mil habitantes (92 mil casos novos/ano), uma taxa de incidência da
forma pulmonar positiva de 26/100 mil habitantes (49 mil casos novos/ano) e a taxa de
mortalidade de 4,4/100 mil habitantes (8,4 mil casos/ano). Entretanto, em 2008, segundo
dados enviados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) à OMS, a
incidência de TB no Brasil foi de 39/100 mil habitantes (aproximadamente 75.000 casos
novos) para todas as formas, 20/100 mil habitantes para pulmonares positivos
(aproximadamente 38.000 casos novos) e uma taxa de mortalidade de 2,4/100 mil habitantes
(4,5 mil casos). Devido a essa diferença, a OMS considera que o Brasil teve uma taxa de
detecção de 78% em 2008 (1).
Para alcançar os valores estimados pela OMS, é necessário identificar os pontos de
estrangulamento do sistema de vigilância da TB para verificar em que momento os casos de
TB não estão sendo captados e, consequentemente, notificados.
A subnotificação de um caso de doença de notificação compulsória refere-se àquele caso que,
tendo preenchido os critérios estabelecidos pela vigilância e sido identificado pelo
profissional de saúde, não foi notificado ao serviço de saúde pública, refletindo, portanto, a
incapacidade de captação desse evento pelo serviço de saúde (2).
O Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é o principal
instrumento para coleta e análise dos dados nacionais de TB (3). No entanto, outros sistemas
públicos permitem a obtenção de informações epidemiológicas e sociodemográficas
subsidiando diversas esferas de gestão pública na definição de prioridades que visem à
prevenção e controle do agravo. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) foi criado
em 1975 visando à obtenção de dados de mortalidade de forma regular e abrangente no Brasil
62
através do preenchimento das Declarações de Óbito (4). Considerando que a mortalidade e a
letalidade da TB são parâmetros importantes para a avaliação da gravidade da endemia, do
retardo na detecção de casos, do início do tratamento e da sua efetividade, a utilização do SIM
é de extrema relevância para avaliar o sistema de vigilância vigente da TB (5,6).
O presente estudo tem por objetivo analisar a subnotificação dos óbitos por tuberculose no
Brasil, por região e unidade federada, assim como verificar o impacto que esses casos
causariam na taxa de incidência e proporção de óbitos por TB.
MATERIAIS E MÉTODO
Foram selecionados os óbitos ocorridos no Brasil registrados no SIM no ano de 2006 que
apresentaram códigos de TB (CID-10 – 10ª revisão, A15 a A19) como causa básica ou
associada. Os dados do Sinan utilizados nesse estudo constituem-se de todas as notificações
de TB no país cujo ano de notificação estivesse compreendido no período de 2001 a 2006.
Foram considerados casos de TB que evoluíram para óbito e foram subnotificados aqueles
cujo ano do óbito tenha sido 2006 e não apresentaram nenhuma notificação no Sinan no
período de 2001 a 2006, ou seja, até cinco anos antes do ano do óbito, segundo a definição de
caso novo do guia de vigilância epidemiológica da tuberculose do Ministério da Saúde (MS)
(7). As bases de dados foram cedidas pelo Departamento de Análise da Situação em Saúde
(DASIS) e pelo PNCT do MS.
O sistema de informação para a TB permite que o paciente seja notificado diversas vezes ao
longo da vida. As múltiplas entradas de um mesmo caso, se por um lado auxiliam na
vigilância do agravo, também podem gerar inúmeros registros duplicados de forma
equivocada. Esses vão constituir uma importante parcela das notificações de TB no sistema
63
(8). A identificação e remoção desses registros foram realizadas por meio do algoritmo para
remoção de duplicidades de TB desenvolvido por Bierrenbach (2007).
Como as bases de dados utilizadas neste estudo não possuem um campo identificador
unívoco, foi utilizado o método de relacionamento probabilístico de registros (probabilistic
record linkage). Baseados na utilização conjunta de campos comuns presentes das bases
analisadas estimam-se as probabilidades de determinados registros nas duas bases
pertencerem às mesmas pessoas. Dessa forma, é possível verificar o quão verossímil um par
de registros se refira ao mesmo indivíduo (9,10).
Para o relacionamento, foi empregada a terceira versão do programa Reclink (11). As
variáveis utilizadas para a realização do relacionamento foram: número da notificação,
município de residência, UF de residência, nome do paciente, data de nascimento, sexo, nome
da mãe, logradouro, número, complemento, bairro, ano de nascimento. Sequencialmente
foram realizados seis passos de blocagem com a combinação dos campos. Iniciou-se com uma
chave mais restrita e com posterior diminuição da restrição buscando-se minimizar a perda de
pares, ou seja, a ocorrência de falso-negativo:
1 - Soundex (primeiro nome) + soundex (último nome) + sexo + unidade federada de
residência; 2 - Soundex (primeiro nome) + sexo + unidade federada de residência; 3 - Soundex
(último nome) + sexo + unidade federada de residência; 4 - Soundex (primeiro nome) + sexo;
5 - Unidade federada de residência + sexo; 6 - Município de residência + sexo.
Em todos os passos foram empregados para comparação e cálculo de escores os campos nome
do paciente, nome da mãe e data de nascimento.
Foi realizada a estimativa de parâmetros mediante a aplicação do algoritmo EM (Expectation-
Maximisation). Essa técnica faz uso da máxima verossimilhança de dados faltantes e permite
a identificação de indivíduos que são comuns em bases de dados diferentes de acordo com
suas características (12). Dessa forma, foram utilizados os seguintes parâmetros para cada
64
passo automatizado: nome do paciente (probabilidade de acerto: 97,7984; probabilidade de
erro: 0,00158924), nome da mãe (probabilidade de acerto: 75,3206; probabilidade de erro:
0,00820691) e data de nascimento (probabilidade de acerto: 96,5851; probabilidade de erro:
1,67448). O limite máximo e o limite mínimo dos escores estabelecido foram 19,7907 e -
12,3714, respectivamente. Os escores superiores a 12,4 foram considerados pares enquanto
que os inferiores a - 9,7 foram considerados não-pares, permanecendo o restante como pares
duvidosos.
Foi realizada a revisão manual dos pares duvidosos ao final de cada passo por um único
pesquisador, obedecendo aos seguintes critérios de desempate: nome do paciente, nome da
mãe, data de nascimento e município de residência. As demais variáveis foram utilizadas na
comparação visual para ajudar na classificação dos pares quando a presença de campos
ignorados impossibilitava a categorização. Optou-se por considerar par o registro pareado que
permaneceu como dúvida para não superestimar a subnotificação de casos.
Pelo fato do sistema de vigilância permitir que um caso de TB tenha várias entradas e não
sejam duplicidades verdadeiras que necessitam de remoção (como os casos de recidiva e
reingresso após abandono), um mesmo registro do SIM pode ser relacionado com notificações
diferentes do Sinan. Nesses casos, optou-se por considerar apenas a notificação mais antiga
para o cálculo de proporção de subnotificação.
Para processamento e análise de dados utilizaram-se os softwares Epiinfo [TM] versão 3.3.2 e
Stata versão 9.0®. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP) em 12/04/2009.
65
RESULTADOS
O Sinan dispunha de 571.336 notificações de TB no período de 2001 a 2006. Após a remoção
de duplicidades, restaram 547.589 (95,8%) notificações. O SIM possuía 6.953 registros que
apresentavam TB como uma das causas de óbito no ano de 2006. Vinte e nove registros do
SIM foram excluídos uma vez que nome, nome da mãe e endereço não estavam preenchidos
ou estavam preenchidos incorretamente, a ponto de inviabilizar o processo de relacionamento.
Foram encontrados 5.569 pares a partir do relacionamento do SIM com o Sinan: 4.493
(83,7%) dos pares foram encontrados na primeira chave de blocagem, 623 (11,6%) na
segunda e 121 (2,3%) no quinto passo. (Tabela 1).
Após a eliminação de pares repetidos, gerados pelos registros do SIM que formaram pares
mais de uma vez (casos de recidiva e reingresso, por exemplo), o total de pares encontrados
foi de 4.197. Dos 6.924 registros de óbito por TB analisados, 39,4% (n=2.727) não foram
encontrados na base de dados do Sinan no período de 2001 a 2006.
Observou-se que 64,5% (2.707) dos óbitos ocorridos em 2006 foram notificados no mesmo
ano, 16,8% (705) em 2005, 6,6% (277) em 2004 e 12,1% (508) entre os anos de 2001 a 2003
(Figura 1).
Ao analisar a proporção de óbitos subnotificados estratificados por região e unidades
federadas, observou-se que o maior percentual foi para a região Norte (42,2%; n=183),
seguida pela Sudeste (41,5%; n=1.326) e Nordeste (41,4%; n=822). A região Sul apresentou o
menor percentual de subnotificação (28,6%; n=287) apesar de possuir um total de óbitos por
TB superior ao Norte do país.
O comportamento desse indicador foi heterogêneo não apenas entre as regiões, como também
entre os estados de uma mesma região, apresentando variações entre 16,6% e 54,5% numa
mesma região (Tabela 2). Rondônia e Paraíba apresentaram percentuais de subnotificação
66
superiores a 50% dos óbitos e em 12 estados brasileiros essa proporção foi superior à média
nacional (39,3%). Os menores valores foram para Amapá (24,1%), Paraná (23,4%), Mato
Grosso do Sul (20,7%), Santa Catarina (19,1%) e Roraima (16,6%).
O acréscimo dos óbitos que não foram relacionados à base de dados do Sinan eleva a taxa de
incidência de TB no ano de 2006, aumentando em 3,7%. Quanto à proporção de óbitos por
TB, essa inclusão foi responsável pelo aumento em 60,7% desse indicador passando de 5,6%
para 9,0% no mesmo ano (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Apresentaram-se como principais resultados desta análise, o alto percentual de subnotificação
encontrado e a alteração da proporção de óbitos e da taxa de incidência anual em decorrência
da inclusão dos óbitos no registro de casos.
Sendo o óbito um desfecho final para os casos de TB, o fato de 39,4% dos óbitos por e/ou
associado à TB não constarem no registro de casos aponta para um descompasso evidente
entre a vigilância epidemiológica da TB e a assistência, uma vez que não foram notificados
nem mesmo devido à ocorrência do óbito. Além disso, reflete a baixa cobertura do sistema de
vigilância epidemiológica do agravo, corroborando outros estudos internacionais e nacionais
que relacionaram registros de mortalidade com registros de casos (13,14,15,16).
Problemas relacionados ao acesso e diagnóstico também devem ser levados em consideração.
Óbitos relacionados à TB podem ser considerados como um evento sentinela, conceito
definido pela ocorrência de uma doença evitável, inaptidão ou morte que podem revelar baixo
nível socioeconômico, ocupacional, ambiental ou condições adversas de saúde (17,18).
Desemprego, escolaridade e renda são fatores individuais já demonstrados que aumentam a
vulnerabilidade a TB e por isso também podem influenciar no acesso aos serviços de saúde
67
assim como no diagnóstico de qualidade. Como a TB, historicamente, está relacionada à
pobreza, indivíduos com escolaridade elevada podem não ser diagnosticados corretamente
corroborando com os achados de Sousa (2009). Além disso, aspectos contextuais podem estar
relacionados ao uso dos serviços de saúde. O primeiro deles seria a oferta dos
atendimentos/serviços de saúde pelos estados/municípios. Considerando que, no Brasil, a TB
é um agravo de responsabilidade da atenção básica e que a captação dos casos em momento
oportuno não requer atendimento de alta complexidade, não deveria haver obstáculos que
impedissem o acesso. No entanto, um programa de controle da TB que não preconize a busca
ativa na comunidade e/ou unidades de saúde como estratégia para aumentar a captação dos
casos tendem a possuir uma alta proporção de subnotificação.
Outra hipótese para a ocorrência de subnotificação pode estar relacionada ao volume de casos
notificados. A maior proporção de casos de TB notificados ocorre nas regiões Sudeste (45%)
e Nordeste (29%) que nesse estudo também aparecem com as maiores taxas de subnotificação
(20). Esse achado corrobora os de Braga (2007) ao verificar que essas regiões tiveram muitos
municípios com ações de controle aparentemente insuficiente, indicando a existência de
subnotificação de TB e precário funcionamento dos programas estaduais de controle da
doença.
A heretogeneidade desse indicador entre os estados brasileiros, no entanto, chama atenção
para outros fatores que podem ter influenciado no resultado encontrado. O fato de dois
estados de uma mesma região (Rondônia e Roraima), com características epidemiológicas,
demográficas e culturais semelhantes, apresentarem valores discrepantes pode ser explicado
devido à cobertura do SIM. As regiões Norte e Nordeste apresentaram uma cobertura inferior
a 80% no ano analisado. Para o estado de Rondônia esse valor era de 75% enquanto que
Roraima 68% sugerindo que os casos podem não estar sendo captados nem pelo sistema de
informação de mortalidade (22). No entanto, em estados com altas coberturas como o Rio de
68
Janeiro e o Rio Grande do Sul foram encontrados valores preocupantes. A proporção de casos
de TB atendidos e diagnosticados em unidades hospitalares, situação comum nas grandes
capitais do país é um fator que deve ser levado em consideração para a melhoria da
subnotificação. Um estudo realizado por Selig (2009) demonstrou que 49% dos óbitos por TB
ocorridos em dois hospitais gerais públicos com emergência aberta no Rio de Janeiro de
setembro de 2005 a agosto de 2006 não foram registrados no Sinan no período de 1995 a
2006.
A influência de aspectos estruturais e organizacionais dos serviços de saúde, do fluxograma
do Sinan e da organização do SUS, descritas por Ferreira (2000), podem explicar uma parcela
da subnotificação de casos ao sistema de vigilância. Embora a descrição do fluxo dos dados
esteja documentada pelo MS e seja de conhecimento de todos os estados brasileiros, cada
município acrescenta pequenas modificações nesse fluxo de acordo com a sua realidade e as
unidades de saúde, por sua vez, criam seus próprios atalhos, que podem produzir resultados
desfavoráveis.
O relacionamento entre bases de dados é uma das técnicas utilizadas em muitos estudos para
identificar subnotificação (6,14,19). A metodologia probabilística não exige concordância
exata entre os valores das variáveis de pareamento entre dois registros. Mas, esse aspecto não
diminuiu indevidamente o número de óbitos encontrados no Sinan uma vez que os registros
pareados foram subsequentemente avaliados pelo pesquisador. A estratégia de considerar par
os registros pareados que permaneceram como dúvida durante a revisão manual diminui a
probabilidade de ocorrência de falso-positivo, apontando que 39,4% de óbitos não notificados
é o percentual mínimo que pode ser encontrado nesse estudo.
Relacionar o SIM a cinco anos do Sinan e seguir todos os passos de blocagem apresentados
aumentam a certeza da ocorrência de subnotificação. No entanto, visando economia de tempo
e outros recursos pode-se optar por utilizar apenas dois anos do Sinan no relacionamento e
69
processar somente os dois primeiros passos de blocagem como rotina da vigilância do agravo
uma vez que foi obtido um alto percentual de recuperação (81,3% e 95,3% respectivamente)
utilizando apenas esse procedimento.
A maior proporção dos óbitos encontrados no Sinan foi notificada no mesmo ano do óbito
(64,5%). Esse resultado parece estar mais relacionado com a baixa captação e problemas de
diagnóstico do que da sobrevida e efetividade do tratamento.
Um trabalho desenvolvido por Bierrenbach (2010) demonstrou que a ocorrência de
duplicidade na base de dados da TB no Brasil é um importante desafio para o sistema de
vigilância, pois provoca alterações nos indicadores epidemiológicos e operacionais da TB
interferindo na tomada de decisão em saúde pública. Por esse motivo a OMS tem
recomendado que a avaliação de qualidade e cobertura dos sistemas de notificação deve ser
realizada rotineiramente pelos países (26). Para tornar as informações analisadas mais
fidedignas e facilitar o processo de relacionamento das bases de dados, optou-se por remover
previamente os registros duplicados. Essa retirada foi responsável pela redução da taxa de
incidência em 6,3% no ano de 2006. No entanto, o acréscimo dos óbitos que não foram
relacionados à base de dados do Sinan, eleva o número de casos no mesmo ano, aumentando
em 3,7% a taxa de incidência de TB. Além disso, essa inclusão também foi responsável por
uma mudança no indicador de proporção de óbitos por TB entre os notificados no ano de
2006. Antes da inclusão desses registros, 5,6% dos casos de TB notificados, apresentava o
desfecho de tratamento como óbito e, após a inserção dos registros não relacionados, esse
percentual foi de 9,0%, um aumento de 60,7% desse indicador. Outros sistemas de
informação nacionais registram casos de TB, como o Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde. O relacionamento feito com essa base de dados não foi o objetivo
desse estudo, mas poderia provocar um aumento mais expressivo na incidência de TB (19).
70
A OMS estima a incidência de TB no Brasil multiplicando o número de óbitos por TB no
SIM pela taxa de letalidade (calculada pelo número de óbitos no SIM e o número de casos no
Sinan com ajustes apropriados devido à cobertura dos sistemas). A letalidade é calculada
utilizando o relacionamento entre bases de dados, uma vez que não se tem certeza de que os
mesmos indivíduos estão nas duas bases (1,26). O uso rotineiro dessa técnica é importante
para garantir estimativas mais próximas da realidade. Com a introdução do campo óbito por
TB entre as situações de encerramento do Sinan em 2006, no entanto, o cálculo desse
indicador torna-se mais simples, facilitando seu uso para o planejamento das ações destinadas
ao controle da TB. Da mesma forma, o uso do relacionamento entre bases de dados contribui
para a melhoria da qualidade do encerramento do caso assim como para assegurar que o caso
que evoluiu para óbito encontra-se notificado no Sinan.
A adoção de estratégias de relacionamento é uma importante ferramenta utilizada por muitos
países para fazer estimativas de incidência e de número de casos (14,15,27,28). Recomenda-
se, portanto, que o PNCT estimule o relacionamento entre bancos de dados visando à
melhoria da qualidade do sistema de vigilância da TB de forma a gerar indicadores mais
fidedignos que vão apoiar a tomada de decisões.
71
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74
Tabela 1: Proporção de pares encontrados segundo os passos de blocagem no relacionamento entre o SIM (2006) e o Sinan (2001 a 2006) - Brasil. Passos de Blocagem N % Passo 1: Soundex (primeiro nome) + Soundex (último nome) + sexo + UF
4.493 83,7
Passo 2: Soundex (primeiro nome) + sexo + UF 623 11,6 Passo 3: Soundex (último nome) + sexo + UF 0 0,0 Passo 4: Soundex (primeiro nome) + sexo 40 0,7 Passo 5: sexo + UF 121 2,3 Passo 6: sexo + município de residência 92 1,7 Total 5.369 100,0 Figura 1: Proporção de óbitos por/ com TB relacionados no Sinan segundo o ano de notificação - Brasil, 2006.
75
Tabela 2: Proporção dos óbitos por/com TB subnotificados no Sinan por região / unidade federada - Brasil, 2006.
Região / Unidade Federada
Óbitos registrados no SIM
Óbitos subnotificados no Sinan N %
Região Norte 434 183 42,2 Rondônia 33 18 55,6 Acre 25 8 32,0 Amazonas 122 45 36,9 Roraima 12 2 16,6 Pará 211 97 46,0 Amapá 13 7 53,8 Tocantins 18 6 33,4 Região Nordeste 1.986 822 41,4 Maranhão 200 83 41,5 Piauí 91 41 45,0 Ceará 331 158 47,8 Rio Grande do Norte 60 20 33,4 Paraíba 130 69 53,0 Pernambuco 464 145 31,3 Alagoas 100 44 44,0 Sergipe 57 18 31,5 Bahia 553 244 44,2 Região Sudeste 3.195 1.326 41,5 Minas Gerais 400 157 35,4 Espírito Santo 101 37 36,7 Rio de Janeiro 1.156 511 44,2 São Paulo 1.498 621 41,5 Região Sul 1.005 287 28,6 Paraná 273 64 23,5 Santa Catarina 120 23 19,2 Rio Grande do Sul 612 200 32,7 Região Centro-Oeste 304 109 35,9 Mato Grosso do Sul 77 16 20,7 Mato Grosso 110 49 44,5 Goiás 99 36 36,4 Distrito Federal 18 8 44,5 Brasil 6.924 2.727 39,4
76
Tabela 3: Comparação entre o efeito da remoção de duplicidade e o acréscimo dos óbitos subnotificados no Sinan. Brasil, 2001-2006.
Ano de Notificação
Nº de casos novos
notificados
Taxa de
Incidência
Mudança
(%)
Óbitos*
(%)
Mudança
(%)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
2006 ¹ 74.492 69.802 39,9 37,4 6,3 - - -
2006 69.802 72.529 37,4 38,8 3,7 5,6 9,0 60,7
¹ Resultados encontrados por Bierrenbach, 2010. *Proporção de casos de tuberculose que apresentaram óbito como encerramento do caso. Foram somados os óbitos por tuberculose e óbitos por outras causas para o cálculo desse indicador.
77
4.3. Subnotificação dos óbitos por tuberculose: associação com indicadores socioeconômicos e de desempenho dos programas de controle. Brasil, 2006.
RESUMO
A subnotificação dos casos de tuberculose (TB) é um problema conhecidamente enfrentado pelo sistema de vigilância epidemiológica. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil apresentou uma taxa de detecção de apenas 78% em 2008. Considerando que os municípios são importantes espaços geográficos da aplicação das políticas públicas, esse estudo objetiva identificar se determinantes deste contexto estão associados à subnotificação dos casos que evoluíram para óbito no Brasil. Foram analisados os dados de 6.924 óbitos por/com TB no ano de 2006. A variável resposta foi ser subnotificado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) no período de 2001 a 2006 versus ter alguma notificação. Foram analisadas as variáveis do indivíduo: sexo, idade, escolaridade e AIDS. As variáveis contextuais foram divididas em grupos: demográficas, infraestrutura urbana, condições de moradia, renda, escolaridade, vulnerabilidade familiar, pacto pela vida e desempenho dos programas municipais de controle da TB. Na análise descritiva, foi estudada a relação entre subnotificação no Sinan e as características dos indivíduos por meio do teste quiquadrado. Para as variáveis contextuais, foi calculada a média e o desvio padrão para os grupos: notificados e subnotificados. Sendo a estrutura dos dados aninhada, foi utilizado o modelo de regressão hierárquico. A avaliação do efeito das variáveis do município na subnotificação dos casos que evoluíram para óbito foi realizada pela análise da Odds ratio ajustada e pela redução da variância do efeito aleatório, quando comparado ao modelo que inclui apenas variáveis do indivíduo. O percentual de subnotificação foi semelhante entre os sexos. A faixa etária que apresentou o maior percentual de casos notificados foi a de 16 a 44 anos (1.706 – 66,9%), enquanto que o maior percentual de casos subnotificados ocorreu na faixa de 0 a 4 anos (41 – 58,5% e p<0,05). Dos óbitos que possuíam de 4 a 7 anos de estudo, 503 (35,5%) foram subnotificados e 390 (42,8%) casos que não possuíam nenhum ano de estudo foram subnotificados (p=0,05). Entre os óbitos que apresentaram o agravo AIDS registrado na declaração de óbito, 81 (71,8%) foram notificados. Ao comparar as médias das variáveis contextuais, verificou-se que essas foram ligeiramente piores entre o grupo dos subnotificados, mas esse comportamento não foi homogêneo entre todos os grupos analisados. No modelo hierárquico, a chance de subnotificação foi maior nos óbitos de 0 a 4 anos de idade (OR= 2,30; IC: 1,392-3,799), seguida pela faixa de 60 anos ou mais (OR= 1,66; IC: 1,503-1,836). As variáveis contextuais que mais reduziram a variância não explicada pelo modelo foram: percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75 (12%), percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de duas pessoas por dormitório (12%); taxa de alfabetização (11,6%); e número de consultas médicas por habitante (11,6%). Nenhuma diminuição foi observada ao adicionar a taxa de incidência de TB. Reduções menores foram observadas pela renda per capita do 1º quintil mais rico e proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (4,71% e 2,53%, respectivamente). Observou-se associação entre a subnotificação dos casos que evoluíram para óbitos por/com TB e as variáveis individuais e contextuais do local de residência. Quando separadas por grupos de análise, a maioria das variáveis associadas refletia o desempenho dos programas municipais de controle da TB apontando para a importância de considerar essas variantes nos estudos de avaliação do controle da TB no país.
PALAVRAS-CHAVE: subnotificação, tuberculose, associação, modelagem hierárquica.
78
ABSTRACT
The underreporting of cases of tuberculosis (TB) is notoriously a problem faced by the system of epidemiological surveillance. According to estimates by the World Health Organization (WHO), Brazil reported a detection rate of only 78% in 2008. Whereas municipalities are major geographical areas of implementation of public policies, this study aims to identify the determinants that are associated with underreporting of cases who died in Brazil. We analyzed data from 6924 deaths / TB in 2006. The response variable was being underreported in the Information System for Notifiable Diseases (Sinan) for the period 2001 to 2006 compared to having any notification. The variables of the individual were gender, age, education and reported AIDS. The contextual variables were divided into groups: demographic, urban infrastructure, housing, income, education, vulnerability, family covenant for life and performance of municipal programs to control TB. In the descriptive analysis, we studied the relationship between underreporting in Sinan and the characteristics of individuals using the chi-square test. For the contextual variables, we calculated the mean and standard deviation for the groups: reported and underreported. Since we used a nested data structure, a hierarchical logistic regression model was chosen for the analysis. The evaluation of the effect of variables in the municipality underreporting of cases who died was performed by analysis of adjusted odds ratios and reduction of the variance of random effects, when compared to the model that includes only the individual variables. The percentage of underreporting was similar between males and females. The age group that showed the largest percentage of reported cases was 16-44 years (1706 to 66.9%), while the highest percentage of underreported cases occurred in the range of 0 to 4 years (41 - 58.5% p <0.05). Of the deaths that had 4-7 years of study, 503 (35.5%) were underreported and 390 (42.8%) cases who did not have any year of study were underreported (p = 0.05). Of the deaths which had AIDS recorded in the death certificate, 81 (71.8%) were reported. When comparing the means of contextual variables, it was found that these were slightly worse among the group of underreported, but this finding was not homogeneous among all groups. In the hierarchical model, the odds of underreporting deaths was higher in 0-4 years (OR = 2.30, CI: 1.392 to 3.799), followed by a full 60 years or more (OR = 1.66, CI: 1.503 to 1.836). The contextual variables that most reduced the variance not explained by the model were: percentage of people with per capita income below R $ 37.75 (12%), percentage of people living in households with density above 2 persons per bedroom (12% ) literacy rate (11.6%) and number of medical consultations per inhabitant (11.6%). No decrease was observed when adding the rate of TB incidence and smaller decreases. Smaller decreases were observed by per capita income of the 1st richest quintile and the proportion of new pulmonary cases that did sputum (4.71% and 2.53% respectively). Observed an association between underreporting of cases progressing to deaths/TB and contextual variables individual and place of residence. When separated into groups for analysis, most of the variables associated reflected the performance of municipal TB control programs pointing to the importance of considering these variants in evaluation studies of TB control in the country. KEYWORDS: underreporting, tuberculosis, association, hierarchical modeling.
79
INTRODUÇÃO
A subnotificação dos casos de tuberculose (TB) é um problema conhecidamente enfrentado
pelo sistema de vigilância epidemiológica. Sabe-se que em decorrência de diversos fatores
que vão desde o erro de diagnóstico, ausência de busca de casos em diferentes fontes de
registro e atraso nas notificações e no processamento das informações, os dados registrados
sobre a ocorrência da doença não representam o número real de casos existentes. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil apresentou uma taxa de detecção de TB de
78% em 2008, ou seja, 22% dos casos não foram notificados e não são conhecidos pelo
sistema de vigilância do agravo no país (WHO, 2010).
Embora seja inegável a importância da notificação dos casos de TB para o monitoramento e o
conhecimento do comportamento da doença, declarações de óbito, autorizações de internação
hospitalar e registros de outras doenças, como a AIDS, são indicados como fontes
complementares de informação. Um indicador importante na identificação de falhas no
sistema de vigilância epidemiológica consiste na proporção de óbitos por/com TB não
registrados anteriormente como casos da doença.
No processo particular de saúde-doença da TB, a mortalidade constitui um dos indicadores de
saúde que mais traduz o enlace do social com o biológico (VICENTIN, 2002). Estudos têm
demonstrado que o analfabetismo, desemprego, desigualdade social e de renda, acesso
deficiente a bens e serviços básicos e vulnerabilidade familiar aumentam o risco de um
desfecho adverso relacionado à TB (SOUZA, 2000; HOLTGRAVE, 2002; WAALER, 2002;
MUNCH, 2003; CHAN-YEUNG, 2005; ALBUQUERQUE, 2007). Por outro lado, a
mortalidade traduz também os efeitos da ação do componente institucional, sendo um bom
indicador da eficiência do aparato destinado ao trabalho de controle da doença e da operação
do mesmo (VICENTIN, 2002). Devido a esse fato, alguns estudos consideram o encerramento
80
dos casos de TB na avaliação do programa de controle de TB (PCT) a nível local (NORA &
PATROCLO, 2002; DE OLIVEIRA, 2005; DE OLIVEIRA, 2007; GONÇALVES &
PENNA, 2007). No entanto, poucas são as avaliações que incluem a subnotificação como um
indicador de qualidade do PCT.
Ferreira (2000) não encontrou associação entre as variáveis individuais (idade, estado civil,
escolaridade, ocupação e gravidade da doença) e subnotificação dos casos de AIDS no Rio de
Janeiro em 1996. No entanto, demonstrou que aspectos estruturais e organizacionais dos
hospitais, do fluxograma do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e a
própria organização do Sistema Único de Saúde (SUS) foram associados a ocorrência de
subnotificação.
Considerando que os municípios são importantes espaços geográficos da aplicação das
políticas públicas, é tarefa de interesse desse estudo, identificar se determinantes deste
contexto, como o perfil socioeconômico e demográfico da população assim como a oferta dos
serviços de saúde e o desempenho dos programas municipais de controle da TB estão
associados à subnotificação dos casos de TB que evoluíram para óbito.
MATERIAIS E MÉTODO
Foram analisados os dados de 6.924 óbitos por/ com tuberculose (causa básica ou associada –
Classificação Internacional de Doenças/ 10ª revisão; A15 a A19) que ocorreram no ano de
2006 sendo notificados ou não no Sinan no período de 2001 a 2006. A variável resposta foi o
fato do óbito ter sido subnotificado no Sinan no período avaliado versus ter alguma
notificação. Foi obtida por meio do relacionamento probabilístico de registros com Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sinan. Foram consideradas variáveis do indivíduo:
sexo, idade (dividida em faixas etárias de 0 a 4 anos, 5 a 15 anos, 16 a 44 anos, 45 a 59 anos e
81
60 anos ou mais), escolaridade (anos completos de estudo – nenhum, 1 a 3 anos, 4 a 7 anos, 8
a 11 anos e 12 anos ou mais) e AIDS (registrada na declaração de óbito como causa básica).
Optou-se por categorizar as variáveis contextuais antes de incluí-las no modelo uma vez que
não foi observada relação linear das mesmas com o desfecho. Essa categorização foi realizada
utilizando o modelo de regressão logística simples, em que foram criados grupos de análise
para cada variável após avaliação empírica dos pontos de corte apresentados. A decisão por
quais categorias utilizar para cada variável levou em consideração, quando presente, as
estratificações já publicadas na literatura.
Foram consideradas variáveis contextuais:
1. Demográficas: densidade demográfica (0-3.000; 3.000 ou mais), grau de urbanização (0-
49,9; 50-94,5; 95 ou mais), razão de sexos (0-89,9; 90 ou mais), razão de dependência (0-
49,9; 50 ou mais), índice de envelhecimento (0-19,9; 20 ou mais), esperança de vida ao nascer
(0-69,9; 70 ou mais).
2. Infraestrutura urbana: percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada
(0-49,9; 50-89,9; 90 ou mais), percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com
serviço de coleta de lixo (0-89,9; 90 ou mais), proporção de famílias com instalações
sanitárias com destino de dejetos que vão para rede geral ou fossa séptica (0-89,9-90 ou mais).
3. Condições de moradia: percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade
acima de 2 pessoas por dormitório (0-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas que vivem em
domicílios subnormais (0-1,9; 2 ou mais);
3. Renda: índice de gini (0-49,9; 50-94,9; 95 ou mais), índice L de Theil (0-49,9; 50-94,9; 95
ou mais), renda per capita (0-199,9; 200-399,9; 400 ou mais), renda per capita média do 1º
quinto mais pobre (0-24,9; 25-49,9; 50-74,9; 75 ou mais), renda per capita média do quinto
mais rico (0-999,9; 1.000 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de
82
R$37,75 (0-4,9; 5-19,9; 20 ou mais), percentual de pessoas com renda per capita abaixo de
R$75,50 (0-9,9; 10-39,9; 40 ou mais);
4. Escolaridade: taxa de alfabetização (0-94,9; 95 ou mais), percentual de crianças de 10 a 14
anos analfabetas (0-1,49; 1,5 ou mais), percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso
ao segundo grau (0-29,9; 30 ou mais);
5. Vulnerabilidade familiar: percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com
filhos menores de 15 anos (0-3,0; 4-6,9; 7 ou mais);
6. Oferta de serviços de saúde: cobertura da estratégia de saúde da família - ESF (0-53,9; 54
ou mais), cobertura de BCG (0-74,9; 75 ou mais), proporção de unidades básicas de saúde
dentre todos os estabelecimentos de saúde (0-9,9; 10-49,9; 50 ou mais), número de consultas
médicas por habitante (0-16,9; 17 ou mais) e média anual de consultas médicas por habitante
nas especialidades básicas (0-1,9; 2 ou mais), proporção de hospitais dentre todos os
estabalecimentos de saúde (0-4,9; 5 ou mais) e o número de leitos hospitalares para cada
1.000 habitantes (0-1,49; 1,5 ou mais).
7. Pacto pela Vida: proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer (0-5,9; 6-9,9; 10
ou mais), proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas (0-
09,9; 1-15,9; 16 ou mais), razão de mortalidade materna (0-7,9; 8-19,9; 20 ou mais),
coeficiente de mortalidade infantil (0-19,9; 20-49,9; 50 ou mais).
8. Desempenho do programa municipal de controle da tuberculose: taxa de incidência de
tuberculose (0-19,9; 20-39,9; 40 ou mais), taxa de incidência da AIDS (0-29,9; 30 ou mais),
proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (0-69,9; 70-89,9;
90 ou mais), proporção de casos novos com encerramento ignorado (0-3,9; 4 ou mais),
proporção de casos novos com encerramento cura (0-84,9; 85 ou mais), proporção de casos
novos com encerramento abandono (0-4,9; 5 ou mais), proporção de casos novos com
encerramento transferência (0-2,9; 3 ou mais), proporção de casos novos bacilíferos em
83
tratamento diretamente observado - TDO (0-0,9; 1-29,9; 30 ou mais), proporção de casos
novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês (0-
19,9; 20 ou mais), proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado (0-19,9;
20 ou mais) e classificação do município em prioritátio (0) ou não (1).
Os indicadores demográficos, infraestrutura, moradia, escolaridade, renda e vulnerabilidade
familiar foram obtidos pelo Atlas do Desenvolvimento Humano (2000) e Datasus (Censo
2000). A fonte de dados dos indicadores do pacto pela vida e de oferta dos serviços de saúde
foram o Datasus (SIAB, 2006), CNES (2006) e IBGE (2006). Os indicadores do Programa de
Controle da Tuberculose foram calculados utilizando a base de dados do Sinan – TB no ano
de 2006, com exceção do indicador de incidência da AIDS cuja fonte de dados foi o Sinan –
AIDS.
Na análise descritiva, foi estudada a relação entre o fato do óbito ter sido subnotificado no
Sinan a as características dos indivíduos por meio do teste quiquadrado (teste χ 2). Para as
variáveis contextuais, foi calculada a média e o desvio padrão para o grupo de notificados no
Sinan e o de subnotificados.
Os indivíduos que residem num mesmo município são mais semelhantes entre si do que
indivíduos residentes em outro município, pois estão submetidos ao mesmo contexto (acesso,
distribuição e perfil da oferta de serviços, fatores socioculturais etc). Desse modo, as
obervações não são independentes e há violação de um dos pressupostos básicos dos modelos
de regressão tradicionais. Uma vez que a estrutura dos dados é aninhada, foi elaborado um
modelo de regressão logística hierárquica com o primeiro nível representado pelos indivíduos
e o segundo nível, pelos municípios brasileiros que possuíram óbito por/com TB em 2006.
Como esse estudo possui uma grande quantidade de variáveis independentes, especialmente
no segundo nível de agregação, o município, foi analisada a matriz de correlação de Pearson
entre as variáveis escolhidas, de modo a garantir o diagnóstico de colinearidade e,
84
consequentemente, a eliminação das variáveis redundantes, garantindo a parcimônia do
modelo (CLAYTON & HILLS, 1995).
A estratégia de modelagem utilizada foi a sugerida por Hox (1995). Primeiramente, foi
analisado um modelo somente com o intercepto aleatório sem as variáveis do indivíduo
(modelo nulo). Em seguida, foram incluídas as variáveis dos indivíduos com os coeficientes
fixos e examinada a redução da variabilidade do efeito aleatório, pela comparação com o
modelo anterior. Foram mantidas no modelo as variáveis estatisticamente significantes (p <
0,05). A seguir foram incluídas no modelo as variáveis do nível do contexto.
A avaliação do efeito das variáveis do município na subnotificação dos casos que evoluíram
para óbito por/com TB foi realizada pela análise da Odds ratio (razão de chance) ajustada e da
redução da variância do efeito aleatório, quando comparado com o modelo que inclui apenas
as características dos indivíduos.
Não foram incluídas na modelagem multivariada as variáveis que apresentaram falta de dados
superior a 20%.
Foi utilizado o software Reclink III para o relacionamento probabilístico de registros e o
Mlwin 2.02® para modelagem hierárquica.
RESULTADOS
Dos 6.924 óbitos por/com TB analisados, 2.727 (39,3%) não foram notificados no Sinan no
período de 2001 a 2006 (Tabela 1). O percentual de subnotificação foi semelhante entre os
sexos. Dentre os indivíduos do sexo masculino, 1.964 (39,7%) foram subnotificados e 760
(38,4%) das mulheres foram subnotificadas no período avaliado (p=0,334). Verificou-se que a
faixa etária que apresentou o maior percentual de casos notificados foi a de 16 a 44 anos de
idade (1.706 – 66,9%), enquanto que o maior percentual de casos subnotificados ocorreu na
85
faixa de 0 a 4 anos de idade (41 – 58,5% e p<0,05). Dos óbitos que possuíam de 4 a 7 anos de
estudo, 503 (35,5%) foram subnotificados e 390 (42,8%) casos que não possuíam nenhum ano
de estudo foram subnotificados (p=0,05). No entanto, essa análise foi prejudicada porque
2.633 (38,0%) dos óbitos analisados não possuíam essa variável preenchida na DO. Dos
óbitos que apresentaram o agravo AIDS registrado na DO, 81 (71,8%) foram notificados
enquanto que entre os óbitos que não tinham AIDS, apenas 4.146 (60,5%) foram notificados
no Sinan.
Ao comparar as médias das variáveis contextuais quanto à notificação dos óbitos por/com TB,
verificou-se que essas foram ligeiramente piores entre o grupo dos subnotificados (Tabela 2).
Esse comportamento foi verificado principalmente para as variáveis demográficas, de infra-
estrutura, moradia, renda, escolaridade, vulnerabilidade e do pacto pela vida. Para as variáveis
de oferta de serviços de saúde e desempenho dos programas municipais de controle da TB
(PCT), esse comportamento não é homogêneo. A média do indicador proporção de UBS
dentre todos os estabelecimentos de saúde foi maior entre os subnotificados (29,6%) quando
comparado aos notificados (27,1%). Para os indicadores do PCT, a taxa de incidência de TB
foi menor entre os subnotificados (46,3 por 100.000 habitantes) que entre os notificados (48,9
por 100.000 habitantes), assim como a proporção de casos novos com encerramento cura
(55,7% para os notificados e 55,8% para os subnotificados) e a proporção de casos novos
bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês (36,2%
para os notificados e 34,6% para os subnotificados). Por outro lado, a média da proporção de
casos novos bacilíferos em TDO (26,8% para os notificados e 24,1% para os subnotificados) e
a média da proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado (34,8% para os
notificados e 32,0% para os subnotificados) foi maior entre os casos notificados.
A tabela 3 apresenta os resultados da etapa de modelagem. O modelo nulo mostrou que parte
da variabilidade na chance de um óbito por/com TB ser subnotificado foi explicada pelo nível
86
do município (var=0,277, IC: 0,175-0,379). Depois de controlar por fatores do nível do
indivíduo, observou-se a variância do efeito aleatório, que continuou diferente de zero
(var=0,276, IC: 0,174-0,378), indicando que ainda existe variabilidade do nível contextual
(município), que poderia ser reduzida com a inclusão de variáveis deste nível no modelo. As
variáveis sexo e AIDS não mostraram-se associadas quando inseridas no modelo de regressão.
Observou-se que a chance de subnotificação foi maior nos óbitos de 0 a 4 anos de idade (OR=
2,30; IC: 1,392-3,799), seguida pela faixa de 60 anos ou mais (OR= 1,66; IC: 1,503-1,836) e,
posteriormente, pela faixa de 45 a 49 anos (OR= 1,29; IC: 1,141-1,462) quando comparados
ao grupo de 16 a 44 anos. A faixa de 5 a 15 anos (OR= 1,11; IC: 0,611-2,021) apresentou
chance similar que a referência.
Em função da presença de correlação entre variáveis do segundo nível, foi analisado o efeito
separadamente de cada variável contextual na chance do óbito ser subnotificado, com
modelos constituídos pela variável do primeiro nível (indivíduo) e apenas uma variável do
segundo nível (Tabela 4). As variáveis contextuais que mais reduziram a variância não
explicada pelo modelo que possuía apenas as variáveis do indivíduo foram: percentual de
pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75 (12%), percentual de pessoas que vivem em
domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório (12%); taxa de alfabetização
(11,6%); e número de consultas médicas por habitante (11,6%). Nenhuma diminuição foi
observada ao adicionar a taxa de incidência de TB e reduções menores foram observadas pela
renda per capita do 1º quintil mais rico e proporção de casos novos pulmonares que fizeram
baciloscopia de escarro (4,71% e 2,53%, respectivamente).
Foi verificada associação inversa entre chance de subnotificação dos óbitos por/com TB e as
variáveis relacionadas à renda. Foi encontrada uma chance 40% maior de subnotificação em
municípios de residência cuja renda per capita seja inferior a R$ 200,00 quando comparados
aqueles cuja renda foi de R$ 400,00 ou mais e 63% maior para municípios com renda per
87
capita do 1º quintil mais pobre de R$ 0,00 a R$ 24,99 quando comparado aos que possuem R$
75,00 ou mais. Aqueles que apresentam renda per capita do 1º quintil mais rico inferior a R$
1.000,00 apresentaram uma chance 19% maior daqueles que tinham R$ 1.000,00 ou mais.
Outros dois indicadores de renda utilizados foi percentual de pessoas com renda per capita
abaixo de R$ 37,75 e percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$ 75,50. Para o
primeiro, valores superiores a 20% apresentaram uma chance 42% maior que aqueles que
possuíam até 5%. Já no segundo, valores superiores a 30% apresentaram uma chance 58%
maior de subnotificação quando comparado a percentuais de pessoas de até 15%.
A variável percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas
por dormitório e mostrou uma associação positiva com a chance de subnotificação. Ao mudar
da faixa de 0 a 19,9% para 20% ou mais para esse indicador, observou-se um aumento de
36% na chance de ser subnotificado.
Para as variáveis de escolaridade, a taxa de alfabetização inferior a 95% apresentou uma
chance 65% maior de ser subnotificado quando comparado a taxas superiores a 95%. Da
mesma forma, óbitos por/com TB que residiam em municípios com percentual de
adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao 2º grau inferior a 30% tinham uma chance 17%
maior de ser subnotificado quando comparados àqueles com indicador superior a 30%. Já para
o indicador percentual de crianças de 10 a 14 anos analfabetas, a associação é inversa. Em
municípios com valores acima de 1,5% tem uma chance 29% maior de subnotificação.
Para as variáveis relacionadas aos serviços de saúde, a cobertura de BCG apresentou uma
associação inversa com a chance de subnotificação. Foi verificada uma chance 59% maior de
subnotificação do que aqueles que residem em municípios com cobertura de BCG inferior a
75%.
O indicador proporção de UBS dentre todos os estabelecimentos de saúde apresentou uma
associação positiva com a chance de subnotificação. Quanto maior a proporção de UBS
88
dentre todos os estabelecimentos de saúde maior a chance de subnotificação, sendo 50%
maior quando essa proporção ultrapassa os 50% em relação a proporções inferiores a 10%.
Para o número de consultas médicas por habitante, um óbito que reside em um município com
menos de 17 consultas médicas tem uma chance 29% maior de subnotificação. Para aqueles
que possuem o número de leitos para cada 1.000 habitantes inferior a 1,5 tem uma chance
25% maior de subnotificação.
Para as variáveis de desempenho dos programas de controle da tuberculose, a taxa de
incidência apresentou uma associação em direções distintas de acordo com a faixa analisada.
Para a faixa de 0-19,9 casos por 100.000 habitantes, foi verificada uma chance 43% maior de
subnotificação enquanto que para a faixa de 20-39,9 casos por 100.000 habitantes, houve uma
redução de 6% (OR: 0,942, IC: 0,800-1,111) na chance de ser subnotificado. Para o indicador
proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro, possuir valores
menores que 70% apresentam uma chance 25% maior de subnotificação quando comparado a
valores superiores a 90%. Essa última faixa, no entanto (de referência), foi semelhante a faixa
de 70 a 89,9%.
Óbitos por/com TB que residiam em municípios com proporção de cura superior a 85%
possui uma chance 58% maior de subnotificação quando comparados a municípios em que
esse indicador foi menor que 85%. A proporção de transferência também mostrou associação.
Quando os valores eram inferiores a 3% foi verificada uma chance 24% maior de
subnotificação.
Para o indicador proporção de casos novos bacilíferos em TDO, aqueles que estão na faixa de
0 a 0,9% tem uma chance 30% maior de ser subnotificado que aqueles que tem 30% ou mais.
A faixa de 1 a 29,9% não mostrou diferença significativa ao ser comparada com a categoria
de referência. A proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e
resultado de baciloscopia de 6º mês e a proporção de casos novos de tuberculose com HIV
89
realizado foram analisadas. A primeira apresentou uma chance 29% maior de subnotificação
enquanto que a segunda, 21% em municípios com percentuais inferiores a 20% para os dois
indicadores quando comparados a valores superiores a 20%.
Mesmo depois da inclusão de variáveis contextuais no modelo, restou ainda o efeito no nível
municipal (variância para o efeito aleatório diferente de zero), o que aponta para a
possibilidade de existirem variáveis que não foram incluídas no modelo e poderiam explicar a
subnotificação dos óbitos por/com TB no 2° nível.
DISCUSSÃO
Embora a subnotificação dos casos de doença de notificação compulsória seja um importante
indicador de qualidade do sistema de vigilância do agravo, poucos são os trabalhos publicados
na literatura científica que procuram explicar esse fenômeno. A cada ano, muitos pacientes
com tuberculose ativa não são identificados até o óbito ou mesmo depois desse evento. Esses
casos representam falhas no sistema de atenção à saúde para detectar, diagnosticar e tratar a
doença, curável, de maneira oportuna.
A influência de fatores de nível individual (ex: imunidade, sexo, idade, gênero e interação
com outras doenças) e do nível contextual (ex: socioeconômico, pobreza, status nutricional,
educação, religião, comportamento, acesso aos serviços de saúde e qualidade da assistência)
já foram descritos mundialmente como geradores de vulnerabilidade para algumas doenças,
dentre elas a TB (BATES, 2004).
Esse estudo, porém, demostrou associação entre a subnotificação dos casos que evoluíram
para óbito por/com TB e as variáveis indivivuais e contextuais do local de residência. Não
houve diferença entre os sexos, mas as crianças e os idosos apresentaram maior associação
com a subnotificação. Quando separadas por grupos de análise, embora outras variáveis
90
contextuais tenham mostrado associação, a maioria delas refletia o desempenho dos
programas municipais de controle da TB.
Nesse estudo, o percentual de subnotificação entre os sexos, não apresentou diferenças
significativas, embora os indivíduos do sexo feminino compareçam mais aos serviços de
saúde à procura de consulta médica (RODRIGUES, 2010). Esse achado fortalece a hipótese
de que a ocorrência de subnotificação não apresenta relação direta com a busca pelos serviços
de saúde, e sugere estar mais relacionado a problemas no diagnóstico da doença.
Com relação à faixa etária, verificou-se que a chance subnotificação foi maior na faixa de 0 a
4 anos de idade seguida pela faixa etária de 60 anos ou mais. Esse fato pode ser justificado
devido à grande dificuldade de se estabelecer o diagnóstico de TB em crianças e idosos, já
descrito amplamente na literatura (SANT’ANNA, 2001; MACIEL, 2006; CARREIRA, 2000,
FILHO, 2007; CALDEIRA, 2004). Na infância, a dificuldade e/ou impossibilidade de
comprovação bacteriológica, achados radiológicos frequentemente atípicos e o exame
incaracterístico são obstáculos que resultam em falhas no diagnóstico que podem levar a altos
índices de morbi-mortalidade (MACIEL, 2006; CARREIRA, 2000). Na velhice, os sinais e
sintomas de apresentação da TB são difíceis de aferir pela frequente coexistência de outras
doenças respiratórias, cardiovasculares ou sistêmicas, de quadro clínico semelhante, e pela
sua inespecificidade (FILHO, 2007). Um estudo realizado por Chaimowicz (2001) demostrou
a ocorrência do fenômeno de transição etária para incidência e mortalidade por TB no Brasil.
Segundo ele, a incidência de TB começa a ser deslocada para os idosos e o diagnóstico difícil
eleva a mortalidade. Além disso, conclui que haverá nos próximos anos, um aumento
expressivo dos casos devido à reativação da doença em idosos, o que pode tornar a
subnotificação dos casos ainda mais expressiva.
O percentual de subnotificação foi maior entre os óbitos dos indivíduos que possuíam menor
escolaridade, mostrando um gradiente decrescente para os indivíduos que nunca estudaram
91
até aqueles que apresentaram 3 anos de estudo, corroborando os achados de Ferreira (2000) e
Lemos (2001). O primeiro autor encontrou uma proporção maior de subnotificação de casos
de Aids no período de 1991 a 1995 para indivíduos com menor escolaridade (até quatro anos
de estudo) no Rio de Janeiro. Além disso, sabe-se que indivíduos com até 4 anos de estudo
possuem a maior taxa de incidência de TB no Brasil, o que ratifica os resultados encontrados
uma vez que a faixa analisada está bem próxima da utilizada nos estudos descritos (BRASIL,
2006). Cabe ressaltar, no entanto, que a variável idade pode estar confundindo a interpretação
desse resultado uma vez que foi verificado o maior percentual de subnotificação para os
óbitos de 0 a 4 anos de idade que devem estar incluídos na faixa de escolaridade de até 3 anos
de estudo.
Os óbitos que tinham registro de AIDS na DO como causa básica, possuíram uma proporção
maior de notificação para a TB, quando comparados àqueles que não mensionavam AIDS.
Esse comportamento pode ser explicado pelo fato de que o ressurgimento da TB tem sido
atribuído à infecção pelo HIV (OLIVEIRA, 2004). Além disso, um estudo nacional realizado
por Bierrenbach (2007), no período de 2002 a 2004, verificou que 18,6% dos óbitos com TB
possuíam AIDS como causa básica, apresentando-se como primeira causa de morte em casos
coinfectados.
A associação direta das variáveis de renda e de desigualdade de renda com a subnotificação
dos casos que evoluíram para óbito por/com TB delineia uma situação estruturante para a
vigilância do agravo. Para os municípios brasileiros, a combinação de alta renda e
desigualdade de renda pode ser carreadora, diretamente ou através de processos
intermediários, de subnotificação para a TB. A influência da renda no nível da área para
explicar a influência do contexto em desfechos de saúde já foi observada em alguns estudos,
apresentando também uma associação positiva (NORONHA, 2007; CAVALINI, 2005).
92
A escolaridade é reconhecida como um dos determinantes sociodemográficos fundamentais
do nível de saúde da coletividade. Embora a escolaridade não tenha apresentado associação
significante a nível individual na análise exploratória, quando se considera o contexto, essa
relação torna-se mais evidente.
Para a taxa de alfabetização do município, houve associação inversa com a chance de
subnotificação, porém para valores muito elevados, acima de 95%. Esse fato justifica-se
porque o indicador diz respeito ao percentual de adolescentes/adultos (maior que 15 anos)
alfabetizados. É bem provável que um município que não garanta a alfabetização até a idade
adulta tenha sérios problemas na área da saúde. De modo semelhante, acontece para o
indicador de crianças analfabetas. O indicador percentual de adolescentes de 15 a 17 anos
com acesso ao 2° grau reflete um avanço dos municípios com relação a educação e sua
relação também foi inversa com relação a subnotificação. Os pontos de corte nos estremos da
escala percentual para os dois primeiros indicadores, diferente do ponto de corte para esse
último, que ficou no interior da escala percentual, apontam efeitos diferenciados do contexto
na chance de subnotificação. Para os primeiros, o efeito desse indicador de contexto no nível
individual aparece quando seu valor está no extremo da escala, indicando que valores
menores relacionam-se a baixa cobertura da educação no município.
Embora seja conhecido que as condições sanitárias e de moradia estão fortemente associadas
à ocorrência de doenças infecciosas, incluindo a TB, esse estudo não demostrou relação com a
subnotificação. O único indicador que apresentou associação foi o percentual de pessoas que
vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório. Valores elevados
para esse indicador apontam para piores condições sociais além de refletir alta densidade
demográfica no município, que é um fator de risco conhecido para a ocorrência da doença
(XAVIER, 2007; GONÇALVES, 2007). Municípios populosos possuem alta carga de TB e
93
condições precárias do sistema de vigilância do agravo, conforme demostrado por Braga
(2007).
Sobre os aspectos relacionados aos serviços de saúde que foram aqui analisados, observou-se
que municípios com melhor oferta de serviços em todos os níveis (preventivo, básico, médio e
de alta complexidade) apresentaram menores chances de subnotificação. A vacinação
constitui uma importante medida de prevenção de doenças e a avaliação de sua efetividade é
fundamental para garantir o sucesso dos programas de imunização (MORAES, 2000). Para as
formas graves de TB em crianças, é prioritariamente indicada na faixa etária de zero a 4 anos
de idade e obrigatória em menores de 1 ano, segundo portaria ministerial de 1976. (BRASIL,
2002). Por ser uma norma tão antiga e conhecida em todo o território nacional, uma cobertura
vacinal para BCG inferior a 75% sugere que os municípios não estão conseguindo garantir a
imunidade de doenças previníveis a um grupo sabidamente mais vulnerável, podendo apontar
condições precárias de oferta de cuidados à saúde no território ou dificuldades de acesso da
população aos serviços de saúde.
Municípios que apresentam mais de 50% das suas unidades de saúde do tipo UBS possuem
chance maior de subnotificação quando comparados às faixas menores de 50%. Embora o
tamanho e a população dos municípios não tenham sido analisados desse estudo, essas
variáveis podem explicar o comportamento encontrado. Municípios pequenos são os que
comumente apresentam grande proporção de UBS dentre todas as unidades existentes e a falta
de estrutura em outros níveis pode revelar locais com sistema de vigilância deficiente,
acarretando, consequentemente, à subnotificação. Além disso, corrobora os resultados de
Carvalho (2007), que avaliou a subnotificação da comorbidade TB/AIDS no Brasil em relação
ao tipo de serviço prestado, no período de 2000 a 2005 por meio do relacionamento
probabilístico entre bases de dados. Verificou que o nível de atenção básica apresentou uma
maior proporção de registros subnotificados quando comparado aos registros com
94
comorbidade conhecida demonstrando mais uma vez a necessidade de melhora na
estruturação dos serviços para aumentar a captação desses pacientes dentre a população de
usuários dos serviços básicos de saúde.
Embora as ações do Programa de Controle da TB sejam de competência da Atenção Básica
desde 2001, esse estudo não verificou nenhuma associação entre a cobertura da ESF e a
ocorrência de subnotificação. Esse achado corrobora outros estudos ao traduzir o pouco
impacto que essa estratégia vem produzindo nos indicadores de TB no Brasil, assim como no
acesso ao diagnóstico (SCATENA, 2009). Isso pode ser atribuído ao fato de que a TB é uma
doença que acontece principalmente nos grandes centros urbanos onde a cobertura de ESF
ainda é reduzida, embora crescente nos últimos anos (BRASIL, 2008a). Além disso, a fase
inicial de implantação da ESF ou o não funcionamento das equipes conforme o preconizado
pelo MS pode estar impedindo que o impacto da estratégia torne-se mais evidente.
A análise de desempenho dos PCT nos municípios é necessária, pois a mensuração por meio
de indicadores exprime, por aproximação, a situação do programa. Como resultado desse
estudo, municípios com taxa de incidência baixa (0-19,9 por 100.000 habitantes) ou elevada
(40 ou mais por 100.000 habitantes – acima da média nacional) apresentaram maior chance de
subnotificação que os municípios com taxas médias (20-39,9 por 100.000 habitantes). No
grupo de municípios de baixa incidência aventa-se a possibilidade de que se trate de uma
mistura de municípios com vigilância de má qualidade com aqueles que realmente tem baixa
incidência. Esse fato ocorre predominantemente em municípios pequenos, que possivelmente
possuem serviços menos especializados, onde a vigilância da TB pode não estar bem
estruturada. Um estudo realizado por Braga (2007) no Brasil entre os anos de 2001 a 2003,
concluiu que regiões com mais casos de TB tiveram muitos municípios com ações de controle
aparentemente insuficientes, podendo indicar a existência de importantes áreas de
95
subnotificação e precário funcionamento dos programas de controle da doença, ratificando os
resultados encontrados nesse estudo para os municípios de alta incidência.
A baciloscopia de escarro é o exame indicado para diagnóstico bacteriológico dos casos
pulmonares de TB, sendo utilizado como um indicador de qualidade de diagnóstico em outros
estudos (BRAGA, 2007; GONÇALVES, 2007). Uma chance maior de subnotificação foi
verificada nos municípios que realizaram o diagnóstico pela baciloscopia em menos de 70%
dos casos pulmonares. Esse fato revela a existência de problemas de confirmação diagnóstica
até mesmo entre os casos confirmados por outros métodos não priorizados para o MS,
sugerindo que a utilização do mesmo para a busca de casos é ainda mais deficiente.
A proporção de casos que receberam alta por cura ao final do tratamento para TB é o principal
indicador de desempenho de um PCT, sendo objeto de pactuação entre as diferentes esferas de
governo. Esse indicador pode ser calculado levando em consideração a comprovação de cura
bacteriológica ao final dos seis meses de tratamento ou apenas pelo término do tempo de
tratamento e desaparecimento dos sintomas (BRASIL, 2009). Embora a meta pactuada e
sugerida pela OMS para que um país avançe no controle da TB seja de 85%, esse estudo
demostrou que municípios que apresentaram esse indicador com valores superiores à meta
estabelecida possuíram maior chance de subnotificação do que aqueles que se encontram
abaixo da meta. Apesar de contraditório, no Brasil, a maioria dos municípios que alcançam as
metas de cura pactuadas, é pequeno, com poucos casos de TB, baixa incidência e que
conforme discutido anteriormente, apresentam maiores chances de subnotificação por não
possuírem uma boa estrutura de serviços de saúde.
Aqueles municípios que ao curar seus casos, conseguem garantir a comprovação da cura por
meio de exames de acompanhamento, apresentam chances menores de subnotificação. Devido
à dificuldade de realização das baciloscopias de acompanhamento e da completitude desse
campo no Sinan, faixas com valores baixos já demostraram associação com a subnotificação.
96
Um dos encerramentos possíveis dos casos de TB no Sinan é a transferência para outra
unidade de saúde ou município para continuar o tratamento. Embora não seja um desfecho
final do caso, mas intermediário, alguns estudos demostram que altas proporções de casos
encerrados por transferência não é um bom indicador de qualidade do PCT, uma vez que o
serviço pode não estar conseguindo acompanhar o caso até a cura (MARREIRO, 2009). Para
a subnotificação, no entanto, as transferências podem significar que o serviço está empenhado
na busca de casos novos, mesmo que esses não sejam de sua responsabilidade sanitária. E
que, após a identificação, notifica e faz a transferência do caso para outra unidade de saúde,
de acordo com as normas do MS (BRASIL, 2007b).
Segundo recomendação do PNCT, todos os casos bacilíferos diagnosticados devem ser
tratados utilizando a estratégia do tratamento diretamente observado (TDO) (BRASIL, 2010).
Esse estudo encontrou associação inversa com subnotificação, para valores, porém muito
pequenos (maior que 1%). Esse fato pode ser justificado porque a variável que permitiu o
cálculo desse indicador foi incluída no Sinan entre os anos de 2006 e 2007, impossibilitando
uma análise mais adequada devido à qualidade da informação registrada (BRASIL, 2007b).
Esse estudo mostra, porém, que o fato do município realizar TDO e registrar na Sinan, mesmo
que para percentuais pequenos de casos bacilíferos, reduz a chance de subnotificação.
Sabe-se que a AIDS causa impacto na incidência de TB e, no Brasil, se manifesta como
importante preditora da TB. O MS recomenda que todos os casos de TB devam ser testados
para HIV na tentativa de diagnosticá-los precocemente (BRASIL, 2010). Municípios que
apresentam percentuais menores que 20% de casos testados para HIV possuíram uma chance
maior de subnotificação. O baixo percentual adotado para verificar associação pode estar
relacionado com o conceito de testagem realizada. O adotado nesse estudo, levou em
consideração apenas os casos que tivessem resultado informado no Sinan como positivo ou
97
negativo, excluindo os casos em que o teste foi solicitado, mas que não se tem certeza da sua
realização, garantindo, dessa forma, a confiabilidade da informação registrada.
A ocorrência de erro no preenchimento da causa básica no SIM, incluindo casos de TB
equivocadamente, deve ser considerada como fator limitante nesse estudo. No entanto, supõe-
se que essa hipótese seja tenha menor peso uma vez que é mais difícil registrar casos de TB
sem comprovação diagnóstica. Sendo um problema da vigilância, já demostrado em vários
estudos é mais provável não diagnosticar o caso do que inserir TB erroneamente. Além disso,
o subregistro no SIM deve ser avaliado. Um estudo realizado por Selig (2009) verificou que
19% dos óbitos associados à TB que ocorreram em dois hospitais do Rio de Janeiro de
setembro de 2005 a agosto de 2006, não tinham sido registrados no SIM. Caso esse achado
fosse extrapolado para os demais municípios, causaria uma alteração significativa do número
de registros a serem acrescentados na análise. No entanto, não se espera que esses óbitos
possam modificar os resultados encontrados, mas reforçá-los, uma vez que apontam para
problemas de vigilância do óbito e da TB.
Mesmo depois de controlar por características dos indivíduos, restou variabilidade a ser
explicada por fatores ligados ao contexto dos municípios o que ratifica a importância de
utilizar a análise multinível para corrigir o erro padrão das estimativas do coeficiente do
modelo. Apesar de algumas variáveis contextuais, do grupo do pacto pela vida, por exemplo,
não apresentarem associação significativa com a subnotificação, embora esperado
inicialmente, é possível que sejam importantes determinantes para a ocorrência da mesma.
Isso pode ser explicado pelo elevado percentual de informações ignoradas nas bases de dados
analisadas constituindo-se um fator limitador para a inlcusão das mesmas no modelo.
Nos diferentes modelos ajustados, levando em consideração as características individuais e de
contexto, observou-se que ainda restou variabilidade no nível do município, a ser explicada
pela variância não nula do efeito aleatório. Aspectos interessantes a serem pesquisados
98
estariam relacionados ao local de ocorrência do óbito, ao tipo de unidade de atendimento, à
natureza jurídica da unidade, ao grau de implantação dos programas de controle da TB nas
unidades de saúde dos municípios analisados e às características do atendimento de óbitos
ocorridos em hospitais e outros tipos de unidades, sejam eles notificados ou não. Embora a
maioria das variáveis apontadas seja do nível individual, podem reduzir a variabilidade
contextual pela composição.
A subnotificação dos óbitos por/com TB apontam não apenas a problemas na vigilância da
doença, como também a dificuldades na captação, diagnóstico e consequentemente, acesso
oportuno ao tratamento adequado. Seria interessante adicionar aos óbitos subnotificados
aqueles que foram notificados em data próxima ou no mesmo dia do óbito, tornando a
situação mais grave. Essa questão torna-se pior quando se pensa nas internações por/com TB
que podem não estar notificadas, como apontado por Sousa (2009).
É importante incluir nos estudos de TB, variáveis dos serviços e do PCT, ampliando a visão
de que a TB está associada às condições sociais, expandindo a discussão para a real
responsabilidade do serviço e sua capacidade de mudar a situação. Embora existam estudos de
avaliação do controle da TB no mundo, no Brasil e em alguns municípios, o país necessita de
informações sobre o desempenho dos PCT nos municípios de modo a possibilitar o
conhecimento nacional e local da situação da TB no sentido de orientar e contribuir para a
tomada de decisão na política de controle (RAVIGLIONE, 1997; RAVIGLIONE, 2002;
RUFFINO-NETTO, 1999; COSTA, 1998; MENEZES, 1998).
A incorporação de novas tecnologias no serviço pode alavancar o quadro da TB no Brasil. O
desenvolvimento e teste de novas técnicas de análise, a disponibilização de orientações de
fácil compreensão para os profissionais que lidam com a doença e a supervisão sobre sua
compreensão é tarefa que pode contribuir para a melhoria das ações de vigilância. Além disso,
99
os resultados desse estudo apontam para a subutilização da informação para a tomada de
decisão, sendo urgente a elaboração de estratégias para modificar essa situação.
100
REFERÊNCIAS
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104
Tabela 1: Percentual dos óbitos subnotificados segundo características dos indivíduos. SIM (2006) - Brasil.
Variável Notificado Subnotificado p-valor
N % N % Sexo Ignorado Feminino Masculino Idade (anos)* Ignorado 0 a 4 5 a 15 16 a 44 45 a 59 60 ou mais
0
1.216 2.981
1 29 32
1.706 1.252 1.177
0,00
61,54 60,28
12,50 41,43 62,75 66,90 60,42 54,16
3
760 1.964
7 41 19
844 820 996
100,00 38,46 39,72
87,50 58,57 37,25 33,10 39,58 45,84
0,334 - - -
0,000
- - - - - -
Escolaridade 0,005 Ignorado 1.539 58,45 1.094 41,55 - Nenhum 521 57,19 390 42,81 - 1 a 3 anos 791 61,94 486 38,06 - 4 a 7 anos 913 64,48 503 35,52 - 8 a 11 anos 312 63,03 183 36,97 - 12 ou mais 121 63,02 71 36,98 - AIDS 0,052 Ignorado 0 0,00 0 0,00 - Sim 51 71,83 20 28,17 - Não 4.146 60,50 2.707 39,50 - Total 4.197 60,62 2.727 39,38 * p-valor < 0,001 calculado excluindo a categoria ignorado, teste χ 2
105
Tabela 2: Média e desvio-padrão das variáveis contextuais por situação de notificação - Brasil.
Variável
Notificado Subnotificado
Média Desvio-padrão
Média Desvio-padrão
Demográfica Densidade demográfica 2.299,20 2.736,73 2.201,81 2.710,61 Grau de urbanização 87,97 18,58 86,95 19,40 Esperança de vida ao nascer 69,29 3,37 68,95 3,43 Razão de sexos 94,90 6,14 95,23 5,94 Razão de dependência 60,05 10,76 60,86 10,83 Índice de envelhecimento 22,51 9,44 21,78 9,37 Infra-estrutura urbana % Pessoas que vivem em domicílios com água encanada
84,82 20,95 82,91 21,71
% Pessoas que vivem em domicílios urbanos com serviço de coleta de lixo
90,43 15,50 89,39 16,00
% Famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos vão para rede geral ou fossa séptica
86,16 15,22 84,22 18,08
Condições de moradia % Pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório
21,70 9,85 22,97 9,67
% Pessoas que vivem em domicílios subnormais
5,73 7,11 5,87 7,66
Renda Índice de gini 0,58 0,57 0,58 0,56 Índice L de Theil 0,61 0,13 0,58 0,13 Renda per capita 350,73 195,52 323,80 187,03 Renda per capita média do 1º quinto mais pobre
40,79 22,57 37,62 21,59
Renda per capita média do quinto mais rico 1.113,03 646,72 1.023,19 621,49 % Pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75
14,04 13,20 15,17 13,30
% Pessoas com renda per capita abaixo de R$75,50
29,03 19,85 30,98 20,13
Escolaridade Taxa de alfabetização 88,26 10,34 87,48 10,61 % Crianças de 10 a 14 anos analfabetas 4,45 5,73 4,67 5,53 % Adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao 2° grau
40,23 15,98 38,29 16,08
106
Tabela 2: continuação.
Variável Notificado Subnotificado
Média Desvio-padrão
Média Desvio-padrão
Vulnerabilidade familiar % Mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos
5,67 1,24 5,73 1,24
Oferta de serviços de saúde Cobertura do ESF 37,78 30,68 37,69 31,33 Cobertura de BCG 114,89 26,51 113,87 30,00 % UBS dentre todos os estabelecimentos de saúde
27,15 24,33 29,68 25,61
N° Consultas médicas por habitante 13,71 6,31 12,88 5,80 Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas
1,47 0,80 1,45 0,81
% Hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde
5,53 5,35 5,81 5,41
Número de leitos hospitalares por 1.000 habitantes
2,57 2,04 2,26 1,91
Pacto pela vida % Nascidos vivos com baixo peso ao nascer
8,56 1,70 8,52 1,69
% Óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas
4,09 7,11 4,27 6,68
Razão de mortalidade materna 52,93 85,54 53,59 88,18 Coeficiente de mortalidade infantil 27,53 13,32 28,56 13,68 Programa de Controle da Tuberculose Taxa de incidência de tuberculose 48,96 34,52 46,33 32,92 Taxa de incidência da AIDS 27,21 22,18 23,90 17,93 % Casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro
73,96 29,90 72,44 31,52
% Casos novos com encerramento ignorado
11,33 16,31 12,63 18,05
% Casos novos com encerramento cura 55,73 27,70 55,81 29,78 % Casos novos com encerramento abandono
6,90 7,56 6,80 7,78
% Casos novos com encerramento transferência
6,49 8,65 6,38 10,64
% Casos novos bacilíferos em TDO 26,89 31,15 24,16 30,43 % Casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês
36,24 31,91 34,62 32,49
% Casos novos de tuberculose com teste HIV realizado
34,85 31,73 32,01 31,81
107
Tabela 3: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica nulo e somente com as variáveis dos indivíduos (nível 1), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006.
Variável OR* IC95% Var(u0) IC95% Modelo nulo 0,277 ( 0,175 - 0,379) M1: Modelo com variáveis do 1º nível
0,276 ( 0,174 - 0,378)
Faixa etária (anos) 0 a 4 2,300 (1,392 – 3,799) 5 a 15 1,111 (0,611 – 2,021) 16 a 44 1,000 . 45 a 59 1,291 (1,141 – 1,462) 60 ou mais 1,661 (1,503-1,836)
* OR – razão de chance ajustada
108
Tabela 4: Estimativa do efeito aleatório (u0) e variabilidade efeito aleatório (u0), dos modelos de regressão hierárquica que contêm as variáveis dos indivíduos (nível 1) e uma das variáveis dos municípios (nível 2), para as chances dos óbitos por/com TB ser subnotificado no Sinan. Brasil, 2006.
Variável do município (nível 2)
OR* IC95% Var(U0) IC95%
Renda M1 + Renda per capita 0,250 (0,152 – 0,348)
0 – 199,9 1,404 (1,109 – 1,778) 200 – 399,9 1,340 (1,060 – 1,693) 400 ou mais 1,000 .
M1 + Renda per capita do 1º quintil mais pobre
0,246 ( 0,148 - 0,344)
0 a 24,9 1,630 (1,121 – 2,370) 25 a 49,9 1,517 (1,039 – 2,214) 50 a 74,9 1,263 (0,850 – 1,877) 75 ou mais 1,000 .
M1 + Renda per capita do 1º quintil mais rico
0,263 (0,163 – 0,363)
0 – 999,9 1,191 (1,007-1,409) 1000 ou mais 1,000 .
M1 + Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$ 37,75
0,243 (1,145 – 1,341)
0 – 4,9 1,000 . 5 – 19,9 1,351 (1,093 – 1,670) 20 ou mais 1,426 (1,144 – 1,777) M1 + Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$ 75,50
0,250 (0,152 – 0,348)
0 – 14,9 1,000 . 15 – 29,9 1,573 (1,097 – 2,254) 30 ou mais 1,585 (1,108 – 2,268)
Moradia M1 + Percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2 pessoas por dormitório
0,243 (0,147 – 0,339)
0 – 19,9 1,000 . 20 ou mais 1,360 (1,222 – 1,515)
109
Tabela 4: continuação.
Variável do município (nível 2)
OR* IC95% Var(U0) IC95%
Escolaridade M1 + Taxa de alfabetização 0,244 (0,146 – 0,342)
0 – 94,9 1,656 (1,282 – 2,140) 95 ou mais 1,000 .
M1 + Percentual de crianças de 10 a 14 anos analfabetas
0,255 (0,155 – 0,355)
0 – 1,49 1,000 . 1,5 ou mais 1,291 (1,107 – 1,506)
M1 + Percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao 2º grau
0,262 (0,166 – 0,366)
0 – 29,9 1,178 (1,020 – 1,360) 30 ou mais 1,000 .
Serviços de Saúde M1 + Cobertura de BCG 0,262 (0,162 – 0,362)
0 – 74,9 1,593 (1,211 – 2,095) 75 – mais 1,000 .
M1 + Proporção de Unidades Básicas de Saúde dentre todos os estabelecimentos de saúde
0,254 (0,154 – 0,354)
0 – 9,9 1,000 . 10 – 49,9 1,333 (1,066 – 1,668) 50 ou mais 1,505 (1,193 – 1,898)
M1 + Número de consultas médicas por habitante
0,244 (0,148 – 0,340)
0 – 16,9 1,291 (1,076 – 1,549) 17 ou mais 1,000 .
M1 + Número de leitos hospitalares por 1.000 habitantes
0,249 (0, 151 - 0,347)
0 –1,49 1,254 (1,086 – 1,449) 1,5 ou mais 1,000 .
110
Tabela 4: continuação.
Variável do município (nível 2)
OR* IC95% Var(U0) IC95%
Programa de Controle da Tuberculose
M1 + Taxa de Incidência de Tuberculose
0,276 (0,172 – 0,380)
0 – 19,9 1,437 (1,193 – 1,731) 20 – 39,9 0,942 (0,800 – 1,110)
40 ou mais 1,000 . M1 + Proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro
0,269 (0,167 – 0,371)
0 – 69,9 1,258 (1,028 – 1,540) 70 – 89,9 1,012 (0,864 – 1,185) 90 ou mais 1,000 .
M1 + Proporção de casos novos com encerramento cura
0,253 (0,284 – 0,632)
0 – 84,9 1,000 . 85 ou mais 1,580 (1,328 – 1,881)
M1 + Proporção de casos novos com encerramento transferência
0,260 (0,160 – 0,360)
0 – 2,9 1,242 (1,077 – 1,431) 3 ou mais 1,000 .
M1 + Proporção de casos novos bacilíferos em TDO
0,260 (0,160 – 0,972)
0 – 0,9 1,303 (1,112 – 1,526) 1 – 29,9 1,036 (0,852 – 1,261) 30 ou mais 1,000 .
M1 + Proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura e resultado de baciloscopia de 6º mês
0,216 (0,162 – 0,362)
0 – 19,9 1,298 (1,119 – 1,505) 20 ou mais 1,000 .
M1 + Proporção de casos novos de tuberculose com HIV realizado
0,258 (0,158 – 0,358)
0 – 19,9 1,214 (1,051 – 1,402) 20 ou mais 1,000 .
* M1 – Modelo somente com as variáveis do indivíduo
111
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Brasil tem avançado muito nas estratégias de controle da TB. No entanto, alguns entraves
ainda são visíveis, embora as ações necessárias estejam bem estabelecidas e documentadas em
normas técnicas pelo PNCT do Ministério da Saúde. O presente estudo demostrou que a
eliminação de duplicidades indevidas e a notificação de óbitos por/com TB ainda não estão
incorporadas à rotina da vigilância do agravo. São atividades importantes para as três esferas
de governo, pois reflete a qualidade da vigilância no território nacional, assim como barreiras
de acesso ao diagnóstico e consequentemente tratamento oportuno. A hipótese de falha na
vigilância é reforçada quando são observados os resultados dos três estudos apresentados,
tanto no que concerne a qualidade do encerramento por óbito no Sinan, quanto ao percentual
de subnotificação observado nas unidades federadas do país e a associação em especial com
indicadores contextuais de qualidade do PCT no município.
Recomenda-se que o PNCT utilize a subnotificação dos casos de TB como um critério para
priorização dos municípios no país, além de criar um protocolo nacional para investigação dos
óbitos por/com TB a ser utilizado pelos estados e municípios com a finalidade de reduzir
possíveis erros nas causas de óbito do SIM. Outra estratégia interessante para diminuir o não
registro dos casos no Sinan, é incluir um indicador que avalie a subnotificação nas pactuações
entre as esferas de gestão. Para que isso seja possível, os profissionais devem ser treinados
para identificar a subnotificação dos casos de TB utilizando outros sistemas de informação ou
fontes de registro. Os resultados apresentados sugeriram a existência de outros fatores, não
analisados, que podem estar associados à ocorrência de subnotificação nos municípios. Para
tanto, recomenda-se que alguns indicadores contextuais que demonstraram associação nesse
estudo, sejam utilizados para selecionar locais (municípios ou unidades de saúde) a serem
analisados mais detalhadamente.
112
6. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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121
7. ANEXOS 7.1. Ficha de notificação e investigação de tuberculose
122
7.2. Boletim de acompanhamento dos casos de tuberculose
123
7.3. Declaração de óbito
124
7.4. Aprovação do comitê de ética
125
126
7.5. Denominação, classificação, conceituação e fonte de dados das variáveis selecionadas para a modelagem hierárquica.
Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Densidade demográfica Demográfica É a razão entre a população residente total e a área do município (hab/km²), 2000. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Esperança de vida ao nascer Demográfica
Número médio de anos de vida esperados para um recém-nascido, mantido o padrão de mortalidade existente, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Representa uma medida sintética da mortalidade, não estando afetada pelos efeitos da estrutura etária da população, como acontece com a taxa bruta de mortalidade. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Grau de urbanização Demográfica
Percentual da população residente em áreas urbanas, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Indica a proporção da população total que reside em áreas urbanas, segundo a divisão político-administrativa estabelecida no nível municipal. É a razão entre a população urbana residente sobre a população total residente, multiplicada por 100. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Índice de envelhecimento Demográfica População residente de 65 anos e mais de idade, sobre a população residente com menos de 15 anos de idade em determinado espaço geográfico, no ano considerado (x100). Fonte: Censo Demográfico, 2000.
Razão de Dependência Demográfica Número de residentes de 0 a 14 anose mais de 60 anos dividido sobre os residentes de 15 a 59 anos. Fonte: Datasus, 2006.
Razão de Sexos Demográfica Número de residentes do sexo masculino dividido pelo nº de residentes do sexo feminino x 100. Fonte: Datasus, 2006.
127
Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Percentual de adolescentes de 15 a 17 anos com acesso ao segundo grau
Escolaridade
Percentual de adolescentes nessa faixa etária que estão freqüentando o segundo grau ou já o concluíram. Neste último caso, têm 11 anos de estudo completos e podem estar freqüentando ou não outro nível escolar. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de crianças de 10 a 14 anos analfabetas
Escolaridade Percentual de crianças nessa faixa etária que não sabem ler nem escrever um bilhete simples. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Taxa de alfabetização Escolaridade
Indicador componente do IDH-Educação, no qual entra com peso de 2/3. É o percentual da pessoas acima de 15 anos de idade que são alfabetizados, ou seja, que sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de pessoas que vivem em domicílios com água encanada
Infraestrutura urbana
Percentual de pessoas que vivem em domicílios com água canalizada para um ou mais cômodos, proveniente de rede geral, de poço, de nascente ou de reservatório abastecido por água das chuvas ou carro-pipa. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de pessoas que vivem em domicílios urbanos com serviço de coleta de
lixo
Infraestrutura urbana
Percentual de pessoas que vivem em domicílios em que a coleta de lixo é realizada diretamente por empresa pública ou privada, ou em que o lixo é depositado em caçamba, tanque ou depósito fora do domicílio, para posterior coleta pela prestadora do serviço. São considerados apenas os domicílios localizados em área urbana. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Proporção de famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos vão para
rede geral ou fossa séptica
Infraestrutura urbana
Proporção de famílias com instalações sanitárias com destino de dejetos vão para rede geral ou fossa séptica. Fonte: Datasus e SIAB, 2006. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?siab/cnv/SIABCbr.def
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Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade acima de 2
pessoas por dormitório Moradia
Percentual de pessoas que vivem em domicílios com densidade superior a 2. A densidade do domicílio é dada pela razão entre o total de moradores do domicílio e o número total de cômodos do mesmo, excluídos o(s) banheiro(s) e mais um cômodo, destinado à cozinha. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de pessoas que vivem em domicílios subnormais
Moradia
Percentual de pessoas que vivem em domicílios localizados em aglomerados subnormais. O que caracteriza um aglomerado subnormal é a ocupação desordenada e, quando de sua implementação, não haver a posse da terra ou o título de propriedade. É também designado por “assentamento informal”, como por exemplo mocambo, alagado, barranco de rio, etc. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas
Oferta de Serviços de
Saúde
Número médio de consultas médicas nas especialidades básicas dividido pelo total de habitantes do município. Fonte: Datasus, 2006.
Cobertura de BCG Oferta de
Serviços de Saúde
Número de crianças com esquema bácico completo para a vacina BCG sobre total de crianças X 100. Fonte: Datasus, SIAB, 2006.
Cobertura do ESF Oferta de
Serviços de Saúde
Número de indivíduos cadastrados no PSF sobre o total de habitantes do local em 2006. Fonte: Datasus, SIAB, 2006.
Número de consultas médicas por habitante Oferta de
Serviços de Saúde
Nº de consultas médicas por habitante. Nº de consultas médicas / Total de Habitantes. Fonte: Datasus, SIASUS, 2006. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/pabr.def
129
Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Número de leitos hospitalares para cada 1000 habitantes
Oferta de Serviços de
Saúde
Nº de leitos / Total de residentes X 1000. Fonte: IBGE. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1
Proporção de hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde
Oferta de Serviços de
Saúde
Proporção de hospitais dentre todos os estabalecimentos de saúde. Fonte: CNES, 2006. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906.
Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer
Oferta de Serviços de
Saúde
Número de nascidos vivos com baixo peso ao nascer sobre o total de nascidos vivos. Fonte: Datasus, pacto pela vida, 2006.
Proporção de Unidades Básicas de Saúde dentre todos os estabelecimentos de saúde
Oferta de Serviços de
Saúde
Proporção de UBS dentre todos os estabalecimentos de saúde. Fonte: CNES, 2006. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0204&id=6906.
Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas
Pacto pela Vida Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causa mal definida sobre o total de óbitos em menores de um ano. Fonte: Datasus, pacto pela vida, 2006.
Mortalidade até um ano de idade Pacto pela Vida
Número de crianças que não irão sobreviver ao primeiro ano de vida em cada mil crianças nascidas vivas. Taxa de Mortalidade Infantil Elevada: 50 por mil ou mais; Média: 20 a 49 por mil; Baixa: Menos de 20 por mil. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Razão de mortalidade materna Pacto pela Vida Número de óbitos em mulheres residentes, por causas e condições consideradas de mortalidade materna sobre o número de nascidos vivos de mães residentes X 100.000. Fonte: Datasus, pacto pela vida, 2006.
Proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura faltando
resultado de baciloscopia de 6º mês
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos bacilíferos com situação de encerramento cura faltando resultado de baciloscopia de 6º mês (somatório dos ignorados com os não realizados sobre o total). Fonte: Sinan, 2006
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Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Proporção de casos novos bacilíferos em DOTS
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos bacilíferos em DOTS. Fonte: Sinan, 2006.
Proporção de casos novos com encerramento abandono
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos com encerramento abandono entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.
Proporção de casos novos com encerramento cura
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos com encerramento cura entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.
Proporção de casos novos com encerramento ignorado
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos com encerramento ignorado entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.
Proporção de casos novos com encerramento transferência entre os casos encerrados
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos com encerramento transferência entre todos os casos novos. Fonte: Sinan, 2006.
Proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos de tuberculose com teste HIV realizado. Fonte: Sinan, 2006.
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Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro
Programa de Controle da Tuberculose
Proporção de casos novos pulmonares que fizeram baciloscopia de escarro (resultado positivo+negativo). Fonte: Sinan, 2006.
Taxa de Incidência de tuberculose Programa de Controle da Tuberculose
Taxa de Incidência de tuberculose diagnosticados em 2006. Fonte: Sinan, 2006.
Incidência de AIDS Programa de Controle da Tuberculose
Nº de casos novos de AIDS diagnosticados em 2006. Fonte: Sinan, 2006.
Município Prioritário Programa de Controle da Tuberculose
Indica se o município é prioritário para a TB. Fonte: PNCT, 2006.
Índice de Gini Renda
Mede o grau de desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Seu valor varia de 0, quando não há desigualdade (a renda de todos os indivíduos tem o mesmo valor), a 1, quando a desigualdade é máxima (apenas um indivíduo detém toda a renda da sociedade e a renda de todos os outros indivíduos é nula). Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
132
Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Índice L de Theil Renda
Mede a desigualdade na distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. É o logaritmo da razão entre as médias aritmética e geométrica das rendas individuais, sendo nulo quando não existir desigualdade de renda entre os indivíduos e tendente ao infinito quando a desigualdade tender ao máximo. Para seu cálculo, excluem-se do universo os indivíduos com renda domiciliar per capita nula. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$37,75
Renda
Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a R$37,75, equivalentes a 1/4 do salário mínimo vigente em agosto de 2000. O universo de indivíduos é limitado àqueles que são membros que vivem em domicílios particulares permanentes. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de pessoas com renda per capita abaixo de R$75,50
Renda
Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a R$75,50, equivalentes a 1/2 do salário mínimo vigente em agosto de 2000. O universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios particulares permanentes. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Renda per Capita Renda
Razão entre o somatório da renda per capita de todos os indivíduos e o número total desses indivíduos. A renda per capita de cada indivíduo é definida como a razão entre a soma da renda de todos os membros da família e o número de membros da mesma. Valores expressos em reais de 1º de agosto de 2000. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Renda per capita média do 1º quinto mais pobre
Renda É a média da renda domiciliar per capita dos indivíduos pertencentes ao quinto mais pobre da distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
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Denominação Classificação Conceituação e Fonte de Dados
Renda per capita média do quinto mais rico Renda É a média da renda domiciliar per capita dos indivíduos pertencentes ao quinto mais rico da distribuição de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
Percentual de mulheres chefes de família sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos
Vulnerabilidade Percentual de mulheres chefes de família, sem cônjuge e com filhos menores de 15 anos em casa. Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2000.
134
7.6 – Modelo do termo de responsabilidade diante da cessão das bases de dados nominais de sistemas de informação gerenciados pela Secretaria de Vigilância em Saúde.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
TERMO DE RESPONSABILIDADE DIANTE DA CESSÃO DAS BASES DE
DADOS NOMINAIS DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO GERENCIADOS
PELA SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Pelo presente instrumento, na qualidade de responsáveis pela guarda e uso das bases de
dados solicitadas por Gisele Pinto de Oliveira à Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde, assumimos as seguintes responsabilidades;
a) Utilizar estas bases de dados única e exclusivamente para as finalidades
descritas ao final deste documento;
b) Guardar sigilo e zelar pela privacidade dos indivíduos relacionados/listados
nesta base de dados;
c) Não disponibilizar, emprestar ou permitir a pessoas ou instituições não
autorizadas pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde o
acesso a estas bases de dados;
d) Não divulgar, por qualquer meio de divulgação, dados ou informações
contendo o nome dos indivíduos ou outras variáveis que permitam a
identificação do indivíduo e que afetem assim a confidencialidade dos dados
contidos nestas bases de dados;
e) Não praticar ou permitir qualquer ação que comprometa a integridade destas
bases de dados;
f) Não utilizar isoladamente as informações contidas nesta base de dados para
tomar decisões sobre a identidade de pessoas falecidas/nascidas, para fins de
suspensão de benefícios ou outros tipos de atos punitivos, sem a devida
certificação desta identidade em outras fontes.
135
Desta forma, Gisele Pinto de Oliveira assume total responsabilidade pelas
conseqüências legais pela utilização indevida desta(s) bases de dados, por parte de
servidores desta instituição ou por terceiros.
Base Anos e abrangência (UF)
( x )S I M Brasil, 2006
( )S I N A S C
Declaramos que estas bases de dados serão usadas única e exclusivamente para as
seguintes finalidades: Analisar a subnotificação dos óbitos por/com TB que ocorreram
em 2006 no Sinan e os fatores associados a esse evento; verificar a qualidade do
preenchimento da situação de encerramento por óbito no Sinan; demonstrar como o
relacionamento entre bases de dados é uma estratégia que pode ser utilizada visando à
melhoria da qualidade do preenchimento da situação de encerramento no Sinan;
quantificar a proporção de subnotificação dos óbitos por/com TB por estado de
residência e analisar a associação entre variáveis individuais e contextuais (município
de residência e desempenho dos programas municipais de controle da tuberculose) e a
subnotificação dos óbitos por/com TB.
Brasília, 18 de março de 2009.
Técnicos Responsáveis pelo uso e guarda das bases de dados solicitadas:
Nome: Gisele Pinto de Oliveira
RG : 21114960-4 CPF: 095416437-79
Assinatura: ________________________________________________________ Instituição: Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Responsável legal (nome): Draurio Barreira
RG: ____________________________ CPF: _________________________________
Assinatura: __________________________________________________________