ASPECTOS DE PROGRAMA EN EL MANEJO DELA TUBERCULOSIS RESISTENTE
G. B. MiglioriWHO Collaborating Centre for TB and Lung Disease,Fondazione S. Maugeri, Care and Research InstituteTradate, Italy, ERS Secretary General
IntroducciónObjetivos: discutir
• Estrategias de control de la TB MDR• Impacto en el sistema• Cuidados paliativos• Efectos adversos• Manejo Programático o Personalizado?• Una experiencia en el campo: Sudáfrica
Los cambios de política son necesarios!62nd World Health Assembly, May 2009…
En adiciones a la DOTS de alta calidad ...
1. Eliminar los obstáculos financieros (UHC)2. Garantizar los recursos3. Establecer una red de laboratorios con
pruebas rápidas4. Asegurar la disponibilidad de
medicamentos de calidad5. Regular el uso de todos los fármacos
antituberculosos6. Compobar las infecciones7. Establecer una vigilancia adecuada8. Promover investigacion9. Movilizar recursos (nacionales y
internacionales)
Document WHA 62.15, 2009
4
DOTS TB MDRLa financiación y el compromisodel gobierno (10$ /caso TB)
>> coste20,000-200,000 $/ caso
Diagnostico: esputo control decalitad, medidas de securidad
+Cultivo, pruebas desensibilidad, LSR, control decalidad, control de la infeccion
Tratamiento: DOT, 6-8 meses,sin ingreso
24 meses, DOT obligatorio yingreso in centros de referencia
Drogas para TB solamente, noefectos adversos
toxicidad significativa,medicamentos especiales, laexperiencia importante
Monitorización del tratamiento:esputo, definición de resultado
Cultivo, pruebas desensibilidad, definición deresultado estándar
Impacto en el sistema
6
Conversion bacteriologica
0
10
20
30
40
50
60
1-2 3-4 5-6 7-8 9-1011-12
13-1415-16
17-1819-20
21-2223-24
25-26
Months after treatment initiation
Nu
mb
er o
f p
atie
nts
co
nve
rted
0102030405060708090100
Cu
mu
lati
ve p
erce
nt
Patients Cumulative percent
N = 129 pacientes con TB MDR, Latvia
7
Latvia, efectos adversos
86% efectos adversosMediana: 4 por paciente Efectos adversos mas comunes
• Náuseas, 73.0%• Vómitos 38.7%• Dolor abdominal 38.2%• Mareo 35.8%• Problema de audicio 28.4%
61% abandonaron el fármaco/ modificaron la dosis2 pacientes no pudo seguir el tratamiento
Europa hasta dónde llegar eliminación??
EU LOW / MIDDLE TB INCIDENCE COUNTRIES ITALY10 (33%) No TB Elimination plan NO7 (23%) No TB elimination guideline NO15 (50%) No HRD plan NO10 (33%) No TB Reference centres YES16 (53%) No TB budget NO11 (37%) No supervision NO25 (87%) No modelling NO5 (17%) No NRL performing all F/SLD DST YES4 (13%) No free access for all TB cases YES20 (67%) No all F/SLD NO10 (33%) Drugs stock-outs NO10 (33%) No TB/HIV collab. activities NO13 (43%) Hospital-based MDR-TB care YES21 (70%) No strategy to introduce new tools NO21 (70%) No international collaboration for TB
control/eliminationNO
10 (33%) No TB Consilium NO
¿TB MDR: Manejo Programático oPersonalizado?
Programático Personalizado
Simplicidad +++ -Costo + +++Disponibilidad/compra de farmacos
+++ -
Cultivo y sensibilidad +- ++++pruebasmoleculares/MIC
++++(HDH) ++
Dependenciaepidemiologia local
+++ +-
Eficazidad + +++Costo-eficazidad ? ?
Resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs: impact on MDR-TB outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct 25; doi:10.1183/09031936.00134712
El éxito del tratamiento, entre diferentes grupos de pacientes con TBMDR
Resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs: impact on MDR-TB outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct 25; doi:10.1183/09031936.00134712
El éxito del tratamiento, entre diferentes grupos de pacientes con TBMDR
TratamientoProgramático
TratamientoPersonalizado
Cohorte de Dick Menzies: meta-análisis delos datos individuales de 10,000 casos de
TB MDR
El tratamiento es:• individualizado/personalizado en 26 estudios
con 5,985 pacientes• estandarizado en 6 estudios con 2,968
pacientes.
ERS/WHO Consilium: 206 cases(as of Sept 9, 2016 )
• 182 cases + 24 in 2 epidemics (4 TB and 20 LTBI)• From 29 Countries: India (24,7%), South Africa (24,7%), Italy (9,8%), UK
(6,04%), Russian Federation (3,8%),• 26,3% born in India• 43,4% female• Mean age: 32 years, range:1-68; 25 pediatric cases (13,7%)
(including the index case of the 2 epidemics only)• Core clinical questions: treatment regimen/duration• TB profile: 9,3% Susc; 3,2% Polyr; 5,4% Mono-r; 75,2% MDR-TB (62 XDR-
TB + 11 pre-XDR); 6,5% not classif• 77,4% P; 9,8% EP; 14% P+EP; 0,7% not classif• Advice for introduction of 1new TB drugs:Dlm or Bdq): 63 cases (34,6%)• Advice for introduction of Dlm+Bdq: 32 cases (17,5%)• Mean time to case-load: 20 minutes• Average response time: 47,8 hours (˂ 2 days)• Second opinion: 13 cases (1 > 2 times/1 > 5 times)• 100% clinician satisfaction
TB MDR/XDR TB en Tugela Ferry2005 – 2006
• 53 casos de TB XDR– Todos los probados VIH+– Mortalidad rapid (98%)– Trasmision nosocomial
Gandhi, Moll, Sturm, Pawinski, Govender,Lalloo, Zeller, Andrews, Friedland
2006Days since Sputum Collected
2402101801501209060300
Prop
ortio
n Su
rvivi
ng
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
-.1
Durban
Tugela Ferry
Msinga• 1800 sq km
• poblacion 180,000 (Zulu’)Pobreza extrema
• Mas pobre en todo el pais
• 69% sin agua y electricidad
• 85% parados
Incidencia TB
• >1,000/100,000 poblacion
Prevalencia de VIH
• >35% (centros de atención prenatal )
Distrito rural de KwaZuluNatal, Tugela Ferry-Msinga
• Diagnóstico de la calidad según las directricesnacionales (métodos rápidos, cultivo, pruebas desensibilidad a todos)
• Notificaciones y informes mejorado
• VIH test a todos
• Esputo a todos: auramine
• Intervenciones de salud y comunitarios integrados
• En estrecha coordinación con las partes interesadas
Metodos
Numberof
ReportedCases
La reducción sostenida de nuevos casos reportados,2005-7 vs 2008-11 ( p < 0.001)
5.2 x reducción de TB XDR y 1.8 x de TB MDR TBPoblacion 200,000
Intervenciones combinadas para combatir la TB,TB y el VIH
–Fortalecer el programma de la tuberculosis (DOTS)
–Mejorar el control de la infección
– Integrar el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosisy del VIH
–Promover rápido inicio de la terapia antirretroviral
–Reducir la dependencia de los servicios dehospitalización
–Centrarse en las estrategias basadas en la comunidad
– (localización y gestión de contactos, etc)
2005 2006 2007 2008 2009 2010
CoordinadorTB
1 1 1 1 1 1
Matrona 0 1 1 1 1 0
Enfermeramayor
0 1 1 1 1 1
Enfermeras 2 12 12 24 24 24
Equiposmóviles
4 7 13 16 16 15
Carros 4 7 11 11 11 11
Aumentar la capacidad de actuar fuera del hospital (Msinga)
Zanele Radebe KZN DOTS
Resultados del tratamiento, tuberculosis sensibleMsinga 2004-2010
61.1
79.988.1 85.0 84.5 82.5 82.5
0102030405060708090
100
2004 2005 2006 86.9 2008 2009 2010
16.4
13.7
10
4.9
7.39.1
7.4
0
5
10
15
20
25
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
P<0.001
Mejorar el control de la infección
– Ejecución de las políticas de control del la infecciòn– Se nombra responsible de control de la infecciòn– Formación del personal y vigilancia de infecciones / TB– Reducir la hospitalización– Evaluación del riesgo TB, detección de casos y triaje en
pacientes ambulatorios– Mejorar la ventilación natural y las instalaciones
hospitalarias– Adopción de respiradores N95 para todo el personal y
máscaras quirúrgicas para pacientes
Ventilación natural
Ventanas cerradas sine ventilación mecánica < 1 ACH
Ventanas abiertas mas ventilación mecánica ~ 15 ACH
Todas ventanas abiertas mas mixer fans >60 ACH
25
Ventilación natural
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 2008 2010
Male TBOpen WindowsFemale TBOpen Windows
Evaluación de los resultados
Point prevalence inpatient TB wards
Patients screenedn
Culture positiven (%)
MDR/XDR positiven (%)
2005 25 22 (88) 16 (64)
2008 35 9 (26) 3 (9)
2009 27 16 (59) 2 (7)
2010 16 4 (25) 1 (6)
2011 20 4 (20) 1 (5)
P<0.001
Casos de TB XDR evitados para el uso decombinaciones de estrategias de control de infecciones,
2007-12Basu, S et al, Lancet 2007s
28%
(365)
37%
(482)
48%
(625)
Resultados de la integración de los programas deTB y VIH
(9/2011-9/2012)
Targets COSH MDR TBfacility
Total achieved
HIV counselling & testing of TB Patients >95% 90.1% 99.0% 91.9%
TB screening of HIV patients >90% 100% 100% 100%
El estudio de contactos en comunidad
TB PositiveContacts
Contacts of XDR-TBIndex Cases (n=973)
TB culture
MDR-TB
XDR-TB
DS/ missing/not available
32 [3288]
8 [822]
19 [1952]*
5
Index CasesXDR TB 82MDR TB 67
Household Contacts5719
Mortality
Vella V et al., IJTLD, 2011
Integración de el diagnostico de los programas de TB y VIH(3/2010-6/2012)
Shenoi et al., session 29 Nov 16
• Screening: 5,457 community members• 322 community visits• HIV: well accepted, 10% HIV+ , median CD4 379 cells/mm3
(IQR 258-549)
TB Results
Screened(n=4335)
[prevalence per100,000 screened]*
TB culture +
Suscept/mono R
XDR/MDR-TB
22 [508]
11 [822]
9 [1952]*
Los que fueron evaluados están vivos y en la terapia
Tratamiento de comunidad para TB MDR y VIHBrust et al, PLoS One 2011
• First patients initiated in February, 2008• By 2011, >150 patient started treatment 100% HIV tested 100% Started on ARVs if HIV-positive Sputum conversion rate 89% @ 6 mos Adherence excellent, adverse events low Mortality low No defaults
Conclusiones• Ganar contra la tuberculosis MDR es como
ganar una guerra: necesitamos infantería,armada y fuerza aérea
• Necesitamos un programa fuerte, que garantizael diagnóstico, el tratamiento y la prevencionde calidad
• Ningún compromiso en la calidad de los centrosde referencia MDR
• Ningún compromiso sobre el control deinfecciones, como se muestra por Sudáfrica
• La necesidad de invertir en los hospitales y lasactividades de atención a domicilio