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70ème Réunion Scientifique de l’ACOMEN
Précautions, pièges & artéfacts en Médecine Nucléaire
Bordeaux, 6-7 décembre 2013
Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire
Hôpital Lariboisière Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
It is time for the destruction
of the error
WH Auden
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L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant les données de cette communication
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HDM & présentation clinique
Patient âgé de 78 ans
Adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4 + 4) traité par RTE il y a 10 ans
Rechute biochimique occulte (PSA = 100 ng/mL) il y a 1 an ½
Scintigraphies osseuses planaires s’avéraient normales jusqu’en décembre 2008
Blocage androgénique complet: PSA = 10 ng/mL il y a 1 mois, Phosphatases alcalines = 160 UI/L (+ 10% Nle)
Aucune douleur osseuse ou limitation fonctionnelle
Aucun symptôme urinaire
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Suivi scintigraphique
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2ème scintigraphie osseuse
Images précoces bassin
Balayage corps entier
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3ème scintigraphie osseuse Balayage corps entier
![Page 8: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/8.jpg)
3ème scintigraphie osseuse SPECT/TDM Bassin: TDM + fusion
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SPECT/TDM bassin Fused VRT
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Hypothèses diagnostiques ?
1. Métastase osseuse mixte solitaire
2. Maladie de Paget en phase II unifocale
3. Dysplasie fibreuse unifocale
4. Fracture de l’acetabulum par insuffisance osseuse
5. Coxarthrose
![Page 11: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/11.jpg)
Réponse
1. Métastase osseuse mixte solitaire
2. Maladie de Paget en phase II unifocale
3. Dysplasie fibreuse unifocale
4. Fracture de l’acetabulum par insuffisance osseuse
5. Coxarthrose
![Page 12: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/12.jpg)
La 4ème dimension des pathologies ostéo-articulaires: Le temps
1. La vitesse de progression annuelle de la maladie de Paget est approximativement de 1 cm
2. L'atteinte pagétique de tout l'os coxal nécessite 30 ans, celle de tout le cadre obturateur 15 ans
3. La progression de taille des métastases osseuses non traitées est en règle évaluable en imagerie entre 1 et 6 mois d’intervalle
4. La progression d’une coxarthrose se caractérise par pincement de l’interligne de -0,20 à -0,30 mm/an
5. La progression des lésions de dysplasie fibreuse est exceptionnelle à l’âge adulte
![Page 13: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/13.jpg)
La 4ème dimension des pathologies ostéo-articulaires: Le temps
1. La vitesse de progression annuelle de la maladie de Paget est approximativement de 1 cm
2. L'atteinte pagétique de tout l'os coxal nécessite 30 ans, celle de tout le cadre obturateur 15 ans
3. La progression de taille des métastases osseuses non traitées est en règle évaluable en imagerie entre 1 et 6 mois d’intervalle
4. La progression d’une coxarthrose se caractérise par pincement de l’interligne de -0,20 à -0,30 mm/an
5. La progression des lésions de dysplasie fibreuse est exceptionnelle à l’âge adulte
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Suivi scintigraphique
![Page 15: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/15.jpg)
Histoire naturelle de la maladie de Paget: Localisation pelvienne
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Procédure diagnostique ?
1. IRM
2. TEP Fluorocholine-(18F)
3. TEP FDG-(18F)
4. Biopsie scano-guidée
5. Radiothérapie externe d’emblée
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Réponse
1. IRM
2. TEP Fluorocholine-(18F)
3. TEP FDG-(18F)
4. Biopsie scano-guidée
5. Radiothérapie externe d’emblée
![Page 18: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/18.jpg)
TEP/TDM FCH-(18F) Coronales TAP
![Page 19: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/19.jpg)
TEP/TDM FCH-(18F) Bassin: axiales + coronales
adénopathie iliaque externe G
![Page 20: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/20.jpg)
Différentiel: Rx+TDM La maladie de Paget monostotique est minoritaire:
20 % des tableaux cliniques
Topographie: rachis 80 %
pelvis 70 %
fémur 65 %
tibia 45 %
Crâne 40 %
Critères radiologiques cardinaux: Raréfaction initiale
Epaississement cortical et spongieux Densification variable de l’os spongieux Elargissement de la pièce osseuse.
Epaississement des corticales et densification de l'os spongieux dédifférenciation cortico-spongieuse
![Page 21: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/21.jpg)
Paget’s disease Clinical data
•Osteitis deformans
•90% are over age 55, rare before age 40
•15% monostotic
•90% asymptomatic
Cardinal radiographic features
of Paget’s disease
1.Cortical thickening
2.Accentuation and coarsening of trabecular pattern
3.Enlargement of bone contours
4.Advancing wedge of resorption
Scintigraphic pattern • High level intensity of scintigraphic abnormalities :
• Phases I, II, III • No scintigraphic abnormality :
• Burn-out disease (no active) • Bisphosphonates-controlled
![Page 22: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/22.jpg)
Paget’s disease
Unifocal
![Page 23: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/23.jpg)
Paget’s disease
Burn-out disease (no longer active)
![Page 24: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/24.jpg)
• Sécrétion de facteurs pro-ostéoclastogéniques par le
microenvironnement ostéo-médullaire • Implication de IL-6 et du RANK • Ascension des PAL • Ostéorésorption : événement initial • Atteinte mono- ou poly focale • Caractère asymptomatique:
• Métastases osseuse: 30% • Maladie de Paget: 90%
• Réponse aux bisphosphonates
Métastases osseuses et maladie de Paget Des caractéristiques communes
![Page 25: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/25.jpg)
Différentiel Apport de l’IRM
Le stade 3 (condensant) de l’atteinte pagétique se caractérise par un hyposignal T1 et T2 résultant de l’augmentation de l’épaisseur trabéculaire, la sclérose et la fibrose médullaire
L’évolution à terme du stade 3 de la maladie de Paget est la transformation graisseuse de la moelle osseuse, accompagnée de phénomènes d’œdème, donnant alors un hypersignal T1 et T2
![Page 26: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/26.jpg)
IRM (& TDM) de la vertèbre pagétique: Visualisation de la composante graisseuse
![Page 27: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/27.jpg)
Site initial atypique déroutant de la maladie de Paget: L’atteinte partielle “suspendue” d’une région anatomique
1. Crâne osseux 2. Vertèbre 3. Cotyle 4. Sacrum 5. Tibia
![Page 28: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/28.jpg)
Site initial atypique déroutant de la maladie de Paget: L’atteinte partielle “suspendue” d’une région anatomique
1. Crâne osseux 2. Vertèbre 3. Cotyle 4. Sacrum 5. Tibia
![Page 29: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/29.jpg)
Contexte clinique Douleur subaigue mécanique mais
rebelle aine gauche Radios non contrib.
ATCD: CDT opéré +IRA il y a 14 ans
Scintigraphie osseuse lésions hétérogènes
évolutives ½ bassin G + SI D
Bilan TDM + IRM litigieuses
Biopsie osseuse MO d’ADK prostate
atteinte suspendue =
skip métastase
![Page 30: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/30.jpg)
Crâne: Ostéoporose circonscrite
2002; 347 (5): e2
Kunin JR et al CNM 1991; 16: 788: 88-89
Yarmulke sign
![Page 31: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/31.jpg)
Tibia: Tubérosité tibiale antérieure
Radiology 1987; 164: 211-214
JNM 1976
![Page 32: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/32.jpg)
Conclusion Diagnostic différentiel lésion osseuse condensante focalisée
solitaire du bassin chez l’homme: Métastase osseuse d’ADK prostatique (bassin: 20% des MO d’ADK prostatique) ou Paget (bassin: 70% des atteintes pagétiques)
Douleur pelvienne: Suspicion clinique élevée de MO
Lésion osseuse “suspendue”: MO fortement probable
Conduite à tenir: Biopsie “métabolique” (TEP à la FCH) ou anatomo-pathologique
![Page 33: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/33.jpg)
Repères bibliographiques
1. Groh JA. Mono-osteitic Paget's disease as a clinical entity. Roentgenologic observations in nine cases. AJR 1988; 150: 235-248.
2. Roodman GD. Paget’s disease of bone. J Clin Invest 2005; 115: 200-208.
3. Bahk YW, Park YH, Chung SK, Chi JG. Bone pathologic correlation of multimodality imaging in Paget's disease. J Nucl Med 1995; 36: 1421-1426.
4. Mirra JM, Brien EW, Tehranzadeh J. Paget's disease of bone: review with emphasis on radiologic features, part I. Skeletal Radiol 1995; 24: 63-171.
5. Mirra JM, Brien EW, Tehranzadeh J. Paget's disease of bone: review with emphasis on radiologic features, part II. Skeletal Radiol 1995; 24: 173-184.
6. Grignon B, Régent D, Bocaccini H, Blum A, Dellestable F, Gaucher H. Ostéolyse et maladie de Paget: apport de l'IRM. Rev Im Med 1993; 5: 757-760.
![Page 34: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/35.jpg)
Présentation clinique
• Patiente âgée de 74 ans • Boiterie genou droit depuis 3 mois
![Page 36: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/36.jpg)
Pour quelle pathologie est probablement suivie cette patiente ?
1. Un cancer du sein 2. Un cancer bronchique 3. Un cancer du rein 4. Un cancer gastrique 5. Un cancer de la vessie
![Page 37: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/37.jpg)
Pour quelle pathologie est probablement suivie cette patiente ?
1. Un cancer du sein 2. Un cancer bronchique 3. Un cancer du rein 4. Un cancer gastrique 5. Un cancer de la vessie
![Page 38: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/38.jpg)
CT+SPECT/CT 3 plans de coupe genoux
![Page 39: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/39.jpg)
TDM MPR coronale Membres inférieurs
![Page 40: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/40.jpg)
SPECT coronale Membres inférieurs
![Page 41: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/41.jpg)
SPECT/CT coronale Membres inférieurs
![Page 42: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/42.jpg)
Devant l’anomalie de fixation du tibia droit, vous évoquez:
1. Une ostéonécrose des plateaux tibiaux 2. Une fracture de contrainte par insuffisance osseuse des plateaux tibiaux 3. Une gonarthrose en poussée 4. Une ostéomyélite subaiguë 5. Une fracture pathologique sur métastase osseuse
![Page 43: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/43.jpg)
Devant l’anomalie de fixation du tibia droit, vous évoquez:
1. Une ostéonécrose des plateaux tibiaux 2. Une fracture de contrainte par insuffisance osseuse des plateaux tibiaux 3. Une gonarthrose en poussée 4. Une ostéomyélite subaiguë 5. Une fracture pathologique sur métastase osseuse
![Page 44: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/44.jpg)
IRM genou droit coronales & sagittales
![Page 45: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/49.jpg)
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![Page 55: Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062500/62af396db3c24275f35ff263/html5/thumbnails/55.jpg)
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