Download - fraturas muñeca
Fracturas edr
Epidemiologia y como ocurren
Problema epidemiológico actual: La población envejece y aumentan las expectativas de vida, el nº de fxedr aumenta. Ha aumentado ancianos autovalentes o solos, y requieren sus manos para su vida normal.
Fractures
• Radius / Ulna• Carpals
– Scaphoid*– Triquetrium– Hamate
FRACTURAS de la MUÑECA
• “...sólo queda el consuelo de que la extremidad, en algún período remoto, gozará de un perfecto dominio de todas sus funciones y estará completamente libre de dolor. Pero la deformidad permanecerá igual, sin variación,
por toda la vida.”
Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186.
FRACTURAS de la MUÑECA
• 1° comunicación de Colles (1814) reportaba buenos resultados con Tto. incruento. • Posteriormente comunicó 31% de complicaciones.
(“Un perfecto dominio en todassus funciones”)
GS, 1994
GS, 2002
GS, 2002
DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN de la MANO
• DOLOR.• PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD.• PÉRDIDA FUERZA PRENSIÓN.• DEFORMIDAD COSMÉTICA.
Que evaluar
• Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel Carpiano Agudo, Sme.Compartimental antebrazo)
• Evaluación articular (radiocarpiana, radiocubital distal e intercarpianas).
• Articulación del codo y antebrazo.(cúpula y art.radiocubital proximal)
• Exámen de partes blandas.
EVALUACIÓN de la FRACTURA
imagenologia
Que ver y medir
Radial inclination 20ºa25º varianza ulnar de 0,6 +-0.9mm
Central reference point (CRP) of the ulnarborder, used for measuring radial inclination, radial
height, and ulnar variance to reduce variation caused byexcess dorsal or volar angulation of the distal fragment
Radial height 10 a 13 mm y separacion radiocarpal de 2mm
Tilt volar 11º+-4ºdistancia AP 20mm
angulo teardrop 71º+-4º
Clasificación por fragmentos
Scapholunate angle & joint width
2mm
Captitate - Lunate association/angle
Captitate - Lunate association/angle
Scapholunate angle & joint width
2mm
Imagenologia
Radiographic Evaluation• Evaluation
– Tilt views – improve assessment of articular surface
• Lateral elevated 20°• PA elevated 10 °
Lateral view Lateral tilt viewAP tilt viewAP view
Radiographic Evaluation– Standard AP and lateral radiographs– Oblique radiographs
• Evaluate for non-displaced fractures not visualized on the AP and lateral views
CT Scans
• Evaluation – 2-D CT
• More accurate than plain film x-rays in identifying:
– Radio-carpal extension – Articular gap and step off– Comminution,
metaphyseal defects
3D CT Scans
• 3-D CT– Improved reliability determining:
• articular comminution • number of fragments
– Reconstructions performed on pre-existing 2-D CT films
Vamos a las imagenes
en la lateral verdadera angulada en 10º se ve claramente la articulación luno radial.
en una lateral verdadera el pisiforme se sobrepone sobre el polo distal escafoides. En b se ve que está muñeca esta rotada en pronación y se ve lacoluma
radial
Radiograph showing a markedly abnormal APdistance and migration of the carpus with dorsal
fragmentation, dislocating dorsally from the articularsurface of the volar rim (teardrop)
Radiograph showing flattening of the arc ofcurvature of the articular surface of the distal radius as
compared with the arc of curvature of the proximal poleof the lunate. This indicates discontinuity between the
dorsal and volar rims of the lunate facet
Articular step-off and articular separation with intra-articular fractures. (A) Articular step-off seen asdiscontinuity of the carpal facet horizon. (B) Articular separation seen on the lateral projection; note the
elevation of the
AP distance and the marked depression of the teardrop angle.
Rx con los 5 fragmentos
Objetivos o metas del tto
Goals of TreatmentRestore Normal Anatomy
Angular alignment
Restoration of DRUJ
Radial inclination20 degrees Volar tilt
12 degreesRadial length
+/- 2 mm
Goals of Treatment
– Radiographic Goals• Intra-articular step-off (B)/gap (A)
– Restoration of articular congruity <= 2 mm– Significant (>2 mm) stepoff ->radiographic
evidence of post-traumatic arthritis (Knirk and Jupiter, JBJS 1986)
• Radial length (C) within 2 mm of normal
• Dorsal tilt, neutral to no more than 10 º
A B
C
Volar tilt - 11°
Key measures on X-ray
• Radial inclination - 23°• Volar Tilt – 11°• Radial Height -12mm• Scapholunate angle – 30° to 60°• Scapholunate joint width – 2mm• Capitate-Lunate angle <10°-20°
Bandera ROJAS
Distal Radius Fracture• RED FLAGS
– Inclination < 20°– Dorsal Tilt– Shortening > 5mm
Other Radius / Ulna fractures
• Distal ulna• Ulnar styloid• Radial styloid
Evidencia
Level 1 Evidence
reproducible
Cochrane Collaboration
Clasificaciones….
CLASIFICACIONES
• Frykman (1967).• Weber (1987).• Fernandez (1987). Mecanismo de
Fx.• AO (Müller, 1987). Mayor detalle.• Melone (1988). Intrarticulares.• Cooney W.P. & Hasting H. Clasif.Universal Fx.Radio distal
(Isani –Melone)
Classification of Distal Radius Fractures• Classification Schemes
– Allow comparison of fracture types for outcome studies – Generally do not guide treatment– Many cumbersome – Inter-observer variability common
• Common schemes• Eponymic: Colles, Smith, etc.• Frykman (8 types) • Melone (4 types)
• Intra-articular fractures only• AO (27 types) • McMurtry and Jupiter (5 types)• Universal (9 types)• Fernandez (5 types)
FRACTURAS de la MUÑECA
Mujeres
Hombrescumplio
No cumplio
DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN UNIVERSAL
Tipo II B
Tipo IV A
Tipo IV B
Tipo IV C
Tipo IV D
DISTRIBUCIÓN POR SEXOS CRITERIOS DE ACEPTACIÓN POSTREDUCCIÓN
61%
2,7%
5,5%
25%5,5%
39%
61% 94,5%
5,5%
FRACTURAS DE MUÑECA
Fx Tto incruento
Fx quirúrgicas68
36
Intra-articular Fractures• Intra-articular
– Non to minimally displaced– Radial styloid fracture
• Associated injuries– SLIOL Tear– Perilunate dislocation– Scaphoid fracture
Intra-articular Fractures• Intra-articular
– Impaction/axial load • Pattern varies
– Typically 3 major fragments– Radial styloid - 1– Dorsal portion of lunate facet – 2
(die punch fragment)– Volar Portion of lunate facet - 3
• Comminution varies– Angle of impact– Energy imparted– Quality of bone
Mirar lado cubital ,,,,
Tratamientos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Abordaje gradual y progresivo.• Técnicas y procedimientos a la demanda.• Tratamiento quirúrgico: bajo índice de
complicaciones, con 93% de buenos resultados.• Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.
TRATAMIENTO
• Abordaje gradual y progresivo.• Técnicas y procedimientos a la demanda.• Tratamiento quirúrgico: bajo índice de
complicaciones, con 93% de buenos resultados.• Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.
TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DEL PATRON DE FRACTURA:• Fx. Por cizallamiento: clara indicación quirúrgica desde
el ingreso: reducción cerrada posible, fijación necesaria por inestabilidad del trazo oblícuo.
• Fx.Alta energía, gran desplazamiento, multifragmentaria: reductibles, pero inestables siempre.
• Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas.• Todos los demás patrones comenzar por: REDUCCIÓN CERRADA
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA
Satisfactoria
Estable
Yeso
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA
Satisfactoria
Estable Inestable
Yeso FijaciónClavijasTutor
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA
Satisfactoria
No satisfactoria
Estable Inestable
Yeso FijaciónClavijasTutor
Reducción abierta limitada (percutánea)
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA
Satisfactoria
No satisfactoria
Estable Inestable
Yeso FijaciónClavijasTutor
Reducción abierta limitada (percutánea)
No satisfactoria
Reducción abierta y fijación(clavijas, placa y tornillos, tutorSolos o combinados.
INJERTO
What’s the best way to treat distal radius fractures?
• No clear data• Patient dependent• Fracture dependent• What works the best for you
Tratamiento conservador
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN ENYESADA.
• Reducción por tracción de las inserciones capsuloligamentarias (ligamentotaxia).
• Inmovilización enyesada (BP 4 a 6 semanas).
• Controles Rx semanales.
CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de lasFRACTURAS del RADIO DISTAL
TIPO I Extrarticular, no desplazada, estable.TIPO II - A Extrarticular,desplazada, estable. - B Reductible, inestable. - C Irreductible.TIPO III Intrarticular, no desplazada, estable.TIPO IV - A Intrarticular, desplazada,reductible,
estable postreducción - B Reductible, inestable postreducción. - C Inestable e Irreductible. - D Compleja.
YesoYesoClavijasTutorYeso /clavijaYeso/ clavijas
Clavijas tutorTutor/ clavijaTutor/placa
¿Que es inestable?
PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL
DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO
• Tratamiento inadecuado.• Estabilización insuficiente.• INESTABILIDAD PRIMARIA.
INESTABILIDAD PRIMARIA
PRINCIPAL CAUSA DEL FRACASO PARA MANTENER LA REDUCCIÓN INICIAL A LO LARGO DEL TRATAMIENTO LLEVANDO A LA DISFUNCIÓN DE LA MANO.
FRACTURAS EXTRARTICULARESDESPLAZAMIENTO
• a: acortamiento radial > 3 a 5 mm.• b: desplazamiento radial >5mm• c: inclinación radial > 20°• d: ángulo dorsal radial >20°• e: desplazamiento dorsal signo del escalón cortical palmar > 2 mm.
Hallazgos Rx Predictivos de inestabilidad primaria
CRITERIOS de INESTABILIDAD CONMINUCIÓN METAFISARIA
• 1: Signo escalón cortical palmar > 2 mm.
• 2: Conminución dorsal > 50%. (cruza plano medio)
• 3: Conminución, deformidad plástica y cavitación.
Estable
Inestable
CRITERIOS DE INESTABILIDAD
• Acortamiento radial > 3 a 5 mm.• Pérdida de la inclinación lateral > 20°.• Inclinación dorsal > 20°.• Desplazamiento > 1 cm.• Desplazamiento articular > 2 mm.• Conminución dorsal >50 %.
Enclavijado percutaneo
TRATAMIENTO
ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO.• De Palma (1952): - extrarticulares. - intrarticulares: - simples. -
cizallamiento• Kapandji (1991): clavijas intrafocales para Fx. extrarticulares.
YH, postop inm.
LF, PO inmediatoTIPO IV-B
Closed reduction and percutaneous pinning (CR/PP)
• Indications– Isolated radial styloid fracture– Extra-articular fractures – Minimal comminution
• Intrafocal vs. extrafocal pinning– Intrafocal - pins placed in fracture site – Extrafocal- pins used to pin fragment(s) to
metaphysis• Requires supplemental casting• Pins removed in office @ 6 weeks
Tratamiento qx OREF
• Fijadores externos• Principio de ligamentotaxis• Asociado a técnicas percutáneas• Asociado a técnicas abierta• Muchas complicaciones
HC, Ingreso
TIPO IV-C
HC, Ingreso
HC, postop inm.
DA, postop inm.
External fixation (Ex-Fix)
• Indications– Displaced fractures– Comminution (intra-articular)– Able to achieve satisfactory reduction
via closed or percutaneous means• Fixator may be used as a
neutralization device• Must be supplemented with
percutaneous pinning or limited internal fixation
• Open approach to pin placement recommended
External fixation (Ex-Fix)
• Usually removed at six weeks• Advantages
– Less invasive– Excellent stability– Neutralizes deforming forces– Relatively simple
• Disadvantages– Bridging Ex-Fix prevents wrist motion until
removal – Overdistraction may produce wrist stiffness– Extreme position may promote
• Extrinsic tightness• Carpal tunnel syndrome
– Pin track infections
Fijacion externa (interna)
ORIF
Operative Treatment
• Options• Closed reduction and percutaneous pinning (CR/PP)• External fixation (Ex-Fix)• Arthroscopically assisted reduction• Open reduction internal fixation (ORIF)
– Dorsal approach/ plate– Volar approach/ plate– Fragment specific fixation
• Combination of above
Placa volar clasica
Volar Buttress Plate
• Plate supports volar margin fractures• Relies on solid screw fixation at
uninvolved radial shaft• Primarily indicated for partial articular
fractures of the volar rim (volar Barton)• Screw fixation at the metaphysis
is optional and not always reliable
QB, PO inm.
Orif por abordaje dorsal
Dorsal Buttress Plate
• Plate resists dorsal displacement of dorsally displaced fractures
• Allows buttressing of dorsal articular fragments
• Dorsal approach through 3rd dorsal compartment
• Allows limited visualization of articular surface with concomitant arthrotomy
• May irritate extensor tendons– Associated tendon rupture – May require late plate removal
Fragment Specific Fixation
• System of small internal fixationdevices to address specific components of distal radius fractures– Utilizes combination of pins,
buttress plates, screws,wire forms and bone grafts
– Utilizes multiple small incisions– Elements of system utilized varies
from case to case dependingupon fracture pattern
• Main advantage is the ability to obtain andmaintain stable articular reduction
• Relies heavily on fluoroscopy
Fragment Specific Fixation
• Generally excellent stability allowing early range of motion – Learning curve
• Steep• Technique somewhat tedious
Placas volares de angulo fijo
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• VFAPs - introduced 2000• Precontoured • Facilitates application• Template for fracture reduction• Low profile devices
– Threaded guide holes in transverse part of plate
– Threads oriented to matchtilt and inclination of normalarticular surface
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• Theoretical advantages of VFAP– Avoid zone of dorsal comminution leaving its blood supply undisturbed – Fewer soft tissue complications
• tendon irritation and rupture – Soft tissue flexor tendon protection
provided by: • concave surface of the volar distal radius• terminates at the volar lip- watershed line• pronator quadratus muscle
Tendons
Tendons
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• Subchondral position resists/blocksredisplacement of articular surface
• May allow limited purchase of dorsalcortical fragments
• Generally stable fixation which may allow early range of motion
• Relies significantly on fluoroscopyto evaluate articular surface and screwor peg placement
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
• Stable fixation:– Distal peg placement
adjacent to the subchondral bone (within 2 mm)
– Cortical screw purchase in diaphyseal bone proximally
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)Site of Best Fit Varies
Zimmer Synthes JA Hand Innov Trimed Acumed Hand Innov Synthes EA DVRAW DVRAN 0.31 mm 0.7 mm 1.07 mm 1.1 mm 1.51 mm 1.68 mm 4.69 mm distal proximal proximal proximal proximal proximal proximal
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
Druj
TFCC injury
• Triangular Fibrocartilage Complex– Mechanism: ulnar loading with rotational
stress (FOOSH)– Symptoms: ulnar wrist pain, worse with
extension, pronation/supination– Exam: TFCC compression, Press test,
supination lift test– Imaging: MRI (Xray typically normal)
TFCC anatomy
artroscopia
Arthroscopically AssistedArticular Reduction
• Evaluate/ manipulate articular surface in conjunction with – Percutaneous pinning with or without
external fixation– Limited open procedures
• Best done within the first few weeks
Lunate facet fx - 6 R portal Post arthroscopic assisted reduction
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS• Radiográficos - Rx AP y PA. - Rx P estricto. - Rx Oblícua leve pronación.• Tomografía Lineal (escalón articular).• T.C. (art.radiocubital distal).• RMN y Artrografía (TFCC)
EVALUACIÓN de la FRACTURA
TRATAMIENTO
• Reducción – inmovilización enyesada BP.• Reducción – yeso + clavijas.• Reducción – osteodesis percutánea + yeso
ABP.• Reducción – osteosíntesis abierta + yeso
/férula.• Reducción – fijación externa.• Injerto hueso esponjoso impactado.
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA:• Fx. Por cizallamiento con grandes fragmentos
articulares.• Fx. Por compresión muy fragmentadas o Fx.
Combinadas.• Técnica exigente con mayores
complicaciones.• Fijación (tornillos, placas, clavijas).• Injerto óseo esponjoso impactado.
TRATAMIENTO
FIJACIÓN EXTERNA:• Utiliza ppio. ligamentotaxis p/alineación.• Mejora longitud e inclinación radial.• Poco útil para inclinación palmar (aumentar
con enclavijado).• Tto.ideal para Fx por compresión.• Plazos 6 a 12 semanas Injerto?
TRATAMIENTO
INJERTO ÓSEO ESPONJOSO IMPACTADO:• Estabilidad de la Fx.: hasta 4 veces.(permite
retiro de fijación a las 3 o 4 semanas).• Soporte: evita colapso de fragmentos
articulares e incurvación progresiva de extrarticulares.
• Indicaciones: -conminución dorsal >50%. -defecto metafisario -fragmento articular impactado.
LF, preparación injerto
FRACTURAS de la MUÑECACONCLUSIONES
• Detección precoz de inestabilidad primaria.• Identificación de las lesiones del radio y
asociadas.• Adecuado tratamiento: técnica rigurosa.• Injerto de hueso esponjoso impactado.
MUCHAS GRACIAS
Trabajo en osteoporosis k vs placa en ancianos mostró que:
• No necesitaron yeso• Rápido retorno a la vida diaria• No requirieron 2da qx