Download - Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
1/68
SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI
1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
- Bila pemohon belum mempunyai KTA/ asa be!la"u KTA habis ma"a pemohon dapat mel
#o!m isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam p!oses di PB PDGI
$o!mat % yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani diatas mete!ai
$o!mat & yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani
$o!mat ' yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani
Photocopy (e!ti)"at- (e!ti)"at yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
$o!mat 3 yang sudah diisi oleh cabang
$o!mat * yang sudah diisi oleh cabang
Photocopy (T+ yang masih be!la"u dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)
Pasphoto u"u!an * , . * lemba! dan ' , 3 . ' lemba! dengan lata! bela"ang 0+A1
Bu"ti (eto!/ T!an#e! tunai A(2I "e +e" 43'5%%% atas nama B06DA1A+A P060+IA (0K+0TKKI Ban" B6I 7abang ela8ai +aya
$o!mat & yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani
$o!mat 9a yang sudah diisi leng"ap dan ditandatangani
$o!mat 9b yang sudah diisi leng"ap dan ditandatangani diatas mate!ai
$o!mat 9c :(u!at Kete!angan (ehat; yang sudah diisi oleh do"te! umum/ do"te! spesialis yanmempunyai (IP dan ditandatangani diatas mate!ai oleh do"te! umu/ spesialis
$o!mat 4 yang telah diisi leng"ap oleh cabang
Photocopy (T+ yang masih be!la"u dan sudah divalidasi oleh cabang :Unit P3KGB;
3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsi KOMISI !3KG")
$o!mat 4 yang telah diisi leng"ap oleh cabang
Bu"ti seto!/ t!an#e! tunai A(2I "e +e" 533%5&55&&4435 atas nama PB PDGI-P3KGB Ban"
cabang >pdgi-p3"gbblogspotcom1P P3KGB = 59&&4'5'4
$a, = 5'&9%45&3&?
KETERANGAN "ERKAS&
mohon tida" mengguna"an #o!mat lain'3
do"umen cabang*% Photocopy se!ti)"asi "ompetensi di"elua!"an oleh "olegium te!"ait
biaya se!ti)"asi maupun !egiste!asi ulang
!as !#$t$ % & ' 2 *+,ar an 3 & % 2 *+,ar dengan lata! bela"ang MERA
"omisip3"gb@yahoocom
F$r+at / yang diguna"an sesuai dengan #o!mat yang dibe!i"an oleh Konsil Kedo"te!an Indonesi
F$r+at 1 buat !ang"ap ' :untu" "eleng"apan do"umen se!ti)"asi dan do"umen !egist!asi ulang;F$r+at 0 buat !ang"ap 3 :untu" "eleng"apan do"umen lain-lain do"umen !egist!asi ulang dan
F$r+at ' an di"elua!"an oleh "omisi P3KGB :PB PDGI;
"ukti s*t$r tran*r i#arakan s*t$r tunai an4sun4 "e ban" B+I untu" biaya se!ti)"asi daB6I untu" biaya !egiste!asi ulang dan +$#$n tiak +*n44unakan ATM aa+ r$s*s *+,
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
2/68
mpi!"an
A+IAT
sudah
B+I
dan
n "e Ban"5aran
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
3/68
Unit !3KG"!DGI 6a,an4 K$ta !*kan,aru
SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI1. DOKUMEN SERTIFIKASI
Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
- Bila pemohon belum mempunyai KTA/ asa be!la"u KTA habis ma"a pemohon dapat mel
#o!m isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam p!oses di PB PDGI
$o!mat % yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani diatas mete!ai
$o!mat & yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani
$o!mat ' yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani
Photocopy (e!ti)"at- (e!ti)"at yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB
$o!mat 3 yang sudah diisi oleh cabang
$o!mat * yang sudah diisi oleh cabang
Photocopy (T+ yang masih be!la"u dan sudah divalidasi oleh cabang :Unit P3KGB;
!as !#$t$ % & ' 2 *+,ar an 3 & % 2 *+,ar dengan lata! bela"ang MERA
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
4/68
mpi!"an
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
5/68
FORMULIR ISIAN DATA A6GGTA P0+(ATUA6 DKT0P06DA$TA+A6 A6GGTA BA+U/ UTA(I/ 10+ +0G
6A"ANG 7 !EKAN"ARU
N$ 8ARIA"EL DATA KETERANGAN
& 6o (T+ 6omo! (u!at Tanda +egiste!asi
' 6o A6GGTA 6omo! Anggota PDGI :diisi petugas ;
Data !ri,ai
3 6AA 6ama leng"ap tanpa gela! dan atau sebutan
:disesuai"an dengan (T+;
*
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
6/68
!*n9*asan *n4isian
; 7o!et yang tida" pe!lu(emua 8aFib diisi "ecuali point no ' untu" anggota ba!u :diisi oleh petugas PB PDGI;
dengan "etentuan lata! bela"ang e!ah :Pe!empuan; dan Bi!u :la"i-la"i;
1anya $o!muli! yang diisi leng"ap yang dip!oses oleh PB PDGI
Point no 4 guna"an sing"atan yangbe!la"u umum dan dia"ui di 8ilayah +I 40 bisa lebih da!i satu
Point no &5 +umah (a"it peme!intah maupun s8asta be"e!Fa di unive!sitas bu"an hanya dosen
instansi yang dima"sud bisa P6( di Depa!temen pega8ai BU6 maupun s8asta
status telah menFadi pega8ai tetap yang memili"i nomo! indu" pega8ai :6IP/ 6+P;
$o!muli! ini dise!ta"an FOTO6O!: SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO "ER;ARNA TER"ARU u"u!an * ,
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
7/68
+ GIGI I6D60(IAI(T0+A(I ;
KODE
@
-
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
8/68
sebanya" & :satu; lemba!
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
9/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6UNIT !3KG" !DGI 6A". !EKA
$o!mat %
SURAT !ERN:ATAAN
Hang be!tanda tangan diba8ah ini =
6ama leng"ap
: tanpa gela!;
6o KTP6omo! KTA PDGI
6omo! +egiste!asi (T+
IFasah Te!a"hi! Do"te! Gigi Do"te! Gigi (pesialis
6omo! IFasah
Tanggal IFasah
Tgl Bln Tahun6ama Unive!sitas
Alamat +umah =
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
10/68
diatas
+p
:nama leng"ap yang
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
11/68
D60(IA"ARU
n eti"a p!o#esi
su!at pe!nyataan dibuat;
t Pe!nyataan
tangani
ntas
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
12/68
ete!ai
555
embuat pe!nyatan ;
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
13/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
14/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
15/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
16/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
17/68
IGI I6D60(IA KOTA DE!OK ??39&? - #a, :5'5&; ??%993
I
lain
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
18/68
IGI I6D60(IA KOTA DE!OK ??39&? - #a, :5'5&; ??%993
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
19/68
IGI I6D60(IA KOTA DE!OK ??39&? - #a, :5'5&; ??%993
is
is
!an Ba!u
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
20/68
IGI I6D60(IA KOTA DE!OK ??39&? - #a, :5'5&; ??%993
Tanggal
;tulis nama leng"ap dan gela!
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
21/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A". !EK
$o!mat '
"ORANG !ENILAIAN KEGIATAN !3KG
& 6ama leng"ap
:tanpa gela!;
' 6o KTP
3 6omo! 6PA PDGI
* 6omo! +egiste!asi (T+
I. KEGIATAN UTAMAa Kegiatan Ilmiah
6o 6ama Kegiatan Penyele
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
22/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A". !EK
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
23/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A". !EK
6o 6ama
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
24/68
D60(IAN"ARU
"
ngga!a
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
25/68
D60(IAN"ARU
ngga!a
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
26/68
D60(IAN"ARU
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
27/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
28/68
0(IA
&; ??%993
IKA(I DKU06
U6IT P3KGB
ma (p B D$
u" mempe!oleh
bih lanFut
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
29/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A".!EKA
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
30/68
III
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
31/68
D60(IAN"ARU - #a, :5'5&; ??%993
"
ESI
K0T
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
1A(I2 A2IDA(IK20GIU
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
32/68
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
etuFu/ Tida" setuFu
ta
GIU
Ketua
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
33/68
Unit !3KG"!DGI 6a,an4 K$ta D*$k
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
34/68
A+IAT
sudah
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
35/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
36/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
37/68
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
38/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
39/68
IGI I6D60(IA !EKAN"ARU
??39&? - #a, :5'5&; ??%993
I
lain
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
40/68
IGI I6D60(IA !EKAN"ARU
??39&? - #a, :5'5&; ??%993
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
41/68
IGI I6D60(IA !EKAN"ARU
??39&? - #a, :5'5&; ??%993
is
is
!an Ba!u
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
42/68
IGI I6D60(IA !EKAN"ARU
??39&? - #a, :5'5&; ??%993
Tanggal
;tulis nama leng"ap dan gela!
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
43/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D60UNIT !3KG" !DGI 6A".!EKAN"AR
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
44/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D60UNIT !3KG" !DGI 6A".!EKAN"AR
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
45/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D60UNIT !3KG" !DGI 6A".!EKAN"AR
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
46/68
(IA
&; ??%993
I
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
47/68
(IA
&; ??%993
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
48/68
(IA
&; ??%993
ma"a
n/
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
49/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
50/68
d!g 6ila Utama (p B D$ d!g D8i (up!iha!to
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
51/68
0(IA
&; ??%993
Depo" '5&
ota Depo"
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
52/68
o (p !t
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
53/68
Unit !3KG"!DGI 6a,an4 K$ta D*$k
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
54/68
B+I
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
55/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
56/68
d!g 6ila Utama (p B D$ d!g D8i (up!iha!to
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
57/68
0(IA
&; ??%993
Depo" '5&
ota Depo"
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
58/68
o (p !t
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
59/68
P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
60/68
0(IA
&; ??%993
Depo" '5&
ota Depo"
o (p !t
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
61/68
PERSATUAN DOKTER GIGI INDO
KOMISI P3KGBS*kr*tariat 7
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
62/68
(u!at Penganta! Komisi P3KGB "e Kolegium
? Pas #oto 3 , * . ' lb * , . ' lb!
Ki!anya usulan "ami te!sebut dapat dip!oses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan "e!Fasa
ucap"an te!ima "asih
Pengu!us BesKomisi P3KGB
d!g 0ndang
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
63/68
ESIA
131%
iC>,n.n*t.i
ETENSI
'5
sesuai
is
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
64/68
anya "ami
! PDGI
niati A+( 5&
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
65/68
PERSATUAN DOKTER GIGI INDON
KOMISI P3KGBS*kr*tariat 7
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
66/68
3 $7 (T+ yang masih be!la"u yang dilegalise!
* (u!at Penganta! Komisi P3KGB "e KKI% Pas #oto ' , 3 . ' lb! * , . * lb!
Ki!anya usulan "ami te!sebut dapat dip!oses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan "e!Fasamany
ucap"an te!ima "asih
Pengu!us Besa! PDKomisi P3KGB
d!g 0ndang
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
67/68
SIA
1%
n.n*t.i
RASI
esuai
-
8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev
68/68
"ami
GI
A+(