Download - FORMAT Komunitas Ok2014
MY DOC.FORMAT KDM SELONG.ONG.COM
6
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATAN
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
(SK.MENKES RI No. HK. 03.2.4.1.3101 TANGGAL 7 AGUSTUS 2003)
Jl. Soekarno Hatta Telpon.(0376) 22722 Fax. 22722
SAKRA LOMBOK TIMUR
PEMERINTAH PROVINSI NUSA
TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATAN
AKADEMI PERAWAT KESEHATAN
(SK.MENKES RI No. HK. 03.2.4.1.3101 TANGGAL 7 AGUSTUS 2003)
Jl. Soekarno Hatta
Telpon
.(0376) 22722 Fax. 22722
SAKRA
LOMBOK TIMUR
``
FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN KOMUNITAS
WAKTU PENGUMPULAN DATA :
HARI/ TANGGAL: S/D..2014
RESPONDEN : .
NO. RESPONDEN:` ..
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
IDENTITAS KELUARGA.
Nama Kepala Keluarga: Jenis Kelamin: Umur/Tanggal lahir: Suku/Bangsa: Agama/Kepercayaan: Pendidikan : Pekerjaan :Pokok : Tambahan: Alamat RT: Dusun: Desa: SuradadiKecamatan : TeraraKabupaten: Lombok Timur
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
Yang masih hidup
No
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Hub.Keluarga
L
P
Yang meninggal dalam 1 tahun terakhir (Januari s/d Desember 2012)
No
Nama
Umur
Sebab meninggal
Ket.
L
P
DATA KESEHATAN KELUARGA
STATUS KESEHATAN KELUARGA.
Keluhan yang diderita pada saat pendataan.
No
Nama
Umur
Keluhan utama
dibawa berobat kemana
Kesimpulan penyakit
L
P
Kebiasaan tempat berobat :Rumah SakitPuskesmas/pustu/polindesDokter praktek/klinikPerawat/bidanDukunLain- lain
Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan :Kurang dari 1 Km1 -5 KmLebih dari 5 KM
Apakah punya kartu sehat : Ya/Tidak.Dimanfaatkan: Ya/Tidak
KEADAAN KESEHATAN IBU/ANGGOTA KELUARGA YANG LAIN
KEADAAN IBU HAMIL
Kehamilan ibu :
Hamil :
Ya/TidakUmur waktu hamil : ..BB dan TB : ..Kehamilan Ke : ..Jarak kehamilan : ..Usia kehamilan : ..
Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
Pernah PeriksaTrimester I: kaliTrimester II:kaliTrimester III:..kaliDimana Periksa:PolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukunTidak Pernah
- Alasannya :
Status Imunisasi TT: Ya/Tidak
Bila ya,
LengkapBelum LengkapTidak Lengkap
Bila tidak pernah alasannya:
Takut SakitDilarang SuamiLain - lain
Riwayat persalinan Periode ( Januari s/d Desember 2013) :
Usia kehamilan waktu Persalinan < 28 minggu29 40 minggu> 40 MingguTempat persalinanPolindesPosyandu Bidan/ Dokter praktek swastaRumah SakitPuskesmasPuskesmas pembantuDukunPenolong persalinanDokterBidangPerawatDukun terlatihLain - lainLahir : Hidup/Mati
Menyusui
Menyusui
ya
Tidak, diberikan alasannya:
ASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain - lainASI Eklusif Ya/Tidak
Tidak diberikan Alasannya
ASI tidak keluarIbu Tidak Mau menyusuiBayi Tidak Mau MenghisapIbu SakitBayi SakitLain lain
Pemberian PASI :
Ya/Tidak
Jika ya usia < 6 bulan> 6 Bulan
Pemberian MPASI :
Ya/Tidak
Jika ya usia< 6 bulan> 6 bulan
KEADAAN BAYI UMUR 0-12 BULAN
Data Bayi
No
Nama
Tgl Lahir
BBL
BB SKR
Kunjungan Neonatus
KNI
(1-7H)
KN II
(8-14H)
KN III
(15-21H)
KN IV
(22-28H)
Data imunisasi
No.
NAMA
UMUR
IMUNISASI
HB0
BCG
POL
IO1
DPTCOMBO
POL IO2
DPT COMBO
POLIO 3
DPT COMBO
POLIO4
CAMPAK
Alasan tidak lengkap dan tidak di imunisasiTakut Anak SakitTakut anak disuntikDilarang SuamiDan lain lain.
KEADAAN ANAK : 1-5TAHUN ( BALITA)
NO
NAMA
UMUR
BB
STATUS GIZI
KUNJUNGAN KE POSYANDU
L
P
LEBIH
BAIK
KRG
BURUK
RUTIN 1XBLN
KADANG KADANG
TDK PERNAH
Kepemilikan KMSPunya dan diisi lengkapPunya dan diisi tidak lengkapPunya tapi tidak diisiTidak PunyaApakah Balita di timbang setiap bulanYatidakPemberian Vitamin A (Dosis Tinggi).DiberikanYaTidak.Kalau tidak, alasan:Ibu Takut MemberikanIbu tidak ada ditempatDilarang suamiLain lain..
KEADAAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) SUDAH KAWIN >15 S/D 49 TAHUN
Peserta keluarga berencana (KB).Ya.Tidak, Kalau ya, Alat Kontrasepsi apa:KontapIUDSusukSuntikPILKodomPantangan Berkala (kalender)Alasan Tidak Ikut program KBIngin punya Anak lagiBelum punya anakDilarang suamiTakut /belum sadarTrauma akibat KBLagi HamilLain lain
KEADAAN LANSIA
Posyandu LansiaAdaTidakBila tidak ikut Posyandu, alasanyaLokasi jauhMalasTidak tahu jadwal posyanduPelayanan tidak baikLain lainKeluhan yang sering di derita lansiaSesak NafasNyeri PersendianHemaroidTekanan darah tinggiNyeri LambungBeserLain lain
No
NAMA
UMUR
KMS
KUNJUNGAN KE POSYANDU
L
P
ADA
TIDAK
RUTIN 1 X/BULAN
KADANG - KADANG
TIDAK PERNAH
DATA LINGKUNGAN
DATA KESEHATAN LINGKUNGAN.
Keadaan rumahKepemilikan Rumah sendiriKontrak/SewaMenumpangJarak Rumah dengan fektor penyakit:> 10 Meter< 10 MeterLantaiKeramikSemenKayu/PapanTanahPenerangan BaikKurang
Kebersihan Rumah BersihTidak Bersih
Dinding Rumah PermanenSemi permanenTidak PermanenDapur PunyaTidak Punya
Jendela/Ventilasi Sering DibukaJarang DibukaTidak Pernah DibukaLuas Bangunan Rumah (8m2) Penghuni sesuaiPenghuni Tidak Sesuai
Perkarangan/halaman : Ada/Tidak
Bila Ada, dimanfaatkan :
YaTidak
Sarana pembuangan kotoran manusia (jamban keluarga) : Ada/TidakKalau Ada:
Jenis jamban
Leher angsaCemplu ng Closet DudukDimanfaatkan/TidakJarak jamban keluarga (septic tank) dengan sumber air minum>10 Meter< 10 Meter
Penyediaan Sumber AirApakah punya sumber air : Ada//TidakBila ya, jenis sarana air bersih digunakan : Mata air (perpipaan)Sumur galiSumur pompaPPDAMKondisi sarana air bersih : memenuhi syarat/tidak.Kepemilikan kamar mandi : Ada/Tidak
Bila menggunakan bak mandi, kondisi bak mandi:
BersihAda JentikSarana tempat pembuangan sampah:Kebun/Sawah/LadangLubang SampahBak SampahSungai/KaliPantaiLain lain.Sarana Tempat MandiKamar MandiPantaiEmbungSungai/kalidllSPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) : Ada/Tidak
Bila Ada,
Kondisi sarana: memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat.Bila tidak ada, alasannya : Kepemilikan Hewan ternak : Ya/TidakMemilikan Kandang : Ya/TidakBila ya,
Kondisi kandang : Memenuhi syarat/Tidak Memenuhi syarat
Jenis hewan peliharaanKerbauSapiKambingKudaUnggasDllMelaku pemberantasan jentik di rumah seminggu sekaliYa/ TidakJika ya, cara yang digunakan3 M (menutup, menguras, menimbun)AbatisasiIkanisasiLain lain
DATA SOSIAL BUDAYA
DATA KEBIASAAN SEHARI- HARI
Pengolahan air minumDirebus Tidak direbusDicampur DicampurAir Mineral
2. Kebiasaan merokok
a. Ya
b. Tidak
Kebiasaan minum-minuman keras YaTidakKebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : YaTidakKebiasaan mencuci tangan (memakai sabun) sesudah buang air besar (BAB) : YaTidakKebiasaan tempat BABJamban Kebun/sawahPekarangan RumahSungai/kaliPantai Sembarang tempatPersonal hygiene.Sarana tempat Mandi Kamar MandiPantaiSungai/kaliEmbungLain lainFrekuensi mandi2 x sehari1 kali sehari2 hari sekali> 2 hari sekaliCuci rambut dengan shampoYa.Tidak Frekuensi mencuci rambut dengan shampoSetiap hariDua kali semingguSekali semingguKadang kadangTidak pernahPotong kuku.YaTidak, Frekuensi memotong kuku1 kali seminggu2 kali semingguKadang kadangKebiasaan menyikat gigiYaTidakFrekuensi menyikat gigi1 kali Sehari2 kali Sehari3 kali sehariKadang kadangTidak pernahFrekuensi menganti pakaian anggota keluargaSetiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadangKebiasaan mencuci/menyetrika pakaianSetiap kotorSetiap hari2 x semingguKadang - kadang
STATUS GIZI KELUARGA
Makanan PokokNasiJagungUbi/ketelaSaguLain - lainFrekuensi makan sehari2 kali3 kali1 kaliJenis lauk paukDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainJenis makananyang dilarang/ pantanganDagingIkan lautIkan tawarTahu/tempeTelurLain lainAlasanAlergiTakutDilarang keluarga
KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Anggota keluarga yang mencari nafkah/mendapat penghasilan : ................................
Penghasilan perhari/bulan.
< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-Pengeluaran pertahun< Rp 500.000Rp 500.000 Rp 1.000.000,-> Rp 1.000.000,-Alat-alat transportasi yang dimilikiSepeda gayungSepeda motorMobilCitomo kalau ada sisa uang ditabung: Ya/Tidak
CATATAN TAMBAHAN LAIN-LAIN
KK termasuk
Pra sejahtera sejahtera ISejahtera IISejahtera III
KETERANGAN :
Pra Sejahtera
Keluarga yang belum memenuhi kebutuhan dasarnya (Basic need) secara minimal : pangan, sandang,
Papan dan kesehatan serta kebutuhan pengajaran agama, atau keluarga yang belum dapat memenuhi
Salah satu atau lebih indikator keluarga sejahtera tahap I
Keluarga Sejahtera
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal, tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan Kebutuhan sosial psikologisnya yaitu kebutuhan pendidikan, KB, interaksi dalam keluarga dengan lingkungan tempat tinggal dan transportasi
INDIKATOR KS I :
Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masingMakan 2 kali sehari atau lebihMemiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan berpakaian Perumahan bagaian terluas dari rumah bukan dari tanahKesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.
Keluarga Sejahtera Tahap II
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan dasar secara minimal serta kebutuhan sosial psikologisnya, tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan pengembangan yaitu menabung dan memperoleh informasi.
INDIKATOR KS II :
Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing.Makan 2 kali sehari atau lebih.Memiliki pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja, sekolah dan bepergian.Perumahan bagian terluas dari rumah bukan dari tanah.Kesehatan : bila anak sakit atau PUS ingin ber-KB dibawa ke sarana kesehatan/petugas kesehatan atau diberi pengobatan modern.Anggota keluarga beribadah secara teratur.Makan daging/ikan/telur sebagai lauk pauk paling kurang sekali seminggu.Memperoleh pakaian baru dalam satu tahun terakhir.Luas lantai tiap penghuni rumah 8 meter persegi per orang.Anggota sehat dalam 3 bulan terakhir.Keluarga yang berumur 15 tahun ke atas mempunyai penghasilan tetap.Bisa baca tulis latin bagi seluruh anggota keluarga yang berumur 10-60 tahun. Anak usia sekolah (7-15 th) bersekolah. Anak hidup 2 atau lebih, keluarga masih PUS, saat ini memakai kontrasepsi.
Keluarga Sejahtera Tahap III (KS III) :
Seluruh kebutuhan dasar, kebutuhan sosial psikologis dan kebuituhan pengembangan terpenuhi, tetapi belum dapat memberikan sumbangan (kontribusi) yang maksimal kepada masyarakat secara teratur (material dan keuangan), juga berperan aktif sebagai pengurus lembaga kemasyarakatan/yayasan sosial, keagamaan, kesenian, olah raga, pendidikan, dll.
INDIKATOR :
Indikator KS III = indikator KS II ditambah :
Upaya keluarga untuk meningkatkan pengetahuan agama.Keluarga mempunyai tabungan.Makan bersama paling kurang sekali sehari.Ikut serta dalam kegiatan masyarakat.Rekreasi bersama/penyegaran paling kurang dalam 6 bulan.Memperoleh berita dari surat kabar, radio, TV dan majalah.Anggota keluarga mampu menggunakan sarana transportasi.
Keluarga Sejahtera Tahap III plus ( KS III plus ).
Keluarga yang dapat memenuhi seluruh kebutuhannya baik yang bersifat dasar, sosial psikologis maupun pengembangan serta sumbangan nyata dan berkelanjutan bagi masyarakat.
INDIKATOR :
Indikator KS III plus = Indikator KS III ditambah :
Memberikan sumbangan secara teratur dan sukarela dalam bentuk material kepada masyarakat.Aktif sebagai pengurus Yayasan atau Panti.
, 2014
Mengetahui
Pemimbing Akademik Mahasiswa
( .. ) ( )