Download - Form ABC 2015 Edit April Final
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
1/16
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Nama LKSA Alamat LKSA
1 ! " # $ %
1
2
3
4
5
6
7
&atatan' 1( LKSA/PSAA )A*IB men+isi ,OR- & ini sebel.m ire0ait.lasi ole2
( Dinas Sosial Kab.aten/Kota )a3ib -emveri40asi *.mla2 Ana0 Dal
Desa /Kel.ra2an
*enisPela5anan
,OR- &
PROPOSAL
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
2/16
KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI
REKAPITULASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL MELALUI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KABUPATEN / KOTA / PROVINSI
Teleon LKSA Stat.s
A0ta Notaris
6 7 18 11 1 1! 1" 1# 1$
nas Sosial Kab.aten/Kota
m LKSA an *.mla2 Ana0 Di L.ar LKSA Ses.ai Persa5aratan an Tia0 -elebi2i *.mla2 A
Stat.semili0an
NamaPiminan
9P Piminanata. Sta:Lemba+a
;an+ -.a2Di2.b.n+i
*.mla2Ana0
DalamLKSA
*.mla2Ana0 Di
L.arLKSA/Non
Panti
Ta2.nBeriri
(Tuliskan namanotaris, nomor aktanotaris dan tahun)
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
3/16
NP)P
Nama Ban0
1% 16 17 8 1
Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial
K! " K#T " $%#&'S'
0 Dalam ,orm A
S.rat I3inOerasional
AD / ART /Str.0t.r
Or+anisasiLKSA
NomorRe0enin+ LKSA
Atas NamaDalam Re0enin+
uliskan nomor$$*n+a)
(Tuliskan nomorsurat danlampirkan)
(ada " tidakada)
(lampirkanoto-op+ rekening
.ank)
/arus SesuaiSeperti Dalam!uku Ta.ungan
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
4/16
KOP
DATA
Daftar Pegawai LKSA
No Nama Nomor Induk Kependudukan
1
2
3
4
5
6
7
0
a!a!an"
#) S!a!u$ Kepe%a&a'an " Te!ap* + Kon!rak* , Re-a&an
Jen'$Ke-am'n
,OR- B
PROPOSAL
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
5/16
SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
Tempa! La.'r Tan%%a- La.'r Ja/a!anMu-a' /eker0ad' pan!'
S!a!u$ kepe%a&a'an#
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
6/16
Pe-a!'.an 1an% perna. d''ku!'
TANDA TAN
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
7/16
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Alamat LKSA
1 2 3 4 5
1
aa Timur !litar onodadi Kunir
aa Timur !litar onodadi Kunir
!
aa Timur !litar onodadi Kunir
"
aa Timur !litar onodadi Kunir
#
aa Timur !litar onodadi Kunir
$
aa Timur !litar onodadi Kunir
%
aa Timur !litar onodadi Kunir
Desa/Kel.ra2an
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
P
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
8/16
6
aa Timur !litar onodadi Kunir
7
aa Timur !litar onodadi Kunir
18
aa Timur !litar onodadi Kunir
11
aa Timur !litar onodadi Kunir
1
aa Timur !litar onodadi Kunir
1!
aa Timur !litar onodadi Kunir
1"
aa Timur !litar onodadi Kunir
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o5
l $esantren o
5
TT1 Kolom 1, 2, 3, 4 , 5 Diisi dengan alamat atau domisili 8KS atau $anti suha2 Kolom , 13, 14, 15, 16, 17, 10, 1 Diisi dengan pilihan angka3 Kolom 0 omor 'nduk Kependudukan nak ada di dalam kartu keluarga
$engisian omor 'nduk Kependudukan dimulai dengan tanda 9 lalu diikutiomor 'nduk Kependudukan nak ontoh 912345670111
4 Kolom 1 diisi dengan Ka.upaten atau Kota tempat lahir anak5 Kolom 11 -ontoh pengisian untuk 13 :aret 1 adalah 13""16 Kolom 2 dan 21 diisi dengan nama lengkap .apak dan i.u ika tidak
diketahui, diisi dengan ;Tidak Diketahui;7 Kollom 22 diisin dengan alamat lengkap orang tua, men-akup nama
desa"kelurahan, ke-amatan, ka.upaten"kota, pro
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
9/16
KOP SURAT LE-BAe.riana 2 :ala+sia
8KS l Kamal : ?ulan 1 :ala+sia
8KS l Kamal ?aenal @endi 1 !litar
8KS l Kamal : >ai= !astul !irri 1 !litar
8KS l Kamal /aris %ahma ngelina Solihah 2 !litar
8KS l Kamal >atahillah amaludin 1 !litar
N"m"! In#$kKepen#$#$kan
Jen%Ke&amn
,OR- A
OPOSAL
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
10/16
8KS l Kamal : Keirdaus 1 Karaang
8KS l Kamal ri urrohman 1 !atam
Koe Kolom7'
1 8aki*laki2 $erempuan
Koe Kolom 1
1 Kedua orang2 Batim $iatu3 Batim4 $iatu5 Kedua orang
diketahui6 Keadaan a+a7 Keadaan i.u
n
Koe Kolom 1!'
1 !alita Terlantar2 nak Terlantar3 nak alanan4 nak !erhadapan /ukum5 %emaCa %entan6 nak $en+andang
Disa.ilitas7 nak :emerlukan
$erlindungan Khusus
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
11/16
E*A9TERAAN SOSIAL ANAK =LKSA>
GAN ANAK BINAAN LKSA
IDENTITAS ANAK
Tan''a& Lah! Um$! Dmanakah Anak Tn''a&
T'&/B&n/Tah$n * Pant+ ,* Ke&$a!'a+
11 12 13 14 15 16
:ei 23 12 2 1 2 1
15*>e.*4 11 2 3 2 1
15*>e.*1 14 2 3 2 1
4*:ei*23 12 2 1 2 1
26*Sep*4 11 2 1 2 1
14*Sep*5 1 2 1 2 1
23*un*1 14 2 1 2 1
Jen%Ma%a&ah
Kea#aanO!an' T$a
Apakah Anak Mem&k AkteKe&ah!an Da! Kant"!
-atatan Sp&. Apakah SaaB%a Me&hatna.
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
12/16
24*#kt*24 11 2 1 2 1
24*ul*6 2 1 2 1
10*an*4 11 2 1 2 1
13*#kt*23 12 2 1 2 1
12*Sep*6 2 1 2 1
21*:ei*22 13 2 1 2 1
2*an*5 1 2 1 2 1
"'
ua masih hidup
ua tidak
h tidak diketahui tidak diketahui
Koe Kolom 1% '
1#rang tua2kakek"nenek
3paman".i.i4saudara kandung
5kera.at
Ko
BatiDitel:isk
Sulita-Kor.Kor.Kor.$utu
$endi$en
Koe Kolom 1#'
1 Ba, dapat ditunCukkan2 Ba, tidak dapat
ditunCukkan3 Tidak memiliki4 Tidak tahu
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
13/16
Nama Bapak Nama I0$
17 10 1 2 21
1 3 :' 8amuCi Desi atalina
1 1 :' lm Da+im $ 8aili Kanti
1 1 :' lm Da+im $ 8aili Kanti
1 3 :' ?aenal :ustoa
1 3 :' : sEhani 'hsan i=ar /usna
1 3 :' : sEhani 'hsan i=ar /usna
1 3 :' srori Forin asidah
Sapa 1an'Men'a%$h AnakSe0e&$m Ma%$k
Pant
A&a%anMa%$kPant
Pen##kan SaatIn
:ar9atusSholihah
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
14/16
1 3 :' am.uri Sulastri
1 3 :' 'mam :u9ari 8ilik 8isati
1 3 :' a+a Darnani
1 3 :' :at Soleh urul Salamah
1 3 :' Kha.i.urrohman Di stutik
1 3 :' /erman Saliah
1 3 :' 8amuCi Desi atalina
Koe Kolom 17 '
1 !elum Sekolah2 $AD " TK 2 SD " :' " SederaCat3 S8T$ " :Ts " SederaCat4 S8T " : " SederaCat "KeCuruan5 Diploma ' " ''6 Dploma ''' " SarCana:uda7 D'& " S10 S2 " S3
Kolom 16'
1"$iatu2ntarkan
3in"Tidak :ampu4diatur"tidak disiplin
5t6an kekerasan
7an konik0an .en-ana alam
san $engadilan1dikan
11idikan gama
K
nadeleke.a
nadideDi
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
15/16
A&amat O!an' T$a
22
Srikaton %inginreCo Kediri
arat Kauman $onorogo
arat Kauman $onorogo
:anggar Kunir onodadi !litar
!anCar Sari gronggot ganCuk
!anCar Sari gronggot ganCuk
Karanggondang Adanau !litar
-
8/18/2019 Form ABC 2015 Edit April Final
16/16
Kali.oto onodadi !litar
!esuki Adanau !litar
agoan $onggok !litar
:ekarsari atisari Karaang
:angsang Sungai !eduk !atam
Sum.er.endo $u-angla.an Tulungagung
Sukamanah :alimping %angkas!anten
e Kolom 8 ?'
ma !apak danma '.u diisingan namagkap ika
.eradaanpak"i.u dan atau
ma .apak"i.u tidaketahui, maka diisingan ;Tidakketahui;