Download - FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
1/20
TANGGAL DIMULAI : 03 PEBRUARI 2013
TANGGAL SELESAI : 04 APRIL 2014
LANGKAH 1 :
PILIH PROSES
JUDUL PROSES : KESALAHAN MEDIKASI DI RS. BAPTIS BATU
LANGKAH 2 :
MEMBENTUK TIM
KETUA : dr Dolly IrbantoroANGGOTA 1. Ayun Suherweni 3. Diba Yusanto 5. Maria Arum
2. Dwi Wulan Fitriani 4. Eva Yuliatin 6. Yogi Satr io WibowoNOTULEN : Ayun SuherweniPROJECT STATUS : FINISH
TOTAL FAILURE MODE : :
LANGKAH 3 :
ALUR PROSES
PROSES 3A1 2 3 4 5 6 7
PENULISAN RESEP SERAH TERIMA RESEP SKREENING RESEP DISPENSING OBAT CEK DISPENSING OBAT PENGIRIMAN OBATSERAH TERIMA
OBAT
PROSES 3BSUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES
Perawat menerima advis via telponResep diserahkansirkuler ke Farmasi
Resep dikroscekdengan terapisebelumnya di KPO
Membaca KPOCek obat yangdisiapkan juru racik
Obat dikirimkan olehsirkuler ke ruangan
Obat diterima olehperawat
Meminta resep untuk dituliskan dokterIGD
Apt/AA menerimaresep
Menulis tambahanterapi di KPO
Mengambil obatMemberi identitasobat
Perawat cek obat
KESALAHAN MEDIKASI DI RS. BAPTIS BATU
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
2/20
Kroscek dengan advisdokter di DRM
Memberi labelbarcode obat
Menulis di lembarserah terima (7 benar)
Isi lembar serahterima obat (7benar)
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
3/20
PROSES 3C
Membaca KPO Mengambil obatMemberi labelbarcode obat
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Tulisan tidak jelas Salah ambil jenis obat Salah masukkan kodebarcode
Terburu - buruSalah ambil jumlahobat
Gaptek
Penerangan kurangMengganti obat ygdiminta tanpa ijin
Listrik mati
Tulisan tidak lengkap Penerangan kurangKerusakan alatbarcode
Petugas racik kurang kompeten Rak obat penuhBarcode tertukardengan barcode obatlain
Obat LASA belumdipisah
Lupa tidak memberibarcode
Kemasan obat yangberubah2 desain
Malas print barcode
Banyak item obat baruKertas label barcodehabis
Petugas kurangkompeten
Ukuran barcode lebihbesar dari obat
Banyak interupsiKualitas barcodekurang bagus
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
4/20
8 9
PENYIAPAN OBAT PEMBERIAN OBAT
SUBPROSES SUBPROSESMencocokkankartu obat denganadvis dokter diDRM
Identifikasi pasien
Mencocokkankartu obat dilembaradministrasi obat
Komunikasi yangefektif tentangobat yang akandiberikan
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
5/20
Mencocokan kartuobat dengansediaan obat
Obat diberikan
Dokumentasipemberian obat diDRM
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
6/20
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
7/20
PROSES 4A
Salah ambil jenis obatSalah ambil jumlahobat
Mengganti obat ygdiminta tanpa ijin
PROSES 4B
MODUS POTENSIKegagalan : PENYEBAB
Evaluasi awalmodus kegagalan
sebelum
Kegawatan
Pr obabilit
as
Terburu-buru K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
Berasumsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
Interupsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
Salah ambil jenis obat
AMKD Langkah 4 - Analis is Hazard AMHAZARD SKORING
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
8/20
Petugas t idakkonsentrasi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
Letak obat K a t a s
t r o p i k
K a d a n g 2
Obat kosong
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
Berasumsi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
salah baca
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
kedisplinan kurang
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
komunikasi berjenjangtidak berjalan
K a t a s t r o p i k
K a
d a n g 2
Petugas t idakkonsentrasi
K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
Mengganti obat yg
diminta tanpa ijin
Salah ambil jumlahobat
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
9/20
Nilai Haza
r d
Poin Tungg
al
Kelemahan ?
Kegawatan
Pr obabilit
as
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
KD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome
Anali si s P
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
10/20
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s
t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a
d a n g 2
12 Ya K a t a s t r o p i k
K a d a n g 2
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
11/20
Nilai Haza
r d
Poin Tungg
al
Kelemahan ?
Adakah
Kont
r ol/Pengen
dalian
?
Ap
akah
mudah di
deteksi ?
Pr oses ?
12 tidak ya ya Tidak kontrol
12 tidak ya ya Tidak Kontrol
12 tidak ya ya Tidak Kontrol
hon Keputusan
TipeTindak
an(Kontro
l,terima,Elimina
si )
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
12/20
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
13/20
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
terpasang bandpada lengan atas
Ka Instalfarmasi ya
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
terpasang bandpada lengan atas
Ka Instalfarmasi
ya
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
terpasang bandpada lengan atas
Ka Instalfarmasi
ya
Tindakan / Alasan un tuk
mengakhiri
Uk
ur an
Outco
me
Yang Ber tanggung
Jawab
Dukungan
Mana j
emen
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
14/20
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
terpasang bandpada lengan atas
Ka Instalfarmasi
ya
meletakkan obat
sesuai prosedurhigh alert dan lasa
terssusun obatsesuai prosedur
Ka Instalfarmasi ya
perubahan sistempengadaan
semua obattersedia sesuai
Formularium
Ka InstalFarmasi
Ya
Ada kroscek denganteman lain
tidak terjadikesalahan jumlah
obat
ka instalfarmasi
Ya
tulisan dengan hurufbalok dan angka
romawi
tidak dakesalahan baca
ka instalfarmasi
Ya
evaluasipelaksanaan SPO
tidak adapelanggaran SPO
Ka Instalfarmasi
Ya
sosialisasikomunikasi
berjenjang
terjalinkomunikasi
Ka Instalfarmasi
Ya
petugas memakaiband " tidak boleh
diganggu "
terpasang bandpada lengan atas
Ka Instalfarmasi
Ya
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
15/20
Failure Mode CAUSERecommendation(s
)
Acti on(s) t o achieverecommendations
(How)
Implementation byWhom
Terburu-buru
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
membuat band danmemasang padalengan atas petugas
KaInstal Farmasi
Berasumsi
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
membuat band danmemasang padalengan atas petugas
KaInstal Farmasi
Interupsi
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
membuat band danmemasang padalengan atas petugas
KaInstal Farmasi
Petugas t idakkonsentrasi
petugasmengenakan band
"tidak bolehdiganggu"
membuat band danmemasang padalengan atas petugas
KaInstal Farmasi
Letak obatmeletakkan obat
sesuai prosedur highalert dan lasa
pembuatan spo dansarana peletakanobat
KaInstal Farmasi
Failure Mode CAUSERecommendation(s
)
Acti on(s) t o achieverecommendations
(How)
Implementation byWhom
Obat kosongperubahan sistempengadaan
konsolidasipengadaan obatdengan timpengadaan rs
tim pengadaan obat
Berasumsi Ada kroscek denganteman lain
SPO Readback +Sosialisasi +pelaksanaannya
Staf IFRS
salah bacatulisan dengan hurufbalok dan angkaromawi
SPO Penulisan obatsaat Dispensing +sosialisasi
Staf IFRS
Failure Mode CAUSERecommendation(s
)
Acti on(s) t o achieverecommendations
(How)
Implementation by
Whom
Salah ambil jenisobat
Salah ambil jumlahobat
Action Plan : Sis tem dispensing obat d i ruang farmas i
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
16/20
Kedisplinan kurangEvaluasipelaksanaan SPO
SPO Membaca dgnkeras + Sosialisasi
Staf IFRS
Komunikasiberjenjang tidak
berjalan
Komunikasi efektif
SPO komunikasiberjenjang +sosialaisasi +
pelaksanaannya
Staf IFRS
Petugas t idakkonsentrasi
Terpasang bandpada lengan atas
membuat band danmemasang padalengan atas petugas
KaInstal Farmasi
Mengganti obat ygdiminta tanpa ijin
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
17/20
Implementation bywhen
Implementation ofthe p lace (Where)
Resource required(Time)
Resource required(Money)
pertengahan april 14 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band
Rp100.000,00
pertengahan april 15 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band
Rp100.000,00
pertengahan april 16 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band
Rp100.000,00
pertengahan april 17 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band
Rp100.000,00
pertengahan april 18 Ruang Farmasi 1 bulan` 1.000.000
Implementation bywhen
Implementation ofthe p lace (Where)
Resource required(Time)
Resource required(Money)
Apr-14 Instalasi Farmasi 1 minggu -
Apr-14 Ruang Farmasi 1 jam Nihil
Apr-14 Ruang Farmasi 1 jam Nihil
Implementation by
when
Implementation of
the p lace (Where)
Resource required
(Time)
Resource required
(Money)
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
18/20
Apr-14 Ruang IFRS 1 jam Nihil
Apr-14 Ruang IFRS 1 jam nihil
pertengahan april 17 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band
Rp100.000,00
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
19/20
Evidence ofcompletion
Monitoring &evaluation
arrangementsSign-off by Sign-off Date
terpasang band padalengan atas petugas
setiap dispensingobat di farmasi
KaInstall Jun-14
terpasang band padalengan atas petugas
setiap dispensingobat di farmasi
KaInstall Jun-14
terpasang band padalengan atas petugas
setiap dispensingobat di farmasi
KaInstall Jun-14
terpasang band padalengan atas petugas
setiap dispensingobat di farmasi
KaInstall Jun-14
spo dan rak sesuaiaturan
1 bulan pelaksanaan KaInstall Jun-14
Evidence ofcompletion
Monitoring &evaluation
arrangementsSign-off by Sign-off Date
tersedia obat yangsesuai formulariumRS
tiap bulan KaInstall Jun-14
Daftar Absen + SPO+ Notulen Setiap dispensingobat KaInstall Jun-14
Daftar Absen + SPO+ Notulen
Setiap dispensingobat
KaInstall Jun-14
Evidence of
completion
Monitoring &evaluation
arrangementsSign-off by Sign-off Date
-
8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf
20/20