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Fl d édi t à l’hô it l
Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année
Flux du médicament à l’hôpital
Prof. Pascal BONNABRYPharmacien-chef
Pharmacie des HUGGenève
OBJECTIFS• Savoir expliquer le processus d’achat de médicaments
à l’hôpital• Connaître les avantages et inconvénients des différents
modèles de distribution des médicaments entre la pharmacie et les services de soins
• Pouvoir citer quelques exemples d’intervention visant à améliorer la gestion des stocks dans les unités de soins
• Avoir compris les flux d’information entre la prescription et l’administrationet l administration
• Avoir compris l’importance de l’informatisation dans le flux du médicament et les pistes de développement actuelles et futures
• Avoir compris les principes de la traçabilité et leurs implications actuelles et futures
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DU FABRICANT AU PATIENT
Stock industrie
PrescriptionFlux physiqueFlux information
Cytos
Stock Pharmacie Stock US Dispensation Production
DPI
CytosAPTPM
Stock Production
Analyse matières premières
ProductionAnalyse produit fini
Administrationpatient
ACHAT PAR LA PHARMACIE
• Directement auprès de l’industrie pharmaceutique
• Selon des conditions négociées
• Egalement à l’étranger pour des produits non disponibles en Suissenon disponibles en Suisse
• Chez des grossistes répartiteurs pour des cas ponctuels ou en cas d’urgence
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MASSE CRITIQUE
• Mettre en commun ses ressources d’ h td’achat
• Agrandir la taille du marché et donc la puissance du groupe
• Tendre à harmoniser les listes de médicaments entre plusieurs hôpitauxmédicaments entre plusieurs hôpitaux
• Ex. HUG-CHUV-HNe
MARCHE NEGOCIE
• Mise en concurrence de plusieurs édi tmédicaments
(souvent jugés équivalents sur le plan thérapeutique -analyse de minimisation des coûts)
• Négociation du prix
• Etablissement d’un contrat d’une durée• Etablissement d un contrat d une durée déterminée
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• Volume du marché
SOURCES D’ECONOMIES
– Utiliser rationnellement, diminuer la consommation (difficile, long, changements d'habitude)
• Prix– négocier les prix– prioriser les marchés avec concurrence
LOI DE PARETO20% des articles représentent 80% des dépenses5% des articles représentent 50% des dépenses
50%
75%
100%
125%
épen
ses
5% des articles représentent 50% des dépenses
0%
25%
50%
0% 25% 50% 75% 100%
Nombre d'articles cumulés
% d
é
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GESTION DES STOCKS
• PharmacieGestion informatisée– Gestion informatisée
– Gestionnaire de stock– Optimisation des paramètres de
réapprovisionnement
• Unités de soins– Gestion en général manuelle– Réapprovisionnement souvent empirique
et dépendant des infirmiers
GESTION DES STOCKS
• Gestion à la PharmacieL ( é h idi é )– Locaux (température, humidité…)
– Organisation du stock– Prise / élimination du stock– Fixation des seuils / qté à commander– Gestion des ruptures
Gestion des dates de péremption– Gestion des dates de péremption– Gestion des retraits de lots– Inventaires– Tableau de bord de gestion de stock– …
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GESTION DES STOCKS
• Fixation des seuils / té à dqtés à commander
– Intervalles fixes ou quantités fixes– Quantité dépend de la consommation– Seuil dépend du délai d’approvisionnement– Les stocks coûtent cher: ni trop, ni trop peu…Les stocks coûtent cher: ni trop, ni trop peu…– Gestion informatisée
STOCK DE MEDICAMENT
• Alphabétique
• Chaotique
Semi chaotique• Semi-chaotique
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STOCK DE MEDICAMENT
• Semi-chaotiqueAvantages– Avantages
• Volume global de stockage• Lieu de stockage en
fonction – du volume de
l’article (ex. palettes)– de sa consommation
• Longueur du chemin de cueillette• Risque d’erreurs entre dosages/formes galéniques• Mise en stock des nouveaux articles
– Inconvénient• Dépendance de l’informatique / listes pour localiser un
article
DISTRIBUTION AUX UNITES
• GlobaleLa pharmacie livre des emballages et l’unité de soins prépare les médicaments par patients
• Nominale ou individualiséeNominale ou individualisée La préparation des médicaments par patients est effectuée à la pharmacie
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DISTRIBUTION GLOBALE
Commande d’emballages
Distribution des emballages
Prescription
Administration au patient Armoire à pharmacie
d’unité de soins
Livraisondes emballages
Préparation des doses
DISTRIBUTION INDIVIDUALISEE
P i tiPrescription
Analyse pharmaceutique
Administration au patient ( )
Préparation des doses
Livraisondes doses
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GLOBAL OU INDIVIDUALISÉ ?
• GlobalSimple
• IndividualiséIntéressant si étape– Simple
– Souple par rapport aux changements de prescription
– Sécurité du processus = actions
– Intéressant si étape de validation
– Dispensation au calme
– Rapidité de réactionChangements de
+
actions complémentaires dans les unités de soins
– Changements de prescription / retours
– Risque d’usine à gaz
Sécurité accrue = automatisation !
• ManuelL t it t t é é
MODE DE PREPARATION
Les traitements sont préparés manuellement à partir d’un document de prescription
• AutomatiséLes traitements sont préparés par un automate à partir d’une prescription informatisée
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GLOBAL MANUEL A LA PHARMACIE
INDIVIDUALISE MANUEL A LA PHARMACIE
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GLOBAL INFORMATISE A LA PHARMACIE• Scanning des sorties
ID d i i é lid iID produit quantité validation
GLOBAL AUTOMATISE A LA PHARMACIE
Rowa (ARX/Carefusion)(Genève)
Mach 4 (Berne)
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GLOBAL AUTOMATISE A LA PHARMACIE• Rowa ARX
INDIVIDUALISE AUTOMATISEE A LA PHARMACIE• Reconditionnement et stockage de doses
unitaires en sachets individuelsunitaires en sachets individuels
Sinteco (Annecy) Swisslog (Lyon)
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• Stockage des médicaments en vrac et mise en sachet à la dispensation
INDIVIDUALISE AUTOMATISEE A LA PHARMACIE
et mise en sachet à la dispensation
L’ancêtre: Baxter ATC-212 Baxter FDS II PROUD (Vevey)
INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L’UNITE DE SOINS
Pyxis (Carefusion) Omnicell (Euraf) Mach 4
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INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L’UNITE DE SOINS
• Remplissage de l’armoire pris en charge par la pharmaciepris en charge par la pharmacie
Remplissage sécurisé par scanning des emballages
Edition d’une liste de réapprovisionnement
• Dispensation par le personnel soignant
INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L’UNITE DE SOINS
Prélèvements des médicaments dans les tiroirs qui s’ouvrent
Login biométrique (empreinte digitale)
Sélection du patientSélection des médicaments à prélever
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DISTRIBUTION AUX UNITES
• Mixte– Une préparation nominale est effectuée par la
pharmacie, mais des stocks d’appoint existent dans les unités de soins
amélioration de la souplesseou– Individualisée que pour certains produits
à haut risqueamélioration de la sécurité
DISTRIBUTION EN SUISSE
16.7%
83.3%
11.5%
88.5%
12.5%
87.5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Yes No
Patient oriented distribution
EAHP Survey, 2010
2010 2005 2000
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DISTRIBUTION EN SUISSE
100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
92.0%
0.0% 4.0% 0.0% 4.0%
100.0%
0.0% 0.0% 0.0% 3.4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Manual picking Computer dispensing Computer picking Robotic picking Integrated computer
Drug distribution and robotics
EAHP Survey, 2010
Manual picking Computer dispensing machines
Computer picking systems
Robotic picking systems
Integrated computer systems
2010 2005 2000
DISTRIBUTION AUX USA
100% individualisée
Manuel Automatisé Total
Centralisé 29 % 8% 37%Décentralisé 0% 63% 63%
Am J Health-Syst Pharm 2012;69:768-85
Décentralisé 0% 63% 63%Total 29% 71% 100%
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EVALUATION DES ERREURS
• Exemple de la distribution globale
– Erreurs signalées spontanément par les services (réclamations)
– Erreurs réelles identifiées par un contrôle des caisses à la sortie de la pharmaciep
296 erreurs déclarées
EVALUATION DES ERREURS:DECLARATION SPONTANEE
sur 243’000 lignes de demandes
= 0 12%44%
11%
1%1%1%0%0%
Articles livrés faux
Articles non livré
Articles livré non reçus
Articles commandés faux
Date= 0,12%42%
Date
Autres
Panne info
Articles defectueux
Stranieri T, HUG, 2002
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• Taux d’erreurs total = 1 %
EVALUATION DES ERREURS:CONTRÔLE DES CAISSES
Gschwind L, HUG, 2006
• Taux d’erreurs en fonction du jour
EVALUATION DES ERREURS:CONTRÔLE DES CAISSES
Gschwind L, HUG, 2006
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DISTRIBUTION
• Mesures d’amélioration– Rendre attentif, sensibiliser– Sélection manuelle avec double-contrôle
en fin de ligne– Sélection manuelle avec contrôle par un
code barres– Sélection automatique par un robot
IMPACT DE LA ROBOTISATION SUR LE TAUX D’ERREUR
François O et al, HUG, 2013
Sélection 0%Convoyage 0.27%Finalisation manuelle 0%
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IMPACT DE LA ROBOTISATION SUR L’EFFICIENCE
François O et al, HUG, 2013
GESTION DES STOCKS D’UNITES DE SOINS
• Réapprovisionnement du stock basé sur la conception propre à chacun de la notion de réserve nécessaire
• Plusieurs emplacements pour les mêmes médicaments (traitements en cours et réserves)
• Espaces de stockage pas toujours suffisants• Peu de temps infirmier pour la gestion
(ex. tri des réserves, dates de péremption, …)
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CONSEQUENCES DU SURSTOCK• Risque d’erreur augmenté pendant la
é ti d t it tpréparation des traitements• Perte financière importante lié au stock
« dormant » de médicaments inutilisés dans l’unité
• Nombre de retours importants• Nombre de retours importants• Produits échus (perte financière +
risque d’utilisation)
REGLES DE GESTION
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COMMUNICATION
OUTILS DE GESTION DES STOCKS D’UNITES DE SOINS• Définir des seuils et des quantités
basés sur l’historique des commandesbasés sur l historique des commandes• Système de déclenchement de
commandes– Mini-cartes– Bac vide / bac plein– Dotation permanente
• Gestion informatisée– Indépendante de la prescription– Connectée à la prescription informatisée
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SUPPORT LOGISTIQUE
• Définition– Mise à disposition des compétences de la
pharmacie dans le domaine de la logistique, afin d’améliorer la qualité du stockage et des méthodes de réapprovisionnement des unités de soinsObj tif fi l– Objectif final:
• réduction des dépenses (stocks dormants, échus)
• réduction des erreurs• amélioration de l’efficience
SUPPORT LOGISTIQUE
• Méthodes possibles– Evaluation de la qualité– Actions d’amélioration
• Intervenir ponctuellement et former le personnel soignant
• Implanter du personnel de la pharmacie dans les unités de soins (« professionnalisation »)les unités de soins (« professionnalisation »)
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EVALUATION DE LA QUALITE DES STOCKS
M. Mattiuzzo, HUG, 2010
GESTION PAR LA PHARMACIE• Manuelle
– Meilleure qualité de stockage (règles de gestion)– Moins de commandes (normales et urgentes)– Réduction de la valeur de stock– Moins de médicaments détruits– Réduction de la chargeRéduction de la charge
financière pour la gestion– Satisfaction des soignants
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GESTION PAR LA PHARMACIE• Avec armoire automatisée
– Mêmes bénéfices que la gestion manuelle, avec en plus:
• Réduction du temps de gestion (réapprovisionnement automatique)
• Réduction du risque d’erreurs de dispensation• Amélioration de la traçabilité• Amélioration de la traçabilité
– Mais investissement pourl’achat de l’armoire
INFORMATISATION DU FLUX
• Traditionnellement– Achat des médicaments par la pharmacie– Gestion du stock de la pharmacie – Commande des médicaments par les
unités de soins
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INFORMATISATION DU FLUX
• Nouveaux développements– Commandes aux fournisseurs (EDI)– Prescription médicale– Planification infirmière– Gestion des stocks des unités de soins et
réapprovisionnement pp– Gestion des médicaments à haut risque
(ex. chimiothérapies)– Vérification ultime du patient
INFORMATISATION DU FLUX
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TRACABILITE
Le petit poucet
TRACABILITE
« Aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’une entité
ou d’une activité au moyen d’identifications enregistrées »
Norme ISO 8402
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EN AMONT ET EN AVALMatières premières
Production
Produit fini
Pharmacie centrale
Traçabilité en aval(BPD)
Traçabilité en amont(BPF)
Unités de soins
Patient
EN AMONT ET EN AVALMatières premières
Production
Produit fini
Pharmacie centrale
Track
Pister, s i re
Trace
Retracer
Unités de soins
Patient
suivre
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POURQUOI LA TRACABILITE ?• Assurer la sécurité des patients
– Garantir la qualité des produits (production, BPF)
– Retracer l’historique en cas de retrait de lot– Retrouver ou comprendre un problème ou
une erreur– Lutter contre la contrefaçon
• Assurer la police sanitaire– Lutter contre les abus (stupéfiants)
OBLIGATION DE TRACABILITE• Jusqu’au patient
– Stupéfiants– Dispositifs médicaux implantables– Dérivés labiles du sang
• Jusqu’à l’unité de soinsA t édi t– Autres médicaments
Augmentation des exigences dans le futur ?Dérivés stables du sang ?
Produits d’origine animale ?Autres ?
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ELECTRONIQUE vs PAPIER
• Papier • Electronique– Mode traditionnel– Simple
à mettre en place– Peu coûteux
Lourd à gérer surtout
– Mode émergent– Compliqué
à mettre en place– Investissement
F ilit– Lourd à gérer, surtout si beaucoup de mouvements
Difficile de retracer
– Facilite l’administratif
Vraie traçabilité !
IDENTIFICATION DES ACTEURSLes professionnels
Le patient
Le médicament
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UNE VRAIE TRACABILITE
• Exemple des cytostatiques
Qui ?Quoi ?Quand ?
CONTREFACON
Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009
% médicaments contrefaits≈50 % des médicaments achetés illégalement sur internet sont contrefaits
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CONTREFACON
• Une industrie bien organisée
Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009
CONTREFACON
• Sauriez-vous reconnaître le vrai du f ?faux ?
Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009
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CONTREFACON
• Réponse de l’industrie
Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009
CONTREFACON
• Et à l’hôpital ?– Chaînes de distribution officielles bien
protégées pour l’instant
– Risques principaux à l’heure actuelle• Falsification de produits véritables
(cas de l’héparine en 2008)(cas de l héparine en 2008)• Achat de matières premières pour la production
– Provenance : de plus en plus Inde ou Chine– Comment s’assurer de la qualité ?
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RETRAIT DE LOT
• Héparine, 2008
Image de Ch. Audergon, B/Braun, 2009
Contamination
CONCLUSION
• Le flux des médicaments est complexe et sa b i ti t i di blbonne organisation est indispensable pour:– être efficient– éviter les erreurs
• Les nouveaux développements tendent à :Les nouveaux développements tendent à :– améliorer l’interface soignants/pharmacie et la
formation sur la gestion des stocks– Automatiser/informatiser certaines opérations