Maria Luiza Garnelo Pereira1
Aldemir Lima Maquiné2
Financiamento do Subsistema de Saúde Indígena
nos Planos Plurianuais (PPA) no Brasil
Texto produzido no âmbito do Projeto
Saúde e Condições de Vida de Povos
Indígenas na Amazônia, Programa de
Apoio a Núcleos de Excelência –
PRONEX/FAPEAM/CNPq, Edital
003/2009.
Manaus
2013
1 Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deane da Fundação Oswaldo Cruz - CPqLMD/FIOCRUZ e
Universidade Nilton Lins, Manaus, AM, Brasil 2 Centro de Pesquisa Leônidas e Maria Deane da Fundação Oswaldo Cruz - CPqLMD/FIOCRUZ,
Manaus, AM, Brasil.
Resumo
O artigo aborda a temática do financiamento do Subsistema de Saúde Indígena tendo
como objetivo a análise do Componente de Saúde Indígena no Programa 0150 -
Identidade Étnica e Patrimônio Cultural dos Povos Indígenas do Plano Plurianual
(PPA), no qual foram alocados os recursos destinados ao custeio das atividades
assistenciais desenvolvidas pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).
Na análise foi realizado estudo exploratório apoiado em pesquisa bibliográfica e
documental sobre o financiamento em saúde indígena para o período de 2004 a 2011,
incorporando algumas informações mais pontuais relativas ao período de 2000 a 2003.
Observa-se que os dados e argumentos dispostos no texto falam a favor da coexistência
de um crescimento significativo no financiamento do Subsistema de Saúde indígena
com debilidade na operacionalização de suas atividades finalísticas e da capacidade de
produzir e disponibilizar informações que subsidiem o monitoramento dos indicadores
de saúde dos povos atendidos, a adequada realização de sua missão institucional e a
garantia de efetividade e qualidade necessárias para a melhoria dos níveis de saúde dos
povos indígenas.
Palavras-chave
Financiamento de Serviços Básicos de Saúde – Legislação e Jurisprudência, Saúde
Indígena
1. Introdução
A Constituição Brasileira de 1988 garantiu o acesso dos indígenas às políticas
sociais vigentes no país e instituiu um conjunto de ações específicas a eles dirigidas, sob
a responsabilidade do governo federal. No campo sanitário a Lei 9.836/99, conhecida
como Lei Arouca, criou um Subsistema do SUS (Subsistema de Atenção a Saúde
Indígena – SASI), voltado para prover atenção a saúde aos povos indígenas, através de
unidades operacionais que são os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).
As disposições da Constituição Federal foram compatibilizadas com a Lei
Orgânica da Saúde (Lei 8080/1990), cujo Artigo 19-C da lei 8.080 de 19/09/1990 –
atribui à União, com seus recursos próprios, a responsabilidade de financiar o
Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. A operacionalização do subsistema é regida
pela Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas que, por sua vez,
integra a Política Nacional de Saúde. Tais dispositivos legais garantem o direito das
populações culturalmente distintas a um atendimento diferenciado pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), capaz de respeitar suas especificidades culturais.
As unidades operacionais do Subsistema de Saúde Indígena, os DSEI, são
atualmente 34, sob a coordenação da Secretaria de Saúde Indígena (SESAI) do
Ministério da Saúde. A SESAI tem como principais atribuições efetuar a gestão e
execução de ações atenção primária à saúde para os povos indígenas que vive em terras
demarcadas em território nacional. Criada em 2009 a SESAI foi antecedida pela
Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), que foi a primeira gestora do subsistema de
saúde indígena logo após sua criação. Por esta razão, boa parte das análises aqui
empreendidas será direcionada para a FUNASA, pois este órgão atuou efetivamente no
campo da saúde indígena até o início de 2011, quando se completou a fase de transição,
para a transferência de responsabilidades de um órgão (FUNASA) para outro (SESAI).
A análise aqui empreendida abrange o período de 2004 a 2011 que equivale
àquele em que se consolidaram os Planos Plurianuais de Governo (PPA), que são
iniciativas de gestão estratégica para coordenar a elaboração e atuação das diversas
políticas de governo (Almeida, 2004; Arretche, 2009; 2007; Fadel et al., 2009; Costa,
2009; Machado et al., 2010). Ao longo do supracitado período, além do planejamento
articulado das ações dos diversos ministérios, também se estruturaram os mecanismos
de transparência – com acesso fácil e gratuito em páginas web – das informações sobre
orçamento e financiamento dos órgãos do poder público, entre os quais o Subsistema de
Saúde Indígena.
Neste âmbito o elemento de interesse da análise é o Programa 0150 - Identidade
Étnica e Patrimônio Cultural dos Povos Indígenas do PPA, onde são alocados os
recursos para o custeio das ações do Subsistema de Saúde Indígena. Este programa
contempla um amplo conjunto de ações, não apenas de saúde, mas também em outros
campos das políticas indigenistas como a educação diferenciada, a demarcação e
preservação ambiental de terras indígenas, ações de revitalização cultural e outras.
O Programa 0150 contemplava, nos PPA analisados, sete conjuntos de ações
(indigenistas em geral, de saúde, de educação e outras) direcionadas às minorias étnicas.
A investigação foi direcionada para as ações de saúde desenvolvidas pela FUNASA,
analisando-se o Componente de Saúde Indígena no Programa 0150, no qual foram
alocados os recursos destinados ao custeio das atividades assistenciais desenvolvidas
pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).
2. Objetivos e Justificativa
O estudo tem como objetivos descrever componentes do financiamento do
subsistema de saúde indígena no período de 2004 a 2011 e contribuir com os estudos
desta temática, aplicados à saúde indígena.
Na análise do Programa 0150 - Identidade Étnica e Patrimônio Cultural dos
Povos Indígenas – do PPA priorizou-se a investigação das ações de saúde desenvolvidas
pela FUNASA, no convencionalmente denominado Componente de Saúde Indígena do
Programa 0150, onde foram alocados os recursos destinados ao custeio das atividades
assistenciais desenvolvidas pelos DSEI.
O financiamento das ações e serviços de saúde é um tema de importância não
somente para os pesquisadores, mas para a sociedade como um todo, tanto pela
relevância inerente a ele, quanto pela participação, cada vez maior, do setor saúde na
economia, com particular impacto nos orçamentos familiares, na geração de empregos e
no ajuste das contas públicas. O financiamento tem-se constituído numa preocupação
permanente dos gestores e de todos os envolvidos diretamente com a construção do
sistema de saúde, tornando-se tema recorrente nas discussões das instâncias gestoras do
SUS (CONASS, 2011).
No caso da política de saúde indígena e seu subsistema, o desconhecimento
quase absoluto da dinâmica do financiamento e das necessidades reais de custeio das
ações de saúde em terras indígenas agrega importância às investigações que possam
contribuir para elucidar as características deste campo sócio sanitário. O estudo deste
campo de atuação assume maior relevância por ser um dos poucos em que o Ministério
da Saúde tem responsabilidade integral pelo custeio das ações e por sua
operacionalização no nível local, já que as disposições da Constituição e da Lei Arouca
reservam ao governo federal a responsabilidade do financiamento, gestão e execução da
Política de Saúde Indígena, conferindo Subsistema uma especificidade que segue um
rumo contrário à tendência de descentralização e municipalização do Sistema Único de
Saúde.
3. Referencial Teórico
O referencial teórico foi ofertado por autores que têm analisado a dinâmica do
financiamento do Sistema Único de Saúde como Santos (2002), Ugá (2003); Ugá e
colaboradores (2008; 2006; 2005; 2003), Castro e Machado (2010), Solla e
colaboradores (2007), Melamed e Costa (2003) e outros. Além da produção de novos
novos conhecimentos científicos tais publicações também têm propiciado o
monitoramento de políticas públicas, municiando iniciativas como a Rede de Pesquisas
em Financiamento e Gestão da saúde e cujos propósitos são congruentes com os
objetivos deste texto.
Também na literatura da área faz-se relevante a discussão de como garantir a
universalidade e a integralidade em cenários de restrições orçamentárias e financeiras
(Ugá et al., 2003; Cohn, 2005; Arretche, 2003), ao lado da preocupação com a alocação
equânime de recursos em um país com tantas desigualdades sociais e regionais, gerando
grandes desafios para a política nacional de saúde (Viana, Fausto e Lima, 2003; Fadel et
al., 2009; Pasche et al., 2006).
O tema da saúde indígena não tem chamando a atenção dos pesquisadores de
economia da saúde. Assim sendo, o subsídio específico da análise sobre financiamento
da saúde indígena foram publicações ligadas ao INESC (Verdum, 2005; 2006; 2008;
2009; 2010), voltadas para o monitoramento do chamado orçamento indigenista; ou
seja, o montante total de recursos governamentais dirigidos ao custeio da política
indigenista, aí inclusa a política de saúde indígena. Além destes, foi encontrada também
uma publicação de 2003 (Diehl et al., 2003) que discutiu o financiamento de atividades
finalísticas em um DSEI específico e um relatório de consultoria3 (não publicado)
contratada pela FUNASA, com vistas a efetuar um diagnóstico das condições de
operacionalização do subsistema, tendo nele sido incluída uma análise sumária do
financiamento do setor.
5. Metodologia
Estudo exploratório apoiado em pesquisa bibliográfica e documental sobre o
financiamento em saúde indígena para o período de 2004 a 2011, incorporando algumas
informações mais pontuais relativas ao PPA 2000 – 2003.
A pesquisa bibliográfica buscou o levantamento da supracitada literatura que
ofereceu marco teórico à pesquisa. A pesquisa documental compreendeu a busca, leitura
e categorização de documentos institucionais que ainda não tivessem recebido
tratamento analítico consistente em publicações científicas (Appolinario, 2009).
As principais fontes da pesquisa documental foram registros institucionais
escritos tais como Leis, Decretos e Portarias que regulamentam a operacionalização do
Subsistema de Saúde Indígena, com ênfase naqueles dispositivos que tratassem do
financiamento da Atenção Básica nos sistemas municipais de saúde – os quais contam
com um percentual de custeio para a saúde indígena – e do Subsistema de Saúde
Indígena. Neste nível a pesquisa foi conduzida de acordo com as proposições de
Baptista (2007), para análise de Portarias, categorizando-as segundo o tema
regulamentado. Também foram investigados os Planos Plurianuais (PPA) para os
períodos de 2000-2003, 2004-2007, 2008-2011, bem como seus relatórios de gestão,
3 Biasoto Jr., G.; Teixeira, L., 2009.
principalmente nos itens que tratavam da temática indígena. O PPA 2000-2003 não
tinha, para a saúde indígena, o mesmo grau de detalhamento dos planos subsequentes;
assim sendo, procedeu-se a coleta das informações relativas a ele, disponibilizadas na
página do Senado, complementando-as com publicações que tratavam do tema, como a
de Souza Lima, Iglesias e Barroso Hoffmann (2003).
O tratamento dos dados seguiu as premissas da análise de conteúdo (Bardin,
1977), compreendendo uma apreensão global preliminar dos documentos selecionados
(pré análise), seguidas pela exploração do material mediante análise da lógica interna
dos conteúdos dos textos, que foram identificados, numerados e categorizados. Por fim
efetuou-se o tratamento dos dados na busca de gerar juízos válidos e significativos sobre
o material coletado, o qual foi sistematizado mediante consonância com a bibliografia
adotada para subsidiar a pesquisa (Cellard, 2008).
Os mesmos princípios e procedimentos orientaram a busca em páginas web de
órgãos oficiais que publicam textos, normas técnicas, dispositivos legais e outras formas
de demonstração pública de suas atividades. De particular interesse foi a consulta à
página do Senado Federal
(http://www.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais)
onde foram coletados os dados sobre o orçamento público, que subsidiaram a análise
dos recursos destinados ao custeio das ações do Subsistema de Saúde Indígena,
alocados nos Programas “0150 - Identidade Étnica e Patrimônio Cultural dos Povos
Indígenas” (PPA 2000-2003 e 2004-2007) e “Proteção e Promoção dos Povos
Indígenas” (PPA 2008-2011).
6. Resultados e Discussão
Na Figura 1 está apresentada a Evolução do Crescimento dos Recursos
Autorizados e Liquidados para Saúde Indígena no programa 0150 - 2004 a 2011, onde
se pode observar uma tendência de crescimento anual dos recursos durante a vigência
do Plano Plurianual – PPA 2004-2007 que cumulativamente representou um
crescimento de 78,68% , tendo o maior incremento ocorrido no ano de 2006 com 36%
de aumento em relação ao orçamento de 2005.
Já no PPA 2008-2011 observa-se uma queda do orçamento no primeiro ano de
vigência do Plano, de 1,39% em comparação ao ano anterior, voltando a crescer
timidamente (2,49%) , em 2009, quando comparado à 2007. No PPA 2008-2011 o
maior crescimento proporcional do orçamento ( ocorreu em 2010 (13,64%) , em
comparação à 2009 e 13,98% quando comparado à 2007, o último ano do PPA
anterior. Em 2011 (último ano de vigência do PPA -2008 – 2011) observa-se um
decréscimo de 6,40% no orçamento da saúde indígena, fechando o ciclo do PPA 2008-
2011 com um incremento de apenas 9% em relação ao ano de 2007.
Figura 1: Evolução do Crescimento dos Recursos Autorizados e Liquidados para
Saúde Indígena no Programa 0150 – 2004 a 2011
-20,00%
-10,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Percentual de Crescimento Orçamento Autorizado Percentual de Crescimento Orçamento Liquidado
Fonte: elaboração dos autores com base nos dados disponíveis em:
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais
Acessado em 20/02/2012
A comparação entre os períodos cobertos pelos dois PPA reafirma,
graficamente, a tendência de crescimento dos recursos no PPA 2004-2007,
acompanhada de uma nítida queda no PPA subsequente. Considerando-se que a SESAI
foi criada no final do ano de 2009, isto significa que o novo órgão encontrou um
orçamento já elaborado e aprovado pela FUNASA e com disponibilidade de recursos
menor que aqueles que estiveram disponíveis para o órgão antecessor da SESAI. Em
tais circunstâncias em 2010 a SESAI não teve nenhuma governabilidade sobre seu
orçamento, já definido antes mesmo de sua criação. Mesmo em 2011 a SESAI não
aparecia, na página do Ministério da Saúde, como executora do orçamento da saúde. Os
orçamentos de 2010 e de 2011 continuaram a ser executados pela FUNASA, pois o
prazo estabelecido para completar a transição da responsabilidade sobre o subsistema
foi prorrogado até o dia 31/12/20114. Assim, a SESAI aparece como responsável
somente no PPA 2012-2015 e na LOA de 2012.
Ainda que a SESAI não figurasse como executora oficial do orçamento em
2011, mas, em termos práticos, um decréscimo de 11,60% no orçamento da saúde
indígena pode restringir a operacionalização das ações em um órgão que mal adentrara
o cenário do indigenismo sanitário. Ainda que se trate de um dado isolado já que se
refere a um único ano, o evento representa motivo de preocupação porque uma
secretaria extraordinária, e em fase de implantação, costuma demandar a aplicação de
recursos extraordinários, com vistas ao pleno estabelecimento de suas atribuições; e,
justamente neste período a SESAI enfrentou retração de sua dotação orçamentária. É
uma situação que deve ser monitorada ao longo dos próximos exercícios fiscais, porque
4 Em 19 de outubro de 2010 foi publicado o Decreto nº 7.336/2010, segundo o qual o Ministério da
Saúde e a própria FUNASA, teriam 180 dias para fazer a transição gradual do subsistema. Esse prazo foi
prorrogado (Decreto nº 7.461, de 18/04/2011) até 31 de dezembro de 2011. Por fim, o Decreto nº 7.530
de 21/07/2011 reiterou que “ O Ministério da Saúde e a FUNASA deverão efetivar a transição da gestão
do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena para o Ministério da Saúde até o dia 31 de dezembro de
2011”(Art. 6º.).
caso os eventos de 2011 se repitam ao longo do PPA 2012-2015, isso pode redundar
em sérios problemas de custeio para o subsistema de saúde indígena.
Em números absolutos, numa série de dez anos, os recursos alocados no
Componente Saúde Indígena (Programa 0150) do orçamento público brasileiro,
executado pela FUNASA estão dispostos na Tabela 1, a partir da qual foi elaborada a
Figura 2.
Tabela 1: Evolução Geral do Orçamento da Saúde Indígena – Programa 0150,
2002 a 20115.
Valores em R$1,00
Descri
ção 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Autori
zado
124.246.00
0
136.795.40
0
182.563.0
000
209.790.4
00
285.337.0
00
326.214.00
0
321.671.821
334.333.5
66
379.941.81
5
355.626.0
22
Liquid
ado
122.636.64
3
135.053.73
3
175.334.6
95
207.089.9
43
282.287.4
06
310.813.76
1
312.820.403
351.918.0
65
368.640.03
1
325.887.6
08
Fonte: elaboração dos autores com base nos dados disponíveis em
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais Acessado em 20/02/2012.
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais
5 BRASIL.Secretaria de Assuntos Estratégicos/SAES. Plano Brasil de Todos. Participação e Inclusão.
Plano Plurianual 2004-2007. Disponível em:
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/PPA/Elaboracao:PL
Acessado em 30/11/2011.
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Setorial da Saúde. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ppa01.pdf . Acessado em
13/11/2011.
Figura 2: Evolução do Orçamento da Saúde Indígena no Programa 0150
Evolução do Orçamento Saúde Indigena, Programa 0150 - 2002-2011
50.000.000
150.000.000
250.000.000
350.000.000
450.000.000
550.000.000
650.000.000
750.000.000
850.000.000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Autorizado LiquidadoFonte: http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais
Fonte: elaboração de Garnelo, L. (no prelo), com base nos dados disponíveis em:
http://www9.senado.gov.br/portal/page/portal/orcamento_senado/Programas_Sociais Acessado em
20/02/2012.
Em termos globais a história orçamentária da saúde indígena demonstra uma
evolução positiva desde 2002, período em que se inicia, no Brasil, a disponibilização
pública das informações sobre o tema, em que pese a desaceleração do crescimento
orçamentário observada no PPA 2008-2011. Os dados coletados também demonstram
boa capacidade de gasto do subsistema, na medida em que os valores autorizados são
muito próximos aos valores liquidados. Tal perfil é congruente com os achados de
Verdum (2005; 2006; 2008; 2009; 2010), nas publicações que fez para o IPEA, com a
diferença é que aquele autor analisa globalmente o orçamento indigenista, ao passo que
aqui o recorte foi específico para a área de saúde.
Entretanto, uma dinâmica orçamentária favorável nada diz sobre a qualidade, a
efetividade e resolutividade das ações de saúde financiadas pelo orçamento
disponibilizado para a FUNASA. Não existem informações disponíveis que permitam
avaliar na totalidade, e em detalhe, a qualidade e efetividade das ações ofertadas no
Subsistema de Saúde Indígena. Porém, têm sido recorrentes as críticas – políticas e
técnicas - ao desempenho do subsistema, desde sua criação (Chaves, Cardoso e
Almeida, 2006; Garnelo, 2012; Garnelo, no prelo; Garnelo, 2006, Pellegrini et al., 200 ,
Langdon, 2007; Souza,Scatena, Santos, 2007, Varga, 2010; Varga & Adorno, 2001).
Por outro lado, indicadores indiretos da baixa efetividade do subsistema, como
um perfil desfavorável da morbi-mortalidade – em comparação ao encontrado na
população não indígena – foram demonstrados por Santos e Coimbra Jr (2003),
Garnelo, Macedo & Brandão (2003), Arantes (2003), Leite (2012), Basta, Orelanna &
Arantes ( 2012), sugerindo que os recursos aplicados em saúde indígena ainda precisam
se traduzir em boa qualidade técnica das ações e potencializar ações intersetoriais
dirigidas à melhoria geral das condições de vida, para que se alcance um impacto
positivo nos níveis de saúde das minorias étnicas no país.
As razões apontadas na literatura para o desempenho negativo do Subsistema de
Saúde Indígena são muito diversificadas, ligando-se à inadequação do modelo
assistencial (Pontes e Garnelo, 2010), dificuldades correlatas às características de
atuação e disponibilidade da força de trabalho (Garnelo, 2006; Erthal, 2003), aos limites
na acessibilidade, descontinuidade das ações e outras (Varga, 2010; Varga & Viana,
2009).
7. Conclusões
Os dados e argumentos dispostos no texto falam a favor da coexistência de um
crescimento significativo no financiamento do Subsistema de Saúde indígena com
debilidade na operacionalização de suas atividades finalísticas e da capacidade de
produzir e disponibilizar informações que subsidiem o monitoramento dos indicadores
de saúde dos povos atendidos, a adequada realização de sua missão institucional e a
garantia de efetividade e qualidade necessárias para a melhoria dos níveis de saúde dos
povos indígenas.
Para a completude da análise aqui empreendida seria necessário dispor de mais
dados, particularmente de planos de aplicação dos recursos, a serem analisados em
conjunto com relatórios técnicos que evidenciassem metas, indicadores
epidemiológicos, de cobertura e efetividade, além de dados sobre a força de trabalho
efetivamente alocada para a realização das atividades assistenciais. Entretanto, a
dificuldade de acesso a essas fontes têm limitado a geração de análises globais do
desempenho da política de saúde indígena.
O monitoramento regular das atividades do Subsistema de Saúde Indígena deve
prosseguir, particularmente em função da especificidade de sua condição: a de ser um
programa federal encarregado de efetuar, simultaneamente, a gestão e a execução de
serviços de atenção básica nas aldeias indígenas, o que torna o nível central do
Ministério da Saúde coparticipe da universalização da cobertura de atenção primária à
saúde no país junto com os sistemas municipais de saúde. Pesquisas subsequentes
devem ser realizadas, na busca de obter um conjunto mais amplos de informações que
permitam dimensionar o desempenho orçamentário e financeiro do subsistema, em
contraponto ao seu desempenho operacional e aos níveis de efetividade nele alcançados.
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