Download - Fenomenul Intreruperilor Sarcinilor Nedo
Fenomenul întreruperilorsarcinilor nedorite în România
Radiografie şi soluţii
1
Fenomenul întreruperilor sarcinilor nedorite în România. Radiografie şi soluţii
Bucureşti, august 2012
2
Acest studiu a fost realizat de către echipa de cercetare a Institutului pentru Politici Publice (IPP) într‐un demers mai larg de identificare de soluţii pentru a determina scăderea numărului sarcinilor nedorite, cofinanțat cu sprijinul Merck Sharp & Dohme (MSD) România. Mulţumim colaboratorilor noştri în realizarea acestui raport, personalităţi din lumea medicală, anume Dr. Rodica Tănăsescu, Preşedintele Societăţii Naționale de Medicina Familiei/Medicină Generală din România, Conf. Dr. Cătălina Poiană, medic Endocrinolog, Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucureşti şi Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Şeful Clinicii de Obstetrică Ginecologie de la Spitalul Elias din Bucureşti. Autori: Violeta Alexandru, Director IPP Raluca Mihai, Asistent Programe IPP Institutul pentru Politici Publice (IPP) Str. Sevastopol nr. 13 – 17, sector 1, Bucureşti Tel + 4 021 212 3126 Fax + 4 021 212 3108 E‐mail: [email protected] www.ipp.ro Bucureşti, august 2012 © Toate drepturile sunt rezervate Institutului pentru Politici Publice (IPP). Atât publicaţia cât şi fragmente din ea nu pot fi reproduse fără permisiunea Institutului pentru Politici Publice. Opiniile exprimate aparţin autorului şi nu reflectă în mod necesar punctul de vedere al unor terţe părţi implicate.
3
Introducere Între 350 şi 400 de femei recurg la întrerupere de sarcină în fiecare zi în România, dintr‐un total de peste 5 milioane de femei fertile, toate datele vehiculate în spațiul public indicând că o româncă trebuie să plătească, neoficial, aproximativ 450 Ron1 ginecologului pentru o intervenție. Suma este considerabilă pentru veniturile medii ale unei familii din România, acesteia adăugându‐i‐se costurile logistice făcute din bugetul public al unităților medicale de Stat la respectiva întrerupere de sarcină. Anual Statul român alocă în medie peste 5 milioane de euro pentru avorturile incomplete (avorturi spontane) realizate în unitățile medicale de stat, o sumă de 10 ori mai mare decât cea de aproximtiv 500.000 Euro alocată anual pentru achiziția de mijloace contraceptive (anticoncepționale și prezervative) ce pot preveni situațiile de întreruperi de sarcini nedorite. România ocupă un îngrijorător loc 42 la nivelul Uniunii Europene în ceea ce privește întreruperile de sarcini nedorite pe an, fiind pe poziţia a 6‐a la nivel global3[2], cu un număr total al întreruperilor de aproximativ 100.000 ‐ 128.000 pe an. Cifra totală, aferentă anului 2011, este în descreştere faţă de 1990 – an când s‐au înregistrat cifre record la numărul întreruperilor de sarcină, dar suficient de îngrijorătoare, statul român având așadar o serioasă provocare căreia însă, consideră IPP, la acest moment nu‐i răspunde corespunzător. În prezent, din toate informaţiile publice cunoscute, autorităţile statului nu au demarat nicio iniţiativă care să vizeze prevenţia fenomenului negativ al creşterii numărului de avorturi. Din păcate, cu excepţia efortului ocazional al unor medici sau al unor organizații neguvernamentale în Romania, nu se face educaţie tinerilor pentru o viaţă sexuală echilibrată, nu se face prevenţie pentru evitarea sarcinilor nedorite, nu se încurajează în mod eficient folosirea mijloacelor contraceptive, practic investindu‐se mult mai mult în tratare decât în prevenţie. Pe lângă campanii intense de conştientizare a populaţiei (a cuplurilor) asupra consecinţelor sarcinilor nedorite, o soluţie rămâne şi susţinerea, prin politici publice proactive, a unor Programe Naţionale eficiente de contracepţie. Susţinerea acestor Programe presupune inclusiv alocarea de fonduri suficiente pentru a se putea ţinti către rezultate vizibile. Din păcate, pentru o dezbatere aplicată asupra ţintelor unor asemenea proiecte şi programe, părţilor interesate ‐ cum ar fi organizaţiile neguvernamentale ‐ Statul trebuie să le pună la dispoziţie în timp optim informaţii de interes public despre măsurile adoptate în plan naţional şi central. În România, Ministerul Sănătăţii este una dintre cele mai opace instituţii din aparatul central, structurile sale teritoriale dovedind mai mare disponibilitate de dialog decât Ministerul. Peste o jumătate de an i‐a fost necesar Institutului pentru Politici Publice să acceseze informaţii sintetice, istorice, despre achiziţia de contraceptive în România, următoarea sa provocare fiind să determine cauzele distribuţiei ineficiente a acestora la nivelul ţării. Aproximativ 500.000 Euro pe an declară Ministerul Sănătăţii că alocă statul român pentru achiziţia de contraceptive, aceasta fiind o măsură concretă, prinsă în Programul Naţional de Sănătate a femeii și copilului pe care Ministerul Sănătăţii îi promovează anual, din 2004 de când a fost lansat până în prezent. Suma trebuie raportată la un număr total de 5.373.564 femei fertile cu vârsta între 15 ani şi 49 ani, având astfel dimensiunea măsurilor superficiale pe care statul le ia în acest moment. Suma a fost de 10 ori mai mare în trecut, dar banii pentru achiziţia de anticoncepţionale şi alte metode contraceptive veneau de la organizaţii şi instituţii internaţionale cum ar fi USAID ‐ United States Agency for International Development sau DFID, agenţii ale guvernelor american şi britanic preocupate de nivelul scăzut de informare publică în domeniu din ţara noastră. Actualul raport şi
1 Această sumă reprezintă media națională a costului mediu din sectorul public și a costului mediu din sectorul privat. 2 Potrivit datelor oficiale ale EUROSTAT, România ocupă la nivelul anului 2009 locul 2 și locul 3 în anul 2010 în Europa. 3 La nivelul anului 2008, conform Alan Guttmacher Institute, Statele Unite ale Americii
4
întreg demersul Institutului pentru Politici Publice din ultimul an îşi propune să determine Ministerul Sănătăţii să considere, începând cu anul 2013, problema întreruperilor sarcinilor nedorite, respectiv prevenirea acestora, printre principalele priorităţi asigurând şi resursele necesare. Demersul iniţiat de IPP este deja susţinut de către doamnele senator şi deputat dat şi de lideri ai societăţii civile, după cum se vede în Anexa nr. 1 a acestui raport. Una dintre concluziile majore ale interviurilor şi analizei datelor oficiale pe care a reuşit să le acceseze IPP este că autorităţile române nu îşi asumă responsabilitatea evaluării impactului Programelor Naţionale pe care le finanţează şi coordonează, o măsură poate chiar mai importantă decât decizia de iniţiere a unei asemenea politici publice. Până în prezent nu s‐a făcut o asemenea evaluare obiectivă, situaţia din teren arătând foarte clar că Ministerul a eşuat în acest moment în managementul politicii sale publice privind prevenirea sarcinilor nedorite în România. Prin comparaţie cu suma necesară pentru 103.300 întreruperi de sarcini nedorite pe an4 înregistrate în statisticile oficiale, rezultă că statul român cheltuie într‐un an o sumă de aprox. 11 milioane Euro, în timp ce pentru contraceptivele care ar putea scădea în mod direct numărul femeilor într‐o asemenea situaţie alocă de 20 de ori mai puţin, adică doar 500.000 Euro. Statul român preferă să asiste pasiv la fenomenul îngrijorător al continuităţii numărului mare de sarcini nedorite pe ţară, în loc să se implice în prevenţie, evitând astfel complicaţii la nivelul stării de sănătate a femeilor fertile. Conform unui sondaj de opinie naţional realizat în 2012 de divizia de cercetări sociologice a Institutului ‐ IPP DATA RESEARCH, pe un eşantion reprezentativ, 49% dintre femeile fertile din România declară, în 2012, că nu au beneficiat de vreo formă de educaţie sexuală sau a reproducerii5. Sperăm ca în această direcţie a nevoii implicării mai active a Statului în campanii de educaţie să fi apreciat şi femeile, participante la acest sondaj de opinie naţional, că este necesară intervenţia Statului: 84% dintre femei spun că Statul trebuie să se implice mai mult în prevenirea sarcinilor nedorite. Sănătatea sexuală şi a reproducerii este definită, medical, ca fiind o stare, din punct de vedere fizic, mental şi social bună, atingând aşadar mai multe paliere ale vieţii unui cuplu. Sănătatea sexuală şi reproductivă este o nevoie fundamentală a oricărei persoane şi un drept important pentru asigurarea sănătăţii şi dezvoltării umane. În dreptul internaţional de altfel încă din 1994, cu ocazia Conferinţei Internaţionale pentru Populaţie şi Dezvoltare6 din 1994, se menţionau explicit obligaţiile guvernelor de a garanta drepturile reproducerii. Programul de Acţiune ICPD (paragraf 7.3)7:
“Drepturile reproducerii sunt legate de anumite drepturi ale omului, care sunt deja recunoscute în legile interne, în documente internaţionale de drepturile omului şi în alte documente de consens. Aceste drepturi se întemeiază pe recunoaşterea dreptului fundamental al tuturor cuplurilor şi indivizilor de a decide liber şi responsabil asupra numărului de copii, distanţei în timp între ei şi momentului în care să aibă copii, precum şi pe accesul la informaţie şi la mijloacele de a acţiona în consecinţă şi dreptul de a obţine cel mai înalt standard de sănătate sexuală şi a reproducerii. Aceste drepturi includ de asemenea dreptul lor de a lua decizii în mod liber, fără discriminare, coerciţie şi violenţă în ceea ce priveşte reproducerea, aşa cum este prevăzut în documentele de drepturile omului.”
4 Potrivit informațiilor oficiale furnizate de către Institutul Național pentru Sănătate Publică în România la nivelul anului 2011 se înregistrau 60.784 întreruperi de sarcină la cerere și 42.516 întreruperi de sarcină incomplete. 5 Întreg sondajul poate fi accesat la http://ipp.ro/pagini/atitudini‐351i‐percep355ii‐privind.php 6 International Conference on Population and Development 7 Studiul este disponibil accesând http://unfpa.ro/presa/com_presa/icpdlectii/
5
Drepturile reproducerii au fost introduse şi pe agenda Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului (ODM)8 ce au constituit componenta principală a Declarației Mileniului, adoptată în luna septembrie 2000 la Summit‐ul Mileniului, de către 191 de state ale lumii printre care și România (copie în Anexa nr. 2 a acestui raport). Declarația Mileniului este unica agendă globală în domeniul dezvoltării asupra căreia există un acord la cel mai înalt nivel între majoritatea statelor lumii. Guvernele țărilor semnatare au agreat că abordarea sănătăţii femeii este esenţială pentru promovarea dezvoltării. Ulterior liderii acestora s‐au angajat în mod explicit să asigure acces universal la sănătatea reproducerii până în 2015. Toate acestea au fost generate de consecinţele deosebit de grave ale unei stări precare de sănătate sexuală şi reproductivă precum: rata mortalităţii materne, a cancerelor genito‐mamare, creşterea nivelului de infertilitate, a infecţiilor cu transmitere sexuală, printre altele. Multitudinea de probleme generate de stări proaste de sănătate a reproducerii a scos la iveală nevoia de măsuri urgente, multi‐sectoriale şi sistematice. Din toate aceste considerente apreciem că şi în România toate segmentele societăţii trebuie să contribuie la prevenirea creşterii numărului sarcinilor nedorite şi în acest sens reamintim Ministerului Sănătăţii că are obligaţia legală să ia măsurile, inclusiv financiare, corespunzătoare, în timp ce societatea civilă are datoria morală să sprijine în mod activ demersurile de diseminare a informaţiilor în toată ţara. În contextul interesului tot mai crescut atât al statului român de a crește natalitatea9, dar și al unor confesiuni religioase de a îngrădi dreptul la avort prin măsuri administrative susținute de inițierea unui proiect de lege, 10 Institutul pentru Politici Publice (IPP) inițiază o serie de analize privind Fenomenul întreruperilor sarcinilor nedorite în România11 cu scopul final de a stimula dezbaterea publică a nevoilor pe care femeile din România le au în ce priveşte politicile de educaţie sexuală şi a vieţii de cuplu. 8 Raportul privind ODM pentru România poate fi accesând http://www.onuinfo.ro/odm/ 9 În luna iunie a.c., Ministerul Muncii invita societatea civilă la o dezbatere despre măsuri active pentru stimularea natalităţii. 10 Propunerea impune femeilor care îşi propun să întrerupă o sarcină să treacă, anterior intervenţiei, printr‐o perioadă obligatorie de consiliere la un cabinet specializat (minim o vizită) pentru o perioadă de cel puțin 5 zile. În cadrul consilierii descrise în proiect, femeia însărcinată va fi supusă, printre altele, următoarelor: Cercetării cauzelor care au determinat‐o să ceară întreruperea de sarcină ; Examinării ecografice a sarcinii, urmată de înmânarea unei înregistrări foto/video; Explicării și ilustrării cu imagini foto/video a procedurii medicale de avort; Informării asupra dezvoltării embrionare și fetale din momentul conceperii; Prezentării de alternative la avort cum ar fi: încredințarea spre adopție, darea copilului în asistență maternală etc.
6
Metodologie Studiul de faţă se bazează pe o metodologie complexă de cercetare ce include metode cantitative de colectare de date, respectiv de procesare şi interpretare calitativă a rezultatelor statistice, pe tema fenomenului întreruperilor de sarcină din România. Situaţia din România a fost analizată prin raport cu cea a altor ţări din regiune şi, de asemenea, cifrele din prezent au fost comparate istoric cu cele existente în ultimii ani, dar şi înainte de 1989 în România. Raportul trece în revistă principalele repere privind cadrul legislativ în baza căruia instituţiile responsabile gestionează în prezent fenomenul întreruperilor sarcinilor nedorite, punctând aşadar rolurile instituţiilor implicate. O parte importantă a studiului aduce în prim plan o serie de date statistice comentate, acestea provenind atât din surse oficiale, aşa cum vom explica mai departe, cât şi din studii sociologice realizate chiar pentru scopul proiectului din care face parte prezentul studiu. În ce priveşte colectarea de date, principalul instrument utilizat a fost legea liberului acces la informaţii de interes public, legea nr. 544/2001, lege în temeiul căreia IPP a solicitat celor 41 de Direcţii de Sănătate Publică din ţară precum şi Direcţiei de Sănătate Publică Bucureşti furnizarea anumitor informaţii statistice referitoare la numărul de întreruperi de sarcină, după cum urmează: au fost colectate date la nivelul anilor 2010 şi 2011 despre numărul de gravide luate în evidenţă, numărul de avorturi la cerere dar şi a celor incomplete precum şi indicii întreruperilor de sarcină. Datele au fost comparate cu informaţiile oferite, în baza unei solicitări similare, de către Institutul Național pentru Sănătate Publică şi alte categorii de date complementare obţinute tot de la Ministerul Sănătății. Solicitările expediate tuturor Direcţiilor de Sănătate Publică din ţară au permis IPP să evalueze în mod obiectiv gradul de transparenţă al acestora ‐ cu situaţia centralizată a răspunsurilor primite în termenul prevăzut în legislaţia privind liberul acces la informaţii de interes public, un demers orientat către încurarea practicilor transparente în domeniul sănătăţii. O altă etapă importantă în colectarea datelor a avut în vedere o solicitare în baza legii nr. 544/2001 privind liberul acces la informații de interes public în care au fost cerute informații defalcate la nivelul anilor 2010 și 2011 despre bugetul alocat achiziției de contraceptive dar și execuția acestuia, tipurile de contraceptive achiziționate de către Ministerul Sănătății precum și informații despre distribuția de contraceptive la nivelul țării. Analiza asupra costurilor a reprezentat un obiectiv important al proiectului, după un efort substanţial de colectare de cifre oficiale de la instituţii care le deţin. Pe cifrele comunicate, am inclus în studiu o primă analiză publică a costurilor aferente Programului Național pentru Sănătatea Femeii și Copilului prin comparaţie cu fondurile alocate oficial pentru întreruperile de sarcină realizate la nivelul unui an calendaristic în cadrul unităţilor medicale de stat. În estimarea costului mediu național al întreruperilor de sarcină am avut în vedere, pe de o parte, un cost mediu național pentru întrerupere de sarcină din sectorul public, în valoare de 200 lei, și un cost mediu național pentru întrerupere de sarcină în sectorul privat de 700 lei. Din verificările realizate de echipa de analiză, aceste costuri sunt conforme cu mediile naționale la nivelul anului 2011 pentru sectorul public și sectorul privat. Concomitent au fost realizate interviuri structurate cu privire la problematica studiului la nivelul operatorilor privaţi ce oferă servicii de sănătate. Soluţia de a intervieva individual principalii operatori a venit ca urmare ea constatării ineficienţei practicii colectării sistematice a datelor privitoare la întreruperile de sarcină de către autorităţile române de la operatorii privați ce oferă astfel de servicii. Precizăm însă că potrivit datelor puse la dispoziţie de către Direcţiile de Sănătate Publică de la nivelul întregii tări aceste date au început, cel puţin teoretic, să fie cerute operatorilor privaţi din a doua parte a anului 2011. Vom urmări în continuare acest aspect care ni se pare deosebit de important pentru a ţine o statistică completă a situaţiei întreruperilor sarcinilor nedorite. Nu în ultimul rând, în cursul primei părţi a acestui an au fost lansate rezultatele unui sondaj naţional privind atitudinile și comportamentul femeilor fertile din România față de întreruperile de sarcină.
7
Cercetarea lansată de IPP s‐a desfăşurat în perioada 28 februarie ‐ 10 martie 2012 prin operatorii IPP DATA RESEARCH, divizia de cercetări și studii de piață a Institutului pentru Politici Publice din București, pe un eșantion reprezentativ pentru populația de femei fertile, cu vârste cuprinse între 18‐49 ani, având o eroare tolerată de +/‐3%. Culegerea datelor s‐a realizat pe baza unui eşantion (N = 1039) probabilistic reprezentativ pentru populaţia de femei fertile cu vârste cuprinse între 18 – 49 de ani. Interviurile au fost realizate la domiciliul respondentelor prin metoda față în față pe baza unui chestionar semi‐standardizat. Eşantionarea, elaborarea chestionarului, culegerea datelor şi înregistrarea datelor, verificările ulterioare, prelucrarea statistică şi elaborarea raportului de cercetare au fost realizate către echipa de cercetare a sondajului naţional. O astfel de analiză statistică a permis autorilor acestui studiu să deţină şi să dispună de cifre statistice elocvente la nivelul anului 2012 de la nivel naţional cu privire la aspecte despre percepţiile femeilor fertile din România referitoare la atitudini şi comportamente ale activităţii sexuale, sarcină şi întreruperea sarcinii. Toate datele au fost analizate şi comentate public de o echipă de experţi recunoscuţi în domeniul de activitate, anume Dr. Rodica Tănăsescu, Preşedintele Societăţii Naționale de Medicina Familiei/Medicină Generală din România, Conf. Dr. Cătălina Poiană, medic Endocrinolog, Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucureşti şi Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Şeful Clinicii de Obstetrică Ginecologie de la Spitalul Elias din Bucureşti. În punctele de vedere formulate, experţii au avut în vedere inclusiv o analiză a contextului şi a statisticilor disponibile la nivel internaţional cu scopul comparării evoluţiei întreruperilor de sarcină din România.
8
Accesul public la informații privind datele statistice sanitare – autorități nelămurite de interesul societății civile Informațiile de interes public despre managementul datelor statistice sanitare, respectiv despre modul de organizare și funcționare al Programelor naționale de sănătate publică, sunt greu accesibile publicului larg, Ministerul Sănătății precum și instituțiile subordonate acestuia fiind de puţin transparente. După peste 8 luni de insistențe, Institutul pentru Politici Publice a putut constata o diferență de atitudine la nivelul autorităților. Așa cum am precizat și în capitolul de Metodologie, întrebările din solicitările IPP adresate tuturor Direcțiilor de Sănătate Publică apoi Ministerului Sănătății şi instituțiilor subordonate ‐ Institutul Național pentru Sănătate Publică, s‐au referit la:
• Numărul de gravide înregistrate în evidențele instituției în anii 2010 și 2011, pe grupe de vârstă
• Numărul de gravide rămase în evidențele instituției la sfârșitul anului 2010 respectiv 2011 • Numărul de întreruperi de sarcină realizate la cerere în 2010 și respectiv în 2011, pe grupe de
vârstă • Numărul de avorturi incomplete din 2010 și respectiv din 2011, pe grupe de vârstă, • Numărul de avorturi provocate în evidență în anul 2010 respectiv în 2011, pe grupe de vârstă
Dacă la solicitările cu punctele de mai sus adresate celor 41 de Direcții de Sănătate Publică, precum și Direcției de Sănătate Publică a Municipiului București, IPP a primit răspuns la toate solicitările şi în termen legal prevăzut de legea nr. 544 din 2001, legea accesului la informaţii de interes public, la una adresată Ministerului Sănătății menită să contribuie la verificarea modului de colectare/raportare a datelor statistice cu privire la numărul întreruperilor sarcinilor în sistemul public versus cel privat, am fost iniţial refuzaţi pentru ca ulterior să ni se solicite o sumă de peste 5.000 lei pentru toate informaţiile cerute. În acest context, şi după insistenţe privind caracterul public al cercetărilor IPP, Ministerul a refuzat comunicarea, fiind nevoiţi să îl acționăm în instanţă. Faţă de datele comunicate în termenul legal de toate Direcţiile de Sănătate Judeţene, apreciem că este necesară o mai bună evidenţă a cazurilor de întreruperi de sarcini nedorite deoarece în continuare unitățile private de sănătate nu raportează unitar informații despre aceste intervenții. Ulterior, dată fiind reputația IPP, în domeniul acționării în instanță a oricăror autoriăți publice care restricționează accesul la informații de interes public și respectiv câștigării proceselor, Institutul pentru Sănătate Publică (instituție subordonată Ministerului Sănătății care centralizează datele statistice sanitare la nivel național) a încercat găsirea unei soluții amiabile, comunicarea dintre cele două părţi dezvoltându‐se ulterior până la decizia semnării unui protocol de colaborare pe teme şi acţiuni de interes comun. Mai departe, la o ulterioară solicitare adresată Ministerului Sănătății despre costurile Programului Național de Sănătate a Femeii și Copilului cu precizarea unor informaţii detaliate despre tipurile de mijloace contraceptive achiziţionate din resurse publice, timpul de răspuns a depăşit cu mult termenele legale, într‐un final primind informații oficiale despre:
1.1. Cantitatea de contraceptive (bucăți), defalcat pe tip de contraceptiv pentru fiecare an în parte;
1.2. Furnizorii de servicii medicale de planificare familială, cabinetele medicilor de familie, cabinetele de obstetrică‐ginecologie din ambulatoriu de specialitate și spitale precum și secții de ginecologie din întrega țară cărora li se acordă contraceptive fără plată;
1.3. Bugetul alocat și respectiv cheltuit pentru achiziția de contraceptive, pe fiecare tip de contraceptiv;
1.4. Producătorul și denumirea produselor achiziționate; 1.5. Procedura de estimare a nevoilor la nivel național;
9
1.6. Modalitatea de distribuție în plan local către furnizori (modul efectiv de alocare și criterii de alocare dar și calendar);
1.7. Modul în care se menține evidența distribuției la nivel național și frecvența actualizării datelor;
1.8. Regimul stocurilor rămase de la un an la altul cu menționarea, pentru fiecare caz, a denumirii furnizoului, locului din care provine și a justificării pentru stocul rămas.
După experiența desfășurată pe o perioadă mai lungă de 8 luni și o corespondență susținută cu reprezentanții autorităților, putem concluziona faptul că lipsa de transparență se datorează și inexistenței unei expuneri publice a activităților desfășurate de către Ministerul Sănătății, respectiv instituțiile subordonate, acestea neavând niciun fel de bună practică în colaborarea inter‐instituțională în afara celei implicând operatorii de servicii de sănătate. În contextul amplei reforme a sistemului de sănătate, precum a dezbaterii unui nou proiect de lege a sănătății, considerăm că una dintre prioritățile Ministerului Sănătății trebuie să aibă în vedere transparentizarea activităților sale precum și accesul neîngrădit la informații legate de starea de sănătate a populației, cu o preocupare constantă pentru actualizarea acestor date, dar și a corectitudinii acestora.
Disponibilitatea informațiilor publice asupra Programului Național pentru Sănătatea Femeii şi Copilului în cadrul cercetării (experiența IPP)
Nr. crt.
Instituție Disponibilitatea Datelor sanitare în mediul online
Disponibilitatea datelor sanitare la cerere
Disponibilitatea informaţiei privind organizarea şi desfășurarea Programelor Naționale ‐ online
Disponibilitatea informaţiei privind organizarea şi desfășurarea Programelor Naționale ‐ la cerere
1. Ministerul Sănătății NU DA NU DA 2. Institutul pentru
Ocrotirea Mamei și Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu
NU Nu e cazul Parțial
3. Institutul Național pentru Sănătate Publică
Parțial fragmentat
Contra cost Incomplet/Parțial DA
4. Spitalul Clinic de Obstetrică ‐ Ginecologie "Prof. Dr. Panait Sârbu" Bucureşti ‐ Centrul de planificare familială
NU Nu e cazul Parțial DA
5. Direcțiile de Sănătate Publică Județene
Parțial DA Parțial DA
6. Cabinetele de planificare familială/Cabinete medici de familie/
NU Nu e cazul NU Nu e cazul
10
Informațiile cu privire la indicatorii stării de sănătate publică a populaţiei trebuie să fie gestionaţi cu responsabilitate, alocările bugetare trebuie ulterior să aibă în vedere valorile înregistrate de acești indicatori și astfel fondurile vor putea fi alocate funție de prioritățile reale ce au în vedere îmbunătățirea stării de sănătate a populației din România. Modalitatea de desfășurare şi organizare a Programelor Naționale de Sănătate trebuie să fie transparent prezentată și nu ar trebui să mai reprezinte un subiect accesibil doar profesioniștilor din sistem – medicii. De aceea vom continua demersurile noastre pentru creșterea transparenței în sistemul sanitar românesc în privinţa atât a accesului liber al publicului la date statistice sanitare cât şi a modului de organizare a responsabilităţilor în aparatul de stat.
11
Evoluţia statistică a fenomenului îngrijorător al întreruperilor sarcinilor nedorite În România media anuală a întreruperilor de sarcini nedorite se află între 100.000 – 130.000 pe an, zilnic având loc între 350‐400 întreruperi. În total sunt xxxxxx femei fertile12. Cifrele au scăzut de la un an la altul, dar menţin trendul pe un nivel îngrijorător în raport cu alte state membre UE. Graficul de mai jos reflectă evoluţia sinuoasă a acestui fenomen din 1958 până în 2011 din România, următorul comparând situaţia din ţara noastră cu cea a altor ţări.
Evoluție întreruperi sarcini nedorite România 1958 ‐ 2011
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Evoluţie întreruperi de sarcină România vs. alte state Europene (Bulgaria, Polonia, Ungaria)
303 303
184 182 185 193
992
867
692
586
530503
456
347
271 260 258 255 248225
191163 150 137 128 116 102
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Thou
sand
s
R omânia Bulgaria Ungaria Polonia
12 Se consideră femei fertile femeile cu vârste cuprinse între 15 ‐49 ani, conform definirii de către Organizația Mondială a Sănătății.
12
Aşa cum se poate observa din graficul anterior,în acest moment, România chiar dacă se află într‐o continuă descreştere a numărului de întreruperi de sarcină efectuate, creşterea spectaculoasă fiind înregistrată în anul 1990 odată cu liberalizarea avortului în România, înregistrează valori mult superioare celor din alte ţări din regiune. Astfel, în România se înregistrează peste 100.000 de avorturi pe an, iar în 1990 cifra era de 10 ori mai mare, înregistrându‐se aproximativ un milion de avorturi pe an. 68% dintre femeile fertile din România care realizează întreruperi de sarcină au vârste cuprinse între 20 –34 ani, alarmant fiind mai ales procentul de 10% al fetelor cu vârste cuprinse între 15 – 19 ani despre care aflăm că fac tot mai multe întreruperi de sarcină în România. În România 1% fetițe cu vârste de sub 15 ani fac întreruperi de sarcini. Toate informaţiile din acest capitol provin din surse oficiale, aşa cum am punctat şi în Capitolul despre Metodologia aferentă prezentului studiu.
Pondere întreruperi de sarcină pe grupe de vârstă la nivelul populației femine fertile în 2011
Sub 15 ani ‐ 1%
15 ‐ 19 ani; 10%
20 ‐ 24 ani ; 23%
25 ‐29 ani; 22%
30 ‐ 34 ani; 23%
35 ‐ 39 ani; 16%
40 ‐ 44 ani ‐ 6%
45 ‐49 ani ‐ 0,4%
Peste 50 ani ‐ 0,03%
Sub 15 ani
15 ‐ 19 ani
20 ‐ 24 ani
25 ‐29 ani
30 ‐ 34 ani
35 ‐ 39 ani
40 ‐ 44 ani
45 ‐49 ani
Peste 50 ani
În clasamentul general al numărului de întreruperi de sarcină, pe primul loc se clasează Mun. București, urmat de județele Timiș şi de Brăila, iar pe ultimele poziții se află judeţele Sălaj, Ilfov și Mehedinți. Cea mai mare rată a avorturilor raportată la numărul total de femei fertile se înregistrează, însă, în județul Olt ‐ 9%.
13
Judeţele cu cea mai ridicată rată a avorturilor raportat la numărul total de femei fertile 2011
9%
5% 5%
4%3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%Olt
Ialomita
Covasna
Mun
icipiul Bucuresti
Valcea
Braila
Calarasi
Dam
bovita
Harghita
Constanta
Brasov
Arges
Cluj
Vrancea
Botosani
Mures
Teleorman
TOTA
LCaras‐Severin
Gorj
Biho
rTimis
Dolj
Bacau
Iasi
Sibiu
Vaslui
Prahova
Giurgiu
Buzau
Alba
Galati
Bistrita‐Nasaud
Maram
ures
Arad
Neamt
Tulcea
Hun
edoara
Satu M
are
Suceava
Salaj
Clasamentul județelor funcție de numărul total al întreruperilor de sarcină (întreruperi la cerere și întreruperi de sarcină incomplete)
2011 Nr. crt. Județ Nr. Total Întreruperi de sarcină 1 Mun. BUCUREȘTI13 16259 2 TIMIȘ 5012 3 BRĂILA 4127 4 CONSTANȚA 3892 5 IALOMIȚA 3591 6 BRAȘOV 3574 7 PRAHOVA 3393 8 CLUJ 3366 9 DÂMBOVIȚA 3278 10 BACĂU 3091 11 ARGEȘ 2981 12 VÂLCEA 2838 13 MUREȘ 2800 14 DOLJ 2647 15 SIBIU 2527 16 IAȘI 2494 17 GORJ 2493 18 COVASNA 2375 19 TELEORMAN 2159
13 Este important de precizat faptul că cifrele aferente Municipiului București trebuie privite sub rezervă deoarece Municipiul București este unul din cele mai mari centre medicale la nivel național, astfel cifrele neputând fi raportate exclusiv la numărul de femei fertile ce locuiesc în oraș.
14
20 OLT 2156 21 HARGHITA 2035 22 BIHOR 2007 23 GALAȚI 1950 24 VRANCEA 1834 25 BOTOȘANI 1812 26 CARAȘ‐SEVERIN 1794 27 SUCEAVA 1741 28 NEAMȚ 1634 29 BUZĂU 1528 30 VASLUI 1484 31 CĂLĂRAȘI 1344 32 GIURGIU 1234 33 ALBA 1131 34 MARAMUREȘ 1109 35 ARAD 1052 36 SATU‐MARE 987 37 HUNEDOARA 903 38 BISTRIȚA‐NĂSĂUD 677 39 TULCEA 674 40 MEHEDINȚI 515 41 ILFOV 438 42 SĂLAJ 364
Cum întreruperea unei sarcini se poate face la cerere dar și datorită unor complicații, studiul și‐a propus să documenteze și evidențele statului român în această privință. Din datele oficiale centralizate lucrurile sunt terifiante, dacă așa stau în realitate și dacă excludem posibilitatea, din punctul nostru de vedere extrem de plauzibilă, a denaturării statisticilor de raportări false de sarcini incomplete.
15
Pondere întreruperi sarcini14 la cerere vs. întreruperi de sarcini incomplete 2011
59%
41%Avorturi la cerere
Avorturi incomplete
Din datele puse la dispoziție de către Direcțiile de Sănătate, respectiv de către Institutul Național pentru Sănătate Publică reținem numărul extrem de mare de întreruperi de sarcini incomplete, realizate în perioada analizată în acest material, altfel cunoscute ca și avorturile spontane. Situația de față ne‐a și îndreptățit să insistăm în concluziile noastre asupra necesității urmăririi cu mai mare responsabilitate a statisticilor oficiale în acest domeniu, fără cunoașterea cifrelor reale Statul fiind în incapacitatea de a iniția și verifica eficiența politicilor sectoriale. Situația datelor oficiale pe țară ne spune că, în ultimii ani, s‐au întâmplat în medie 164 întreruperi de sarcini incomplete pe zi, adică una din trei (3) solicitări de întreruperi de sarcini ar fi prezentat o complicație medicală?!? Clasamentul pe țară de mai jos ne duce cu gândul la o Românie aflată în pragul unei grave probleme de sănătate a reproducerii la femei, dublul femeilor care se prezintă la doctor având sarcini incomplete față de cele care doresc să întrerupă o sarcină nedorită.
Primele 5 județe cu cele mai multe întreruperi de sarcini incomplete vs. întreruperile sarcini la cerere 2011
Județ Întreruperi de sarcină la cerere
Întreruperi de sarcină incomplete (avorturi spontane)
DOLJ 619 2028 OLT 187 1969 GALAȚI 273 1677 SIBIU 997 1530 TELEORMAN 730 1429
Numărul avorturilor spontane, în cazul județelor Olt, Galați și Dolj, este semnificativ mai mare față de numărul avorturilor la cerere, ceea ce pe de o parte șochează în ce privește problemele de sănătate reproductivă a femeilor din acele județe, dar implicit ne determină să cerem autorităților să
14 Avort la cerere = Acesta se realizează prin intervenția chirurgicală specializată sau prin mijloace empirice. Avort incomplet = denumit și avortul spontan este unul natural care se produce fără intervenție din exterior asupra corpului femeii însărcinate, datorându‐se unor cauze anatomo ‐ fiziologice
16
urmărească cu mai mare atenție modul în care aceste tipuri de întreruperi de sarcini se înregistrează în statisticile oficiale, mai ales pe plan local. Din datele statistice remarcăm că cele mai multe întreruperi de sarcini se fac în unitățile medicale de stat, iar cauzele trebuie căutate în alte parte (exde orientare religioasă a unităților private) pentru a putea cuprinde amploarea fenomenului și locul în care se desfășoară anumite acțiuni specifice. NU ÎNŢELEG ACEASTĂ COMPLETARE – ESTE O PRESUPUNERE FĂCUTĂ DOAR PORNIND DE LA EXEMPLUL CMU ŞI NU E ÎN REGULĂ. PROPUN O FORMULARE DE GENUL „o posibilă cauză pentru această realitate fiind cea legată de faptul că unităţile private nu raportează numărul de avorturi SAU costurile mai mari ale intervenţiei la privat???”
Pondere întreruperi de sarcină efectuate în sector public vs. sector privat 2011
81%
19%
Întreruperi de sarcină în sectorul public
Întreruperi de sarcină în sectorul privat
Persistența avorturilor autoprovocate prin metode empirice (238 în perioada 2006 – 2010, 54 în 2010, 83 în 2011) reprezintă un semnal evident al lacunelor în educaţia sanitară de la nivelul cuplurilor din România. De exemplu la nivelul anului 2010: au fost înregistrate 51 de avorturi ce au cauzat decesul matern, dintre acestea 31 fiind provocate. Mai ales la aceste persoane trebuie să ajungă statul prin campaniile de conștientizare pe care ar trebuie să le desfășoare la nivel național. La o privire comparativă a costurilor efective ale Programului pentru sănătatea femeii și copilului dar și a costurilor întreruperilor de sarcină la nivelul unui an, putem observa faptul cum costul pentru achiziția de contraceptive reprezintă mai puțin de 10% din costul estimat a fi acoperit de stat pentru întreruperile de sarcină. Nu în ultimul rând, valoarea totală a Programului pentru sănătatea femeii și copilului reprezintă 0,06% din Bugetul Ministerului Sănătății. Cost program achiziție contraceptive orale vs. costuri finale estimate întreruperi de sarcină în 2011
Cost program achiziție contraceptive 3.187 mii lei
Cost estimat întreruperi de sarcină 30.248 mii lei
Precizăm că pentru estimarea costului final național al întreruperilor de sarcină am avut în vedere un cost mediu național pentru întrerupere de sarcină din sectorul public în valoare de 200 lei și un cost
17
mediu național pentru întrerupere de sarcină în sectorul privat ‐ de 700 lei. Aceste costuri sunt conforme cu mediile naționale la nivelul anului 2011 pentru sectorul public și sectorul privat. Problema întreruperilor de sarcină nedorite trebuie tratată cu responsabilitate iar autoritățile române trebuie să conștientizeze faptul că politicile şi măsurile puse în practică în acest moment nu răspund nevoii imediate de acces la informații şi nici nu încurajează susţinerea serviciilor de planificare familială și a programelor de sănătate.
18
Profilul femeii fertile potențial utilizatoare de metode contraceptive în România 84% dintre femeile fertile, participante la cel mai recent sondaj naţional realizat de IPP prin divizia sa specializată de cercetare de piaţă, consideră că statul trebuie să se implice mai mult în prevenire sarcinilor nedorite. Răspunsul, la nivelul unui eşantion reprezentativ de femei fertile din România ne arată indubitabil cât de puţină responsabilitate individuală îşi asumă femeile în această privinţă, pe fondul unei educaţii insuficiente şi chiar ineficiente cu privire la planningul familial şi sănătatea reproducerii în România.
Credeţi că statul ar trebui să se implice mai mult în prevenirea sarcinilor nedorite?
da84%
nu7%
NȘ/NR9%
În același timp, un procent îngrijorător de 49% dintre femeile fertile cu vârste cuprinse între 18 și 49 de ani din România declară, în 2012, că nu au beneficiat de vreo formă de educaţie sexuală sau a reproducerii. Totodată, 12% dintre femei cred în prezent că partenerii lor nu ar fi de acord ca acestea să folosească anticoncepţionale , ar 27% afirmă că partenerii acestora nu sunt interesați de tipul de contraceptiv utilizat de către femeie. Problema sănătăţii reproducerii nu ar trebui să privească exclusiv femeile, ci viaţa de cuplu, astfel că autoritățile trebuie să ia în considerare o campanie de informare publică care ar trebui demarată cât mai curând, în opinia Institutului pentru Politici Publice, abordând ambii parteneri.
19
Aţi beneficiat de vreo formă de educaţie sexuală sau a reproducerii?
da51%
nu49%
Deşi în marea lor majoritate (67%) femeile românce pretind că ştiu suficient în legătură cu metodele de prevenire a sarcinilor nedorite, dar că nu le folosesc (48% nu folosesc prezervativ, 56% nu folosesc anticoncepţionale), un procent de 52% din cele ce nu au folosit mijloace contraceptive afirmă că a auzit despre reacţii adverse pe care anticoncepţionalele orale le‐ar produce.
Cum apreciaţi cunoştinţele dumneavoastră în legătură cu metodele de prevenire a sarcinilor nedorite?
știu suficient67%
știu cât de cât27%
știu puțin4%
nimic1%
NȘ/NR1%
Dovada faptului că femeile nu au cunoştinţele necesare în acest domeniu şi ca atare nu au o părere formată pe baza unor minime cunoştinţe vine şi din procentul aproape egal al celor care fie consideră că folosirea unui mijloc contraceptiv nu a avut niciun efect asupra vieţii de cuplu (50%), sau a îmbunătăţit‐o (47%).
20
Folosirea unui mijloc contraceptiv, mai degrabă…
v-a îmbunătăţit relaţia de cuplu
47%
v-a înrăutăţit relaţia de cuplu 3%
nu a avut niciun efect50%
Româncele indică drept cele mai cunoscute metode contraceptive prezervativul şi pilula contraceptivă (acestea fiind si cele mai utilizate: 84% dintre respondente folosind în prezent sau în trecut cel mai des una dintre ele). Se înregistrează astfel o creștere cu 4% a utilizării acestor 2 tipuri de contraceptive prin comparație cu o cercetare similară15 desfășurată tot la nivel național în anul 2010. Pe locul 2 în acest top se află metoda calendarului (27% dintre respondente utilizează/au utilizat această metodă), contracepția de urgenţă (10% dintre respondente utilizează/au utilizat această metodă) iar pe locul 3 dispozitivul intrauterin/steriletul. Diferențe privind atitudinile și percepțiile femeilor privind metodele contraceptive sunt în funcție de:
• Vârstă: pilula contraceptivă și prezervativul sunt metode mai populare în rândul populației tinere (20‐29 ani), iar femeile cu vârste cuprinse între 25 – 34 sunt mai puțin familiarizate cu dispozitivul intrauterin (steriletul).
• Educație: femeile cu educație scăzută cunosc mai puțin despre metode contraceptive iar femeile cu educație superioară sunt mai familiarizate cu ceea ce înseamnă contracepția de urgență.
• Mediul de rezidență: O pondere crescută o au persoanelor din urban care au informaţii despre prezervativul, pilulele contraceptive şi contracepţia de urgenţă, iar în mediul rural metoda calendarului este mai populară.
15 Raportul de cercetare cantitativă – Metode contraceptive realizat în 2010 de către ISRA Center Marketing Research la nivel național, prezenta cele mai utilizate metode contraceptive ca fiind: prezervativul și pilula contraceptivă ‐ 80% se declarau familiarizaţi în primul rând cu acestea.
21
Aţi folosit următoarele mijloace contraceptive?
[1] Diferența până la 100% reprezintă NȘ/NR
0%2%5%9%
14%
26%28%
1%1%
4%1%
13%
12%
18%
0%
91%84%84%
65%
56%48%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
altadiafragmasteriletpilula de a 2‐a zicalendaranticoncepţionale orale
prezervativ
Da, în trecut Da, în prezent Nu
Cu toate că lipsa de educație privind sănătatea este evidentă la nivelul general din societatea românească, 46% din respondentele la sondajul IPP DATA RESEARCH din 2012 pretind că nu ar fi îngrijorate că ar putea rămâne însărcinate fără să îşi dorească. De altfel, 36% dintre femei declară că au avut cel puțin un avort iar, potrivit răspunsurilor oferite, o femeie din patru de peste 33 ani a făcut cel puțin un avort. Cu toate acestea, 68% dintre femeile ce realizează întreruperi de sarcină, potrivit datelor oficiale ale Ministerului Sănătății, au vârste cuprinse între 20 –34 ani, (numărul femeilor cu vârste cuprinse între 18 ‐ 32 de ani ce au realizat întreruperi de sarcină este totuşi în scădere faţă de cercetări similare din anii precedenţi).
22
Aţi făcut vreo întrerupere de sarcină?
da36%
nu61%
NȘ/NR3%
Îngrijorător este însă procentul de 54% dintre femeile ce au declarat că au făcut mai multe întreruperi de sarcină, fapt ce demonstrează că întreruperea de sarcină nu este un accident, ci uneori este utilizată ca și metodă contraceptivă în România.
Câte întreruperi de sarcină aţi avut?
una43%
mai multe54%
NȘ/NR3%
23
Cadrul Instituțional Construcţia instituţională creată de statul român pentru a răspunde problematicii privind prevenirea întreruperilor sarcinilor nedorite în România nu este adecvată, autorităţile române neurmărind în acest moment de o manieră riguroasă cum se înregistrează statistic în ţară întreruperile de sarcini incomplete faţă de cele la cerere şi neavând nicio situaţie completă a modului de distribuţie a anticoncepţionalelor prin cabinete (de planning, de medicină de familie, de ginecologie).
Hartă distribuție roluri și responsabilități în cadrul Programului Național de Sănătate a femeii, Intervenția 3.1 Creșterea accesului la servicii moderne de planificare familială
Ministerul SănătățiiProgramul Național pentru Sănătatea Femeii și a Copilului
Institutul pentru Ocrotirea Mamei șiCopilului Prof. Dr. Alfred Rusescu;monitorizează şi evaluază la nivel centralactivităţile Programelor Naționale deSănătate a Femei și Copilului
Spitalul Clinic de Obstetrică ‐ Ginecologie"Prof. Dr. Panait Sârbu" Bucureşti ‐ Centrul deplanificare familială; GestioneazăCoordonarea tehnică a Programului Naționalpentru Sănătatea Femii și Copilului
Direcțiile de Sănătate Publică (41 județene și Municipiul București)Realizează distribuția efectivă de produse contraceptive; încheie contracte cu furnizorii deservicii medicale, centralizează la nivel județean ; consumul de contraceptive și transmit unformular trimestrial de comandă a produselor contraceptive
Cabinetele de planificare familială; Lanivelul anului 2011 erau 131 decabinete de planificare în sistemulpublic
Cabinetele medicilor defamilie; La nivelul anului 2011în Program erau implicați 3017medici
Cabinetele de obstetrică – ginecologie dinspitale precum și prin intermediul secțiilor deginecologie în care se efectuează avorturi lacerere; Peste 200 de unități raporteazăimplicarea în Program Național
1medic la 1.800 femei fertile 25.000 utilizatoare anuale ale ProgramuluiNațional pentru Sănătatea Femeii și Copiluluidintr‐un total de 5.373.564 ce reprezintă0,47% din totalul populației feminine fertile
În cadrul Programului Național de Sănătate a Femeii și Copilului ‐ Subprogramul de sănătate a femeii – Intervenția nr. 3.1 se abordează problematica gestionării Creșterii accesului la servicii moderne de planificare familială. Acest subprogram se referă atât la cabinete de planificare familială, cabinetele medicilor de familie incluși în Program dar și la cabinetele de obstetrică – ginecologie din spitale precum/şi secțiile de ginecologie în care se efectuează avorturi la cerere, ca actori importanţi în politica de prevenţie a sarcinilor nedorite prin intermediul distribuţiei de anticoncepţionale. În cadrul acestor unități medicale femeile din anumite categorii de persoane sunt beneficiare ale acordării grauite a contraceptivelor. Programul vizează categorii de persoane cu venituri reduse precum
24
șomerele, elevele și studentele, persoanele care fac parte din familii beneficiare de ajutor social, femeile cu domiciliul stabil în mediul rural, femeile care efectuează o întrerupere de sarcină la cerere dar și alte persoane fără venituri, care dau o declarație pe proprie răspundere în acest sens. Distribuția efectivă de produse contraceptive se realizează de către Ministerul Sănătății prin Direcțiile de Sănătate Publică, acestea din urmă încheind contracte cu furnizorii de servicii medicale de planificare familială ce sunt incluși în acest Program. Un rol deosebit de important este jucat de către Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu, instituție direct subordonată Ministerului Sănătății care, prin intermediul unui sistem informatic, gestionează datele naţionale privind produsele contraceptive, comunicate acestuia de către Direcțiile de Sănătate Publică. Toți furnizorii de servicii medicale de planificare familială incluși în Program au obligația de a justifica consumul de contraceptive și transmit un formular trimestrial de comandă a produselor contraceptive. Formularul trimestrial este întocmit în funcție de: numărul de beneficiari ai unității medicale, consumul estimat și cantitatea de produse rămase pe stoc. Acestea sunt informațiile centralizate de către coordonatorul tehnic al Programului, anume Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu, acesta decizând asupra cantităților incluse în documentațiile procedurilor de licitație națională, în funcție de fondurile disponbile cu această destinație. Cu scopul organizării sistemului de distribuţie de anticoncepţionale la nivelul ţării, s‐a creat reţeaua naţională de planificare familială prin Ordinul nr. 136/1994 al Ministerului Sănătăţii Publice. În prezent, reţeaua este compusă din aproximativ 200 de cabinete care funcționează în structura ambulatoriilor ale spitalelor clinice, judeţene, municipale şi 11 centre de sănătate a reproducerii şi planificare familială. În aceste cabinete îşi desfăşoară activitatea medici specialişti în medicina de familie/generală şi obstetrică‐ginecologie cu competenţă în planificare familială, asistente medicale şi psihologi. Personalul angajat în aceste cabinete şi centre a trecut printr‐un Program special de instruire conform standardelor naţionale şi internaţionale în vederea asigurării calităţii serviciilor de planificare familială şi sănătate a reproducerii centrate pe nevoile pacienţilor. Din păcate, reţeaua naţională de planificare familială şi sănătatea reproducerii, în dimensiunile actuale și cu probleme de finanțare nu poate răspunde nevoii de servicii medicale privitoare la planificarea familială de la nivelul întregii ţări.
Gradul de acoperire cu servicii de planificare familială (sursa UNFPA, Fondul ONU pentru Populație România)
25
Potrivit informațiilor UNFPA, la nivelul anului 2008 gradul de acoperire cu servicii de planificare familială era unul cuprinzător, așa cum îl prezintă și graficul de mai sus. Însă potrivit informațiilor furnizate IPP la nivelul anului 2011, numărul de cabinete de planificare existente în spitalele publice la nivelul unui județ este în medie de 3 cabinete la un județ, la această cifră se adaugă și medicii de familie incluși în Program precum și medicii din secțiile de obstetrică‐ginecologie, numărul acestora oscilează de la un județ la altul. La nivelul anului 2011, potrivit datelor puse la dispoziție de către Ministerul Sănătății, Bucureştiul avea cel mai mare număr de cabinete de planificare în spitalele publice (8 cabinete) urmat de județul Cluj. Ne‐a atras atenţia faptul că în județe precum Caras‐Severin și Vrancea sunt 0 cabinete de planificare familială.
Nr. crt.
Județ Nr. cabinete planificare în spitale publice
1. Municipiul București
8
2. Cluj 7 3. Bihor 6 4. Dolj 6 5. Suceava 6 6. Hunedoara 5 7. Olt 5 8. Argeș 4 9. Bacău 4 10. Iași 4 11. Maramureș 4 12. Mureș 4 13. Neamț 4 14. Prahova 4 15. Teleorman 4 16. Timiș 4 17. Vâlcea 4 ... ... ... 40. Caraș‐Severin 0 41. Vrancea 0
În realitate, potrivit informațiilor oficiale furnizate IPP, în Programul național de sănătate a femeii și copilului sunt incluși medicii din cabinetele de obstetrică – ginecologie din spitale precum și cei din secțiile de ginecologie în care se efectuează avorturi la cerere, adică în total 3.017 medici de familie și 131 de cabinete de planificare familială în tot sistemul public. Totodată este important de subliniat faptul că numărul cadrelor medicale care sunt direct implicate în activități continue de planificare familială este, de fapt, format din personalul din cabinetele de planificare familială, acesta nedepăşind ‐ potrivit informațiilor oficiale ‐ 150 de cadre medicale inclusiv medici de familie, ce sunt puțin peste 3.000. Raportat însă la numărul de femei fertile (cu vârste între 15 şi 50 ani) adică la 5.373.564, înseamnă că un medic, teoretic, trebuie să aibă în evidență peste 1.800 femei cărora să le ofere informații, servicii de planificare familială şi sănătatea reproducerii, etc. mai mult, acelaţi medic fiind în situaţia de a urmări inclusiv indicatorii de eficientă stabiliți de către Program. În faţa acestei realităţi constatăm că în practică, un medic este în situaţia de a se adresa unui număr de 25.000 de utilizatoare constante ale produselor contraceptive distribuite prin intermediul unităților medicale
26
implicate în Program, această cifră reprezentând 0,47% femei din totalul de femei fertile din România. În cifre gradul de acoperire cu servicii de planificare familială, este pe un trend ascendent, de exemplu numai la nivelul anului 2011 prin comparație cu anul 2010, numărul medicilor de familie incluși în Program crescând cu 60%. Din păcate numărul întreruperilor sarcinilor nedorite nu a scăzut pe acest trend ceea ce impune o evaluare mai atentă a eficienţei activităţilor acestora în relaţie cu pacientele.
27
Scurte referiri la cadrul legal în vigoare privitor la situaţia întreruperilor sarcinilor nedorite în România Avortul înseamnă întreruperea sarcinii prin eliminarea fătului (spontană sau provocată) din cavitatea uterină înainte de termenul de gestație și având drept efect moartea fătului. Avortul poate fi natural (sau spontan), atunci când se produce fără intervenție din exterior asupra corpului femeii însărcinate, datorându‐se unor cauze anatomo ‐ fiziologice. Un tip aparte de avort este cel provocat, realizat prin intervenție chirurgicală specializată. De modul cum se efectuează intervenția depinde starea de sănătate a persoanei care avortează; în mod curent se realizează în primele trei luni de sarcină. Intervențiile ulterioare afectează în mai mare măsură sănătatea și viața femeilor însărcinate. În ţările în care avortul este interzis, acesta constituie o infracțiune care constă în întreruperea cursului normal al sarcinii în afara instituțiilor sanitare sau de către o persoană fără pregătirea medicală necesară. Rata avortului este influențată și de factorii socio‐economici (sărăcia influențând practica avortului în sensul că acesta este mai frecvent în țările mai slab dezvoltate față de cele avansate, în familiile sărace mai ales față de cele cu un nivel ridicat de trai, etc.). Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)16, structura populației este influențată de indicatori precum dezvoltarea economică, politicile de dezvoltare și structura serviciilor de sănătate. Totodată rata avorturilor trebuie evaluată și din perspectiva cultural – religioasă. Potrivit datelor EUROSTAT asupra ratei avorturilor la nivel european17, în țările în care predomină religia catolică, de regulă rata avorturilor este mai mică decât în țările de religie ortodoxă sau protestantă. Descreșterea numărului de avorturi se face mai ales prin promovarea planificării familiale voluntare și a educației pentru viața de cuplu. În România avortul a fost interzis în anul 1967, ca măsură de creștere demografică a regimului Ceaușescu și a devenit legal în 1989, ca una din măsurile de tip reparatoriu obținute în urma Revoluției. După 1990, România a devenit un caz special, deoarece a atins una dintre cele mai mari valori a ratei avortului la nivel mondial. Cercetările efectuate, începând cu 1993, arată că, în intervalul 1990‐1992, avortul, în România, a atins cele mai înalte cote din Europa și continuă să ocupe și în 2012 un loc fruntaș în clasamentul țărilor cu cele mai multe întreruperi de sarcină. Capitolul 2 din actualul studiu tratează în cifre aceste evoluții. Pe acest fond precizăm faptul că, în prezent, cadrul legislativ de referinţă în domeniul sănătății reproducerii în România cuprinde ca, și principale acte normative:
• Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății;
• Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacienților; • Ordinul nr. 172/2004 al Ministerului Sănătății pentru aprobarea derulării programelor și
subprogramelor de sănătate finanțate din bugetul de stat și din bugetul Fondului național unic de asigurări de sănătate în anul 2004;
16Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a monitorizat mereu legătură între indicatori socio‐economici și accesul populației la serviciile de sănătate inclusiv la avort. Pentru mai multe informații vă rugăm accesațihttp://www.opsoms.org.pa/drupal/SCMDSS/4%20Documents%20from%20WHO/WHO%20Regional%20Office%20for%20Europe%20EURO/EURO_Poverty%20and%20social%20exclusion_2010.pdf. 17 Analizând datele oficiale colectate de către EUROSTAT la nivelul ultimilor 22 de ani rata avorturilor este ușor mai scăzută în țările cu religie catolică. Pentru mai multe informații despre acestea sunt disponibile la http://ec.europa.eu/eurostat/ramon/statmanuals/files/KS‐CC‐03‐005‐EN.pdf.
28
• Hotărârea nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, cu modificările și completările ulterioare
• Ordinul nr. 1591/1110/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, cu modificările și completările ulterioare
• Ordinul nr. 53 bis /2011 privind normele tehnice de realizare a Programelor Naționale de
Sănătate pentru 2011 și 2012.
• Ordin nr. 322/2011 pentru aprobarea modelelor de contracte pentru furnizarea produselor achiziționate prin licitații publice organizate la nivel național, destinate derulării de programe naționale de sănătate finanțate din bugetul Ministerului Sănătății
Acest cadru normativ cuprinde o serie de legi menite să ofere definițiile generale dar și contextul desfășurării activităților privitoare la sănătatea reproducerii, completat de Ordine ale Ministerului Sănătății elaborate și adoptate pentru a completa prin decizii specifice/punctuale ce țin de programe de sănătate. Potrivit legislației în vigoare, în România, pare, la prima vedere că reglementările menite să susțină, în cazul acestei analize, educația privind sănătatea reproducerii dar și accesul nediscriminatoriu la metode contraceptive etc. sunt cuprinse de planul legislativ. Însă, așa cum vom putea vedea în întreg studiul de față, prevederile legislative existente referitoare la întreruperile de sarcină, educație, planning familial etc. nu sunt, din păcate, și eficiente în practică, de unde și rolul studiului de față în impulsionarea instituțiilor statului. Mai mult, este evidentă existența unei relaţii de reciprocitate între drepturile reproducerii şi cadrul larg al drepturilor omului. Așa cum femeile, şi persoanele, în general, nu se pot realiza ca fiinţe umane fǎrǎ promovarea drepturilor sexuale şi ale reproducerii, aceste drepturi își au fundamentul în drepturile omului. Împreunǎ, ele formeazǎ un tot unitar care ar trebui sǎ stea la baza legilor, politicilor şi mǎsurilor în domeniul sǎnǎtǎtii sexuale şi a reproducerii și din România. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacienților În legislaţia românească, Legea drepturilor pacientului (46/2003) cuprinde un capitol dedicat drepturilor pacientului în domeniul reproducerii, mai precis întreg Capitolul 5.
Capitolul 5 ‐ Drepturile pacientului în domeniul reproducerii ART. 26 Dreptul femeii la viaţă prevalează în cazul în care sarcina reprezintă un factor de risc major şi imediat pentru viaţa mamei. ART. 27 Pacientul are dreptul la informaţii, educaţie şi servicii necesare dezvoltării unei vieţi sexuale normale şi sănătăţii reproducerii, fără nici o discriminare. ART. 28 (1) Dreptul femeii de a hotărî dacă să aibă sau nu copii este garantat, cu excepţia cazului prevăzut la art. 26. (2) Pacientul, prin serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă cele mai sigure metode privind sănătatea reproducerii. (3) Orice pacient are dreptul la metode de planificare familială eficiente şi lipsite de riscuri.
29
Printre drepturile pacientului în domeniul reproducerii statuate în acest Capitol se regăsesc: dreptul femeii la viaţǎ, dreptul la informaţii, educaţie şi servicii de sǎnǎtate necesare dezvoltǎrii unei vieţi sexuale normale şi sǎnǎtǎții reproducerii, dreptul de a nu fi discriminat, dreptul femeii de a decide dacǎ sǎ aibǎ sau nu copii, dreptul de a alege cele mai sigure metode privind sǎnǎtatea reproducerii şi dreptul la metode de planificare familialǎ eficiente şi lipsite de riscuri. Toate aceste prevederi existente într‐o lege în vigoare în România par a fi cuprinzătoare, în termenii relativ generali, dar și stimulative pentru autoritățile publice și chiar entitățile private ce oferă servicii medicale de specialitate. Din păcate însă, realitatea românească ne‐a demonstrat contrariul. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sǎnǎtǎții Continuând, Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sǎnǎtǎtii este actul normativ care oferă cadrul asupra domeniului sănătății. Actul normativ nu face precizări clare sau definitorii referitoare la sănătatea reproducerii dar nominalizează instituția publică responsabilă privind politicile publice în domeniu și care este Ministerul Sănătății. Pentru o imagine completă precizăm că potrivit legii mai sus amintite:
CAP. 1 ‐ Dispoziţii generale ART. 1 ‐ Obiectul prezentului titlu îl constituie reglementarea domeniului sănătăţii publice, obiectiv de interes social major. ART. 2 (1) Asistenţa de sănătate publică reprezintă efortul organizat al societăţii în vederea protejării şi promovării sănătăţii populaţiei. Asistenţa de sănătate publică se realizează prin ansamblul măsurilor politico‐legislative, al programelor şi strategiilor adresate determinanţilor stării de sănătate, precum şi prin organizarea instituţiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare. (2) Scopul asistenţei de sănătate publică îl constituie promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii. (3) Strategia sistemului sănătăţii publice urmăreşte asigurarea sănătăţii populaţiei în cadrul unor comunităţi sănătoase. (4) Asistenţa de sănătate publică este o componentă a sistemului de sănătate publică. (5) Ministerul Sănătăţii Publice reprezintă autoritatea centrală în domeniul sănătăţii publice.
În lege am identificat mai degrabă douǎ situații excepționale privind exprimarea consimţǎmântului informat sub vârsta legalǎ de 18 ani, atunci când este vorba despre situaţii medicale din domeniul sǎnǎtǎtii reproducerii şi sexualităţii însă fără alte completări pe care le redăm mai departe. Precizăm însă că această informație nu face neapărat obiectul analizei de față, care și‐a propus să facă o radiografie clară a fenomenului întreruperilor de sarcină în România.
ART. 650 Vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îşi pot exprima consimţământul în absenţa părinţilor sau reprezentantului legal, în următoarele cazuri: a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul
are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află; b) situaţii medicale legate de diagnosticul şi/sau tratamentul problemelor sexuale şi
reproductive, la solicitarea expresă a minorului în vârstă de peste 16 ani.
30
Așadar legea cadru a sănătății nu este izvorul de norme și practici utilizate, definind în termeni extrem de generali problematica și făcând trimitere la Programe Naționale, Strategii – documente extrem de necesare dar care nu vor putea niciodată să înlocuiască prevederile unei legi. Trecând în a doua dimensiune a actelor normative se poate observa că cele mai importante chestiuni ce țin de sănătatea reproducerii din perspectiva educației oferite populației dar și a măsurilor menite să conducă la o scădere a numărului de întreruperi de sarcină sunt Ordinele de Ministru. Ordine de Ministru Ordinul nr. 172/2004 este primul act normativ care cuprinde precizări explicite referitoare la modalitatea de distribuție a contraceptivelor din cadrul Programului de sănătate a copilului și familiei.
Astfel, potrivit Art. 9: Contraceptivele achiziţionate prin licitaţie la nivel naţional de către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti din fondurile alocate Programului de sănătate a copilului şi familiei se acordă fără plată, prin cabinetele de planificare familială şi prin cabinetele medicilor de familie incluşi în program, următoarelor categorii de persoane: şomere, eleve şi studente, persoane care fac parte din familii beneficiare de ajutor social, femei cu domiciliul stabil în mediul rural, femei care efectuează un avort, la cerere, într‐o unitate sanitară publică, precum şi alte persoane fără venituri care dau declaraţie pe propria răspundere în acest sens.
În ceea ce privește modalitatea concretă de realizare a activităților de planificare familială pentru categoriile de persoane țintă ale Programului de Sănătate, un alt Ordin Ministerului Sănătății precizează coordonarea tehnică aferentă creșterii accesului la servicii de planificare familială. Ordin nr. 1591/1110/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, cu modificările și completările ulterioare este actul normativ care prezintă detaliat activitățile desfășurate de Subprogramul de sănătate a femeii, componenta de creștere a accesului la servicii moderne de planificare familială:
Activităţi: 1. procurarea şi distribuţia de contraceptive; 2. tipărirea şi distribuţia de formulare de înregistrare şi raportare a activităţii de planificare
familială; 3. monitorizarea desfăşurării intervenţiei, estimarea consumului, a necesarului de
contraceptive şi a numărului furnizorilor de servicii, în colaborare cu Biroul pentru România al Fondului ONU pentru Populaţie prin instruirea personalului în utilizarea sistemului informatic InterCON;
4. adaptarea sistemului logistic InterCON pentru a include alte produse distribuite în cadrul Programului naţional de sănătate a femeii şi copilului;
5. elaborarea unei strategii pentru sănătatea reproducerii în colaborare cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Biroul pentru România al Fondului ONU pentru Populaţie.
Însă unul din elementele cele mai importante descrise de acest act normativ este în legătură cu indicatorii de evaluare ai Programului pentru Sănătatea Femeii și a Copilului. Aceștia sunt de 3 categorii și anume:
31
1. Indicatori fizici: a) număr de medici de familie implicaţi în furnizarea de servicii de planificare familială:
3.600/an; b) număr de utilizatori activi de metode moderne de contracepţie: 25.000/an;
2. Indicatori de eficienţă: a) cost mediu/utilizator activ de metode de contracepţie: 100 lei; 3. Indicatori de rezultat: a) înregistrarea cel mult a aceluiaşi număr de avorturi la cerere ca în anul precedent;
Acesta este un ordin ce, periodic, oferă informații privind normele tehnice de realizare a Programelor Naționale de Sănătate. Pentru anii 2011 respectiv 2012 este Ordinul 53 bis/2011 care precizează următoarele.
Capitolul 3.1. Creştere a accesului la servicii moderne de planificare familială Coordonare tehnică: Spitalul Clinic de Obstetrică ‐ Ginecologie "Prof. Dr. Panait Sârbu" Bucureşti ‐ Centrul de planificare familială Activităţi: a) procurarea şi distribuţia de contraceptive*; b) tipărirea şi distribuţia de formulare de înregistrare şi raportare a activităţii de planificare familială; c) monitorizarea desfăşurării intervenţiei, estimarea consumului, a necesarului de contraceptive şi a numărului furnizorilor de servicii, în colaborare cu Biroul pentru România al Fondului ONU pentru Populaţie prin instruirea personalului în utilizarea sistemului informatic InterCON; d) adaptarea sistemului logistic InterCON pentru a include alte produse distribuite în cadrul Programului naţional de sănătate a femeii şi copilului; e) elaborarea unei strategii pentru sănătatea reproducerii în colaborare cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Biroul pentru România al Fondului ONU pentru Populaţie. NOTĂ: *Contraceptivele se acordă fără plată prin cabinetele de planificare familială, prin cabinetele medicilor de familie incluşi în program, prin cabinetele de obstetrică‐ginecologie din ambulatoriul de specialitate şi spital, precum şi prin secţiile de ginecologie în care se efectuează avorturi la cerere. Categoriile de persoane beneficiare ale acordării gratuite a contraceptivelor sunt şomerele, elevele şi studentele, persoanele care fac parte din familii beneficiare de ajutor social, femeile cu domiciliul stabil în mediul rural, femeile care efectuează un avort, la cerere, într‐o unitate sanitară publică, precum şi alte persoane fără venituri, care dau declaraţie pe propria răspundere în acest sens. Toţi furnizorii de servicii medicale de planificare familială incluşi în program au obligaţia de a justifica consumul de contraceptive către direcţiile de sănătate publică teritoriale. Unităţi care derulează intervenţia: a) Spitalul Clinic de Obstetrică ‐ Ginecologie "Prof. Dr. Panait Sârbu" Bucureşti ‐ Centrul de planificare familială; b) direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti; c) unităţi sanitare cu paturi, cu secţii de ginecologie, cabinete de planificare familială, cabinete de obstetrică‐ginecologie din ambulatoriul de specialitate; d) cabinete medicale de asistenţă medicală primară.
Ordin nr. 322/2011 pentru aprobarea modelelor de contracte pentru furnizarea produselor achiziționate prin licitații publice organizate la nivel național, destinate derulării de programe naționale de sănătate finanțate din bugetul Ministerului Sănătății, este actul normativ care reglementează exclusiv partea juridică a relațiilor dintre furnizorii de servicii medicale respectiv
32
Ministerul Sănătății – contractul de pentru furnizarea produselor achizitionate prin licitații publice organizate la nivel național către autorități ale administratiei publice locale, pentru derularea unor programe naționale de sănătate finanțate din bugetul Ministerului Sănătații. Din cele expuse mai sus se poate deduce care este infrastructura dezvoltată explicit pentru Programul de sănătate al femei și copilului, cu identificarea rolurilor în vederea reglementării accesului la servicii de planificare familială. Actorii principali prin care se implementează politicile în domeniu sunt cabinetele de planificare familială, cabinetele medicilor de familie dar și cabinetele de obstetrică ‐ ginecologie din ambulatoriul de specialitate şi spital, precum şi prin secţiile de ginecologie în care se efectuează avorturi la cerere. Programe Naționale Pentru o mai bună clarificare a modului prin care prevederile legale se operaționalizează vă prezentăm mai departe câteva noțiuni generale despre Programele Naţionale.
Acestea sunt un ansamblu organizat de activităţi şi servicii, instituite prin lege în scopul prevenirii şi/sau tratării unor boli cu consecinţe grave asupra stării de sănătate a populaţiei. Activităţile profilactice şi tratamentul specific acestor boli sunt finanţate din Bugetul statului şi din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, în limite stabilite anual prin Legea Bugetului de Stat.
Programele naţionale sunt proiectate, implementate şi coordonate de Ministerul Sănătăţii, iar obiectivele lor sunt stabilite de aceeaşi instituţie împreună cu majoritatea factorilor implicații cum ar fi: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Camera Federativă a Medicilor, cu reprezentanţi ai asociaţiilor profesionale ştiinţifice medicale, ai clinicilor universitare, unităţilor de cercetare, organizaţiilor neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi cu reprezentanţi ai populaţiei. Ulterior, Ministerul Sănătăţii18 licitaţii la nivel naţional pentru achiziţionarea medicamentelor şi materialelor sanitare specifice pentru consumul în spitale şi în ambulatoriu, în vederea realizării programelor de sănătate, cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare privind achiziţiile publice, inclusiv a celor referitoare la aplicarea procedurii de licitaţie electronică. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este autorizată să încheie şi să deruleze contracte de achiziţii publice pentru medicamentele şi materialele specifice necesare realizării programelor de sănătate ale căror cheltuieli se cuprind în bugetul acesteia. La nivel naţional în România se derulează 4 programe de sănătate, după cum urmează:
1. Program comunitar de sănătate publică; 2. Program de prevenire şi control al bolilor netransmisibile; 3. Program de sănătate a copilului şi familiei; 4. Program de administraţie sanitară şi politici de sănătate. 5.
Al 3‐lea şi al 4‐lea program se finanţează exclusiv de la Bugetul de Stat prin Ministerul Sănătăţii. Primele două sunt, de fapt, structurate ca şi Subprograme. Pentru unele subprograme există finanţare atât de la bugetul de stat cât şi din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
18 Ministerul Sănătății este singura instituție abilitată să deruleze astfel de intervenții, potrivit notei oficiale nr.2806 din iulie 2012 pusă la dispoziție Institutului de către Ministerul Sănătății.
33
Beneficiarii subprogramelor naţionale de sănătate sunt: persoanele asigurate care prezintă afecţiuni incluse în programele naţionale; persoanele care nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte surse şi prezintă afecţiuni, sunt incluse în Programele Naţionale. Programul de sănătate a copilului și familiei, în care se încadrează şi tema noastră de lucru, este cel responsabil cu organizarea acțiunilor directoare asupra problematicii sănătății reproducerii, respectiv asupra problematicii întreruperilor de sarcină la nivel național. Acest Program este în realitate singura sursă de activități concrete în relație cu accesul la servicii de planificare familială și astfel singura resursă utilizată la acest moment de către România pentru a răspunde nevoii de informare și educare a populației feminine privind măsurile contraceptive. Așadar, revenind la tematica studiului, singurele clarificări generale ne oferă informații despre probleme ce țin de sănătate publică, cum ar fi și problematica sănătății reproducerii, în general. Însă, problematica numărului extrem de ridicat a întreruperilor de sarcină, în special trebuie să se realizează printr‐un ansamblu de măsuri politico‐legislative, programe și strategii precum și prin organizarea instituțiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare. Această informație ne definește, dacă acest lucru mai era necesar, gradul de complexitate al unei probleme punctuale din cadrul unui politici/program de sănătate. Strategia Naţională După o analiză sintetică asupra cadrului legislativ existent ce reglementează sănătatea reproducerii în general și problematica întreruperilor de sarcină în special este deosebit de important de amintit faptul că, încă din 2010, Ministerul Sănătății a invitat grupuri de lucru pentru a participa la elaborarea Strategiei Naționale pentru Sănătatea Reproducerii 2011‐2015. Alături de Minister au participat în mod activ și alte instituții19, organizații naționale și internaționale etc.,pe parcursul anului 2011 toate părţile contribuind la elaborarea unei versiuni a Strategiei pentru Sănătatea Reproducerii în România. La acest moment Strategia nu a fost finalizată, implicit aceasta nu a fost adoptată, iar subiectul, din păcate, a dispărut de pe agenda publică a instituțiilor publice abilitate. Mai mult, nu există publicată nici versiunea de lucru a acestui document pe site‐ul Ministerului Sănătății sau a altor instituții publice din subordinea Ministerului cu responsabilități în această direcție. Precizăm că la data realizării acestei analize20 pe site‐ul Centrului Național de Evaluare și Promovare a Stării de Sănătate, instituție ce printre principalele atribuții are şi participarea la elaborarea strategiilor si politicilor sănătății publice, singura strategie disponibilă ce vizează problematica sănătății reproducerii este Strategia Regională OMS de sănătate a reproducerii și sexuală21. Totuşi, versiunea de lucru disponibilă societății civile22 ‐ versiunea de lucru a Strategie se referă la 3 arii identificate de Ministerul Sănătăţii ca fiind prioritare precizând şi acţiunile specifice a fi implementate în acord cu aceste priorităţi şi nevoi. De remarcat este că acelaşi document include şi perspectiva drepturilor omului, considerând‐o fundamentală în stabilirea priorităţilor şi acţiunilor strategice agreate. Perspectiva drepturilor omului existentă în cadrul unei Strategii Naționale înseamnă practic recunoaşterea că beneficiarii au libertatea să ia propriile decizii cu privire la viaţa lor sexuală şi reproductivă.
19 Printre care amintim: Senatul României, Ministerul Educației și Cercetării, Tineretului și Sportului, Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului Dr Alfred Rusescu, Institutul Național de Sănătate Publică 20 Ultima zi de accesare a sursei menționate este 26 iulie 2012. 21Pentru documentul integral vă rugăm să accesați aici http://www.insp.gov.ro/cnepss/domenii/stil‐de‐viata‐sanatos/sanatatea‐reproducerii/ 22 Avem în vedere o versiune de lucru din 20 iulie 2011, ce o atasăm acestui material și este disponibilă în Anexa nr. 2
34
În acest fel și prin adoptarea acestor prevederi existente în materialul draft, statul român va recunoaşte, respecta şi proteja drepturile reproductive şi sexuale ca drepturi ale omului în cazul tuturor cetăţenilor săi, fără discriminare. Astfel, adoptarea acestui document, în ultima sa formă de lucru disponibilă, va contribui la:
• recunoaşterea și includerea drepturilor reproducerii şi sexualităţii în politicile de sănătate publică;
• respectarea și asigurarea accesului egal la serviciile de sănătatea a reproducerii şi sexualităţii, mai ales în cazul grupurilor vulnerabile;
• protejarea prin crearea de politici şi mecanisme care să asigure că sănătatea reproducerii şi sexualităţii este una dintre priorităţile de sănătate publică şi trebuie finanţată ca atare.
Cu toate că viziunea sa nu poate fi alta decât cea a asigurării unei mai bune stări de sănătatea reproducerii şi sexualităţii pentru toţi cetăţenii României, acest document nu va putea oferi soluţii instant pentru toate problemele existente şi pentru toate grupurile de populaţie. Astfel, Strategia va putea oferi direcţia, resursele şi mobilizarea necesară pentru a adresa câteva dintre cele mai acute probleme la acest moment, aşa cum au fost ele identificate atât de către Ministerul Sănătăţii şi toţi ceilalţi actori instituţionali implicaţi. Strategia însă trebuie să se armonizeze cu legislaţia specifică, devenind un cadru legislativ coerent în domeniu. În ceea ce privește problematica întreruperilor de sarcină, documentul enunţă printre obiectivele sale strategice: oferirea de servicii de planificare familială de calitate, inclusiv servicii de infertilitate, însă nu introduce în ariile prioritare și problema numărului mare al întreruperilor de sarcină din România. Adoptarea unei Strategii a sănătății reproducerii ar contribui în mod evident la conștientizarea problemelor endemice ale societății românești referitoare la sănătatea reproducerii și implicit la numărul mare de întreruperi de sarcină. Cu toate aceste, dezinteresul autorităților române, lipsa de continuitate a proiectelor oricum insuficiente dezvoltate de către Ministerul Sănătății, în ceea ce privește programele de sănătate a reproducerii, au determinat probabil neadoptarea acestei Strategii și astfel România, în anul 2012, continuă să răspundă unei probleme deosebit de importante a sănătății printr‐o legislație neunitară, insuficientă, dublată de Programe de Sănătate neperformante și necunoscute publicului larg și care nu răspund nevoii reale din teritoriu. Precizăm că, din perspectiva IPP, autoritățile române abilitate, prin neimplicarea în adoptarea acestei Strategii, contribuie la starea generală deficitară a problemei sănătății reproducerii din România. De aceea, reluăm în final apelul ca această legislație să fie dublată de programe coerente de sănătate publică ce trebuie să răspundă nevoii de educație, informare și acces la servicii medicale de calitate pentru un procent reprezentativ al populației României.
**** Actuala legislație din România privitoare la sănătatea reproducerii respectiv programele de combaterea a sarcinilor nedorite sunt departe de a transpune nevoile reale ale societății românești, în special în ceea ce înseamnă măsurile active de informare, educare și reducere a numărului de întreruperi de sarcină. Pe acest fond, studiul de față se constituie într‐o primă încercare de formulare a unor recomandări în acest sens, care să apropie nevoile identificate în planul realității de activitățile desfășurate prin Programe de Sănătate ale Reproducerii.
35
Concluzii şi recomandări pentru o politică publică eficientă pentru prevenirea sarcinilor nedorite În România se discută intens despre necesitatea elaborării de politici publice eficiente în sectoarele cheie de activitate. O politică publică pentru a fi eficientă trebuie să supună dezbaterii publice date statistice relevante pentru ca populația să înțeleagă și să susțină măsurile guvernamentale propuse. În domeniul sănătății publice, poate mai mult ca în alte domenii, România are nevoie de politici publice ce trebuie să plece de la situația reală a problemelor identificate și comunicate transparent populației. O radiografie corectă a situației reale asupra datelor privind sănătatea publică în general respectiv, a situației întreruperilor de sarcină nedorite în particular, trebuie să plece de la o colectare corespunzătoare a datelor statistice sanitare. Astfel, în primul rând în cazul politicii privind prevenția și tratarea problemei întreruperilor de sarcină nedorite, IPP subliniază nevoia iminentă ca aceste date să fie comunicate deopotrivă de instituții medicale publice, dar și de cele private. Potrivit datelor oferite de instituțiile abilitate, în acest moment nu se realizează o transmitere uniformă și corespunzătoare a acestor informaţii de către toate instituțiile medicale românești, acest fapt determinând o distorsionare a realității. După o documentare amănunțită la nivelul întregii țări am constatat că Statul român nu ține o evidență reală a numărului întreruperilor la cerere a sarcinilor nedorite, neavând în acest moment dimensiunea reală a situației curente din România. Prevederile care obligă și în prezent clinicile şi cabinete private să comunice toate cazurile de întreruperi de sarcini nedorite Ministerului, nu se dovedesc eficiente iar situațiile evidente de întreruperi de sarcini nedorite la cerere se înregistrează în statistici, din diverse motive – estimăm inclusiv de natură financiară ca fiind întreruperi de sarcini incomplete/avort spontan, ceea ce viciază în mod evident baza reală de evaluare pe marginea căreia Ministerul Sănătății concepe politicile publice în domeniu.
În fața acestor argumente, Ministerul Sănătății dar și toate celelalte instituții publice cu responsabilități trebuie să aibă în vedere carențele evidente din sistemul de raportare/înregistrare oficială a numărului de întreruperi de sarcini nedorite efectuate atât în clinicile de stat cât și în cele private (și cabinete medicale) și să dispună întocmirea mai riguroasă a acestor situații, inclusiv a celor care se referă la distribuția de anticoncepționale, situația surplusului, etc. ne îndoim că situația din întreg anul 2010 din județul OLT: o singură întrerupere de sarcină la cerere sau cea din județul Mehedinți: 4 solicitări de întrerupere sarcină nedorită, sunt conforme cu realitatea.
În România între 350 şi 400 de femei recurg la întrerupere de sarcină în fiecare zi dintr‐un total de peste 5 milioane de femei fertile, toate datele vehiculate în spațiul public indicând că o româncă trebuie să plătească, neoficial, aproximativ 450 Ron23 ginecologului pentru o intervenție. Suma este considerabilă pentru veniturile medii ale unei familii din România, acesteia adăugându‐i‐se costurile logistice făcute din bugetul public al unităților medicale de Stat la respectiva întrerupere de sarcină. Anual Statul român alocă în medie peste 5 milioane de euro pentru avorturile incomplete (avorturi spontane) realizate în unitățile medicale de stat, o sumă de 10 ori mai mare decât cea de aproximtiv 500.000 Euro alocată anual pentru achiziția de mijloace contraceptive (anticoncepționale și prezervative) ce pot preveni situațiile de întreruperi de sarcini nedorite.
În aceste condiţii, recomandăm autorităţilor să aibă în vedere, situația reală din România în această privință și să analizeze posibilitatea dublării sumei alocate în prezent pentru achiziția de anticoncepționale/mijoace contraceptive de la 500.000 Euro la 1 milion Euro în cadrul Programului
23 Această sumă reprezintă media națională a costului mediu din sectorul public și a costului mediu din sectorul privat.
36
Naţional corespunzător. Aceasta va reprezenta doar 20% din suma cheltuită din fonduri publice cu cheltuielile pentru avorturile incomplete din unităţile medicale de Stat. Institutul recomandă de asemenea, în acest context, avută în vedere o politică coerentă de subvenționare a contraceptivelor în vederea prevenirii escaladării fenomenului întreruperilor sarcinilor nedorite.
Pe fondul dezbaterilor ample privind reforma sănătății purtate în jurul noului proiect de lege ridicăm în discuție un aspect deopotrivă important, dar și controversat datorită unor neinspirate recente propuneri legislative care ridică o serie de bariere administrative femeilor care ajungeau în situația de a întrerupe o sarcină nedorită24, încălcând astfel o serie de drepturi elementare ale omului respectiv ale pacientului. Deosebit de sensibilă în România, datorită interzicerii complete a întreruperi de sarcină în vremea regimului comunist, problema necesită o abordare integrată presupunând o componentă de educație cât și una de sănătate publică. Proiectul de față a scos la iveală nevoia de educație pentru sănătatea reproducerii destinată tinerilor dar și ambilor parteneri din cuplu, aceștia fiind responsabili în egală măsură pentru rezolvarea problemei întreruperilor de sarcină nedorite. Anumite priorități pe medii de rezidență, de exemplu, ar fi utile pentru folosirea eficientă a resurselor.
De exemplu, în mediul rural este necesară o campanie intensă de educaţie sanitară şi planificare familială, cu accesibilitate crescută la mijloacele moderne de contracepţie, deoarece aici se înregistrează cea mai mare proporţie a deceselor prin avort provocat (71,58%)25. O atenţie deosebită trebuie acordată educaţiei sanitare în şcoli şi cu tinerele cupluri, având în vedere numărul mare de decese prin avort provocat la vârste foarte tinere (trei la vârsta sub 20 de ani; patru la 20–24 de ani, în 2010).
Așa prezentându‐se lucrurile în acest moment, în România se impune o clarificare a rolurilor, respectiv A responsabilităților entităților implicate în activitățile de prevenție a sarcinilor nedorite prin lămurirea atribuțiilor cabinetelor de planificare familială, a celor de medici de familie și chiar a mediatorilor sanitari. La finalul cercetării noastre de peste un an, IPP consideră că în fața realităților actuale, când principalele nevoi de educare se constată în mediul rural, statul ar trebui să susțină în primul rând cabinetele de medicină de familie pentru ca acestea să își asume un rol mai activ în relație cu femeile potențial afectate de problema sarcinilor nedorite. În acest moment considerăm, că nu există o responsabilitate unică între toți acești actori care se implică în activitățile de prevenție privind sarcinile nedorite de unde și situația îngrijorătoare la care s‐a ajuns. Mai mult, cele 3 categorii de indicatori prezenți în descrierea modalității de funcționare a Programului (fizici, de eficiență, de rezultat) nu sunt riguros definiți.
Alocarea corespunzătoare a resurselor, atât umane cât și materiale, este crucială pentru un sistem medical funcțional. De aceea, clarificarea rolurilor ar conduce implicit la o mai bună alocare a resurselor statului în politicile de prevenție a sarcinilor nedorite, IPP apreciind că este interesul autorităților române să pună accent pe componenta de prevenție a acestor sarcini nedorite. Colectarea, urmărirea cu rigurozitate a informațiilor statistice și analizarea acestora vor determina utilizarea corespunzătoare a resurselor pentru creșterea calității
24 În martie 2012 se depunea la Parlamentul României ‐ Propunere legislativă privind înfiinţarea, funcţionarea şi organizarea cabinetelor de consiliere pentru criza de sarcină, propunere legislativă prin care o femeie care ajunge la medicul ginecolog pentru o întrerupere de sarcină nedorită este obligată să parcurgă niște ședințe de consiliere cu un conținut evident manipulator într‐o etapă delicată din viața unei femei, înaintea intervenției pentru întreruperea unei sarcini nedorite 25 Informație disponibilă în analiza Sănătatea femii și a copilului, între bune intenții și realități îngrijorătoare publicată în Viața medicală, nr. 5 de Dr. Maria Dragotă. Articolul integral este disponibil accesând http://www.viata‐medicala.ro/*articleID_4790‐dArt.html.
37
serviciilor medicale oferite. De altfel, din urmărirea cifrelor statistice privind sumele alocate pentru achiziția de contraceptive constatăm că de la un an la altul în România s‐au alocat tot mai puține resurse.
În ceea ce privește educația, toate categoriile participante în proiect au apreciat că fenomenul întreruperilor de sarcină nedorite trebuie abordat printr‐o strategie coerentă de diseminare de informații cu privire la consecințele avortului și că acest demers trebuie să își fixeze ca priorități informarea tinerilor, până la vârste foarte mici, și a populației din mediul rural. Este necesară inclusiv revizuirea curriculei școlare la nivel liceal în vederea introducerii unor module de cursuri obligatorii privind sănătatea reproducerii. Toate aceste aspecte ca și multe altele trebuie integrate în Strategia Națională privind Sănătatea Reproducerii, a cărei finalizare a stagnat, moment când, în fapt, România avea cea mai mare nevoie de ea. Tocmai pentru că îl considerăm un document important l‐am inclus în Anexa nr. 3 a acestui studiu. Strategia trebuie să determine o mai bună colaborare între toate instituțiile statului, ceea ce din păcate nu se întâmplă în acest moment. Sperăm ca situația să nu devină deja mai serioasă pentru ca autoritățile să reia discuțiile asupra acestei Strategii și de aceea cerem să se fixeze componente clare mai ales pe zona de prevenție cu sancțiuni aferente în caz de nerespectare dar și ținte prioritare, cum ar fi încurajarea derulării de campanii educative mai ales la nivelul tinerilor și în mediul rural. Îngrijorător considerăm și procentul de 84% dintre femei ce consideră că statul ar trebui să se implice mai mult în prevenirea sarcinilor nedorite potrivit celui mai recent sondaj al IPP26, acest lucru subliniind necesitatea unei componente educative accentuate pentru a determina o implica activă chiar a cuplurilor față de această problemă.
În afara serviciilor de planificare familială, intervenția autorităților române într‐o campanie de educare a populației, deopotrivă femei și bărbați, este evidentă. Nivelul scăzut de informare, bariere precum gradul scăzut de decizie al femeilor în familie, aspectele religioase etc. necesită un angajament pe termen lung al autorităților pentru oferirea de educație sexuală.
Deşi numărul avorturilor şi mortalitatea maternă au scăzut semnificativ în ultimii ani, ratele acestora se află încă la cote ridicate în România. Pentru a combate eficient aceste probleme este nevoie de politici publice coerente care să fie transpuse în servicii de sănătate a reproducerii şi sexualităţii accesibile întregii populaţii. Nu în ultimul rând, realizarea unei analize obiective asupra costurilor plătite de către autorități pentru întreruperile de sarcină nedorite trebuie să determine reorganizarea modului de decontare/plată a acestor tipuri de servicii medicale și determinarea responsabilizării fiecărui individ asupra problemelor ce țin de sănătatea reproducerii.
Din toate aceste considerente, solicităm Ministerului Sănătății să ia în considerare în final că Programul Național pentru Sănătatea Femeii și Copilului trebuie eficientizat, prin stabilirea unor indicatori de performanță măsurabili și care urmăresc eficientizarea atât a resurselor umane cât și a costurilor suportate de la Buget iar Strategia Națională pentru Sănătatea Reproducerii trebuie supusă dezbaterii publice și aprobată în cel mai scurt timp.
26 Cercetarea a fost realizată de IPP DATA Research, divizia specializată de cercetări sociologice și studii de piață a IPP și s‐a desfăşurat în perioada 28 februarie ‐ 10 martie 2012i, pe un eșantion reprezentativ pentru populația de femei fertile 18‐49 ani, având o eroare tolerată de +/‐3%. Materialul integral este disponibil în anexa nr. 1.
38
Resurse Bibliografice: Rapoarte Ministerul Sănătății, Mai 2005, Studiul Sănătății Reproducerii România 2004, ftp://ftp.unfpa.ro/unfpa/SSRR2004.pdf UNFPA, Fondul ONU pentru Populație, 2003, Raport – aspecte privind dezvoltarea, populației și sănătatea reproducerii la nivel național și studii de caz, ftp://ftp.unfpa.ro/unfpa/ODMraport_2003_rom.pdf UNFPA, Fondul ONU pentru Populație, 2007, Declinul demografic şi viitorul populaţiei României, Rezumat O perspectivă din anul 2007 asupra populaţiei României în secolul 21 ftp://ftp.unfpa.ro/unfpa/rezumat_de_presa.pdf Center for Reproductive Rights, Februarie 2010, București, Introducere în drepturile sexuale şi ale reproducerii ca drepturi ale omului ISRA Center Marketing Research, Decembrie 2010, METODE CONTRACEPTIVE, RAPORT DE CERCETARE CANTITATIVA UNFPA, Fondul ONU pentru Populație, 2011, People and possibilities world of 7 billion Prof. Dr. Radu Vladareanu, Spital Universitar de Urgență Elias, București, Ce vor femeile? Contracepția: beneficii, riscuri, mituri. Dr. Maria Dragotă, Sănătatea femii și a copilului, între bune intenții și realități îngrijorătoare publicată, Viața medicală, nr. 5, http://www.viata‐medicala.ro/*articleID_4790‐dArt.html Centrul Euroregional pentru Inițiative Publice, 2012, Prejudecăți și realitate despre avort, http://www.ecpi.ro/prejudecati‐si‐realitati‐despre‐avort/ Legislație Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății; Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacienților; Ordinul nr. 172/2004 al Ministerului Sănătății pentru aprobarea derulării programelor și subprogramelor de sănătate finanțate din bugetul de stat și din bugetul Fondului național unic de asigurări de sănătate în anul 2004; Hotărârea nr. 1388/2010 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, cu modificările și completările ulterioare
39
Ordinul nr. 1591/1110/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, cu modificările și completările ulterioare Ordinul nr. 53 bis /2011 privind normele tehnice de realizare a Programelor Naționale de Sănătate pentru 2011 și 2012. Ordin nr. 322/2011 pentru aprobarea modelelor de contracte pentru furnizarea produselor achiziționate prin licitații publice organizate la nivel național, destinate derulării de programe naționale de sănătate finanțate din bugetul Ministerului Sănătății Resurse online Institutul Național de Statistică http://www.insse.ro/cms/rw/pages/index.ro.do Institutul Național de Sănătate Publică http://www.insp.gov.ro/index.php?option=com_content&view=article&id=2&Itemid=5 Societatea de Educație Contraceptivă și Sexuala http://secs.ro/ Fondul ONU pentru Populaţie România http://unfpa.ro/
40
Anexa nr. 1 Apel adresat Ministerului Sănătății semnat de doamnele senator și doamne deputat Domnule Vasile Cepoi
Ministru
Ministerul Sănătății
Nr.1983/21 septembrie 2012
Stimate domnule Ministru,
Între 350 şi 400 de femei recurg la întreruperi de sarcină în fiecare zi în România dintr‐un total de peste 5 milioane de femei fertile, toate datele vehiculate în spațiul public indicând că o româncă trebuie să plătească, aproximativ 450 Ron27 ginecologului pentru o intervenție. Suma este considerabilă pentru veniturile medii ale unei familii din România, acesteia adăugându‐i‐se costurile făcute din bugetul public al unităților medicale de stat la respectiva întrerupere de sarcină. Anual, Statul român cheltuieşte în medie peste 5 milioane de euro pentru avorturile incomplete (avorturi spontane) realizate în unitățile medicale de stat, o sumă de 10 ori mai mare decât cea de aproximtiv 500.000 Euro alocată anual pentru achiziția de mijloace contraceptive (anticoncepționale și prezervative) ce pot preveni situațiile de întreruperi de sarcini nedorite.
În aceste condiţii, vă solicităm, domnule Ministru, să aveți în vedere, în contextul actualelor previzionări bugetare pentru Bugetul Ministerului pe anul 2013, situația reală din România în această privință și să analizați posibilitatea dublării sumei alocate în prezent pentru achiziția de anticoncepționale/mijoace contraceptive de la 500.000 Euro la 1 milion Euro. Aceasta va reprezenta oricum doar 20% din suma cheltuită în prezent din fonduri publice cu avorturile incomplete din unităţile medicale de stat. Realitatea arată că este nevoie de o politică coerentă de subvenționare a contraceptivelor concomitent cu derularea de programe naționale de informare/educare a populației privind beneficiile contracepției moderne.
După o documentare amănunțită la nivelul întregii țări am constatat că Statul român nu ține o evidență corespunzătoare a numărului întreruperilor la cerere a sarcinilor nedorite, neavând, practic, în acest moment, dimensiunea reală a situației curente din România. De altfel, numărul de medici incluși în Programul Național pentru Sănătatea Femeii și Copilului care
27 Această sumă reprezintă media națională a costului mediu din sectorul public și a costului mediu din sectorul privat.
41
gestionează această problematică este extrem de redus, 1 medic ocupându‐se de peste 1.800 de femei cu vârste cuprinse între 15 și 49 ani.
Prevederile care obligă și în prezent clinicile şi cabinetele private să comunice toate cazurile de întreruperi de sarcini nedorite către Minister nu se dovedesc eficiente, iar situațiile evidente de întreruperi de sarcină nedorite la cerere se înregistrează în statistici, din diverse motive, ca fiind întreruperi de sarcini incomplete/avort spontan, ceea ce viciază în mod evident baza reală de evaluare pe marginea căreia Ministerul Sănătății concepe politicile publice în domeniu.
În fața acestor argumente, vă solicităm, domnule Ministru, să aveți în vedere carențele evidente din sistemul de raportare/întregistrare oficială a numărului de întreruperi de sarcini nedorite efectuate atât în clinicile de stat cât și în cele private (și cabinete medicale) și să dispuneți întocmirea mai riguroasă a acestor situații/analize, inclusiv a celor care se referă la distribuția de anticoncepționale, situația surplusului de anticoncepţionale, etc. Credem că suntem în asentimentul Domniei voastre să ne îndoim că situațiile din întreg anul 2010 din anumite judeţe cum ar fi OLT ‐ cu o singură întrerupere de sarcină la cerere înregistrată sau MEHEDINŢI ‐ cu 4 solicitări oficiale de întrerupere sarcină nedorită, sunt conforme cu realitatea.
Din toate aceste considerente, apreciem în final că Programul Național pentru Sănătatea Femeii și Copilului trebuie eficientizat, prin stabilirea unor indicatori de performanță măsurabili, dar şi cu prevederea unor sancţiuni exprese pentru neîndeplinirea lor, iar Strategia Națională pentru Sănătatea Reproducerii trebuie supusă dezbaterii publice și aprobată în cel mai scurt timp.
Pentru informații suplimentare, secretariatul acestui demers care vizează eficientizarea politicilor privind sănătatea reproducerii prin măsuri corente de prevenirea a creșterii întreruperilor sarcinilor nedorite, se va contacta Institutul pentru Politici Publice (IPP) la 021 212 3126, Violeta Alexandru, Director.
Apelul nostru este susținut de (în ordine alfabetică):
Minerva Boitan, Senator PNL, Senatul României
Sulfina Barbu, Deputat PDL, Camera Deputaților
Alina Gorghiu, Deputat PNL, Camera Deputaților
42
Dr. Borbola Koo, Director Executiv, Societatea de Educație Contraceptivă și Sexuală
Elena Mitrea, Senator PSD, Senatul României
Carmen Moldovan, Deputat PSD, Camera Deputaților
Rodica Nassar, Deputat PSD, Camera Deputaților
Cristina Pocora, Deputat PNL, Camera Deputaților
Mihaela Popa, Senator PNL, Senatul României
Lucreția Roșca, Deputat PSD, Camera Deputaților
Doina Silistru, Senator PSD, Senatul României
Maria Stavrositu, Deputat PDL, Camera Deputaților
Diana Tușa, Deputat PNL, Camera Deputaților
Violeta Alexandru, Director, Institutul pentru Politici Publice
43
Anexa nr. 2 (Declarația Mileniului) Lista oficială a Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului(revizuită în 2007) Toţi indicatorii sunt dezagregaţi în funcţie de sex şi zonă (urban‐rurală)
Obiectivul 1 ‐ Reducerea sărăciei severe Ţinta 1.A (globală): Înjumătăţirea, în perioada 1990‐2015, a numărului de persoane al căror venit este mai mic de 1 dolar pe zi Indicatorul 1.1 ‐ Procentul de populaţie a cărei putere de cumpărare este de sub un dolar pe zia Indicatorul 1.2 – Rata disparităţii sărăciei Indicatorul 1.3 – Proporţia celei mai sărace cincimi în consumul naţional Ţinta 1.B (globală): Atingerea încadrării totale şi productive în câmpul muncii, precum şi asigurarea unui loc de muncă decent tuturor persoanelor, inclusiv femeilor şi tinerilor Indicatorul 1.4 – Creşterea ratei PIB pe persoană angajată Indicatorul 1.5 – Rata număr de angajaţi din total populaţie Indicatorul 1.6 ‐ Proporţia celor angajaţi şi a căror putere de cumpărare este sub un dolar pe zi Indicatorul 1.7 – Proporţia familiilor formate din persoane active în totalul numărului de angajaţi Ţinta 1.C (globală) – Înjumătăţirea, între 1990 şi 2015, a procentului de persoane care suferă din cauza foametei Indicatorul 1.8 – Incidenţa taliei mici la copiii cu vârsta mai mică de cinci ani Indicatorul 1.9 – Proporţia populaţiei care are un consum de calorii sub nivelul minim al unei diete ce asigură necesarul de energie
Obiectivul 2 ‐ Accesul universal la ciclul primar de învăţământ Ţinta 2.A (globală) – Asigurarea că, până în 2015, copiii de pretutindeni, indiferent că sunt fete sau băieţi, vor putea să încheie un ciclu primar complet de studii Indicatorul 2.1 – Rata netă de înscriere în ciclul primar de învăţământ Indicatorul 2.2 – Proporţia elevilor care s‐au înscris în clasa I‐a şi au terminat clasa a IV‐a Indicatorul 2.3 – Rata de alfabetizare a tinerilor cu vârsta între 15 şi 24 de ani, bărbaţi şi femei
Obiectivul 3 ‐ Promovarea egalitatii intre sexe si afirmarea femeilor Ţinta 3.A – Eliminarea disparităţilor de gen din învăţământul primar şi secundar, de preferat până în 2005, iar din toate formele de învăţământ nu mai târziu de anul 2015 Indicatorul 3.1 – Rata fetelor la cea a băieţilor din ciclurile primar, secundar şi terţiar de învăţământ Indicatorul 3.2 – Rata de ocupare în muncă a femeilor în sectoarele de activitate neagricole Indicatorul 3.3 – Proporţia numărului de femei parlamentar din numărul total al membrilor Parlamentului
Obiectivul 4 ‐ Reducerea mortalitatii la copii Ţinta 4.A – Reducerea cu două treimi, în perioada 1990‐2015, a mortalităţii la copiii cu vârsta sub cinci ani Indicatorul 4.1 – Rata mortalităţii la copiii cu vârsta mai mică de cinci ani Indicatorul 4.2 – Rata mortalităţii infantile Indicatorul 4.3 – Proporţia copiilor cu vârsta sub un an vaccinaţi împotriva rujeolei
Obiectivul 5 ‐ Imbunatatirea sanatatii materne Ţinta 5.A – Reducerea cu trei sferturi, în perioada 1990‐2015, a ratei mortalităţii materne Indicatorul 5.1 – Rata mortalităţii materne Indicatorul 5.2 – Proporţia numărului de naşteri asistate de personal sanitar calificat Ţinta 5.B – Atingerea, până în 2015, a accesului universal la servicii de sănătate a reproducerii Indicatorul 5.3 – Rata prevalenţei metodelor contraceptive
44
Indicatorul 5.4 – Rata de naşteri la adolescente Indicatorul 5.5 – Servicii de îngrijire ante‐natală (cel puţin o vizită la medic şi cel puţin patru vizite la medic) Indicatorul 5.6 – Nevoia neacoperită de servicii de planificare familiară
Obiectivul 6 ‐ Combaterea HIV/SIDA si a tuberculozei Ţinta 6.A – Stoparea, până în 2015, şi apoi începerea redresării răspândirii HIV/SIDA Indicatorul 6.1 – Rata prevalenţei HIV în rândul populaţiei cu vârsta între 15 şi 24 de an Indicatorul 6.2 – Folosirea prezervativului la ultimul contact sexual de risc Indicatorul 6.3 – Proporţia populaţiei cu vârsta între 15 şi 24 de ani care au o bună înţelegere a ceea ce înseamnă HIV/SIDA Indicatorul 6.4 – Rata înscrierii la cursurile şcolare a orfanilor la înscrierea la cursurile şcolare a copiilor cu familie, pentru categoria de vârstă 10‐14 ani Ţinta 6.B – Atingerea accesului universal la tratamentul împotriva HIV/SIDA al tuturor celor care au nevoie de acesta până în 2010 Indicatorul 6.5 – Proporţia populaţiei într‐un stadiu avansat al infectării cu HIV care are acces la tratament antiretroviral Ţinta 6.C – Stoparea, până în 2015, şi apoi începerea redresării incidenţei malariei şi a altor boli infecţioase majore Indicatorul 6.6 – Rata decesului şi cea a incidenţei, asociate cu malaria Indicatorul 6.7 – Proporţia copiilor cu vârsta sub cinci ani care dorm în paturi acoperite cu plase de ţânţari şi proporţia copiilor cu aceeaşi vârstă cu febră şi care sunt trataţi de medicamente anti‐malarie adecvate Indicatorul 6.8 – Ratele de incidenţă, prevalenţă şi deces asociate tuberculozei Indicatorul 6.9 – Numărul cazurilor de tuberculoză depistate şi tratate sub observare directă pe termen scurt
Obiectivul 7 ‐ Asigurarea durabilităţii mediului Ţinta 7.A – Integrarea principiilor de dezvoltare durabilă în politicile şi programele statelor şi redresarea risipei de resurse naturale Indicatorul 7.1 – Proporţia suprafeţei de teren acoperită de păduri Indicatorul 7.2 – Totalul emisiilor de dioxid de carbon pe cap de locuitor şi pe 1 dolar PIB (puterea de cumpărare), precum şi consumul de substanţe care afectează stratul de ozon Indicatorul 7.3 – Proporţia stocului de peşte care trăieşte în siguranţă în limitele biologice Indicatorul 7.4 – Proporţia resurselor totale de apă folosite Ţinta 7.B – Reducerea pierderii biodiversităţii şi atingerea, până în 2010, a unei scăderi semnificative a ratei pierderilor Indicatorul 7.5 – Proporţia ariilor terestre şi marine protejate Indicatorul 7.6 – Proporţia speciilor pe cale de dispariţie Ţinta 7.C – Înjumătăţirea numărului de persoane care nu au acces durabil la o sursă de apă potabilă şi la servicii de bază de canalizare, până în 2015 Indicatorul 7.7 – Proporţia populaţiei ce utilizează o sursă sigură de apă potabilă Indicatorul 7.8 – Proporţia populaţiei ce utilizează un serviciu de canalizare îmbunătăţit Ţinta 7.D – Îmbunăţirea semnificativă, până în 2020, a vieţii unui număr minim de 100 de milioane de locuitori ai mahalalelor Indicatorul 7.9 – Proporţia populaţiei urbane ce trăieşte în mahalaleb
Obiectivul 8 ‐ Crearea unui parteneriat global pentru dezvoltare Ţinta 8.A – Crearea unui sistem financiar şi comercial nediscriminatoriu, predictibil, deschis şi bazat pe regulamente. Include un angajament ferm de aplicare a regulilor bunei guvernări, ale dezvoltării şi ale combaterii sărăciei, atât la nivel naţional, cât şi internaţional.
45
Unii dintre indicatorii menţionaţi în cele ce urmează sunt monitorizaţi separat pentru ţările cel mai puţin dezvoltate, pentru statele din Africa, cele fără ieşire la mare şi pentru insulele mici aflate în curs de dezvoltare. Ţinta 8.B – Revolvarea problemelor speciale ale ţărilor cel mai puţin dezvoltate. Include tarife şi cote de acces liber pe piaţă pentru ţările cel mai puţin dezvoltate, programe de asistenţă umanitară pentru statele cu datorie externă extrem de mare şi chiar anularea acestei datorii şi o asistenţă oficială pentru dezvoltare mai generoasă destinată reducerii sărăciei. Ţinta 8.C – Îndeplinirea cerinţelor speciale ale ţărilor fără ieşire la mare şi ale ţărilor în curs de dezvoltare din insulele mici aflate (prin intermediul Programului de Acţiune pentru Dezvoltarea Durabilă a acestor ţări şi rezultatul celei de‐a XXII‐a sesiuni speciale a Adunării Generale ONU). Ţinta 8.C – Rezolvarea pe termen lung a problemelor generale legate de datoria externă a ţărilor în curs de dezvoltare prin măsuri luate la nivel naţional şi internaţional. Asistenţa oficială pentru dezvoltare (ODA) Indicatorul 8.1. Asistenţa netă, totală şi destinată ţărilor cel mai puţin dezvoltate, ca procent din venitul intern brut al ţărilor donatoare din zona OECD/DAC Indicatorul 8.2 ‐ Raportul dintre ODA sectorială bilaterală a donatorilor din zona OECD/DAC şi serviciile sociale de bază (educaţie, asistenţă medicală primară, nutriţie, apă potabilă şi canalizare)Indicatorul 8.3 – Procentul de asistenţa oficială bilaterală pentru dezvoltare de la donatorii din zona OECD/DAC ce nu este utilizată Indicatorul 8.4 – ODA accesată de ţările fără ieşire la mare aflate în curs de dezvoltare ca procent din venitul naţional brut al acestora Indicatorul 8.5 – ODA accesată de insulele mici aflate în curs de dezvoltare care procent din venitul naţional brut al acestora Acces la pieţe Indicatorul 8.6. – Procentul din totalul importurilor ţărilor dezvoltate (ca valoare şi excluzând importul de arme) din ţările în curs de dezvoltare şi cel mai puţin dezvoltate, scutite de taxe Indicatorul 8.7 – Tarifele medii impuse de ţările dezvoltate asupra produselor agricole, ţesăturilor şi textilelor provenite din ţările în curs de dezvoltare Indicatorul 8.8 – Sprijinul agricol estimat de ţările OECD ca procent din produsul intern brut al acestora Indicatorul 8.9 – Procentul de ODA furnizat pentru întărirea capacităţii comerciale Reducerea datoriei externe Indicatorul 8.10 – Numărul total de ţări care au decis nivelul reducerii datoriei externe şi numărul statelor care au şters datoria externă (cumulat) Indicatorul 8.11 – Nivelul asumat de reducere a datoriei externe şi evaluarea la mijlocul parcursului Indicatorul 8.12 – Datoria externă ca procent din exportul de bunuri şi servicii Ţinta 8.E – Deschiderea accesului ţărilor dezvoltate la medicamente de bază ieftine, în colaborare cu firmele de produse farmaceutice Indicatorul 8.13 – Procentul de populaţie care are acces constant la medicamente de bază Ţinta 8.F – Deschiderea accesului la beneficiile aduse de noile tehnologii, în special cea a informaţiei şi comunicării, în colaborare cu sectorul privat Indicatorul 8.14 – Numărul de linii telefonice la 100 de locuitori Indicatorul 8.15 – Numărul de abonaţi la serviciile de telefonie mobilă la 100 de locuitori Indicatorul 8.16 – Numărul de utilizatori de Internet la 100 de locuitori
a Acolo unde sunt disponibili şi pentru a monitoriza tendinţele de sărăcie ale unei ţări, se folosesc indicatori bazaţi pe limitele naţionale ale sărăciei b Numărul exact al persoanelor care locuiesc în mahalale este aproximat în funcţie de populaţia urbană care trăieşte în gospodării ce îndeplinesc cel puţin una dintre următoarele patru caracteristici: nu au acces la o sursă curentă de apă, nu au acces la canalizare, suprapopulare (3 sau mai multe persoane locuiesc în aceeaşi cameră) şi numărul de magherniţe.
46
Anexa nr.3 ‐ Versiunea de lucru a Stategiei Naționale pentru Sănătatea Reproducerii și Sexualității 2012 – 2015, versiunea disponibilă în iulie 2011
Guvernul României Ministerul Sănătăţii
Strategia Naţională pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii2012 – 2015
Bucureşti, 2011
47
C U P R I N S Introducere ................................................................................................................................... 49 Context internaţional .................................................................................................................... 34 Procesul elaborării strategiei ......................................................................................................... 51 Definiţii ......................................................................................................................................... 53 Principalii indicatori ai sănătăţii reproducerii şi sexualităţii în România ......................................... 53 Principii de bază ............................................................................................................................ 54 Arii prioritare ................................................................................................................................ 54 Domenii cheie de intervenţie ........................................................................................................ 55 Scop .............................................................................................................................................. 55 Obiective şi intervenţii .................................................................................................................. 55
Aria 1. Maternitate fără risc şi planificare familială .......................................................................... 55 Aria 2. Cancerele aparatului reproductiv .......................................................................................... 59 Aria 3. Infecţii cu transmitere sexuală, infecţia cu HIV/SIDA, sănătatea sexualităţii ........................ 60
Resurse ......................................................................................................................................... 62 Estimarea resurselor necesare implementării strategiei .................................................................. 62 Asigurarearesurselornecesareimplementăriistrategiei .................................................................... 63
Mecanism de implementare .......................................................................................................... 63 Monitorizare şi evaluare................................................................................................................ 65 Instituţii participante la elaborarea strategiei ................................................................................ 68
48
ABREVIERI ŞI ACRONIME CE Comisia Europeană CCSSDM Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate CNPS Centrul Naţional de Promovare a Sănătăţii CSC Comunicare pentru schimbarea comportamentului HIV Virusul Imunodeficienţei Umane INS Institutul Naţional de Statistică ISJ Inspectoratul Şcolar Judeţean ITS Infecţii cu transmitere sexuală MECTS Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului MS Ministerul Sănătăţii OG Obiectiv general OS Obiectiv specific OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii ONG Organizaţie neguvernamentală PF Planificare familială SIDA Sindromul Imunodeficienţei Dobândite SR Sănătatea reproducerii SR Sănătatea reproducerii şi sexualităţii
49
Introducere Sǎnǎtatea sexualǎ şi a reproducerii este înţeleasǎ ca o stare completǎ de bine, din punct de vedere fizic, mental şi social. Punctual, acest lucru înseamnǎ posibilitatea de a avea o viaţǎ sexualǎ sigurǎ şi satisfǎcǎtoare, capacitatea de reproducere precum şi libertatea de a decide dacǎ, când şi la ce interval sǎ se reproducǎ, accesul la informaţii şi la metode de planificare familialǎ, accesul la servicii adecvate de îngrijire a sǎnǎtǎţii care sǎ permitǎ femeilor sǎ aibǎ o sarcinǎ şi o naştere sigure şi care sǎ ofere cele mai bune şanse de a avea un copil sǎnǎtos, prevenirea şi tratarea bolilor cu transmitere sexualǎ şi a bolilor aparatului reproductiv. (A se vedea Programul de Acţiune al Conferinţei Internaţionale privind Populaţia şi Dezvoltarea (ICPD Programme of Action), Principiul 8, pct.4.1 şi 4.4 lit.c) Sănătatea sexualăşi reproductivă este o nevoie fundamentală a oricărei persoane şi un drept important pentru asigurarea sănătăţiişi dezvoltării umane. Preocuparea pentru adoptarea unei strategii în acest domeniu ilustreazǎ implicarea statului în vederea respectarii şi îndeplinirii drepturilor reproducerii din legislaţia naţionalǎ, cât şi din documentele internaţionale semnate şi ratificate de România. Existǎ astfel o relaţie de reciprocitate între drepturile sexuale şi ale reproducerii şi cadrul larg al drepturilor omului. Asa cum femeile, adolescenţii, tinerii şi persoanele în general nu se pot realiza ca fiinţe umane fǎrǎ promovarea drepturilor sexuale şi ale reproducerii, aceste drepturi îşi trag esenţa şi forţa din îndelung recunoscutele drepturi ale omului. Împreunǎ, ele formeazǎ un tot unitar care ar trebui sǎ stea la baza legilor, politicilor şi mǎsurilor în domeniul sǎnǎtǎtii sexuale şi a reproducerii. În legislaţia românǎ, Legea drepturilor pacientului (46/2003) prevede un capitol dedicat drepturilor pacientului în domeniul reproducerii (Capitolul 5). Printre drepturile omului statuate în acest capitol se regǎsesc: dreptul femeii la viaţǎ, dreptul la informaţii, educaţie şi servicii de sǎnǎtate necesare dezvoltǎrii unei vieţi sexuale normale şi sǎnǎtǎtii reproducerii, dreptul de a nu fi discriminat, dreptul femeii de a decide dacǎ sǎ aibǎ sau nu copii, dreptul de a alege cele mai sigure metode privind sǎnǎtatea reproducerii şi dreptul la metode de planificare familialǎ eficiente şi lipsite de riscuri. De asemenea, Legea privind reforma în domeniul sǎnǎtǎtii reglementeazǎ douǎ situatii exceptionale privind exprimarea consimtǎmântului informat sub vârsta legalǎ de 18 ani, atunci cand este vorba despre situaţii medicale din domeniul sǎnǎtǎtii reproducerii şi sexualităţii (art.650). In dreptul internaţional, pentru prima dată, Conferinţa Internaţionalǎ pentru Populaţie şi Dezvoltare din 1994 (ICPD), a legat în mod explicit obligaţiile guvernelor în baza tratatelor internaţionale de drepturile omului de obligaţiile de a garanta drepturile reproducerii. Conform paragrafului 7.3 din Programul de Acţiune ICPD: “Drepturile reproducerii sunt legate de anumite drepturi ale omului, care sunt deja recunoscute în legile interne, în documente internaţionale de drepturile omului şi în alte documente de consens. Aceste drepturi se întemeiazǎ pe recunoaşterea dreptului fundamental al tuturor cuplurilor şi indivizilor de a decide liber şi responsabil asupra numǎrului de copii, distanţei în timp între ei şi momentului în care sǎ aibǎ copii, precum şi pe accesul la informaţie şi la mijloacele de a acţiona în consecinţǎ şi dreptul de a obţine cel mai înalt standard de sǎnǎtate sexualǎ şi a reproducerii. Aceste drepturi includ de asemenea dreptul lor de a lua decizii în mod liber, fǎrǎ discriminare, coerciţie şi violenţǎ în ceea ce priveşte reproducerea, aşa cum este prevǎzut în documentele de drepturile omului.” Drepturile reproducerii au fost de asemenea introduse pe agenda Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului (ODM) în anul 2000. Guvernele au agreat cǎ abordarea sǎnǎtǎţii femeii este esenţialǎ pentru promovarea dezvoltǎrii. În documentul adoptat la World Summit în 2005, liderii din întreaga lume s‐au angajat în mod explicit sǎ asigure acces universal la sǎnǎtatea reproducerii pânǎ în 2015. Consecinţele unei stări proaste de sănătate sexualăşi reproductivă sunt serioase. Rata mortalităţii materne, a cancerelor genito‐mamare, creşterea nivelului de infertilitate şi a infecţiilor cu transmitere sexuală, printre altele, reclamă măsuri urgente, multi‐sectoriale şi sistematice. Strategia prezentă nu se limiteaza la radiografierea stării de fapt, mai puţin bună comparativ cu nivelul UE, ci priveşte în perspectivă fixând ţinte de viitor şi căi de atingere a lor. Scopul acestui document este
50
unul pragmatic, acela de a oferi orientarea strategică necesară Romaniei pentru a‐şi stabili priorităţile politicilor şi programelor sale de sănătate a reproducerii şi sexualitatii în perioada 2011 – 2015.
51
Cadru de referinţăîn domeniu, strategia însumeaza 3 arii identificate de Ministerul Sănătăţii ca proritare şi acţiunile specifice a fi implementate în acord cu aceste prioritaţi şi nevoi. Este inclusăşi perspectiva drepturilor omului ca ordonatoare şi transversală tuturor prioritatilor şi acţiunilor strategice agreate. Perspectiva drepturilor omului înseamnă practic că beneficiarii acestei strategii naţionale, barbaţi, femei şi adolescenţi, sunt împuterniciţi să ia propriile decizii cu privire la viaţa lor sexualăşi reproductivă. În acest fel, statul român face un efort activ de a recunoaşte, respecta şi proteja drepturile reproductive şi sexuale ca drepturi ale omului ţn cazul tuturor cetăţenilor săi, fără discriminare: – Recunoaşte: include drepturile reproducerii şi sexualităţii în politicile sale de sănătate publică; – Respectă: asigură accesul egal la serviciile de sănătatea reproducerii şi sexualităţii, mai ales în
cazul grupurilor vulnerabile; – Protejează: crează politici şi mecanisme care să asigure că sănătatea reproducerii şi
sexualităţiieste una dintre priorităţile de sănătate publicăşi este finanţată ca atare. Cu toate că viziunea sa nu poate fi alta decât cea a asigurării unei mai bune stări de sănătatea reproducerii şi sexualităţiipentru toţi cetăţenii României, acest document de strategie nu va putea oferi soluţii instant pentru toate problemele existente şi pentru toate grupurile de populaţie. El ofera însă direcţia, resursele şi mobilizarea necesară pentru a adresa câteva dintre cele mai acute probleme la acest moment, aşa cum au fost ele decise prin consens de către Ministerul Sanatatii şi toţi ceilalţi actori instituţionali implicaţi. Context internaţional Strategia Globală pentru Sănătatea Reproducerii Elaborată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii a fost adoptată de către a 57‐a Adunare Mondială a Sănătăţii în mai 2004 (Rezoluţia 57.12). Ea descrie acţiunile necesare pentru accelerarea progresului spre atingerea Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului (ODM) şi ale altor obiective şi ţinte internaţionale referitoare la sănătatea reproducerii. Obiectivul general al Strategiei Globale este de a accelera progresul către îndeplinirea obiectivelor şi ţintelor din domeniul sănătăţii reproducerii convenite la nivel internaţional, în scopul atingerii celor mai înalte standarde realizabile de sănătate a reproducerii şi sexualităţii pentru toţi Biroul European al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a elaborat o Strategia Europeană pentru Sănătatea Reproducerii, deoarece sănătatea reproducerii şi sexualităţii reprezintă un domeniu de interes deosebit în Europa, în mod special pentru Europa de Est. Există discrepanţe de neacceptat în statutul de SRS al populaţiei din vestul şi estul Europei. Aceasta face SRS să fie una din cele mai relevante sectoare pentru îmbunătăţirea sănătăţii în cadrul Strategiei OMS/EURO “Sănătatea pentru toţi 21”, Ţinta 1. Solidaritate pentru sănătate în Europa. În procesul tranziţiei economice şi sociale, multe ţări s‐au confruntat cu creşterea şomajului, sărăciei, dezintegrarea reţelelor sociale şi reduceri mari ale bugetelor sectoarelor sanitare şi sociale, toate acestea având un rol devastator asupra sănătăţii populaţiei. În acelaşi timp, probleme ca sarcina la adolescenţi, violenţa domestică şi abuzul sexual, şi nevoile SRS ale refugiaţilor, emigranţilor şi altor grupuri vulnerabile trebuie abordate la nivel pan‐european. De aceea, Strategia Regională Europeană este realizată de şi pentru toate cele 51 de state ale Europei. OMS/EURO recomandă folosirea cadrului strategic al Strategiei Regionale OMS/EURO pentru SRS de către instituţii şi agenţii guvernamentale, interguvernamentale şi non‐guvernamentale, pentru elaborarea politicilor şi programelor SRS, pentru stabilirea priorităţilor pentru implementare şi asistenţă (internaţională) şi pentru monitorizarea progreselor făcute în acest domeniu important. Până la ora actuală, următoarele ţări europene şi‐au elaborat strategii proprii privind SRS: Procesul elaborării strategiei Ministerul Sănătăţii şi Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) au semnat în 9 noiembrie 2009 un Acord de Colaborare pentru anii 2010 – 2011. Unul din domeniile selectate pentru colaborarea dintre MS şi UNFPA este elaborarea unei noi Strategii de Sănătatea Reproducerii 2010 – 2015 care să respecte principiile drepturilor la egalitatea de şanse. Elaborarea unei noi Strategii de Sănătatea Reproducerii 2010 – 2015 este inclusă de asemenea şi în Acordul Bianual de Colaborare dintre Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Ministerul Sănătăţii.
52
Ministerul Sǎnǎtǎţii a prevǎzut in anul 2010 elaborarea unei strategii pentru sănătatea reproducerii în colaborare cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Biroul pentru România al Fondului ONU pentru Populaţie (Hotărârea Guvernului nr.261/2010 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2010, Anexa – Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sǎnǎtate în anul 2010, Secţiunea 3.1 punctul 5). Paşii pentru realizarea strategieiau fost următorii: 1. La începutul lunii iunie 2009, un grup de 12 organizaţii neguvernamentale au trimis o scrisoare
deschisǎ Ministerului Sǎnǎtǎţii în care solicitau începerea unor consultǎri cu factorii de decizie şi societatea civilǎ în vederea elaborǎrii unei strategii naţionale în domeniul sǎnǎtǎţii reproducerii şi sexualităţii. Ulterior, aceste organizaţii au fǎcut o serie de propuneri de prioritizare a temelor abordate în viitoarea strategie naţionalǎ a sǎnǎtǎţii şi drepturilor reproducerii.
2. Pe 9‐10 iunie 2009 a avut loc sub egida MS, UNFPA şi OMS „Întâlnirea de planificare a activităţilor legate de elaborare a Strategiei pentru Sănătatea Reproducerii 2009 – 2015”. S‐au abordat urmǎtoarele teme: contextul general al liniilor de acţiune privind sănătatea reproducerii în Europa şi România, cu o trecere în revistă şi discuţii ale participanţilor referitoare la gradul de îndeplinire a obiectivelor Strategiei pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii 2002 – 2006, elemente de teorie aplicată modelului românesc – abordarea sănătăţii reproducerii prin prisma sistemelor de sănătate, masă rotundă de planificare a procesului de elaborare a Strategiei pornind de la contextul actual. Participanţii la întâlnire au agreat urmǎtoarele puncte: – Dezvoltarea şi monitorizarea strategiei să se realizeze printr‐un mecanism inter‐ministerial,
inter‐sectorial care să includă toţi actorii relevanţi, inclusiv societatea civilă. – Secretariatul acestei activităţi localizat de jure la nivelul Ministerului Sănătăţii, putand fi de
facto asigurat de catre UNFPA. – Coordonarea dezvoltării strategiei să aparţină Ministerului Sănătăţii . – La întâlnire s‐a agreat şi o structurǎ a Strategiei Nationale pe arii tematice şi actori implicaţi
din ministere, agentii ale statului, organizatii neguvernamentale. 3. În data de 14 decembrie 2010 a avut loc o întâlnire la Senatul României, sub egida Ministerului
Sănătăţii, a Sub‐Comisiei pentru Populaţie şi Dezvoltare din Senatul României şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA), la care au participat reprezentanţi ai instituţiilor guvernamentale şi neguvernamentale implicate în sănătatea reproducerii. În cadrul întâlnirii a fost reafirmat sprijinul Senatului pentru elaborarea unei noi Strategii pentru Sănătatea Reproducerii atât de necesară date fiind schimbările administrative, financiare şi legislative survenite de la ultima strategie. De asemenea, Ministerul Sănătăţii a reafirmat prioritatea acordată pentru sănătatea reproducerii, şi a reiterat dorinţa de a elabora o nouă strategie pentru o perioadă de 5 ani (2011 – 2015), în parteneriat cu instituţiile şi organizaţiile relevante în acest domeniu complex.
4. În perioada ianuarie – iulie 2011 au avut loc o serie de întâlniri la casa ONU. A fost creată o listă de instituţii şi persoane care să participe activ la elaborarea strategiei, şi a fost stabilit un program de întâlniri bilunare în care să se efectueze o analiză a situaţiei şi să se propună obiective strategice şi un plan de activităţi pentru fiecare din cele cinci aspecte de bază ale sănătăţii reproducerii şi sexualităţii: (1) asistenţa pre‐, peri‐, post‐natală, şi îngrijirea nou‐născutului; (2) oferirea de servicii de planificare familială de calitate, inclusiv servicii de infertilitate; (3) prevenirea şi eliminarea avortului nesigur; (4) combaterea infecţiilor cu transmitere sexuală, inclusiv HIV, a infecţiilor tractului reproductiv, a cancerul de col uterin şi altor boli ginecologice; şi (5) promovarea sănătăţii sexuale. În baza priorităţilor enunţate de Ministerul Sănătăţii, strategia va avea ca arii prioritare pentru România pentru perioada următoare reducerea mortalităţii materne şi a morbidităţii şi mortalităţii provocate de cancerele sferei reproductive, în special cancerul de col şi cel mamar. În întâlnirile de la Casa ONU s‐au discutat următoarele teme: Asistenţa pre‐, peri‐, post‐natală, şi îngrijirea nou‐născutului; Contracepţia; Avortul şi abuzul sexual, Sănătatea reproducerii la tineri; HIV/SIDA, ITS; Cancerul de col; Cancerul de sân; Cancerele aparatului reproductiv masculin; Infertilitatea. Pentru fiecare temă s‐a efectuat analiza situaţiei şi s‐au agreat o listă de obiective strategice şi activităţi care pot să conducă la atingerea obiectivelor.
53
Definiţii Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a definit în 1994 sănătatea reproducerii ca fiind o stare de bunăstare fizică, mentală şi socială completă, care nu poate fi definită doar prin absenţa bolii sau infirmităţii, şi care este legată de tot ce ţine de sistemul reproductiv şi funcţiile şi procesele îndeplinite de acesta. Sănătatea reproducerii implică deci ca oamenii să fie capabili să aibă o viaţă sexuală satisfăcătoare şi lipsită de riscuri, precum şi să se reproducă şi să aibă libertatea de a decide dacă, când şi cât de des să o facă. Această ultimă condiţie presupune implicit dreptul femeilor şi al bărbaţilor de a fi informaţi şi de a avea acces liber la metode de planificare familială sigure, eficiente, ieftine şi acceptabile, precum şi la alte metode legale de reglare a fertilităţii; în acelaşi timp, implică accesul nestânjenit la servicii medicale care să permită femeii să parcurgă în siguranţă perioada de sarcină şi naşterea, oferind cuplurilor cele mai bune şanse de a avea copii sănătoşi. Această definiţieeste universal acceptată (ICPD Cairo 1994), şi subliniazăo abordarepozitivă care nu se limiteazălaabsenţaboliisau a infirmităţii, şi care încorporeazăo abordarebazată pe drepturile omului. În această definiţie sunt incluse planificarea familială (libertatea opţiunilor reproductive: acces la informaţii, metode şi servicii), maternitatea fără risc (sarcină şi naştere în condiţii de siguranţă, copii sănătoşi), precum şi sănătatea sexuală (viaţă sexuală responsabilă, satisfăcătoare, sigură). Sănătatea sexualăeste definită ca o stare debunăstare fizică, emoţională, mentalăşi socialăîn ceea ce priveştesexualitatea, şi nu doar absenţa unei boli, disfunctiisauinfirmitati. Sănătatea sexuală necesităo abordare pozitivăşi derespect faţă de sexualitateşirelaţii sexuale, precum şiposibilitatea de a aveaexperienţesexuale placute şi sigure, fărăconstrângere, discriminare şi violenţă. Pentru ca sănătateasexuală să fie atinsăşimenţinută, drepturile sexualealetuturor persoanelor trebuie săfie respectate, protejate şiîmplinite. În 2004, odată cu lansareaStrategiei Globale pentru Sănătatea Reproducerii de către OMS, cele trei elementede bază alesănătăţii reproductives‐au extinsla cinci, fiind adăugate ca elementeseparate avort nesigur şi infecţiile cu transmitere sexuală (inclusiv HIV) şi cancerulde col uterin. Factorii care influenţează sănătatea reproducerii sunt sociali, culturali, instituţionali (legaţi de sistemul de sănătate, sistemul de protecţie socială, sistemul legislativ) şi economici ‐ Principalii indicatori ai sănătăţii reproducerii şi sexualităţii în România Tabelul următor prezintă principalii indicatori relevanţi pentru sănătatea reproducerii şi sexualităţii în România pentru anul 2009. Acolo unde nu au fost disponibile datele pentru anul 2009, s‐a menţionat anul corespunzator datelor respective. Principalele surse de date utilizate sunt: Ministerul Sănătăţii, Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală, Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului, Studiul privind Sănătatea Reproducerii in România (2004), OMS, UNFPA, UNICEF. Indicator Valoare An Sursă Populaţie (milioane) 2146995
9 2009
Femei de vârstă fertilă (15‐49 ani) 5411428 2009 Natalitate (1.000 locuitori) 10,4 2009 Mortalitate generală (la 1.000 locuitori) 12,0 2009 Spor natural al populaţiei (la 1.000 locuitori) ‐1,6 2009 Rata totală a fertilităţii (indice per femeie) 1,3 2009 Fertilitatea feminină (născuţi vii la 1.000 femei 15‐49 ani) 41,0 2009 Procent sarcini nedorite la femei 15‐44 ani 48,7 2004 Procent sarcini nedorite la adolescente 15‐19 ani 50,4 2004 Procent gravide luate în evidenţă în cursul sarcinii din total naşteri (%)
82,47 2009
Procent gravide luate în evidenţă în primul trimestru de sarcină din total naşteri (%)
65,46 2009
Procent gravide luate în evidenţă în primul trimestru de 79,37 2009
54
sarcinădin total luate în evidenţă în cursul sarcinii (%) Procentul de naşteri asistate în maternităţi (%) 98,5 2009 Mortalitate maternă (la 100.000 născuţi vii) 21,1 2009 Mortalitate maternă prin avort (la 100.000 născuţi vii) 4 2009 Mortalitate maternă prin risc obstetrical (la 100.000 născuţi vii)
17 2009
Mortalitate maternă prin Risc Obstetrical Direct 10 2009 Mortalitate maternă prin Risc Obstetrical Indirect 7 2009 Mortalitatea perinatală (la 1000 născuţi vii + morţi) 8,05 2009 Mortalitatea neonatală precoce (la 1000 născuţi vii) 3,73 2009 Mortalitatea infantilă (la 1000 născuţi vii) 10,1 2009 Procent sugari alimentaţi natural la ieşirea din maternitate (%)
84 2004
Procentul sugarilor alimentaţi natural la 4 luni (%) 42 2004 Prevalenţa utilizării contracepţiei la femeile 15‐44 ani, metode moderne (%)
33,9 2004
Prevalenţa utilizării contracepţiei la femeile 15‐44 ani, metode tradiţionale (%)
24,2 2004
Procentul de unităţi de asistenţă primară care ofereau servicii de planificare familială (%)
25 2007
Rata totală a avorturilor (indice pe femeie) 0,84 2004 Rata avorturilor la femei 15‐49 ani (la 1000 femei 15‐49 ani)
21,5 2009
Rata avorturilor la cerere la femei 15‐49 ani (la 1000 femei 15‐49 ani)
12,3 2009
Număr avorturi provocate 53 2009 Raportul avorturi la cerere per născuţi vii (la 1000 născuţi vii)
298,9 2009
Incidenţa sifilis (100.000 locuitori) 15,07 2009 Incidenţa gonoree (100.000 locuitori) 2,90 2009 Număr cumulativ cazuri HIV/SIDA 16433 30.06.20
10
Număr persoane cu HIV/SIDA în viaţă 10245 30.06.2010
Mortalitate prin HIV/SIDA (la 100.000 locuitori) 0,57 Procent estimat transmitere HIV mamă‐făt 6% 01.12.
2010
Mortalitate brută prin cancer de col uterin (la 100.000 femei)
15,87
Mortalitate brută prin cancer de sân (la 100.000 femei) 29,11 Comparaţie cu alte ţări UE la indicatorii principali, de ex. mortalitate maternă, cancere. Date din WHO HFA DB. Principii de bază StrategiaRomâniei pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii 2011 – 2015 are la bază următoarele principii fundamentale: – Strategia se bazează pe instrumente convenite la nivel internaţional şi declaraţii de consens
global cu privire la drepturile omului – Politicile, programele şi intervenţiile promovează egalitatea între femei şi bărbaţi – Politicile, programele şi intervenţiile acordă prioritate grupurilor de populaţie vulnerabile Arii prioritare
55
In urma analizarii indicatorilor statistici, a impactului lor asupra sanatatii publice, a bunastarii individuale si a societatii in general precum si a resurselor disponibile si mobilizabile, in cadrul procesului de elaborare a Strategiei pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii 2011 – 2015 au fost definite următoarele arii prioritare: 1. Maternitate fara risc şi planificare familială 2. Cancerele aparatului reproductiv 3. Infecţiile cu transmitere sexuală, infecţia cu HIV/SIDA, sănătatea sexualităţii Domenii cheie de intervenţie Intervenţiile prin care România îşi propune atingerea obiectivelor Strategiei pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii fac parte din următoarele domeniicheie: 1. Mobilizarea voinţei politice şi crearea unui cadru legislativ şi de reglementare coerent,
armonizatşi favorizant 2. Întărirea capacităţii sistemelor de sănătate, inclusiv a nivelului comunitar al acestora 3. Îmbunătăţirea informaţiilor pentru stabilirea priorităţilor 4. Întărirea monitorizării, evaluării şi a responsabilităţii 5. Îmbunătăţirea promovării sănătăţii şi a activităţilor de informare şi comunicare în vederea
formării unor comportamente pentru sănătate. Scop Scopul Strategiei României pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii 2011 – 2015 este de a îmbunătăţi starea sănătăţii reproducerii şi sexualităţii în România şi de a asigura cetăţenilor României posibilitatea de a‐şi exercita, de‐a lungul întregii vieţi, drepturile reproductive şi sexuale. Acest lucru este necesar pentru ca aceştia: − să ajungă la o dezvoltare şi maturitate sexuală sănătoasă şi să aibă capacitatea de a avea relaţii
echitabile şi responsabile şi de a cunoaşte împlinirea sexuală; − să aibă numărul dorit de copii, în condiţii de siguranţă şi sănătate, dacă şi când doresc acesc
lucru; − să evite bolile legate de sexualitate şi reproducere şi să beneficieze de îngrijire medicală de
calitate, atunci când este nevoie; − să nu fie supuşi sau afectaţi de violenţă, discriminare şi alte practici abuzive care conduc la
afectarea drepturilor sau sănătăţii reproducerii şi sexualităţii. Obiective şi intervenţii Aria 1. Maternitate fără risc şi planificare familială Maternitatea fără risc urmăreşte să obţină sănătatea optimă a mamei şi a nou‐născutului. Aceasta implică reducerea mortalităţii şi morbidităţii materne şi îmbunătăţirea sănătăţii nou‐născuţilor prin acces echitabil la serviciile medicilor de familie, inclusiv planificare familială, îngrijire pre‐natală, în timpul naşterii şi post‐natală pentru mamă şi copil, ca şi acces la îngrijire obstetrică şi neonatală de bază (OMS 1994). A1/OG1. Până în anul 2013 se va asigura un cadru de reglementare coerent şi armonizat în ceea ce priveşte sarcina şi maternitatea fără risc Obiective specifice A1/OG1/OS1. Pana în anul 2013 se va asigura armonizarea şi completarea cadrului de reglementare cu impact asupra prevenirii mortalităţii materne, servicii de planificare familială si întreruperea la cerere a sarcinii.
Intervenţii – Înfiinţarea unui mecanism de coordonare interministerial la nivelul
ministerelor sănătăţii, muncii, administraţiei şi internelor, educaţiei şi CNAS, cu includerea organelor administraţiei locale, în scopul prevenirii mortalităţii materne.
– Revizuirea şi actualizarea ordinului de ministru privind planificarea familială. – Revizuirea şi armonizarea reglementărilor legale referitoare la
consimţământul informat pentru intreruperea sarcinii la cerere
56
– Revizuirea şi armonizarea reglementărilor legale referitoare la vârsta pentru consimţământul informat pentru contracepţie chirurgicală şi vârsta pentru acces la contraceptive.
– Revizuirea reglementarilor privind masurile de protecţie sociala aplicabile in cazul întreruperii la cerere a sarcinii la femei din categorii vulnerabile.
– Reglementarea accesului la întreruperea medicamentoasă a sarcinii. – Elaborarea unor reglementari destinate eliminării procedurii de întrerupere a
sarcinii prin dilatare şi chiuretaj în toate unităţile medicale publice şi private în care se efectuează această procedură.
– Reglementarea asigurării continuităţii oferirii serviciilor de întrerupere a sarcinii la nivel de unitate sanitara publica în cazul refuzului din partea unor cadre medicale de a efectua întreruperea din motive de conştiinţă, prin desemnarea unui alt cadru medical.
A1/OG1/OS2. Până în anul 2015 toate administraţiile publice locale vor fi implicate activ în elaborarea şi aplicarea măsurilor de prevenire a mortalităţii materne si asigurării accesului populaţiei la servicii de calitate in domeniul sănătăţii reproducerii si sexualităţii.
Intervenţii – Oferirea serviciilor de întrerupere a sarcinii prin ambulatoriile de specialitate
în zonele în care nu există spitale cu secţii de ginecologie. A1/OG2. Până în anul 2015 toate femeile şi cuplurile vor avea acces la servicii de calitate în domeniul sarcinii şi maternităţii fără risc, inclusiv persoane aparţinând unor grupuri cu nevoi speciale precum tinerii, persoanele HIV pozitive. Obiective specifice A1/OG2/OS1. Pana in anul 2015 fiecare comunitate locală va asigura servicii de asistenţă primară de calitate pentru sarcina şi maternitatea fără risc, incluzând asistenţa pre‐şi post‐natală, planificarea familială, infertilitate.
Intervenţii – Până în anul 2015 se va asigura în toate localităţile un sistem de asistenţă
medicală comunitară centrat pe nevoile femeii gravide şi a copilului, cu focalizare pe persoanele vulnerabile.
– Implementarea sistemului de asistenţi medicali comunitari şi mediatori sanitari romi în toate comunităţile din România.
– Elaborarea unui cadru metodologic de legătură între cabinetele medicilor de familie şi cabinetele de planificare familială.
– Acoperirea comunităţilor care nu au medic de familie cu asistenţi medicali comunitari sau mediatori romi.
– Definitivarea cadrului legal privitor la profesia de moaşă şi reglementarea profesiei de Moaşa Independentă, însoţitor la naştere (doula), consilier în alăptare (includerea în COR, recunoaşterea diplomelor internaţionale).
– Clarificarea condiţiilor de oferire şi a finanţării serviciilor de contracepţie şi a contraceptivelor gratuite.
– Redefinirea categoriilor de persoane vulnerabile care au dreptul de a beneficia de contraceptive gratuite prin programele de sănătate.
– Asigurarea constantă a unui mix adecvat de contraceptive gratuite. – Refacerea sistemului logistic pentru contraceptive gratuite oferite prin
programele de sănătate. – Asigurarea nediscriminatorie a accesului persoanelor necăsătorite la
procedurile de tratament al infertilităţii. A1/OG1/OS2. Pana în anul 2014 toate unităţile care acordă servicii SRS vor respecta protocoalele proprii elaborate pe baza ghidurilor clinice naţionale.
Intervenţii
57
– Elaborarea unor ghiduri clinice naţionale actualizate ce vor acoperi toate cauzele de mortalitate maternă.
– Elaborarea unor ghiduri clinice naţionale actualizate pentru planificare familială.
– Elaborarea unui ghid clinic naţional pentru managementul standardizat a cazurilor de infertilitate cu competenţe specifice pe nivele de asistenţă medicală, incluzând asistenţa medicală primară şi de specialitate.
A1/OG2/OS3. Până în anul 2015 70% din personalul medical implicat în servicii pentru sarcină şi maternitate fără risc va avea certificat de absolvire a unei forme de educaţie profesională continuă în domeniul drepturilor pacienţilor, comunicare, specificităţi culturale şi de gen.
Intervenţii – Formare
A1/OG2/OS4. Până în anul 2013 cel puţin 50% din maternităţi vor fi evaluate în funcţie de criteriul „spital prietenos pentru mamă şi copil” (bazat pe respectarea indicaţiilor din ghidurile clinice actualizate şi pe respectarea drepturilor pacientului), cu implicarea sectorului neguvernamental.
Intervenţii – UNICEF
A1/OG2/OS5. Până în anul 2015 se va asigura accesul tinerilor la servicii de sănătate a reproducerii prietenoase.
Intervenţii – Includerea planificării familiale în programul naţional de promovare a
sănătăţii. – Informarea personalului medical privind reglementările în vigoare referitore la
drepturile adolescenţilor în contextul serviciilor de sănătate a reproducerii şi sexualităţii.
– Promovarea susţinută şi continuă a contracepţiei în toate unităţile medicale publice şi private.
– Elaborarea şi derularea unui program naţional de promovare a contracepţiei moderne.
– Implicarea bibliotecilor comunale în educaţia pentru sănătatea reproducerii. A1/OG3. Până în anul 2015 se va asigura un sistem de monitorizare pentru aplicarea legislaţiei, reglementărilor şi standardelor destinate asigurării serviciilor în domeniul sarcinii şi maternităţii fără risc. Obiective specifice A1/OG3/OS1. Până în anul 2013 toate instituţiile medicale îşi vor evalua calitatea serviciilor utilizând un mecanism de audit clinic al standardelor de asistenţă pre‐, peri‐, post‐natală în conformitate cu recomandările cele mai recente ale OMS.
Intervenţii – – Monitorizarea respectării standardelor de bună practică privind întreruperea
la cerere a sarcinii. A1/OG1/OS2. Până în 2013 toate autorităţile medicale cu responsabilităţi şi unităţile medicale acreditate vor respecta reglementările privind analiza şi raportarea cazurilor de mortalitate maternă.
Intervenţii – Elaborarea şi punerea în aplicare a unui mecanism de analiză confidenţială a
cazurilor de deces matern în conformitate cu recomandările OMS. A1/OG3/OS1. Până în anul 2015 fiecare unitate medicală acreditată pentru oferirea de servicii pentru sarcină şi maternitate fără risc va avea un sistem de control al calităţii serviciilor, ce va include un instrument de evaluare al satisfacţiei pacientelor şi un reprezentant al unei organizaţii ce protejează drepturile pacienţilor.
58
Intervenţii – De completat
A1/OG4. Schimbarea comportamentelor populaţiei în domeniul SRS prin activităţi de BCC Obiective specifice A1/OG4/OS1. Până în anul 2015 populaţia va avea acces la programe de informare şi educare privind sarcina şi maternitatea fără risc, adaptate nevoilor.
Intervenţii – Dezvoltarea şi implementarea la nivel naţional a unui sistem de informare şi
instruire a părinţilor, cu accent pe semnele de alarmă din sarcină care trebuie să conducă la solicitarea asistenţei medicale.
A1/OG4/OS2. Până în anul 2015 se va asigura promovarea eficientă a contracepţiei la toate nivelele.
Intervenţii – Elaborarea unei curicule standardizate de instruire în planificare familială a
studenţilor la medicină. – Elaborarea unui program de educaţie medicală continuă în planificare
familială pentru medici. A1/OG4/OS3. Până în anul 2015 se va asigura reducerea ratei sarcinilor nedorite la adolescente la XX sarcini la XX.
Intervenţii – Crearea unei platforme online de informare pentru sănătatea reproducerii. – Monitorizarea implementării – Definirea unui pachet minimal de informaţii privind sănătatea reproducerii
care să fie transmis prin şcoală. – Creşterea rolului cabinetului de planificare familială din capitala de judeţ şi a
Compartimentul de promovare a sănătăţii din DSPJ în programul de educaţie pentru sănătatea reproducerii în şcoli coordonat de ISJ.
– Îmbunătăţirea formării profesorilor în predarea sănătăţii reproducerii prin introducerea unui modul de educaţie sexuală în facultăţile de pedagogie.
A1/OG5. De definit OG pentru prevenirea şi eliminarea avortului nesigur Obiective specifice A1/OG5/OS2. Până în anul 2015 se va asigura accesul tuturor femeilor la servicii de calitate de întrerupere a sarcinii.
Intervenţii – Dotarea cu aspiratoare pentru întreruperea sarcinii a tuturor unităţilor
medicale publice şi private în care se efectuează această procedură. – Elaborarea unui program de educaţie medicală continuă pentru instruirea
medicilor şi asistentelor în tehnicile moderne de întrerupere a sarcinii. A1/OG5/OS3. Până în anul 2015 se vor asigura servicii de contracepţie după întreruperea sarcinii.
Intervenţii – Dezvoltarea unui program naţional de consiliere şi contracepţie după
întreruperea sarcinii. – Finanţarea de către CNAS a consilierii contraceptive şi a prescrierii de
contraceptive după întreruperea sarcinii. – Asigurarea aprovizionării continue a secţiilor de ginecologie în care se
efectuează procedura de întrerupere a sarcinii cu contraceptive pentru oferire gratuită.
– Elaborarea şi derularea unui program naţional de informare şi conştientizare despre avort.
A1/OG6. De definit obiectiv general pentru infecţia cu HIV şi SR
59
Obiective specifice A1/OG6/OS1. Până în anul 2015 se va asigura accesul nediscriminat al persoanelor HIV pozitive la servicii de sănătate a reproducerii, în special planificare familială şi asistenţă pre‐, intra‐ şi post‐natală.
Intervenţii – Monitorizarea respectării dreptului la sănătate a reproducerii pentru
persoanele HIV pozitive. – Elaborarea în fiecare secţie de obstetrică de protocoale clinice privind
naşterea la gravidele HIV pozitive bazate pe ghidul clinic naţional. – Elaborarea unui ghid clinic privind planificarea familială la femeile HIV
pozitive. – Creşterea competenţelor personalului medical privind oferirea de servicii de
planificare familială si asistenta pre, intra si post natala la persoanele HIV pozitive.
Aria 2. Cancerele aparatului reproductiv România este pe primul loc din Europa în ceea ce priveste mortalitatea provocată de cancerul de col uterin. În Romania, riscul de deces din cauza cancerului de col uterin este de 6,3 ori mai mare decât în oricare altăţară din Europa. În fiecare an se depisteaza peste 3.000 de cazuri noi, 40.000 de românce fiind diagnosticate cu acest tip de boală. Descrierea situaţiei actuale. Explicaţii de ce este prioritară această arie. A2/OG1. De definit obiectiv general pentru politici/reglementări cancere Obiective specifice A2/OG1/OS1. OS cancer de col
Intervenţii – Consultat Fundaţia Renaşterea – Protecţie socială a grupurilor vulnerabile
A2/OG1/OS2. OS cancer de sân Intervenţii –
A2/OG1/OS3. OS cancere reproductive bărbaţi Intervenţii –
A2/OG2. Acces nediscriminatoriu la tratament cancere Obiective specifice A2/OG2/OS1. Pânăîn anul 2015 toate administraţiile publice locale vor fi implicate activ în elaborarea şi aplicarea măsurilor de prevenire a mortalităţii materne.
Intervenţii – Obligativitatea administraţiei locale locale de a sprijini activităţile de depistare
preceoce şi sprijin pentru persoanlele afectate – Protecţie socială a grupurilor vulnerabile
A2/OG2/OS2. OS referitor la ghiduri şi protocoale. Intervenţii – Protocoale MM
A2/OG2/OS3 OS referitor la sisteme de sănătate, inclusiv resurse umane Intervenţii – Organizarea în cadrul tuturor spitalelor judeţene în ambulatoriu a unui
serviciu specializat pentru depistarea/tratarea cancerului de sân. – Implicarea DGASPC‐urilor în managementul depistării şi trimiterii cazurilor
către specialişti?
60
– Sesiuni de Educaţie Medicală Continuă pentru medicii specialişti, medicii de familie, asistenţi medicali, asistenţi comunitari, mediatori sanitari, pentru depistarea precoce a cancerului de sân.
– Formarea resurselor umane necesare interpretării testelor. A2/OG2/OS4 Sprijinirea de către comunitate/administraţiile locale a activităţilor voluntare care contribuie la depistarea precoce şi sprijinerea persoanelor afectate de cc reproductive.
Intervenţii – Sprijinirea grupurilor de suport ale femeilor cu cancere de col sau sân.
A2/OG3. De definit OG monitorizare cancere Obiective specifice A3/OG3/OS1. Până în anul 2015 xxx
Intervenţii –
A2/OG4. BCC Obiective specifice A3/OG4/OS1. Până în anul 2015 xxx
Intervenţii – Organizarea unor caravane pentru recoltarea lamelor la nivel naţional. – Utilizarea cabinetelor de PF în mediul urban pentru coordonarea campaniilor
de depistare precoce a cancerului de col. – Programe IEC susţinute pt depistarea cancerelor reproductive Promovarea
unei „luni PAP” la nivel rural, cu implicarea DSP‐urilor. – Organizarea unor campanii de conştientizare şi eliminare a unor tabu‐uri şi
educaţie pentru autoexaminare la bărbaţi. – Cooptarea mass‐media într‐o campanie de informare şi promovare pentru
pacienţi în vederea programării la examenele anuale de bilanţ la medicul de familie.
– Organizarea campaniilor de conştientizare la nivel naţional („Breast Self‐Awareness”) prin reţeaua Biblionet.
– Activităţi de educaţie a publicului pentru autoexaminarea sânului. Aria 3. Infecţii cu transmitere sexuală, infecţia cu HIV/SIDA, sănătatea sexualităţii La fel ca şi sănătatea reproducerii, sănătatea sexualităţii este definită într‐un mod pozitiv şi cuprinzător. Ea include libertatea faţă de constrângere, discriminare şi violenţă. Descrierea situaţiei actuale. Explicatii de ce este prioritară această arie. A3/OG1. De definit obiectiv general pentru politici/reglementări ITS/HIV Obiective specifice A3/OG1/OS1. Până în anul 2015 se va asigura colaborarea mai bună între reţeaua de medicină de familie şi reţeaua de dermatovenerologie.
Intervenţii – Clarificarea mecanismelor de referire a pacienţilor cu ITS de la medicul de
familie către reţeaua de dermatovenerologie. – Creşterea accesului la testarea pentru sifilis.
A3/OG1/OS2. Până în anul 2015 se va asigura promovarea eficientă a prevenirii ITS la toate nivelele, cu focus pe persoane din grupuri vulnerabile, consumatori de droguri, victime ale traficului de persoane.
Intervenţii – Îmbunătăţirea modulului de prevenirii a ITS din cadrul programului de
educaţie pentru sănătate în şcoală. – Promovarea susţinută şi continuă a prevenirii ITS în toate unităţile medicale
publice şi private.
61
– Informarea grupurilor ţintă asupra cauzelor infertilităţii, inclusiv a rolului pe care îl joacă ITS asupra fertilităţii.
A3/OG2. De definit OG sisteme sănătate şi HIV Notă: Există o strategie HIV, această strategie îşi propune să acopere doar sexualitatea şi reproducerea persoanelor HIV+ (acoperită in Aria1) şi prevenirea transmiterii sexuale si verticale a infecţiei cu HIV (acoperită in Aria 3). Obiective specifice A3/OG2/OS1. Până în anul 2015 se va creşte capacitatea de depistare a infecţiei cu HIV la nivelul medicului de familie şi a medicului de planificare familială.
Intervenţii – Apropierea/integrarea reţelei de planificare familială şi a reţelei HIV/SIDA. – Asigurarea respectării precauţiunilor universale prin schimbarea
comportamentelor medicilor şi asigurarea resurselor necesare. A3/OG2. De definit OG monitorizareHIV
Intervenţii – Verificarea implementării protocoalelor referitoare la precauţiunile universale
şi monitorizarea respectării precauţiunilor universale. A3/OG2/OS1. Clarificarea reglementărilor legale care să permită depistarea rapidă a infecţiei cu HIV şi a ITS la nivelul medicului de familie şi a medicului de planificare familială.
Intervenţii – Elaborarea unui cadru legal şi practic care să permită medicului de familie (în
special în mediul rural) recoltarea sângelui şi efectuarea testului HIV în cabinet.
A3/OG2/OS2. Până în anul 2015 se va asigura promovarea eficientă a prevenirii infecţiei cu HIV. Intervenţii – Îmbunătăţirea modulului de prevenire a infecţiei cu HIV din cadrul
programului de educaţie pentru sănătate în şcoală. – Promovarea susţinută şi continuă a prevenirii infecţiei cu HIV în toate unităţile
medicale publice şi private. A3/OG3. De definit OG pentru abuzul sexual Obiective specifice A3/OG3/OS1. Până în anul 2015 se va asigura intervenţia integrată în reţea în cazurile de abuz sexual.
Intervenţii – Înfiinţarea unui mecanism de coordonare interministerial în scopul
intervenţiei integrate în reţea în cazurile de abuz sexual. – Campanie de informare şi conştientizare a medicilor privind impactul violenţei
sexuale asupra sănătăţii reproducerii. – Clarificarea rolului medicului de familie în intervenţia integrată în reţea în
cazurile de abuz sexual şi protejarea lui în cazul informării poliţiei. – Dezvoltarea capacităţii medicilor de familie pentru screening‐ul, identificarea
abuzului sexual, referirea către alte servicii şi intervenţia integrată în reţea în aceste cazuri prin cursuri de educaţie medicală continuă obligatorii.
– Finanţarea de către CNAS a consilierii psihologice în caz de abuz sexual. A3/OG4. De definit OG pentru sănătatea sexuală a persoanelor în vârstă Obiective specifice A3/OG4/OS1. Până în anul 2015 xxx
Intervenţii – Promovarea drepturilor sexuale ale persoanelor vârstnice.
62
– Campanie de informare şi conştientizare asupra sănătăţii sexuale a vârstnicului, incluzând menopauza/andropauza, sănătatea perineului, etc.
– Asigurarea accesului la servicii standardizate de calitate în domeniul sănătăţii sexuale a persoanelor vârstnice.
– Elaborarea unor materiale de referinţă pentru sănătatea sexuală a vârstnicului.
– Elaborarea unui ghid clinic naţional pentru managementul standardizat al problemelor de sănătate sexuală a persoanelor în vârstă, incluzând competenţele şi modalitatea de colaborare şi referire între medicul de familie şi serviciile specializate de urologie, endocrinologie, dermatovenerologie, psihologie, etc., precum şi managementul problemelor de sexualitate în cazul existenţei unei boli sau handicap.
– Extinderea competenţelor cabinetelor de planificare familială în domeniul sănătăţii sexuale a persoanelor vârstnice.
Resurse Estimarea resurselor necesare implementării strategiei Identificarea nevoilor şi estimarea resurselor necesare implementării strategiei SRS se poate face prin mai multe modalităţi. O metodă de estimare a resurselor necesare implementării strategiei SRS poate fi identificarea nevoilor acelor intervenţii din programele de sănătate prin care se implementează diverse obiective strategice. Această abordare conferă o mai mare specificitate modalităţii de estimare şi permite diferenţierea pe fiecare din cele trei arii prioritare de acţiune. Resursele necesare implementării strategiei, prin prisma programelor naţionale de sănătate, pot fi grupate în trei mari categorii: − resurse financiare directe pentru implementarea activităţilor; − resurse umane specifice implementării pe fiecare din ariile prioritare şi − resurse tehnice necesare coordonării între diverse componente, elaborării de planuri de
operaţionalizare specifice (coerente şi eficiente) şi de asigurare a calităţii intervenţiilor (monitorizare şi evaluare; asistenţă tehnică punctuală; etc.).
Implementarea strategiei prin intermediul Programului de Sănătate a Femeii şi Copilului are implicaţii atât asupra MS şi a alocării bugetului acestuia, cât şi a CNAS şi a alocării de resurse din fondul asigurărilor sociale de sănătate. Dacă resursele financiare pot fi estimate prin prisma activităţilor prevăzute în programele de sănătate, cele umane şi tehnice nu pot fi uşor previzionate, depinzând foarte mult de stadiile operaţionale ale implementării obiectivelor programelor, de necesităţile de acoperire geografică şi de dezvoltarea pe verticală ale programelor. Chiar şi aşa, din cele trei arii prioritare de intervenţie, estimări cât mai aproape de adevăr se pot face numai pentru câteva din ele, pentru restul neexistând încă o planificare pe termen lung a activităţilor sau necesitând clarificarea modalităţilor de abordare în implementare şi finanţare. Estimarea nevoilor/resurselor financiare directe implementării strategiei SRS include: procurare de echipamente specifice; procurare de medicamente şi materiale sanitare (inclusiv reactivi de laborator şi alte consumabile) specifice programelor de SRS, activităţi de formare pentru personalul medical mediu şi superior, reparaţii curente şi capitale, implementarea circuitelor informaţionale, etc. Resursele umane şi tehnice suplimentare pentru implementarea programelor naţionale trebuie identificate periodic (cel mai adesea anual), în momentul planificării detaliate a intervenţiilor specifice, prin dialog şi coordonare continuă cu instituţiile private, neguvernamentale şi internaţionale. O importantă nevoie de resurse este reprezentată de monitorizarea şi evaluarea implementării strategiei şi a programelor naţionale de sănătate. Sunt necesare evaluări reale ale necesităţilor de schimbare sau întărire ale sistemului informaţional coordonat de Direcţiile de Sănătate Judeţene, implementarea acestora şi monitorizarea atentă a calităţii datelor din sistem. De asemenea sunt necesare resurse tehnice specifice pentru identificarea acelor domenii şi a momentului necesar evaluării prin studii populaţionale. De exemplu, pentru evaluarea succesului implementării
63
obiectivelor strategiei este necesară reluarea în cursul anilor 2015/2016 a unui Studiu Naţional al Sănătăţii Reproducerii. De asemenea, coordonarea tehnică şi monitorizarea Programului de Sănătate a Femeii şi Copilului efectuată la nivel central de Unitatea de Management a Programului din cadrul Institutului de Ocrotire a Mamei şi Copilului şi la nivel judeţean de Comisiile Judeţene de Sănătate a Femeii şi Copilului necesită o susţinere financiară anuală. Asigurarea resurselor necesare implementării strategiei Este evident că asigurarea majorităţii resurselor financiare directe este responsabilitatea Guvernului. Guvernul stabileşte ce măsuri sunt necesare şi prioritare pentru implementarea strategiei pentru SRS şi furnizează cea mai mare parte a resurselor, prin alocare sau realocarea de resurse în cadrul sectorului sanitar. Prin resurse guvernamentale trebuie să se înţeleagă nu numai aportul direct financiar al MS pentru implementarea acestei strategii, ci şi contribuţia al altor ministere, ca de exemplu Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului, în special pentru programele de educaţie pentru tineret sau Ministerul Administraţiei şi Internelor pentru programele de violenţă împotriva femeii. De asemenea, administraţia publică locală poate contribui la finanţarea obiectivelor strategiei prin identificarea resurselor locale pe diferite componente. Text despre integrarea sănătăţii în Fondul Social European 2014 – 2021. În condiţiile reformei sistemului sanitar, sectorul guvernamental nu poate asigura întotdeauna resursele umane şi tehnice specifice diverselor obiective. De aceea, contribuţia organizaţiilor neguvernamentale şi al sectorului privat este important. Organizaţiile neguvernamentale reprezintă o resursă extrem de importantă pentru implementarea strategiei SRS. Contribuţia acestora trebuie fructificată prin resursele umane necesare elaborării unor mecanisme de implementare inovatoare, inspirate din practica de teren şi cunoaşterea nevoilor comunităţii, care se pot adresa atât populaţiei generale, cât şi categoriilor populaţionale cu nevoi speciale/defavorizate în domeniul SRS. O contribuţie importantă a ONG‐urilor este reprezentată şi de posibilitatea acestora de a asigura accesul la anumite tipuri de servicii de SR pentru populaţii ţintă, dificil de atins prin programele guvernamentale, servicii de calitate şi eficienţă crescute. Aceste servicii pot fi oferite gratuit sau la preţuri simbolice, în condiţiile existenţei unui mecanism care să permită transferul de fonduri guvernamental‐neguvernamental. Beneficiind de flexibilitate mare în gestionarea fondurilor, ONG‐urile active în domeniul SRS pot asigura dezvoltarea şi implementare unor programe scurte, ţintite pe grupuri populaţionale vulnerabile (chiar şi geografic) sau pot asigura mecanismele necesare complementarităţii fondurilor cu resurse proprii şi/sau comunitare. Capacitatea de reacţie rapidă, posibilitatea de transfer rapid a informaţiilor către şi din comunitate, califică ONG‐urile ca un partener continuu şi cu un rol foarte important în dialogul cu responsabilii guvernamentali în ceea ce priveşte identificarea priorităţilor de finanţare, a resurselor specifice existente şi a modalităţilor inovatoare şi eficiente de implementare, la nivel local şi naţional. Nu în cele din urmă, sectorul neguvernamental reprezintă o resursă tehnică deosebită, care trebuie fructificată în implementarea strategiei SRS. Prin suportul direct şi indirect (mai ales internaţional)primit în ultimii 20de ani, multe din ONG‐uri şi‐au dezvoltat capacităţi tehnice importante în diferite domenii, cum ar fi identificarea nevoilor comunităţii şi planificarea şi implementarea unor programe care să corespundă nevoilor comunitare. Sectorul privat a devenit un furnizor din ce în ce mai important de resurse. Serviciile private se bazează pe plăţi directe şi ar trebui acceptate ca parte a bazei de resurse pentru sănătatea reproducerii. Sectorul privat este important pentru că poate furniza servicii în zone accesibile şi pentru o categorie populaţională majoritară. Mecanism de implementare Guvernul României este principalul responsabil pentru implementarea Strategiei Naţionale pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii. Ministerul Sănătăţii va avea rol de coordonare a implementării strategiei, şi un rol important în implementarea ei, prin Direcţiile de Sănătate Judeţene şi prin
64
instituţiile tehnice cheie, cum ar fi Institutul de Ocrotire a Mamei şi Copilului, Institutul de Sănătate Publică şi altele. Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului şi structurile sale teritoriale (Inspectoratele Şcolare Judeţene) au un rol esenţial deoarece educaţia reprezintă cea mai importantă arie de colaborare pentru a susţine sănătatea reproducerii şi sexualităţii. Aceasta asigură accesul la tineri cu programe preventive în perioada când sunt vulnerabili, dar şi receptivi la informaţii de calitate, care îi pot motiva să adopte comportamente sănătoase. Este important ca în educaţia SRS nevoile şi responsabilităţile să fie abordate atât pentru femei, cât şi pentru bărbaţi. În afara sectorului educativ, alte sectoare sociale pot fi atrase într‐un parteneriat, de exemplu Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei Sociale,serviciile de asistenţă socială şi de consiliere psihologică, Poliţia, sistemul juridic, etc., care permit abordarea unor probleme ce nu pot avea soluţii limitate la sectorul sanitar, cum ar fi abuzul sexual. În condiţiile în care, prin procesul de descentralizare, autorităţile locale au un rol din ce în ce mai important în stabilirea priorităţilor locale şi în rezolvarea lor prin alocarea resurselor necesare, preluând treptat din ce în ce mai multe componente ale sănătăţii, rolul Ministerului Administraţiei şi Internelor şi al administraţiilor locale este foarte important. Administraţia publică locală va juca un rol din ce în ce mai important în mobilizarea comunităţii locale şi identificarea resurselor locale complementare necesare punerii în aplicare a acestei strategii. Medicul de familie, plasat în centrul reformelor sanitare din România, reprezintă un partener important pentru furnizarea serviciilor de SRS şi trebuie, prin urmare, sprijinit pentru îndeplinirea acestui rol. Extinderea serviciilor de SRS la nivelul asistenţei primare poate contribui decisiv la acoperirea nevoilor în acest domeniu al populaţiei din mediul rural şi a celei din grupuri defavorizate. Unităţile medicale ambulatorii, cum ar fi cabinetele de planificare familială, cabinetele medicilor de diferite specialităţi relevante furnizării serviciilor de SRS (obstetrică şi ginecologie, dermato‐venerologie, urologie, andrologie, boli infecţioase, etc.) au un rol important în implementarea acestei strategii. De asemenea, pentru supravegherea stării de sănătate a populaţiei vor avea un rol important asistentele medicale comunitare şi mediatorii rromi, care urmează să aibă ca atribuţie principală depistarea cazurilor medicale în rândul populaţiei defavorizate, fiind interfaţa, persoana de legătură între serviciile medicale şi cele sociale la nivelul comunităţii. Alocarea prioritară a resurselor din sectorul medical terţiar către sectorul ambulatoriu şi primar reprezintă un element important pentru transpunerea în practică a furnizării serviciilor de SRS. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate are un rol cheie în rambursarea cheltuielilor pentru îngrijirea medicală prin sistemul asigurărilor sociale de sănătate, pe baza contractelor între casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii din sistemul medical primar, ambulatoriu şi spitalicesc, în limite clar stabilite pentru fiecare tip de serviciu medical, stabilite prin contractul cadru. Alături de instituţiile de mai sus, alte organizaţii/instituţii naţionale, în special organizaţiile neguvernamentale, au roluri importante în implementare la nivel naţional sau local, având multă experienţă în lucrul direct cu populaţia, în special cu grupuri vulnerabile, marginalizate sau cu comportamente la risc,cât şi abilitatea de a răspunde rapid nevoilor populaţiei deservite. De asemenea, organizaţiile neguvernamentale au dezvoltat competenţe tehnice şi manageriale care pot fi utilizate, şi Ministerul Sănătăţii va promova parteneriate cu ele în domeniile lor de expertiză. Organizaţiile profesionale ale personalului din sănătate, cum ar fi Colegiul Medicilor din România, Societatea Română de Obstetrică şi Ginecologie, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, Asociaţia Moaşelor şi altele vor contribui la implementarea strategiei. Sectorul privat în plină dezvoltare asigură varietate serviciilor oferite populaţiei şi încurajează stabilirea mecanismelor de piaţă şi în sectorul sanitar. Sectorul public este responsabil de controlul calităţii serviciilor oferite de către acest sector. Fonduri din acest sector se pot utiliza, în condiţii etice, pentru realizarea în special a campaniilor de CSC.
65
Monitorizare şi evaluare Procesul de monitorizare şi evaluare constituie un element esenţial în urmărirea modului în care sunt atinse obiectivele incluse în strategie. La diferitele nivele de monitorizare şi evaluare vor fi necesare diferite tipuri de informaţii şi surse de informaţii. Astfel, măsurarea resurselor, proceselor şi a rezultatelor se va baza în principal pe informaţii ce ţin de programele de sănătate a reproducerii, în timp ce monitorizarea efectelor şi a impactului asupra populaţiei se va face pe baza unor date şi indicatori cu bază populaţională, alternative mai costisitoare. În conformitate cu recomandările OMS, în setul cuprinzator de indicatori ce pot servi la monitorizarea şi evaluarea programelor de sănătate, exista indicatori ce ţin de politicile de sănătate, socio‐economici, indicatori privind furnizarea de servicii de îngrijire şi indicatori ai stării de sănătate. România s‐a aliniat la clasificările acceptate de OMS şi la sistemul de indicatori folosiţi în domeniul sănătăţii reproducerii şi a sexualităţii. Pentru monitorizarea şi evaluarea strategiei, din lista scurtă a indicatorilor recomandaţi de OMS au fost selectaţi indicatorii relevanţi şi fezabili pentru România, la care s‐au adăugat indicatori în uz pe plan internaţional şi naţional selectaţi în funcţie de particularităţile strategiei României. Indicatorii cheie de monitorizare şi evaluare a strategiei, grupaţi pe ariile prioritare din strategie pe care ei le acoperă, sunt incluşi în tabelul următor. De organizat o întâlnire grup de lucru specifică pe indicatori. Indicator Definiţie operatională Valoare
de referinţă (an)
Valoare ţintă (2015)
Modalitate de culegere a datelor
SARCINA SI MATERNITATEA FARA RISC
Planificare familială Prevalenţa utilizării contracepţiei moderne
Procentul femeilor de varsta reproductiva (15‐44 ani) care folosesc sau al caror partener foloseste metode moderne de contraceptie la un anumit moment in timp
Prevalenţa utilizării contracepţiei traditionale
Procentul femeilor de varsta reproductive (15‐44 ani) care folosesc sau al caror partener foloseste metode traditionale de contraceptie la un anumit moment in timp
Program coerent de contraceptie gratuita
Existenta unui program coerent de contraceptie gratuita
Procent unitati asistenta medicala primara care ofera servicii de planificare familiala
Procentul de unităţi medicale care ofera servicii de planificare familiara din total unitati de asistenţă medicala primară, inclusiv cabinetele de planificare familiara
Avort şi servicii pentru întreruperea sarcinii
Rata avorturilor la cerere Numarul avorturilor la cerere per 1.000 femei 15‐49 ani
Numar avorturi provocate Numar total avorturi provocate
66
(ilegale) Mortalitate materna prin avort
Numar decese materne prin avort la 100.000 născuţi vii
Maternitate fara risc Servicii medicale de ingrijire prenatala
Numarul gravidelor luate in evidenta per nascuti vii sau morti
Mortalitate materna Numar decese materne la 100.000 născuţi vii
Procentul nasterilor asistate de personal medical calificat
Procentul nasterilor asistate in unitati sanitare din total nasteri (nascuti vii si morti)
Sanatatea reproducerii si sexualitatii la adolescenţi şi tineri
Rata sarcinilor nedorite la adolescente
Numarul raportat de sarcini nedorite la adolescente 15‐19 ani, ultima sarcina survenita in ultimii 4 ani) din total adolescente chestionate care au raportat o sarcina in aceasta perioada
Incidenta sifilisului la adolescenti
Numarul de cazuri noi de sifilis diagnosticate la grupa de varsta 15‐19 ani din total populatie din grupa de varsta respectiva
Incidenta sifilisului la tineri
Numarul de cazuri noi de sifilis diagnosticate la grupele de varsta 20‐24 ani din total populatie din grupa de varsta respectiva
CANCERELE APARATULUI REPRODUCTIV
Diagnosticul precoce si managementul cancerului genito‐mamar
Examen citologic vaginal in ultimii 2‐3 ani la femei de varsta reproductiva
Procent femei 15‐44 ani active sexual care au raportat ca au avut cel putin un test citologic vaginal in ultimii 2‐3 ani din total femei 15‐44 an active sexual chestionate
Depistare precoce a cancerului de col uterin
Procent cazuri nou diagnosticate cu cancer de col uterin in stadiul 0 sau I din total cazuri noi de cancer de col
SĂNĂTATEA SEXUALĂ Abuzul sexual Servicii medicale disponibile in fiecare judet
Servicii medicale de specialitate disponibile in fiecare judet pentru victimele violentei domestice si sexuale.
Prevenirea şi managementul ITS, HIV/SIDA
67
Procent gravide HIV pozitive
Numar gravide HIV pozitive per total gravide testat
ACTIVITĂŢI TRANSVERSALE ÎN CADRUL STRATEGIEI SRS
Programe de formare in domeniul SRS
Existenta unor programe nationale coerente de formare in domeniul SRS
Standarde si protocoale de buna practica medicala in SRS
Dezvoltarea si implementarea unor standarde si protocoale de buna practica in domeniile prioritare SRS
Campanii anuale nationale de CSC in ariile SRS
Dezvoltarea si implementarea unor campanii nationale CSC in domeniile prioritare ale SRS
Sistem de management al informatiei
Dezvoltarea si implementarea unui sistem corespunzator de management al informatiei in domeniile prioritare ale SRS
68
Instituţii participante la elaborarea strategiei Senatul Tudor Udriştoiu Cristina Dumitrescu Ministerul Sănătăţii Cristian‐Anton Irimie Iudit Deme Mihaela Bardoş Cristina Berteanu Carmen Şotângă Maria Varga Anca Teodora Constantin Petronela Stoian Costin Iliuţă Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului Daniela Călugăru Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului “Dr. Alfred Russescu” Alin Stănescu Stativă Ecaterina Claudia Şai Institutul Naţional de Sănătate Publică Mihaela Antal Comisia de Medicină de Familie a Ministerului Sănătăţii Matei Dumitru Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Gabriel Bănceanu DGASPC sector 1 Claudia Necula DGASPC sector 2 Iuliana Burcea Colegiul Medicilor din România Vlad Tica Centrul Român HIV/SIDA Mioara Predescu Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie “Prof. Panait Sârbu” Adriana Constantin Asociaţia de Planificare Familială din România Cristiana Bârlădeanu Asociaţia de Planificare Familială din România Cristina Kreutzer Forna Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti Cristian Sever Oana Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti Ileana Anca Efrim Centrul Naţional de Educaţie Continuă a Medicilor şi Farmaciştilor Lavinia Nanu Active Center Vania Limban Asociaţia Mame pentru Mame Ana Măiţă Asociaţia Mame pentru Mame Raluca Babota Societatea de Educaţie Contraceptivă şi Sexuală Borbala Koo Centrul Euroregional pentru Iniţiative Publice Florin Buhuceanu Iustina Ionescu Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate Dana Fărcăşanu Cornelia Matic Tineri pentru Tineri Mihai Diaconiuc ACCEPT Irina Niţă Federaţia Organizaţiilor Naţionale pentru Protecţia Copilului Daniela Gheorghe Romani CRISS Nicoleta Biţu Alianţa Civică a Romilor din România Iulian Stoian Uniunea Naţională a Organizaţiilor Persoanelor Afectate de HIV/SIDA. Iulian Petre Centrul pentru Jurnalism Independent Cristina Lupu Marie Stopes International Cornelia Francisc Societatea de Analize Feministe AnA Daniela Drăghici Societatea Studenţilor în Medicină din Bucureşti Anca Simioniuc Ambasada Franţei Marie‐Colette Lalire UNICEF Anemona Muntean UNFPA Sandra Pralong UNFPA Ana Lucia Derumeaux OMS Victor Olsavszky
69
OMS Cassandra Butu Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Mihai Horga
70
Obiective generale şi specifice (secţiune temporară, va fi ştearsă în documentul final) A1/OG1. Până în anul 2013 se va asigura un cadru de reglementare coerent şi armonizat în ceea
ce priveşte sarcina şi maternitatea fără risc A1/OG1/OS1. Pana în anul 2013 se va asigura armonizarea şi completarea cadrului de
reglementare cu impact asupra prevenirii mortalităţii materne, servicii de planificare familială si întreruperea la cerere a sarcinii.
A1/OG1/OS2. Până în anul 2015 toate administraţiile publice locale vor fi implicate activ în elaborarea şi aplicarea măsurilor de prevenire a mortalităţii materne si asigurării accesului populaţiei la servicii de calitate in domeniul sănătăţii reproducerii si sexualităţii.
A1/OG2. Până în anul 2015 toate femeile şi cuplurile vor avea acces la servicii de calitate în domeniul sarcinii şi maternităţii fără risc, inclusiv persoane aparţinând unor grupuri cu nevoi speciale precum tinerii, persoanele HIV pozitive. A1/OG2/OS1. Pana in anul 2015 fiecare comunitate locală va asigura servicii de asistenţă
primară de calitate pentru sarcina şi maternitatea fără risc, incluzând asistenţa pre‐şi post‐natală, planificarea familială, infertilitate.
A1/OG1/OS2. Pana în anul 2014 toate unităţile care acordă servicii SRS vor respecta protocoalele proprii elaborate pe baza ghidurilor clinice naţionale.
A1/OG2/OS3. Până în anul 2015 70% din personalul medical implicat în servicii pentru sarcină şi maternitate fără risc va avea certificat de absolvire a unei forme de educaţie profesională continuă în domeniul drepturilor pacienţilor, comunicare, specificităţi culturale şi de gen.
A1/OG2/OS4. Până în anul 2013 cel puţin 50% din maternităţi vor fi evaluate în funcţie de criteriul „spital prietenos pentru mamă şi copil” (bazat pe respectarea indicaţiilor din ghidurile clinice actualizate şi pe respectarea drepturilor pacientului), cu implicarea sectorului neguvernamental.
A1/OG2/OS5. Până în anul 2015 se va asigura accesul tinerilor la servicii de sănătate a reproducerii prietenoase.
A1/OG3. Până în anul 2015 se va asigura un sistem de monitorizare pentru aplicarea legislaţiei, reglementărilor şi standardelor destinate asigurării serviciilor în domeniul sarcinii şi maternităţii fără risc. A1/OG3/OS1. Până în anul 2013 toate instituţiile medicale îşi vor evalua calitatea
serviciilor utilizând un mecanism de audit clinic al standardelor de asistenţă pre‐, peri‐, post‐natală în conformitate cu recomandările cele mai recente ale OMS.
A1/OG1/OS2. Până în 2013 toate autorităţile medicale cu responsabilităţi şi unităţile medicale acreditate vor respecta reglementările privind analiza şi raportarea cazurilor de mortalitate maternă.
A1/OG3/OS1. Până în anul 2015 fiecare unitate medicală acreditată pentru oferirea de servicii pentru sarcină şi maternitate fără risc va avea un sistem de control al calităţii serviciilor, ce va include un instrument de evaluare al satisfacţiei pacientelor şi un reprezentant al unei organizaţii ce protejează drepturile pacienţilor.
A1/OG4. Schimbarea comportamentelor populaţiei în domeniul SRS prin activităţi de BCC A1/OG4/OS1. Până în anul 2015 populaţia va avea acces la programe de informare şi
educare privind sarcina şi maternitatea fără risc, adaptate nevoilor. A1/OG4/OS2. Până în anul 2015 se va asigura promovarea eficientă a contracepţiei la
toate nivelele. A1/OG4/OS3. Până în anul 2015 se va asigura reducerea ratei sarcinilor nedorite la
adolescente la XX sarcini la XX.
71
A1/OG5. De definit OG pentru prevenirea şi eliminarea avortului nesigur A1/OG5/OS2. Până în anul 2015 se va asigura accesul tuturor femeilor la servicii de
calitate de întrerupere a sarcinii. A1/OG5/OS3. Până în anul 2015 se vor asigura servicii de contracepţie după
întreruperea sarcinii. A1/OG6. De definit obiectiv general pentru infecţia cu HIV şi SR
A1/OG6/OS1. Până în anul 2015 se va asigura accesul nediscriminat al persoanelor HIV pozitive la servicii de sănătate a reproducerii, în special planificare familială şi asistenţă pre‐, intra‐ şi post‐natală.
A2/OG1. De definit obiectiv general pentru politici/reglementări cancere A2/OG1/OS1. OS cancer de col A2/OG1/OS2. OS cancer de sân A2/OG1/OS3. OS cancere reproductive bărbaţi
A2/OG2. Acces nediscriminatoriu la tratament cancere A2/OG2/OS1. Pânăîn anul 2015 toate administraţiile publice locale vor fi implicate activ
în elaborarea şi aplicarea măsurilor de prevenire a mortalităţii materne. A2/OG2/OS2. OS referitor la ghiduri şi protocoale. A2/OG2/OS3 OS referitor la sisteme de sănătate, inclusiv resurse umane A2/OG2/OS4 Sprijinirea de către comunitate/administraţiile locale a activităţilor
voluntare care contribuie la depistarea precoce şi sprijinerea persoanelor afectate de cc reproductive.
A2/OG3. De definit OG monitorizare cancere A3/OG3/OS1. Până în anul 2015 xxx
A2/OG4. BCC A3/OG4/OS1. Până în anul 2015 xxx
A3/OG1. De definit obiectiv general pentru politici/reglementări ITS/HIV A3/OG1/OS1. Până în anul 2015 se va asigura colaborarea mai bună între reţeaua de
medicină de familie şi reţeaua de dermatovenerologie. A3/OG1/OS2. Până în anul 2015 se va asigura promovarea eficientă a prevenirii ITS la
toate nivelele, cu focus pe persoane din grupuri vulnerabile, consumatori de droguri, victime ale traficului de persoane.
A3/OG2. De definit OG sisteme sănătate şi HIV A3/OG2/OS1. Până în anul 2015 se va creşte capacitatea de depistare a infecţiei cu HIV
la nivelul medicului de familie şi a medicului de planificare familială. A3/OG2. De definit OG monitorizareHIV
A3/OG2/OS1. Clarificarea reglementărilor legale care să permită depistarea rapidă a infecţiei cu HIV şi a ITS la nivelul medicului de familie şi a medicului de planificare familială.
A3/OG2/OS2. Până în anul 2015 se va asigura promovarea eficientă a prevenirii infecţiei cu HIV.
A3/OG3. De definit OG pentru abuzul sexual A3/OG3/OS1. Până în anul 2015 se va asigura intervenţia integrată în reţea în cazurile de
abuz sexual. A3/OG4. De definit OG pentru sănătatea sexuală a persoanelor în vârstă
A3/OG4/OS1. Până în anul 2015 xxx
72
Obiective generale OG1. Până în anul 2013 se va asigura un cadru de reglementare coerent şi armonizat in ceea ce
priveste sarcina si maternitatea fara risc. OG2. Până în anul 2015 toate femeile si cuplurile vor avea acces la servicii de calitate în domeniul
sarcinii şi maternităţii fără risc, inclusiv persoane aparţinând unor grupuri cu nevoi speciale precum tinerii, persoanele HIV pozitive.
OG3. Până în anul 2015 se va asigura un sistem de monitorizare pentru aplicarea legislaţiei, reglementărilor şi standardelor destinate asigurării serviciilor în domeniul sarcinii şi maternităţii fără risc.
OG4. Pana in anul 2015 populaţia va beneficia de programe de informare şi educare privind sarcina şi maternitatea fără risc, adaptate nevoilor specifice.
OG5. OG referitor la avort în condiţii de siguranţă OG6. OG referitor la infertilitate
73
OG / OS / Intervenţii parcate – Reînfiinţarea caselor de naştere ca instituţii medicale primare necesare pentru
sporirea accesibilităţii la analizele prenatale, identificarea preliminară a sarcinilor cu risc, asistarea naşterii normale şi direcţionarea sarcinilor cu risc către instituţiile medicale corespunzătoare. Rămâne de discutat polul optim de administrare (administraţia locală sau ministerul) şi criteriile minime de viabilitate.Îşi asumă MS reînfiinţarea caselor de naştere???