1
Fatty Liver: Imaging Patterns and Pitfalls
Gan nhiễm mỡ: Các kiểu hình ảnh và Cạm bẫy Hoàng Văn Trung
Nguồn RadioGraphics: http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.266065004
Fat accumulation is one of the most common abnormalities of the liver depicted on cross-
sectional images. Common patterns include diffuse fat accumulation, diffuse fat accumulation
with focal sparing, and focal fat accumulation in an otherwise normal liver. Unusual patterns that
may cause diagnostic confusion by mimicking neoplastic, inflammatory, or vascular conditions
include multinodular and perivascular accumulation. All of these patterns involve the
heterogeneous or nonuniform distribution of fat.
Sự nhiễm mỡ là một trong những bất thường phổ biến nhất của gan được mô tả trên hình ảnh cắt
ngang. Các dạng thông thường bao gồm nhiễm mỡ lan tỏa, nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan bảo
tồn, và nhiễm mỡ khu trú ở gan bình thường. Các dạng không phổ biến có thể gây nhầm lẫn về
chẩn đoán bằng cách bắt chước các khối u, viêm nhiễm hoặc tình trạng mạch máu bao gồm nhiễm
mỡ đa ổ và nhiễm mỡ quanh mạch máu. Tất cả các dạng này liên quan đến sự phân bố không
đồng nhất hay không đều của mỡ.
To help prevent diagnostic errors and guide appropriate work-up and management, radiologists
should be aware of the different patterns of fat accumulation in the liver, especially as they are
depicted at ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging. In
addition, knowledge of the risk factors and the pathophysiologic, histologic, and epidemiologic
features of fat accumulation may be useful for avoiding diagnostic pitfalls and planning an
appropriate work-up in difficult cases.
Để giúp ngăn ngừa các lỗi chẩn đoán và hướng dẫn việc điều trị và quản lý thích hợp, bác sĩ
CĐHA nên nhận biết được các dạng nhiễm mỡ khác nhau trong gan, đặc biệt khi nó được mô tả
trên siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Ngoài ra, kiến thức về các yếu tố nguy cơ và sinh
lý học, mô học và đặc điểm dịch tễ học của nhiễm mỡ có thể hữu ích để tránh những cạm bẫy
trong chẩn đoán và tiếp cận điều trị ở những case khó.
Learning objectives Mục tiêu học tập
After reading this article and taking the test, the reader will be able to:
Recognize the imaging features of fat accumulation in the liver.
Describe the possible causes of fat accumulation in the liver.
Differentiate fat accumulation in the liver from malignant and benign mimics.
Sau khi đọc bài báo này và thực hiện bài kiểm tra, người đọc sẽ có thể:
Nhận biết các đặc điểm hình ảnh nhiễm mỡ trong gan.
Mô tả các nguyên nhân có thể có của sự nhiễm mỡ trong gan.
Phân biệt sự nhiễm mỡ trong gan với bắt chước các tổn thương ác tính và lành tính
2
1 Introduction Giới thiệu
Fatty liver is a common abnormality among patients undergoing cross-sectional imaging of the
abdomen. The image-based diagnosis of fatty liver usually is straightforward, but fat
accumulation may be manifested with unusual structural patterns that mimic neoplastic,
inflammatory, or vascular conditions. On these occasions, the imaging appearance of the liver
may cause diagnostic confusion and lead to unnecessary diagnostic tests and invasive procedures.
To avoid such mistakes, radiologists should be aware of the many imaging manifestations of
fatty liver.
Gan nhiễm mỡ là một bất thường phổ biến trong số các bệnh nhân được chụp hình ảnh cắt lớp
bụng. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh gan nhiễm mỡ thường đơn giản, nhưng sự nhiễm mỡ có thể
được biểu hiện bằng các dạng cấu trúc không phổ biến bắt chước hình ảnh của u, viêm hoặc mạch
máu. Trong những trường hợp này, sự xuất hiện hình ảnh của gan có thể gây nhầm lẫn về chẩn
đoán và dẫn đến các xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết và các thủ tục xâm lấn. Để tránh
những sai lầm như vậy, bác sĩ CĐHA nên nhận biết được nhiều biểu hiện hình ảnh của gan nhiễm
mỡ.
This article provides a review of the risk factors and the pathophysiologic, histologic,
epidemiologic, and imaging appearances of fat accumulation in the liver. The authors describe
the different structural patterns of fat accumulation that may be seen at ultrasonography (US),
computed tomography (CT), and magnetic resonance (MR) imaging. They also discuss
diagnostic pitfalls and explain how to distinguish between fat deposition and more ominous
conditions of the liver.
Bài báo này cung cấp một đánh giá về các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh, mô bệnh học, dịch tễ
học và sự xuất hiện hình ảnh của nhiễm mỡ trong gan. Các tác giả mô tả các dạng cấu trúc khác
nhau của sự nhiễm mỡ có thể thấy trên siêu âm (US), cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ
(MRI). Họ cũng thảo luận những cạm bẫy chẩn đoán và giải thích làm thế nào để phân biệt giữa
sự lắng đọng mỡ và các tình trạng xấu đáng lo ngại hơn của gan.
2 Risk Factors and Pathophysiologic Features Yếu tố nguy cơ và đặc điểm sinh bệnh học
Fatty liver is a term applied to a wide spectrum of conditions characterized histologically by
triglyceride accumulation within the cytoplasm of hepatocytes. The two most common
conditions associated with fatty liver are alcoholic liver disease and nonalcoholic fatty liver
disease. Alcoholic liver disease is caused by excess alcohol consumption, whereas the
nonalcoholic variant is related to insulin resistance and the metabolic syndrome. Other relatively
common conditions associated with fat accumulation in the liver include viral hepatitis and the
use or overuse of certain drugs. Rarer associated conditions include dietary and nutritional
abnormalities and congenital disorders (Table).
Gan nhiễm mỡ là một thuật ngữ được áp dụng rộng rãi của các trạng thái đặc trưng mô học bởi
sự tích lũy triglycerid bên trong nguyên sinh chất tế bào gan. Hai trạng thái phổ biến nhất liên
quan đến gan nhiễm mỡ là bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Bệnh gan
do rượu là do uống rượu quá mức, trong khi tình trạng không do rượu có liên quan đến kháng
insulin và hội chứng chuyển hóa. Các tình trạng tương đối phổ biến khác liên quan đến sự nhiễm
mỡ trong gan bao gồm viêm gan virut và việc sử dụng hoặc lạm dụng một số loại thuốc nào đó.
Các tình trạng hiếm hơn liên quan bao gồm các bất thường về chế độ ăn và dinh dưỡng và các
rối loạn bẩm sinh (Bảng).
3
Phổ biến nhất Thông thường Hiếm Bẩm sinh
Lạm dụng rượu Nhiễm virut Dinh dưỡng hoặc Rối loạn di truyền
Đề kháng insulin Viêm gan C ăn kiêng bất thường Rối loạn trao đổi chất
Béo phì Viêm gan B Nuôi dưỡng ngoài ruột Thiếu sót oxi hóa mỡ
Tăng lipid máu Sử dụng thuốc Giảm cân nhanh Rối loạn acid hữu cơ
Steroids Thiếu ăn Rối loạn amino acid
Tác nhân hóa trị liệu Phẫu thuật (ví dụ mở Rối loạn lưu trữ
Amiodaron thông hỗng hồi tràng) Rối loạn tích trữ glycogen
Acid valproic Tổn thương do điều trị Thiếu hụt alpha1 antitrypsin
Xạ trị Bệnh Wilson
Bệnh nhiễm sắt
Khác
Xơ nang
Hội chứng phát triển
bất thường với béo phì
Bardet-Bridel
Prader-Willy
These conditions all cause a triglyceride accumulation (steatosis) within hepatocytes by altering
the hepatocellular lipid metabolism, in particular, by causing defects in free fatty acid metabolic
pathways (1–6). Hepatocytes in the center of the lobule (near the central vein) are particularly
vulnerable to metabolic stress and tend to accumulate lipid earlier than those in the periphery
(1,7). Consequently, in many of these conditions, steatosis tends to be most pronounced
histologically in the zone around the central veins and less pronounced in zones around the portal
triads. In advanced cases, there is diffuse, relatively homogeneous involvement of the entire
lobule (7).
Tất cả tình trạng này gây ra một sự nhiễm triglyceride (gan nhiễm mỡ) trong tế bào gan bằng
cách thay đổi chuyển hóa lipid tế bào gan, đặc biệt bằng cách gây ra khuyết tật trong con đường
chuyển hóa axit béo tự do (1 - 6). Tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy (gần tĩnh mạch trung tâm)
đặc biệt dễ bị tổn thương do chuyển hóa và có xu hướng nhiễm lipid sớm hơn so với những tế
bào ở ngoại biên (1, 7). Do đó, trong nhiều tình huống này, nhiễm mỡ có xu hướng biểu hiện rõ
nhất về mặt mô học trong vùng quanh tĩnh mạch trung tâm và ít rõ hơn ở các vùng quanh ngã ba
tĩnh mạch cửa. Trong những trường hợp tiến triển, đó là sự lan tỏa, tương đối đồng nhất có sự
liên quan của toàn bộ tiểu thùy (7).
4
In many conditions associated with fatty liver, steatosis may progress to steatohepatitis (with
inflammation, cell injury, or fibrosis accompanying steatosis) and then cirrhosis (7–10).
However, because progression to steatohepatitis is uncommon, a “two-hit” model has been
proposed. The “first hit” is the cytoplasmic deposition of triglycerides in hepatocytes, which may
make the hepatocytes more vulnerable to a “second hit” but which, in the absence of the second
hit, does not lead to progressive disease. The second hit has not yet been identified but is thought
to represent a constellation of superimposed cellular events that promote inflammation and cell
injury and incite progression to fibrosis and cirrhosis. In support of the two-hit model, there are
data that suggest that the coexistence of steatosis with other liver diseases, such as viral hepatitis,
increases the risk of disease progression (4).
Trong nhiều tình trạng liên quan đến gan nhiễm mỡ, gan nhiễm mỡ có thể tiến triển thành viêm
gan nhiễm mỡ (với viêm nhiễm, tổn thương tế bào, hoặc xơ hóa kèm theo nhiễm mỡ) và sau đó
xơ gan (7 - 10). Tuy nhiên, vì sự tiến triển của viêm gan nhiễm mỡ là không phổ biến, mô hình
"hai lần tấn công" đã được đề xuất. "Tấn công lần đầu" là sự lắng đọng triglycerid trong nguyên
sinh chất tế bào gan, điều này có thể làm cho tế bào gan dễ bị "tấn công lần hai", nhưng mà trong
trường hợp không có tấn công lần hai, sẽ không dẫn đến bệnh lý tiến triển. Tấn công lần hai chưa
được xác định nhưng được xem là đại diện đặc điểm sinh thái di truyền của các sự kiện chồng
lấn của tế bào, điều này thúc đẩy sự viêm và tổn thương tế bào và xúc tiến quá trình xơ hóa và
xơ gan. Để ủng hộ cho mô hình hai lần tấn công, có những dữ liệu gợi ý sự tồn tại của chứng
nhiễm mỡ gan với các bệnh gan khác, như viêm gan virut, làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh (4).
In the radiology literature, the term fatty infiltration of the liver is often used to describe fat
deposition. Despite its common use, the term is misleading because fat deposition is
characterized histologically by the accumulation of discrete triglyceride droplets in hepatocytes
and, rarely, in other cell types. Infiltration of fat into the parenchyma does not occur. The term
fatty liver is more accurate and therefore is used in this article.
To grade steatosis, pathologists visually estimate the fraction of hepatocytes that contain fat
droplets. Typically, a five-point ordinal scale is used (0%, 1%–5%, 6%–33%, 34%–66%, ≥67%).
The size of fat droplets is not considered (7).
Trong tài liệu về CĐHA, thuật ngữ xâm nhập mỡ trong gan thường được sử dụng để mô tả sự
lắng đọng mỡ. Mặc dù sử dụng phổ biến, thuật ngữ này gây hiểu nhầm vì sự lắng đọng mỡ được
đặc trưng mô học bởi sự nhiễm các giọt triglycerid riêng rẽ trong tế bào gan, và hiếm hơn ở các
tế bào khác. Thâm nhiễm của mỡ vào nhu mô không xảy ra. Thuật ngữ gan nhiễm mỡ là chính
xác hơn và do đó được sử dụng trong bài báo này.
Để phân độ nhiễm mỡ, các nhà nghiên cứu bệnh học ước lượng trực quan một phần tế bào gan
có chứa các giọt mỡ. Thông thường, sử dụng thang điểm 5 điểm (0%, 1%-5%, 6%-33%, 34%-
66%, ≥67%). Kích cỡ của các giọt mỡ không được tính đến (7).
3 Prevalence of Fatty Liver Sự phổ biến của gan nhiễm mỡ
The prevalence of fatty liver in the general population is about 15%, but it is higher among those
who consume large quantities (>60 g per day) of alcohol (45%), those with hyperlipidemia (50%)
or obesity (body mass index, >30 kg/m2) (75%), and those with both obesity and high alcohol
consumption (95%) (4,11–16).
Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trong quần thể chung là khoảng 15%, nhưng cao hơn trong số những người
tiêu thụ số lượng lớn (> 60 g / ngày) của rượu (45%), những người có tăng lipid máu (50%) hoặc
béo phì (chỉ số khối cơ thể, > 30 kg / m2) (75%), và những người có cả béo phì và tiêu thụ rượu
nhiều (95%) (4, 11-16).
5
4 Imaging-based Diagnosis of Fatty Liver Chẩn đoán gan nhiễm mỡ bằng hình ảnh
Liver biopsy and histologic analysis is considered the diagnostic reference standard for the
assessment of fatty liver. However, fatty liver also can be diagnosed with the use of cross-
sectional imaging.
Sinh thiết gan và phân tích mô học được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán tham chiếu để đánh giá
gan nhiễm mỡ. Tuy nhiên, gan nhiễm mỡ cũng có thể được chẩn đoán bằng cách sử dụng hình
ảnh cắt ngang.
Diagnosis at US Chẩn đoán trên siêu âm
The echogenicity of the normal liver equals or minimally exceeds that of the renal cortex or
spleen. Intrahepatic vessels are sharply demarcated, and posterior aspects of the liver are well
depicted (Fig 1). Fatty liver may be diagnosed if liver echogenicity exceeds that of renal cortex
and spleen and there is attenuation of the ultrasound wave, loss of definition of the diaphragm,
and poor delineation of the intrahepatic architecture (17–21). To avoid false-positive
interpretations, fatty liver should not be considered present if only one or two of these criteria
are fulfilled.
Độ hồi âm của gan bình thường bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận hoặc lách. Các mạch máu
trong gan có ranh giới rõ ràng, và bờ sau của gan được mô tả rõ ràng (Hình 1). Gan nhiễm mỡ
có thể được chẩn đoán nếu hồi âm của gan vượt trội so với vỏ thận và lách và có sự suy giảm của
sóng siêu âm, mất sự rõ nét của cơ hoành, và phân định nghèo nàn các cấu trúc trong gan (17 -
21). Để tránh sự hiểu sai về các dương tính giả, không nên xem xét là gan nhiễm mỡ nếu chỉ có
một hoặc hai tiêu chí được đáp ứng.
Figure 1. Normal appearance of the liver at US. The echogenicity of the liver is equal to or
slightly greater than that of the renal cortex (rc).
Hình 1. Hình thái bình thường của gan trên siêu âm. Độ hồi âm của gan bằng hoặc lớn hơn một
chút so với vỏ thận (rc) .
6
Diagnosis at CT Chẩn đoán trên CT
At unenhanced CT, the normal liver has slightly greater attenuation than the spleen and blood,
and intrahepatic vessels are visible as relatively hypoattenuated structures (Fig 2). Fatty liver can
be diagnosed if the attenuation of the liver is at least 10 HU less than that of the spleen (17,22,23)
or if the attenuation of the liver is less than 40 HU (24–26). In severe cases of fatty liver,
intrahepatic vessels may appear hyperattenuated relative to the fat-containing liver tissue (17).
Other CT criteria have been advocated. Ricci et al, for example, measured the liver-to-spleen
attenuation ratio and interpreted a ratio of less than 1 as indicative of fatty liver (27).
Trên CT không tiêm thuốc cản quang, gan bình thường có tỷ trọng lớn hơn nhiều so với lá lách
và máu, và các mạch máu trong gan có thể nhìn thấy như các cấu trúc tương đối giảm tỷ trọng
(Hình 2). Gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán nếu tỷ trọng của gan thấp hơn ít nhất 10 HU so
với lách (17, 22, 23) hoặc nếu tỷ trọng của gan ít hơn 40 HU (24 - 26).Trong những trường hợp
nặng của gan nhiễm mỡ, các mạch máu trong gan có thể xuất hiện tăng đậm độ so với các mô
gan nhiễm mỡ (17). Các tiêu chí CT khác đã được ủng hộ. Ví dụ, Ricci và cộng sự đã đo tỷ số
đậm độ giữa gan lách và giải thích tỷ số dưới 1 là dấu hiệu của gan nhiễm mỡ (27).
This group also quantified liver fat by performing unenhanced CT in conjunction with dedicated
fat calibration phantoms. At contrast material–enhanced CT, the comparison of liver and spleen
attenuation values is not as reliable for the diagnosis of fatty liver, because differences between
the appearance of the liver and that of the spleen depend on timing and technique and because
there is overlap between normal and abnormal attenuation value ranges (28,29). Fatty liver can
be diagnosed at contrast-enhanced CT if absolute attenuation is less than 40 HU, but this
threshold has limited sensitivity.
Nhóm này cũng đo lượng mỡ trong gan bằng cách thực hiện CT không cản quang kết hợp với
các phép tính ảo hiệu chuẩn. Trên CT có chất tương phản, việc so sánh giá trị đậm độ của gan và
lách là không đáng tin cậy đối với chẩn đoán gan nhiễm mỡ vì sự khác biệt sự xuất hiện giữa gan
và lách phụ thuộc vào thời gian và kỹ thuật và vì có sự chồng chéo giữa các vùng có giá trị đậm
độ bình thường và bất thường (28, 29). Gan nhiễm mỡ có thể được chẩn đoán trên CT có thuốc
tương phản nếu tỷ trọng tuyệt đối nhỏ hơn 40 HU, nhưng ngưỡng này có độ nhạy giới hạn.
Figure 2. Normal appearance of the liver at unenhanced CT. The attenuation of the liver (66
HU) is slightly higher than that of the spleen (56 HU), and intrahepatic vessels (v) appear
hypoattenuated in comparison with the liver.
Hình 2. Hình thái bình thường của gan trên CT không cản quang. Tỷ trọng của gan (66 HU) cao
hơn một chút so với lách (56 HU), và các mạch trong gan (v) biểu hiện giảm tỷ trọng so với gan.
7
Diagnosis at MR Imaging Chẩn đoán trên MRI
Chemical shift gradient-echo (GRE) imaging with in-phase and opposed-phase acquisitions is
the most widely used MR imaging technique for the assessment of fatty liver. The signal intensity
of the normal liver parenchyma is similar on in-phase and opposed-phase images (Fig 3).
Fatty liver may be present if there is a signal intensity loss on opposed-phase images in
comparison with in-phase images (30–33), and the amount of hepatic fat present can be
quantified by assessing the degree of signal intensity loss (34).
Hình ảnh độ xê dịch hóa học điểm vang thang từ (GRE) với hình ảnh inphase và outphase thu
được là kỹ thuật chụp ảnh cộng hưởng từ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ.
Cường độ tín hiệu của nhu mô gan bình thường tương tự nhau ở các hình ảnh inphase và outphase
(Hình 3). Gan nhiễm mỡ có thể có mặt nếu có sự mất tín hiệu trên hình ảnh outphase so với hình
ảnh inphase (30 - 33) và lượng mỡ trong gan có thể được định lượng bằng cách đánh giá mức độ
mất cường độ tín hiệu (34).
Figure 3a-b. Normal appearance of the liver at MR imaging. Axial opposed-phase (a) and axial
in-phase (b) T1-weighted GRE images show similar signal intensity of the liver parenchyma.
Hình 3a-b. Gan bình thường trên hình MRI. Hình ảnh T1W GRE axial outphase (a) và axial
inphase (b) cho thấy cường độ tín hiệu tương tự nhau của mô gan.
Fat deposition also can be diagnosed by observing the signal intensity loss of liver on MR images
after the application of chemical fat saturation sequences, but this method is less sensitive than
is chemical shift GRE imaging for the detection of fatty liver.
On in-phase GRE images or T1- or T2-weighted echo-train spin-echo images, higher than normal
liver signal intensity is suggestive of fat deposition, but this finding is neither sensitive nor
specific (30–32, 35, 36) unless the measurement technique is correctly calibrated.
Proton MR spectroscopy is the most accurate noninvasive method for the assessment of fatty
liver (37–39). However, this method does not generate anatomic images, and a discussion of it
is therefore beyond the scope of this article.
Sự lắng đọng mỡ cũng có thể được chẩn đoán bằng cách quan sát sự mất cường độ tín hiệu của
gan trên hình ảnh MRI sau khi áp dụng sự dịch chuyển hóa học trên các chuỗi xung xóa mỡ,
nhưng phương pháp này ít nhạy hơn so với độ xê dịch hóa học trên hình ảnh GRE trong việc
phát hiện gan nhiễm mỡ.
Trên các hình ảnh GRE inphase hoặc hình ảnh T1W hoặc T2W chuỗi điểm vang Spin Echo, cao
hơn cường độ tín hiệu của gan bình thường gợi ý sự lắng đọng mỡ, nhưng kết quả này không
nhạy và đặc hiệu (30 - 32, 35, 36) trừ khi kỹ thuật đo được hiệu chuẩn chính xác.
MRI phổ proton là phương pháp không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ (37 -
39). Tuy nhiên, phương pháp này không tạo ra các hình ảnh giải phẫu, và bởi vậy việc thảo luận
về nó nằm ngoài phạm vi của bài báo này.
8
Accuracy for Detection and Grading of Fat Deposition Độ chính xác để phát hiện và phân
loại lắng đọng mỡ
Reported sensitivities and specificities for detection of fatty liver deposition are 60%–100% and
77%–95% for US (4,17,19), 43%–95% and 90% for unenhanced CT (40), and 81% and 100%
for chemical shift GRE MR imaging (31). A US-, CT-, and MR imaging–based diagnosis of fatty
liver may be unreliable in the presence of a liver fat content of less than 30% in wet weight (19,
23), although MR techniques that are currently in developmental stages are likely to be reliable
even in the presence of a low liver fat content.
A few research groups have developed CT and MR techniques that show promise for use in the
quantitative grading of liver fat content (27,31,34,37).
Báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu cho phát hiện gan nhiễm mỡ là 60% -100% và 77% -95% cho
siêu âm (4, 17, 19), 43% -95% và 90% đối với CT không cản quang (40), và 81% và 100% đối
với hình ảnh dịch chuyển hoá học trên GRE MRI (31). Chẩn đoán dựa trên hình ảnh siêu âm,
CT, MRI của gan nhiễm mỡ có thể không đáng tin cậy khi có hàm lượng mỡ trong gan dưới 30%
trọng lượng ướt (19, 23), mặc dù kỹ thuật MRI hiện đang trong giai đoạn phát triển có thể là
đáng tin cậy ngay cả khi có hàm lượng mỡ trong gan thấp.
Một vài nhóm nghiên cứu đã phát triển các kỹ thuật CT và MRI cho thấy có khả quan để sử dụng
định lượng phân loại mức độ gan nhiễm mỡ (27, 31, 34, 37).
5 Patterns of Fat Deposition Các dạng của sự lắng đọng mỡ
Diffuse Deposition Sự nhiễm mỡ lan tỏa
Diffuse fat deposition in the liver is the most frequently encountered pattern. Liver involvement
usually is homogeneous, and the image interpretation is straightforward if the rules specified
earlier are applied (Figs 4–6).
Sự lắng đọng mỡ trong gan lan tỏa là kiểu thường gặp nhất. Gan liên quan thường là đồng nhất,
và việc giải thích hình ảnh là không phức tạp nếu các nguyên tắc quy định trước đó được áp dụng
(Hình 4-6).
Figure 4. Diffuse fat accumulation in the liver at US. The echogenicity of the liver is greater than
that of the renal cortex (rc). Intrahepatic vessels are not well depicted. The ultrasound beam is
attenuated posteriorly, and the diaphragm is poorly delineated.
Hình 4. Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên siêu âm. Độ hồi âm của gan cao hơn so với vỏ thận (rc) .
Các mạch máu trong gan không được rõ ràng. Tia siêu âm bị suy giảm phía sau và cơ hoành
không rõ.
9
Figure 5. Diffuse fat accumulation in the liver at un-enhanced CT. The attenuation of the liver
(15 HU) is markedly lower than that of the spleen (40 HU). Intrahepatic vessels (v) also appear
hyperattenuated in comparison with the liver.
Hình 5. Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên CT không thuốc. Tỷ trọng của gan (15 HU) thấp hơn rõ rệt
so với lách (40 HU). Các mạch trong gan (v) cũng xuất hiện tăng tỷ trọng so với gan.
Figure 6a-b. Diffuse fat accumulation in the liver at MR imaging. Axial T1-weighted GRE images
show a marked decrease in the signal intensity of the liver on the opposed-phase image (a),
compared with that on the in-phase image (b).
Hình 6a-b. Gan nhiễm mỡ lan tỏa trên hình ảnh MRI. Hình ảnh T1W GRE cho thấy sự suy giảm
đáng kể cường độ tín hiệu của gan trên hình ảnh outphase (a), so với hình ảnh inphase (b).
10
Focal Deposition and Focal Sparing Vùng nhiễm mỡ khu trú và Vùng gan bảo tồn
Slightly less common patterns are focal fat deposition and diffuse fat deposition with focal
sparing. In these patterns, focal fat deposition or focal fat sparing characteristically occurs in
specific areas (eg, adjacent to the falciform ligament or ligamentum venosum, in the porta
hepatis, and in the gallbladder fossa) (41–46); this distribution is not yet fully understood but has
been attributed to variant venous circulation, such as anomalous gastric venous drainage (41,44).
Focal fat deposition adjacent to insulinoma metastases also has been reported and is thought to
be due to local insulin effects on hepatocyte triglyceride synthesis and accumulation (47–49).
Các mô hình ít phổ biến hơn là sự lắng đọng mỡ khu trú và nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan không
nhiễm mỡ (vùng gan bảo tồn). Trong các mô hình này, sự lắng đọng mỡ khu trú hoặc vùng không
nhiễm mỡ khu trú xảy ra đặc trưng ở một số vị trí cụ thể (ví dụ như bên cạnh dây chằng liềm
hoặc dây chằng tĩnh mạch, quanh tĩnh mạch cửa, và quanh hố túi mật) (41 - 46); sự phân bố này
vẫn chưa được hiểu rõ nhưng có thể do sự biến thể lưu thông tĩnh mạch, chẳng hạn như dẫn lưu
tĩnh mạch dạ dày dị thường (41, 44). Mỡ lắng đọng khu trú kế cận với di căn insulinoma cũng
đã được báo cáo và được cho là do insulin cục bộ ảnh hưởng đến sự tổng hợp và tích lũy
triglycerid của tế bào gan (47 - 49).
The diagnosis of focal fat deposition and focal sparing is more difficult than that of
homogeneously diffuse fat deposition because imaging findings may resemble mass lesions.
Imaging findings suggestive of fatty pseudolesions rather than true masses include the following:
fat content, location in areas characteristic of fat deposition or sparing, absence of a mass effect
on vessels and other liver structures, a geographic configuration rather than a round or oval shape,
poorly delineated margins, and contrast enhancement that is similar to or less than that of the
normal liver parenchyma.
Involved areas usually are relatively small, but occasionally there may be confluent
heterogeneous regions of focal deposition and sparing that span large areas of the liver (Figs 7–
9).
Việc chẩn đoán nhiễm mỡ khu trú và không nhiễm mỡ khu trú là khó khăn hơn so với nhiễm mỡ
lan tỏa đồng nhất bởi vì các kết quả hình ảnh có thể giống với các tổn thương khối u. Các kết quả
hình ảnh gợi ý giả gan nhiễm mỡ hơn là tổn thương khối thật sự bao gồm: hàm lượng mỡ, vị trí
ở các vùng đặc trưng của lắng đọng mỡ hoặc bảo tồn, không có hiệu ứng khối đến các mạch máu
và các cấu trúc khác ở gan, có dạng bản đồ hơn là dạng hình tròn hoặc hình bầu dục, giới hạn
không rõ, và sự ngấm thuốc tương phản tương tự hoặc ít hơn so với nhu mô gan bình thường.
Các khu vực có liên quan thường là tương đối nhỏ, nhưng thỉnh thoảng có thể có những vùng
nhiễm mỡ khu trú không đồng nhất hợp nhất và vùng không nhiễm mỡ rộng lớn ở gan (Hình 7 -
9).
11
Figure 7. Focal fat accumulation in the liver at US. Transverse image shows, adjacent to the left
portal vein, a geographically shaped area of high echogenicity that represents accumulation of
fat (f) in the falciform ligament, with posterior acoustic attenuation (arrows).
Hình 7. Sự nhiễm mỡ khu trú ở gan trên siêu âm. Hình ảnh cắt ngang cho thấy, gần với tĩnh
mạch cửa nhánh trái, có vùng hồi âm cao dạng bản đồ đặc trưng cho sự lắng đọng mỡ (f) ở dây
chằng liềm, với sự suy giảm âm sau (mũi tên).
Figure 8. Focal fat accumulation in the liver at CT. Axial contrast-enhanced image obtained
during the portal venous phase shows hypoattenuated regions of focal fat accumulation adjacent
to the falciform and venous ligaments and in the porta hepatis, with no evidence of a mass effect.
Hình 8. Gan nhiễm mỡ khu trú trên CT. Hình ảnh axial có tiêm thuốc thu được trong thì tĩnh
mạch cửa cho thấy các vùng giảm tỷ trọng của nhiễm mỡ khu trú gần dây chằng liềm và dây
chằng tĩnh mạch và ở cửa gan, không có hiệu ứng khối.
12
Figure 9a-b. Diffuse fat accumulation with focal sparing at US and CT. Transverse US image
(a) and axial un-enhanced CT image (b) obtained at comparable levels show high echogenicity
and hypoattenuation, respectively, features indicative of a diffuse accumulation of fat in the liver.
Focal sparing (fs) is manifested as a geographically shaped area with relative hypoechogenicity
in a and hyperattenuation in b. The focal fatty pseudolesion exerts no mass effect on the adjacent
vessel (v in b).
Hình 9a-b. Nhiễm mỡ lan tỏa với vùng không nhiễm mỡ khu trú trên siêu âm và CT. Hình ảnh
siêu âm cắt ngang (a) và hình ảnh CT axial không tiêm thuốc (b) thu được ở mức tương đương
cho thấy có sự tăng âm và giảm tỷ trọng tương ứng, các đặc điểm chỉ ra sự nhiễm mỡ trong gan.
Vùng gan bảo tồn (fs) được biểu hiện như là một vùng dạng bản đồ với tương đối giảm âm ở
hình a và tăng tỷ trọng ở hình b. Gan nhiễm mỡ khu trú giả tổn thương sẽ không có hiệu ứng
khối với mạch máu kế cận (v ở hình b).
Multifocal Deposition Nhiễm mỡ đa ổ
An uncommon pattern is multifocal fat deposition. In this pattern, multiple fat foci are scattered
in atypical locations throughout the liver (Fig 10) (50–52). The foci may be round or oval and
closely mimic true nodules. Correct diagnosis is difficult, especially in patients with a known
malignancy, and requires the detection of microscopic fat within the lesion. For this purpose,
chemical shift GRE imaging is more reliable than CT or US.
Một mẫu không phổ biến là lắng đọng mỡ đa ổ. Ở dạng này, nhiều ổ mỡ rải rác ở các vị trí không
điển hình khắp gan (Hình 10) (50 - 52). Các ổ có thể tròn hoặc hình bầu dục và bắt chước giống
với các nốt thật sự. Chẩn đoán chính xác là rất khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ung thư
đã biết, và đòi hỏi phát hiện mỡ vi thể bên trong tổn thương. Với mục đích này, hình ảnh dịch
chuyển hóa học trên GRE là đáng tin cậy hơn so với CT hoặc US.
13
Figure 10a-b-c. Multifocal fat accumulation in the liver at CT and MR imaging in a 48-year-old
woman with breast cancer.
(a) Unenhanced CT image shows multiple hypoattenuated 1-cm nodules (arrows).
(b, c) T1-weighted GRE MR images show nodules (arrows) with a signal intensity slightly higher
than that of the normal liver parenchyma on the in-phase image (b) but with a signal intensity
loss on the opposed-phase image (c). The nodules were mistaken for metastases at CT but were
correctly diagnosed as multifocal fat accumulation in the liver on the basis of MR findings.
Hình 10a-b-c. Nhiễm mỡ đa ổ trên hình ảnh CT và MRI của một phụ nữ 48 tuổi với ung thư vú.
(a) Hình ảnh CT không tiêm thuốc cho thấy nhiều nốt khoảng 1cm giảm tỷ trọng (mũi tên).
(b, c) Hình ảnh MRI GRE T1W cho thấy các nốt (mũi tên) có cường độ tín hiệu cao hơn so với
mô của gan bình thường trên hình ảnh inphase (b) nhưng mất cường độ tín hiệu trên hình ảnh
outphase (c). Các nốt bị nhầm lẫn với di căn ở CT nhưng được chẩn đoán chính xác là lắng đọng
mỡ đa ổ ở gan dựa trên kết quả MRI.
Other clues indicative of multifocal fat deposition are lack of a mass effect, stability in size over
time, and contrast enhancement similar to or less than that in the surrounding liver parenchyma.
In some cases, the foci of fat deposition have a confluent pattern (Fig 11). Multifocal fat
deposition may be observed within regenerative nodules in some cirrhotic patients; in these cases,
the foci of fat accumulation correspond to the fat-containing regenerative nodules. Except for fat
deposition in regenerative cirrhotic nodules, the pathogenesis of multifocal fat deposition in the
liver is unknown.
Các dấu hiệu khác cho thấy sự nhiễm mỡ đa ổ là không có hiệu ứng khối, ổn định về kích cỡ
theo thời gian, và sự ngấm thuốc tương phản tương tự hoặc ít hơn so với mô gan xung quanh.
Trong một số trường hợp, các ổ nhiễm mỡ có dạng hợp nhất (Hình 11). Sự lắng đọng mỡ đa ổ
có thể được quan sát thấy trong các nốt tân tạo ở một số bệnh nhân xơ gan; trong những trường
hợp này, các ổ nhiễm mỡ tương ứng với mỡ trong các nốt gan tân tạo. Ngoại trừ sự nhiễm mỡ
trong nốt gan xơ gan tân tạo, sinh bệnh học của sự nhiễm mỡ đa ổ trong gan không được biết.
14
Figure 11a-b. Confluent foci of fat accumulation in the liver at MR imaging. Axial T1-weighted
MR images show a large irregular region with a loss of signal intensity on the opposed-phase
image (contour outline in b), compared with the signal intensity on the in-phase image (a). Note
the absence of a mass effect.
Hình 11a-b. Nhiễm mỡ khu trú hợp nhất trong gan trên MRI. Hình ảnh MRI axial T1W cho thấy
một khu vực lớn không đều với mất cường độ tín hiệu trên hình ảnh outphase (phác thảo đường
biên trên hình b ), so với cường độ tín hiệu trên hình ảnh inphase (a). Lưu ý sự vắng mặt của một
hiệu ứng khối.
Perivascular Deposition Nhiễm mỡ quanh mạch máu
A perivascular pattern of fat deposition in the liver has been described previously (24). This
pattern is characterized by halos of fat that surround the hepatic veins, the portal veins, or both
hepatic and portal veins (Figs 12, 13). The configuration is tramlike or tubular for vessels with a
course in the imaging plane and ringlike or round for vessels with a course perpendicular to the
imaging plane. An unequivocal signal intensity loss on opposed-phase images in comparison
with that on in-phase images and the lack of a mass effect on the surrounded vessels are indicative
of the diagnosis. The pathogenesis of perivascular fat deposition in the liver is unknown.
Dạng nhiễm mỡ quanh mạch máu ở gan đã được mô tả ở trên (24). Dạng này được đặc trưng bởi
quầng halo của mỡ bao quanh các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, hoặc cả tĩnh mạch gan và tĩnh
mạch cửa (Hình 12, 13). Hình dạng giống đường ray hoặc dạng ống cho các mạch máu chạy
ngang với mặt phẳng hình ảnh và dạng vòng hoặc tròn cho các mạch máu chạy vuông góc với
mặt phẳng hình ảnh. Sự mất cường độ tín hiệu rõ ràng trên các hình ảnh outphase so với hình
ảnh inphase và không có hiệu ứng khối với các mạch máu xung quanh là dấu hiệu chẩn đoán.
Sinh bệnh học của sự lắng đọng mỡ quanh mạch máu ở gan không được biết.
15
Figure 12a-b-c-d. Perivenous fat accumulation in the liver at CT and MR imaging.
(a, b) Axial unenhanced CT image (a) and axial contrast-enhanced equilibrium phase CT image
(b) show halos of hypoattenuation (<40 HU) that closely surround the hepatic veins (arrows)
and that are more visible on b than on a. The rest of the liver has normal attenuation (63 HU at
unenhanced CT).
(c, d) Coronal T1-weighted GRE MR images. Opposed-phase image (c) shows an unequivocal
signal intensity loss in the regions that surround the hepatic veins (arrows), which appear
slightly hyperintense on the in-phase image (arrows in d). This feature helps confirm the
presence of fat accumulation. The signal intensity of the normal liver parenchyma (*) in c differs
from that in d because of different window width and level settings.
Hình 12a-b-c-d. Sự nhiễm mỡ quanh tĩnh mạch trong gan trên hình CT và MRI.
(a, b) Hình CT axial không thuốc (a) và hình CT axial có thuốc thì cân bằng (b) cho thấy quầng
halo giảm tỷ trọng (<40 HU) bao sát các tĩnh mạch gan (mũi tên) và có thể nhìn thấy rõ hơn
trên hình b so với hình a. Phần còn lại của gan có tỷ trọng bình thường (63 HU trên CT không
tiêm thuốc cản quang).
(c, d) Các hình ảnh MRI GRE coronal T1W. Hình ảnh outphase (c) cho thấy sự mất cường độ
tín hiệu rõ ràng ở những vị trí bao quanh các tĩnh mạch gan (mũi tên), biểu hiện tăng nhẹ tín
hiệu trên hình ảnh inphase (các mũi tên ở hình d). Đặc điểm này giúp xác nhận sự có mặt của
sự lắng đọng mỡ. Cường độ tín hiệu của nhu mô gan bình thường (*) ở hình c khác so với ở hình
d là do cài đặt độ rộng và trung tâm cửa sổ khác nhau.
16
Figure 13a-b. Periportal fat accumulation in a patient with a chronic hepatitis B infection. Axial
unenhanced (a) and contrast-enhanced (b) CT images from the late portal venous phase show
no morphologic evidence of cirrhosis. Partially confluent halos with hypoattenuation (<40 HU
at unenhanced CT) indicative of fat deposition closely surround the portal venous segments
(arrows in b), with regions of less marked fat deposition bordering the periportal halos and in
the periphery of the liver.
Hình 13a-b. Nhiễm mỡ quanh khoảng cửa ở bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính. Hình ảnh CT
axial không tiêm thuốc cản quang (a) và tiêm thuốc cản quang (b) ở cuối thì tĩnh mạch cửa cho
thấy không có bằng chứng về hình thái xơ gan. Một phần quầng halo hợp nhất với giảm tỷ trọng
(<40 HU trên CT không thuốc) cho thấy nhiễm mỡ bao quanh các nhánh tĩnh mạch cửa (mũi tên
ở hình b), với các vùng có nhiễm mỡ ít hơn ở ranh giới quầng halo quanh khoảng cửa và ngoại
vi của gan.
Subcapsular Deposition Nhiễm mỡ dưới bao
In patients with renal failure and insulin-dependent diabetes, insulin may be added to the
peritoneal dialysate during kidney dialysis. This route of insulin administration exposes
subcapsular hepatocytes to a higher concentration of insulin than that to which the remainder of
the liver is exposed. Since insulin promotes the esterification of free fatty acids into triglycerides,
the peritoneal administration of insulin results in a subcapsular pattern of fat deposition, which
may be manifested as discrete fat nodules or a confluent peripheral region of fat (49,53). A review
of the patient’s clinical history in conjunction with the imaging findings should facilitate correct
diagnosis.
Ở những bệnh nhân suy thận và tiểu đường phụ thuộc insulin, insulin có thể được thêm vào thẩm
tách màng bụng trong suốt quá trình lọc thận. Quá trình sử dụng insulin này sẽ làm cho các tế
bào gan vùng dưới bao có nồng độ insulin cao hơn so với phần còn lại của gan. Vì insulin thúc
đẩy quá trình este hóa các axit béo tự do thành triglycerid, việc sử dụng insulin ở phúc mạc sẽ
dẫn đến dạng nhiễm mỡ dưới bao gan, có thể biểu hiện dưới dạng các nốt nhiễm mỡ rời rạc hoặc
vùng nhiễm mỡ hợp nhất ở ngoại vi (49, 53). Việc xem xét lại bệnh sử lâm sàng của bệnh nhân
kết hợp với các kết quả hình ảnh tạo điều kiện dễ dàng chẩn đoán chính xác.
17
6 Differential Diagnosis Chẩn đoán phân biệt
The diagnosis of diffuse fat deposition in the liver tends to be straightforward. The differential
diagnosis of other patterns of fat deposition is discussed below.
Chẩn đoán lắng đọng mỡ lan tỏa trong gan có khuynh hướng đơn giản. Chẩn đoán phân biệt các
dạng lắng đọng mỡ khác được thảo luận dưới đây.
Primary Lesions and Hypervascular Metastases Tổn thương nguyên phát và Di căn giàu mạch
In general, the differentiation of focal or multifocal fat accumulations from primary hepatic
lesions (eg, hepatocellular carcinoma, hepatic adenoma, and focal nodular hyperplasia) or from
hypervascular metastases in the liver is not problematic because these lesions exert a mass effect,
tend to show vivid or heterogeneous enhancement after contrast agent administration, and may
contain areas of necrosis or hemorrhage (Figs 14–16). Infiltrative hepatocellular carcinoma is a
notable exception; on CT images, this tumor may exert a minimal mass effect, show little
evidence of necrosis, show the same degree of enhancement as the normal liver parenchyma, and
closely resemble heterogeneous fat deposition. In our experience, correct diagnosis is usually
possible with MR imaging, but the correlation of imaging findings with serum biomarkers may
be helpful.
Nói chung, việc phân biệt nhiễm mỡ khu trú hoặc đa ổ khu trú với tổn thương gan nguyên phát
(ví dụ ung thư biểu mô tế bào gan, u tuyến gan, tăng sản nốt khu trú hoặc với di căn tăng sinh
mạch ở gan không phải là vấn đề bởi vì các tổn thương này có hiệu ứng khối, xu hướng ngấm
thuốc mạnh hoặc không đồng nhất sau khi sử dụng chất tương phản và có thể chứa các vùng hoại
tử hoặc xuất huyết (Hình 14-16). HCC thâm nhiễm là một ngoại lệ đáng chú ý; trên các hình ảnh
CT, khối u này có thể gây ra hiệu ứng khối tối thiểu, cho thấy ít bằng chứng của hoại tử, cho thấy
cùng mức độ ngấm thuốc như nhu mô gan bình thường, và gần giống như sự lắng đọng mỡ không
đồng nhất. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chẩn đoán chính xác thường có thể với MRI, nhưng
xem xét mối tương quan giữa các kết quả hình ảnh với các chất chỉ điểm huyết thanh có thể giúp
ích.
18
Figure 14a-b-c-d. Differentiation of adenoma from fatty deposition in the liver in a woman with
a long history of oral contraceptive use.
(a, b) Axial opposed-phase (a) and in-phase (b) T1-weighted GRE images show diffuse fat
deposition in the liver, indicated by areas with a signal intensity loss on a in comparison with b.
Two round masses in the left lobe of the liver (arrows in a) resemble nodular areas of sparing.
(c, d) Three-dimensional T1-weighted GRE images obtained before (c) and during (d) the hepatic
arterial phase show enhancement of the masses (arrows in c and d) after the administration of a
gadolinium-based contrast agent. The rounded shape of the lesions, as well as their location,
which is atypical for regions of fatty liver sparing, are important clues suggestive of tumors. The
two masses remained stable in size for several years and most likely are adenomas.
Hình 14a-b-c-d. Sự khác biệt của u tuyến với nhiễm mỡ trong gan ở một phụ nữ có tiền sử dùng
thuốc ngừa thai lâu dài.
(a, b) Hình ảnh GRE T1W axial outphase (a) và inphase (b) cho thấy nhiễm mỡ lan tỏa ở gan,
biểu hiện bằng các khu vực mất cường độ tín hiệu ở hình a so với hình b. Hai khối tròn ở thùy
trái gan (mũi tên ở hình a ) trông giống như vùng nốt gan bảo tồn.
(c, d) Hình ảnh GRE 3D T1W thu được trước (c) và trong (d) thì động mạch gan cho thấy sự
ngấm thuốc của khối (mũi tên ở hình c và d ) sau khi dùng chất tương phản gadolinium. Tổn
thương dạng hình tròn, cũng như vị trí của chúng, không điển hình cho các vùng gan bảo tồn, là
những manh mối quan trọng gợi ý các khối u. Hai khối ổn định về kích thước trong nhiều năm
và có thể là u tuyến.
19
Figure 15a-b. Differentiation of hepatocellular carcinoma from fatty deposition in the liver.
Axial unenhanced (a) and axial contrast-enhanced (b) CT images obtained during the portal
venous phase show a nodular liver contour suggestive of cirrhosis, as well as large gastric
varices (arrowheads in b). In b, the right lobe of the liver appears hypoattenuated in comparison
with the left lobe, a finding that could be misinterpreted as evidence of regional fatty liver
deposition; however, the mass effect with bulging of the anterolateral border of the right liver
lobe (arrow), the mosaic enhancement pattern, and the thrombus (t) in the left main portal vein
are strongly suggestive of an infiltrative malignancy. This is a case of infiltrative hepatocellular
carcinoma.
Hình 15a-b. Sự khác biệt của ung thư biểu mô tế bào gan với sự nhiễm mỡ trong gan. Hình ảnh
CT axial không tiêm thuốc (a) và axial có tiêm thuốc (b) thu được ở thì tĩnh mạch cửa cho thấy
một nốt gan có bờ rõ gợi ý xơ gan, cũng như các tĩnh mạch dạ dày giãn lớn (đầu mũi tên ở hình
b). Ở hình b, thùy phải của gan biểu hiện tỷ trọng thấp hơn so với thùy trái, một kết quả có thể
được diễn giải sai như là chứng cớ của vùng gan nhiễm mỡ; tuy nhiên, hiệu ứng khối với phồng
ra ở bờ trước bên thùy gan phải (mũi tên), ngấm thuốc dạng khảm, và huyết khối (t) trong nhánh
chính tĩnh mạch cửa bên trái gợi ý nhiều một khối u ác tính xâm nhập. Đây là trường hợp HCC
thâm nhiễm.
20
Figure 16a-b-c-d. Differentiation of metastases from fatty liver deposition in a woman
undergoing chemotherapy for breast cancer.
Axial unenhanced (a, c) and contrast-enhanced (b, d) CT images (c and d at a higher level than
a and b) show diffuse fatty deposition in the liver and a geographic pseudolesion at the porta
hepatis (arrows in a and b), a finding that represents focal sparing.
Multiple round lesions (arrows in c and d), which are more vividly enhanced than the liver
parenchyma, represent metastases. If unenhanced CT had not been performed, the region of
focal sparing on the contrast-enhanced images may have been mistaken for an enhanced
hypervascular tumor.
Hình 16a-b-c-d. Sự khác biệt của di căn với gan nhiễm mỡ ở một phụ nữ được điều trị ung thư
vú với hóa trị.
Hình ảnh CT axial không thuốc (a, c) và có thuốc (b, d) (c và d ở mức cao hơn a và b ) cho thấy
nhiễm mỡ lan tỏa trong gan và một giả tổn thương dạng bản đồ ở cửa gan (mũi tên ở hình a và
b), một kết quả đại diện cho vùng gan bảo tồn.
Nhiều tổn thương dạng hình tròn (mũi tên ở hình c và d), ngấm thuốc mạnh hơn so với nhu mô
gan, đại diện cho di căn. Nếu CT thì không thuốc không được thực hiện, vùng gan bảo tồn trên
hình ảnh tiêm thuốc có thể gây nhầm lẫn với khối u tăng sinh mạch ngấm thuốc.
21
Hypovascular Metastases and Lymphoma Di căn nghèo mạch và Lymphoma
The differentiation of focal or multifocal fat deposition from hypovascular metastases and
lymphoma in the liver may be difficult. However, the clinical manifestations and imaging
features such as lesion morphology, location, and microscopic fat content usually permit a correct
diagnosis. Chemical shift GRE imaging may be necessary to assess the amount of intralesional
fat.
Sự khác biệt sự lắng đọng mỡ đa ổ với các di căn nghèo mạch và lymphoma ở gan có thể khó
khăn. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng và các hình ảnh đặc trưng như hình thái tổn thương, vị
trí và lượng mỡ vi thể thường cho phép chẩn đoán chính xác. Độ xê dịch hóa học trên hình GRE
có thể cần thiết để đánh giá lượng mỡ trong tổn thương.
Perfusion Anomalies Bất thường tưới máu
Perfusion anomalies may resemble fat deposition morphologically but are visible only during the
arterial and portal venous phases after contrast agent administration. They are not detectable on
unenhanced images or equilibrium phase images (Figs 17–19).
Các bất thường tưới máu có thể giống với sự lắng đọng mỡ về hình thái nhưng chỉ nhìn thấy
trong các thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa sau khi dùng chất tương phản. Chúng không thể
phát hiện được trên các hình ảnh không tiêm thuốc hoặc các hình ảnh thì cân bằng (hình 17-19).
Figure 17a-b. Differentiation of superior vena cava syndrome from fatty liver deposition. Axial
contrast-enhanced CT images obtained during the arterial phase at the level of the liver (a) and
the upper mediastinum (b) show a hyperattenuated geographic pseudolesion (white arrow in a)
in segment IV, at the anterior border of the liver, and obstruction of the superior vena cava by a
thoracic mass (arrow in b). With regard to morphologic features, the pseudolesion resembles a
focal area of fatty liver deposition or sparing, but its marked enhancement on early phase images
helps confirm that the lesion represents a perfusion abnormality - in this case, one associated
with superior vena cava syndrome. Note the large systemic collateral veins (arrowheads in a and
b) and the collateral draining vessel in segment IV (black arrow in a).
Hình 17a-b. Sự khác biệt của hội chứng tĩnh mạch chủ trên với gan nhiễm mỡ. Hình ảnh CT
axial tiêm thuốc tương phản thu được ở thì động mạch ngang mức của gan (a) và tầng trên trung
thất (b) cho thấy một giả tổn thương tăng tỷ trọng dạng bản đồ (mũi tên trắng ở hình a) ở HPT
IV, ở bờ trước của gan, và tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên bởi một khối ở ngực (mũi tên ở hình b).
Về đặc điểm hình thái học, giả tổn thương giống như một vùng của gan nhiễm mỡ hoặc bảo tồn,
nhưng sự ngấm thuốc rõ rệt của nó trên hình ảnh ở giai đoạn sớm giúp xác nhận rằng tổn thương
này đại diện cho một bất thường tưới máu - trong trường hợp này, một trường hợp liên quan đến
hội chứng tĩnh mạch chủ trên. Lưu ý các tĩnh mạch bàng hệ (đầu mũi tên ở hình a và b ) và mạch
máu bàng hệ dẫn lưu ở HPT IV (mũi tên đen ở hình a).
22
Figure 18. Differentiation of hepatic venous congestion (nutmeg liver) from fatty liver
deposition. Axial contrast-enhanced CT image obtained at the level of the liver during the hepatic
arterial phase shows irregular areas with low attenuation in the nutmeg pattern, features that
could be mistaken for multifocal or geographic fatty liver deposition. However, this pattern was
visible only on arterial phase images and early portal venous phase images and not on
unenhanced images or images obtained in later phases. A pericardial effusion also was present.
Nutmeg liver is a perfusion abnormality that is related to hepatic venous congestion from cardiac
disease or other causes.
Hình 18. Sự khác biệt của tắc nghẽn tĩnh mạch gan (gan dạng hạt nhục đậu khấu) với gan nhiễm
mỡ. Hình ảnh CT axial có thuốc thu được ngang mức gan trong thì động mạch gan cho thấy các
vùng không đều có tỷ trọng thấp có hình dạng hạt nhục đậu khấu, các đặc điểm có thể bị nhầm
lẫn với gan nhiễm mỡ dạng đa ổ hoặc dạng bản đồ. Tuy nhiên, dạng này chỉ có thể nhìn thấy
trên các hình ảnh thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa sớm và không thấy trên hình ảnh không
tiêm thuốc hoặc hình ảnh thu được ở thì muộn. Tràn dịch màng ngoài tim cũng hiện diện. Gan
dạng hạt đậu khấu là một bất thường tưới máu có liên quan đến tắc nghẽn tĩnh mạch gan do
bệnh tim hoặc các nguyên nhân khác.
23
Figure 19a-b-c. Differentiation of transient hepatic attenuation difference from fatty liver
deposition. Axial unenhanced CT image (a) and axial contrast-enhanced late arterial phase (b)
and portal venous phase (c) CT images obtained at the same level in the liver. A wedge-shaped
peripheral hyperattenuated pseudolesion (white arrows in b) with straight borders appears on
the arterial phase image but not in a or c. The wedgelike shape, straight borders, peripheral
location, and transient enhancement of the lesion are suggestive of a transient difference in
hepatic attenuation rather than a mass or a fat deposition abnormality. Note the arterialized flow
in a feeding branch of the portal vein (black arrow in b), a finding that represents an iatrogenic
postbiopsy arteriovenous fistula.
Hình 19a-b-c. Sự khác nhau của sự khác biệt đậm độ gan tạm thời với gan nhiễm mỡ. Hình ảnh
CT axial không thuốc (a) và axial có thuốc thì động mạch muộn (b) và thì tĩnh mạch cửa (c) thu
được cùng mức ở gan. Giả tổn thương tăng tỷ trọng hình chêm ở ngoại vi (mũi tên trắng ở hình
b) có bờ viền thẳng xuất hiện trên hình ảnh thì động mạch nhưng không có trong hình a hoặc c.
Dạng hình chêm, bờ viền thẳng, vị trí ở ngoại biên, và sự ngấm thuốc tạm thời của tổn thương
gợi ý sự khác biệt tạm thời về đậm độ gan hơn là một khối hoặc nhiễm mỡ bất thường. Lưu ý
dòng chảy động mạch hóa ở một nhánh nuôi của tĩnh mạch cửa (mũi tên màu đen ở hình b), kết
quả đại diện cho một dò thông động tĩnh mạch sau thủ thuật sinh thiết.
24
Periportal Abnormalities Bất thường quanh khoảng cửa
The US- and CT-based differential diagnosis of periportal fat deposition is broad and includes
edema, inflammation, hemorrhage, and lymphatic dilatation (54,55). Edema, inflammation, and
lymphatic dilatation tend to affect the portal triads symmetrically. Hemorrhage characteristically
involves the portal triads asymmetrically and may be associated with laceration or other signs of
injury. None of these entities are associated with microscopic fat. Thus, if chemical shift imaging
is performed, a signal intensity loss of perivascular tissue on opposed-phase images permits the
correct diagnosis of fat deposition (Fig 20).
Chẩn đoán phân biệt dựa trên siêu âm và CT của sự nhiễm mỡ quanh khoảng cửa là rất rộng và
bao gồm phù nề, viêm, xuất huyết và giãn mạch bạch huyết (54, 55). Phù, viêm nhiễm và giãn
mạch bạch huyết có xu hướng ảnh hưởng cân xứng đến ngã ba tĩnh mạch cửa. Xuất huyết đặc
trưng liên quan đến ngã ba tĩnh mạch cửa không đối xứng và có thể liên quan đến các vết rách
hoặc những dấu hiệu khác của thương tích. Không có gì trong số các thực thể này có liên quan
đến mỡ vi thể. Do đó, nếu thực hiện hình ảnh dịch chuyển hóa học, mất cường độ tín hiệu của
mô xung quanh mạch máu trên hình ảnh outphase cho phép chẩn đoán chính xác sự lắng đọng
mỡ (Hình 20).
Figure 20a-b. Differentiation of periportal inflammation from fatty liver deposition. Axial
contrast-enhanced CT images obtained during the portal venous phase (a) and the equilibrium
phase (b). The hypoattenuated halos (arrows) that surround the portal venous tracts in a could
be misinterpreted as perivascular fat accumulation, but they retain contrast material and appear
hyperattenuated in b. Retention of contrast material on delayed images is suggestive of periportal
inflammation with transcapillary leakage of the contrast agent into inflamed periportal tissue;
perivascular fat deposition would not be expected to retain contrast material. The attenuation of
periportal halos should be measured on unenhanced or delayed phase images, if available, to
help differentiate periportal fat deposition from edema or inflammation.
Hình 20a-b. Sự khác biệt của viêm quanh khoảng cửa với gan nhiễm mỡ. Các hình ảnh CT axial
có thuốc tương phản thu được trong thì tĩnh mạch cửa (a) và thì cân bằng (b). Quầng halo giảm
tỷ trọng (mũi tên) bao quanh các dải tĩnh mạch cửa ở hình a có thể được hiểu sai như sự lắng
đọng mỡ quanh mạch máu, nhưng chúng giữ lại chất tương phản và xuất hiện tăng tỷ trọng ở
hình b. Sự giữ lại chất tương phản trên các hình ảnh thì muộn gợi ý viêm quanh khoảng cửa với
sự rò rỉ chất tương phản vào mô viêm quanh khoảng cửa; sự lắng đọng mỡ quanh mạch máu sẽ
không được kỳ vọng giữ lại vật liệu tương phản. Tỷ trọng của quầng halo quanh khoảng cửa nên
được đo trên các hình ảnh không thuốc hoặc thì muộn, nếu được thực hiện, sẽ giúp phân biệt sự
nhiễm mỡ quanh khoảng cửa với phù hoặc viêm nhiễm.
25
7 Pitfalls Những cạm bẫy
Fat-containing Primary Tumors Các khối u nguyên phát có chứa mỡ
Hepatic adenomas, hepatocellular carcinomas, and, rarely, focal nodular hyperplasias may have
microscopic fat content (56,57). Hence, a finding of intralesional fat does not help exclude these
entities, and clinical findings as well as imaging features such as morphologic structure, mass
effect, and enhancement characteristics must be considered (Fig 21).
U tuyến gan, HCC, và hiếm khi, tăng sản nốt khu trú có thể chứa mỡ vi thể (56, 57). Do đó, việc
phát hiện ra mỡ trong tổn thương không giúp loại trừ các thực thể này và cần phải xem xét các
kết quả lâm sàng cũng như các đặc điểm hình ảnh như hình thái cấu trúc, hiệu ứng khối và đặc
điểm ngấm thuốc (Hình 21).
Figure 21a-b. Differentiation of a fat-containing tumor from fat deposition in the liver. Coronal
T1-weighted GRE MR images show a large mass (arrows) with lower signal intensity on the
opposed-phase image (a) than on the in-phase image (b), a feature indicative of fat. Vivid arterial
enhancement (not shown), the round rather than geographic shape of the lesion, and the mass
effect are indicative of a space-occupying lesion rather than fat deposition. The lesion was an
exophytic hepatic adenoma.
Hình 21a-b. Sự khác biệt của một khối u chứa mỡ với nhiễm mỡ ở gan. Hình ảnh MRI GRE T1W
coronal cho thấy một khối lớn (mũi tên) với cường độ tín hiệu thấp hơn trên hình ảnh outphase
(a) so với hình ảnh inphase (b), là một đặc điểm của mỡ. Ngấm thuốc mạnh thì động mạch (không
hiển thị), có dạng hình tròn hơn là hình bản đồ của tổn thương, và hiệu ứng khối biểu hiện sự
chiếm chỗ của tổn thương hơn so với gan nhiễm mỡ. Tổn thương là một u tuyến lồi ra ở gan.
26
Low-Attenuation Lesions Tổn thương đậm độ thấp
A threshold attenuation value of less than 40 HU in the liver at CT is not specific for a finding
of fat deposition. For example, ischemic or mucinous metastases or abscesses may manifest low
attenuation values (58,59). However, a review of the clinical manifestations and laboratory
findings in conjunction with other CT features should lead to the correct diagnosis. If necessary,
chemical shift GRE imaging can be performed (Fig 22).
Giá trị ngưỡng tỷ trọng dưới 40 HU ở gan trên CT không phải là cụ thể cho một phát hiện lắng
đọng mỡ. Ví dụ, thiếu máu cục bộ hoặc di căn nhầy hoặc abscess có thể biểu hiện giá trị đậm độ
thấp (58, 59). Tuy nhiên, việc xem xét các biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiệm kết hợp
với các đặc điểm CT khác sẽ đưa đến chẩn đoán chính xác. Nếu cần thiết, hình ảnh GRE độ dịch
chuyển hóa học có thể được thực hiện (Hình 22).
Figure 22a-b. Differentiation of metastases from fat deposition in the liver. Axial portal venous
phase contrast-enhanced CT images at the level of the right hepatic vein (rhv)(a) and the
pancreatic head (b) show innumerable hypoattenuated lesions throughout the liver. Most of the
lesions are round or oval, but the largest (m in b) has a geographic configuration. Because of
their low attenuation (<40 HU), the lesions might be mistaken for multifocal fat deposition;
however, the mass effect of the lesions, which produces bulging of the liver surface (arrow) and
compression of the right hepatic vein, as well as the multiplicity of lesions, their predominant
round or oval shape, the thrombus (t in b) in the superior mesenteric vein, and numerous
heterogeneous lymph nodes (n in b), are suggestive of malignancy. The lesions were identified
as hematogenous metastases from pancreatic adenocarcinoma.
Hình 22a-b. Sự khác biệt của di căn với nhiễm mỡ trong gan. Hình ảnh CT axial có thuốc thì
tĩnh mạch cửa ngang mức tĩnh mạch gan phải (rhv) (a) và đầu tụy (b) cho thấy vô số tổn thương
giảm tỷ trọng ở gan. Hầu hết các tổn thương đều tròn hoặc bầu dục, nhưng lớn nhất (m ở hình
b) có hình bản đồ. Do tỷ trọng thấp của chúng (<40 HU), các tổn thương có thể bị nhầm lẫn với
gan nhiễm mỡ đa ổ; Tuy nhiên, có hiệu ứng khối của tổn thương, với tình trạng phồng lên của
bề mặt gan (mũi tên) và sự đè ép tĩnh mạch gan phải, cũng như tính đa dạng của các tổn thương,
chúng chiếm ưu thế hình tròn hoặc hình bầu dục, huyết khối (t ở hình b) trong tĩnh mạch mạc
treo tràng trên, và nhiều hạch lympho không đồng nhất (n ở hình b), gợi ý ác tính. Các tổn thương
được nhận ra là di căn đường máu từ ung thư biểu mô tuyến tụy.
27
Focal Sparing that Mimics an Enhanced Tumor Vùng gan không nhiễm mỡ giả khối u ngấm
thuốc
If unenhanced images are not obtained, focal sparing in a liver with diffuse fat deposition may
mimic an enhanced hypervascular tumor at contrast-enhanced CT. The shape and location of the
lesion may permit a correct image-based diagnosis. MR chemical shift imaging can be performed
in equivocal cases (Fig 16).
Nếu hình ảnh không thuốc không được thực hiện, vùng gan bảo tồn kết hợp với nhiễm mỡ lan
tỏa có thể bắt chước một khối u tăng sinh mạch trên hình ảnh CT có thuốc. Hình dạng và vị trí
của tổn thương có thể cho phép chẩn đoán chính xác dựa trên hình ảnh. Hình ảnh MRI độ dịch
chuyển hóa học có thể được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ (Hình 16).
8 Summary Tóm lược
Fatty liver is a common imaging finding, with a prevalence of 15%–95%, depending on the
population. The diagnostic standard of reference is biopsy with histologic analysis, but fat
deposition in the liver may be diagnosed noninvasively with US, CT, or MR imaging if
established criteria are applied. The most common imaging pattern is diffuse and relatively
homogeneous fat deposition. Less common patterns include focal deposition, diffuse deposition
with focal sparing, multifocal deposition, perivascular deposition, and subcapsular deposition.
These patterns may mimic neoplastic, inflammatory, or vascular conditions, leading to confusion
and to unnecessary diagnostic tests and invasive procedures. Assessment of the lesion fat content,
location, morphologic features, contrast enhancement, and mass effect usually permits a correct
diagnosis. Chemical shift GRE imaging is more reliable than US or CT for assessing intralesional
fat and may be necessary when findings are equivocal.
Gan nhiễm mỡ là phát hiện hình ảnh phổ biến, với tỷ lệ 15% -95%, tùy thuộc vào dân số. Tiêu
chuẩn chẩn đoán là sinh thiết với phân tích mô học, nhưng sự lắng đọng mỡ trong gan có thể
được chẩn đoán không xâm lấn bằng hình ảnh siêu âm, CT hoặc MRI nếu áp dụng các tiêu chí
chuẩn. Hình ảnh phổ biến nhất là dạng nhiễm mỡ lan tỏa và tương đối đồng nhất. Các dạng ít
phổ biến hơn bao gồm nhiễm mỡ khu trú, nhiễm mỡ lan tỏa với vùng gan bảo tồn, nhiễm mỡ đa
ổ, nhiễm mỡ quanh mạch máu, và nhiễm mỡ dưới bao. Những dạng này có thể bắt chước các
tình trạng ác tính, viêm hoặc hình thái mạch máu, dẫn đến nhầm lẫn và các xét nghiệm chẩn đoán
không cần thiết và các thủ thuật xâm lấn. Đánh giá hàm lượng mỡ tổn thương, vị trí, đặc điểm
hình thái, ngấm thuốc tương phản và hiệu ứng khối thường cho phép chẩn đoán chính xác. Hình
ảnh GRE độ xê dịch hóa học là tin cậy hơn siêu âm hoặc CT về đánh giá mỡ bên trong tổn thương
và có thể cần thiết khi các kết quả không rõ ràng.
9 References Tài liệu tham khảo
1. BruntEM, Tiniakos DG. Pathology of steatohepatitis. Best Pract Res Clin
Gastroenterol2002; 16: 691–707. Crossref, Medline
2. AllardJP. Other disease associations with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Best
Pract Res Clin Gastroenterol2002; 16: 783–795. Crossref, Medline
3. EatonS, Record CO, Bartlett K. Multiple biochemical effects in the pathogenesis of
alcoholic fatty liver. Eur J Clin Invest1997; 27: 719–722. Crossref, Medline
4. AnguloP. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med2002; 346: 1221–1231. Crossref,
Medline
5. FargionS, Mattioli M, Fracanzani AL, et al. Hyperferritinemia, iron overload, and
multiple metabolic alterations identify patients at risk for nonalcoholic steatohepatitis. Am J
Gastroenterol2001; 96: 2448–2455. Crossref, Medline
28
6. ClarkJM, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease: an underrecognized cause of
cryptogenic cirrhosis. JAMA2003; 289: 3000–3004. Crossref, Medline
7. ScheuerPJ, Lefkowitch JH. Fatty liver and lesions in the alcoholic. In: Liver biopsy
interpretation. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 111–129.
8. WanlessIR, Shiota K. The pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis and other fatty
liver diseases: a four-step model including the role of lipid release and hepatic venular
obstruction in the progression to cirrhosis. Semin Liver Dis2004; 24: 99–106. Crossref, Medline
9. Mendez-SanchezN, Almeda-Valdes P, Uribe M. Alcoholic liver disease: an update. Ann
Hepatol2005; 4: 32–42. Medline
10. LefkowitchJH. Morphology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis2005; 9: 37–53.
Crossref, Medline
11. BellentaniS, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic
steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med2000; 132: 112–117. Medline
12. el HassanAY, Ibrahim EM, al Mulhim FA, Nabhan AA, Chammas MY. Fatty infiltration
of the liver: analysis of prevalence, radiological and clinical features and influence on patient
management. Br J Radiol1992; 65: 774–778. Crossref, Medline
13. KammenBF, Pacharn P, Thoeni RF, et al. Focal fatty infiltration of the liver: analysis of
prevalence and CT findings in children and young adults. AJR Am J Roentgenol2001; 177:
1035–1039. Crossref, Medline
14. ShenL, Fan JG, Shao Y, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver among administrative
officers in Shanghai: an epidemiological survey. World J Gastroenterol2003; 9: 1106–1110.
Crossref, Medline
15. LuyckxFH, Desaive C, Thiry A, et al. Liver abnormalities in severely obese subjects:
effect of drastic weight loss after gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord1998; 22: 222–226.
Crossref, Medline
16. NomuraH, Kashiwagi S, Hayashi J, Kajiyama W, Tani S, Goto M. Prevalence of fatty
liver in a general population of Okinawa, Japan. Jpn J Med1988; 27: 142–149. Crossref, Medline
17. JoyD, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J
Gastroenterol Hepatol2003; 15: 539–543. Crossref, Medline
18. JainKA, McGahan JP. Spectrum of CT and sonographic appearance of fatty infiltration
of the liver. Clin Imaging1993; 17: 162–168. Crossref, Medline
19. SaadehS, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in
nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology2002; 123: 745–750. Crossref, Medline
20. TchelepiH, Ralls PW, Radin R, Grant E. Sonography of diffuse liver disease. J Ultrasound
Med2002; 21: 1023–1032. Medline
21. ZwiebelWJ. Sonographic diagnosis of diffuse liver disease. Semin Ultrasound CT
MR1995; 16: 8–15. Crossref, Medline
22. PiekarskiJ, Goldberg HI, Royal SA, Axel L, Moss AA. Difference between liver and
spleen CT numbers in the normal adult: its usefulness in predicting the presence of diffuse liver
disease. Radiology1980; 137: 727–729. Link
23. LimanondP, Raman SS, Lassman C, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living
related liver donors: correlation between CT and histologic findings. Radiology2004; 230: 276–
280. Link
24. HamerOW, Aguirre DA, Casola G, Sirlin CB. Imaging features of perivascular fatty
infiltration of the liver: initial observations. Radiology2005; 237: 159–169. Link
25. PamiloM, Sotaniemi EA, Suramo I, Lahde S, Arranto AJ. Evaluation of liver steatotic and
fibrous content by computerized tomography and ultrasound. Scand J Gastroenterol1983; 18:
743–747. Crossref, Medline
29
26. YajimaY, Narui T, Ishii M, et al. Computed tomography in the diagnosis of fatty liver:
total lipid content and computed tomography number. Tohoku J Exp Med1982; 136: 337–342.
Crossref, Medline
27. RicciC, Longo R, Gioulis E, et al. Noninvasive in vivo quantitative assessment of fat
content in human liver. J Hepatol1997; 27: 108–113. Crossref, Medline
28. JohnstonRJ, Stamm ER, Lewin JM, Hendrick RE, Archer PG. Diagnosis of fatty
infiltration of the liver on contrast enhanced CT: limitations of liver-minus-spleen attenuation
difference measurements. Abdom Imaging1998; 23: 409–415. Crossref, Medline
29. JacobsJE, Birnbaum BA, Shapiro MA, et al. Diagnostic criteria for fatty infiltration of the
liver on contrast-enhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol1998; 171: 659–664. Crossref,
Medline
30. KreftBP, Tanimoto A, Baba Y, et al. Diagnosis of fatty liver with MR imaging. J Magn
Reson Imaging1992; 2: 463–471. Crossref, Medline
31. RinellaME, McCarthy R, Thakrar K, et al. Dual-echo, chemical shift gradient-echo
magnetic resonance imaging to quantify hepatic steatosis: implications for living liver donation.
Liver Transpl2003; 9: 851–856. Crossref, Medline
32. VenkataramanS, Braga L, Semelka RC. Imaging the fatty liver. Magn Reson Imaging Clin
N Am2002; 10: 93–103. Crossref, Medline
33. MartinJ, Puig J, Falco J, et al. Hyperechoic liver nodules: characterization with proton fat-
water chemical shift MR imaging. Radiology1998; 207: 325–330. Link
34. HussainHK, Chenevert TL, Londy FJ, et al. Hepatic fat fraction: MR imaging for
quantitative measurement and display—early experience. Radiology2005; 237: 1048–1055. Link
35. RofskyNM, Weinreb JC, Ambrosino MM, Safir J, Krinsky G. Comparison between in-
phase and opposed-phase T1-weighted breath-hold FLASH sequences for hepatic imaging. J
Comput Assist Tomogr1996; 20: 230–235. Crossref, Medline
36. ThuHD, Mathieu D, Thu NT, Derhy S, Vasile N. Value of MR imaging in evaluating
focal fatty infiltration of the liver: preliminary study. RadioGraphics1991; 11: 1003–1012. Link
37. ThomsenC, Becker U, Winkler K, Christoffersen P, Jensen M, Henriksen O.
Quantification of liver fat using magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Imaging1994;
12: 487–495. Crossref, Medline
38. LongoR, Ricci C, Masutti F, et al. Fatty infiltration of the liver: quantification by 1H
localized magnetic resonance spectroscopy and comparison with computed tomography. Invest
Radiol1993; 28: 297–302. Crossref, Medline
39. SzczepaniakLS, Nurenberg P, Leonard D, et al. Magnetic resonance spectroscopy to
measure hepatic triglyceride content: prevalence of hepatic steatosis in the general population.
Am J Physiol Endocrinol Metab2005; 288: E462–E468. Crossref, Medline
40. ChojiT. Evaluation of fatty liver changes and fatty degeneration in liver tumors by 1H-
MRS [in Japanese]. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi1993; 53: 1408–1414. Medline
41. GabataT, Matsui O, Kadoya M, et al. Aberrant gastric venous drainage in a focal spared
area of segment IV in fatty liver: demonstration with color Doppler sonography. Radiology1997;
203: 461–463. Link
42. KawamoriY, Matsui O, Takahashi S, Kadoya M, Takashima T, Miyayama S. Focal
hepatic fatty infiltration in the posterior edge of the medial segment associated with aberrant
gastric venous drainage: CT, US, and MR findings. J Comput Assist Tomogr1996; 20: 356–359.
Crossref, Medline
43. KobayashiS, Matsui O, Kadoya M, et al. CT arteriographic confirmation of focal hepatic
fatty infiltration adjacent to the falciform ligament associated with drainage of inferior vein of
Sappey: a case report. Radiat Med2001; 19: 51–54. Medline
30
44. MatsuiO, Kadoya M, Takahashi S, et al. Focal sparing of segment IV in fatty livers shown
by sonography and CT: correlation with aberrant gastric venous drainage. AJR Am J
Roentgenol1995; 164: 1137–1140. Crossref, Medline
45. RubaltelliL, Savastano S, Khadivi Y, Stramare R, Tregnaghi A, Da Pian P. Targetlike
appearance of pseudotumors in segment IV of the liver on sonography. AJR Am J
Roentgenol2002; 178: 75–77. Crossref, Medline
46. ItaiY, Saida Y. Pitfalls in liver imaging. Eur Radiol2002; 12: 1162–1174. Crossref,
Medline
47. HoshibaK, Demachi H, Miyata S, et al. Fatty infiltration of the liver distal to a metastatic
liver tumor. Abdom Imaging1997; 22: 496–498. Crossref, Medline
48. FregevilleA, Couvelard A, Paradis V, Vilgrain V, Warshauer DM. Metastatic insulinoma
and glucagonoma from the pancreas responsible for specific peritumoral patterns of hepatic
steatosis secondary to local effects of insulin and glucagon on hepatocytes.
Gastroenterology2005; 129:
49. SohnJ, Siegelman E, Osiason A. Unusual patterns of hepatic steatosis caused by the local
effect of insulin revealed on chemical shift MR imaging. AJR Am J Roentgenol2001; 176: 471–
474. Crossref, Medline
50. KronckeTJ, Taupitz M, Kivelitz D, et al. Multifocal nodular fatty infiltration of the liver
mimicking metastatic disease on CT: imaging findings and diagnosis using MR imaging. Eur
Radiol2000; 10: 1095–1100. Crossref, Medline
51. KemperJ, Jung G, Poll LW, Jonkmanns C, Luthen R, Moedder U. CT and MRI findings
of multifocal hepatic steatosis mimicking malignancy. Abdom Imaging2002; 27: 708–710.
Crossref, Medline
52. MonillJM, Martinez-Noguera A, Montserrat E, Sabate JM. Multifocal hepatic steatosis in
HIV infection. AJR Am J Roentgenol1999; 172: 839.
53. KhaliliK, Lan FP, Hanbidge AE, Muradali D, Oreopoulos DG, Wanless IR. Hepatic
subcapsular steatosis in response to intraperitoneal insulin delivery: CT findings and prevalence.
AJR Am J Roentgenol2003; 180: 1601–1604. Crossref, Medline
54. LawsonTL, Thorsen MK, Erickson SJ, Perret RS, Quiroz FA, Foley WD. Periportal halo:
a CT sign of liver disease. Abdom Imaging1993; 18: 42–46. Crossref, Medline
55. DiazCandamio MJ, Pombo F, Pombo S, Gonzales J, Rodriguez E. Diffuse periportal
pathology on CT: differential diagnosis. Presented as scientific exhibit no. 10027 at the European
Congress of Radiology, Vienna, Austria, 1999.
http://www.ecr.org/Conferences/ECR1999/sciprg/abs/p010027.htm. Accessed August 24, 2004.
56. MorteleKJ, Stubbe J, Praet M, Van Langenhove P, De Bock G, Kunnen M. Intratumoral
steatosis in focal nodular hyperplasia coinciding with diffuse hepatic steatosis: CT and MRI
findings with histologic correlation. Abdom Imaging2000; 25: 179–181. Crossref, Medline
57. PrasadSR, Wang H, Rosas H, et al. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-
pathologic correlation. RadioGraphics2005; 25: 321–331. Link
58. TangY, Yamashita Y, Ogata I, et al. Metastatic liver tumor from cystic ovarian
carcinomas: CT and MRI appearance. Radiat Med1999; 17: 265–270. Medline
59. HalvorsenRA, Korobkin M, Foster WL, Silverman PM, Thompson WM. The variable CT
appearance of hepatic abscesses. AJR Am J Roentgenol1984; 142: 941–946. Crossref, Medline