ANOMALII CONGENITALE ALE GURII SI FARINGELUI

ANOMALII CONGENITALE ALE DINTILOR

Exista anomalii ale marimii, formii si numarului dintilor.

1.Edentatia totala – este rara.

2. Edentatia partiala – este mult mai comuna.

3. Dintii supranumerari – dintii aditionali datorati prezentei mugurilor accesorii dar care primesc forma laminei dentare.

4. Malocluzia arcadelor dentare – poate fi datorata cauzelor locale absenta unuia sau mai multor dinti, dinti supranumerari sau cauzelor generale – in care exista o neconcordanta intre dimensiunea dintilor si a maxilarului, sau existenta unui raport nepotrivit intre cele doua maxilare.Atunci cand respiratia orala a devenit un obicei datorita obstructiei nazale trebuie mentionat faptul ca obiceiul poate persista si dupa ce obstructia a fost indepartata.

MALFORMATII CONGENITALE ALE LIMBII

Limba bifida, macroglosia - Poate apare in cretinism mongolism si acromegalie. Macroglosia poate fi cauzata si de existenta unei limfangite. Tratamentul este chirurgical.

Microglosia sau aglosia – este o afectiune extreme de rara. Ankyloglosia – produsa de prezenta unui frau lingual scurt , care este atasat de varful

limbii. Daca produce dificultati in vorbire, limba trebuie eliberata prin taierea fraului. Tiroida linguală - Excizia pentru obstructie poate produce hipotiroidism. Chist de canal tiroglos – Apare pe linia mediana, oriunde intre foseta suprasternala si

foramen caecum pe limba. Tratamentul este chirurgical- excizie, incluzand porțiunea mijlocie a osului hioid.

MALFORMATII CONGENITALE ALE FARINGELUI

Uvula bifida, stenoze ale faringelui - Pot interesa istmul nasofaringian. Daca stenoza este accentuate poate interesa vorbirea, mirosul si chiar respiratia.

Strictura faringelui – este o afectiune rara a regiunii postcricoidiene a laringofaringelui.

Chistul branhial este localizat frecvent profound la limita anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. Foarte rar un carcinos celular scuamos se poate dezvolta ca o tumora primara in chistul branchial deoarece epiteliul scuamos se poate transforma malign oriunde se gaseste. Taratamentul este chirurgical constând în excizia chistului

32

și a traiectului fistulos. Colorarea lumenului cu o substanta albastra inainte de incizia pielii poate face disectia mai usoara.

INFLAMATII ACUTE ALE RINOFARINGELUI

1. RINOFARINGITE ACUTEReprezinta inflamatia tesutului epitelial al faringelui.Infectia poate fi :- Bacteriana frecvent determinata de Streptococcus pneumonia si Haemophilus

influenzae,- Virală – frecvent determinata de rhino- si adenovirusuri.

Diagnostic

Senzatia de uscaciune, caldura locala a nasofaringelui este frecvent primul simptom al unei infectii respiratorii acute inalte.

Simptomatologia include:

- Durere localizata sau disconfort.

- Sindrom febril, adenita cervicala.

Tratamentul este simptomatic în cazul rinofaringitelor virale și cu antibiotic în cazul celor bacteriene și în special la copii.

2. ADENOIDITA (VEGETAȚIILE ADENOIDE)Tesutul adenoidian este prezent in rinofaringele tuturor copiilor normali, dimensiunile variind de la copil la copil si totodata variind cu varsta. Tesutul adenoidian atinge dimensiunile maxime la copii cu varsta intre 3 si 7 ani apoi involueaza.

Patologenie – doua procese patologice pot apare la nivelul tesutului limfoid adenoidian:- Primul si cel mai des intalnit, tesutul poate suferi o hiperplazie datorita dezvoltarii si

multiplicarii foliculilor limfoizi;- Al doilea, mai putin comun, tesutul adenoidian poate fi sediul unei inflamatii cornice

cu hipertrofie și formarea unor microabcese.

Hipertrofia sau hiperplazia adenoidiana pot conduce la obstrucția choanelor interferand cu respiratia nazala si cauzand stagnarea secretiilor in cavitatea nazala. Stagnarea secretiilor impreuna cu infectia localizată la nivelul țesutului adenoidian predispun la apariția sinuzitelor cronice. Vegetatiile adenoide pot obstrua si orificiul faringian al trompei lui Eustachio.

33

Obstructia rinofaringelui poate fi responsabila pentru:- Obstructia nazala – copiii prezinta respiratie orala si sforait nocturne, secretii nazale.

- Patologie auriculara – otite medii recurente.

- Facies adenoidian – aspectul clasic consta in :• gura deschisa, cu incisivii superiori proeminenti si o dezvoltare anormala a maxilarului superior.• nas mic, maxilar hipoplazic, buza superioara redusa in dimensiuni si boltă palatină inaltă (arcuată sau gotică) datorita absentei presiunii exercitata de limba pe palatul moale.

Afectarea sistemului respirator inferior : laringite cronice, traheite si bronsite

Efecte somatice: torace plat, pierderea apetitului, dezvoltare somatica deficitara, sensibilitate crescuta la infectii.

Tulburări ale atenției si a dezvoltarii mentale datorata obstructiei respiratorii cronice si hipoxiei din cursul somnului cauzand oboseala diurna, apatie, performante scolare scazute.

Diagnostic diferential - include atrezia choanala, corpi straini intranazali, angiofibrom rinofaringian, tumori maligne rinofaringiene.

Tratament – tratamentul conservator prin schimbarea climatului, dieta; tratamentul medicamentos nu este util. Tartamentul operatior este adenoidectomia. Vegetatiile adenoide sunt extirpate cu capul in pozitie atarnanda. Pentru indepartarea vegetatiilor este de obicei folosir adenotomul Beckman.Acest instrument indeparteaza vegetatia de la baza.

INFLAMATIILE OROFARINGELUI SI LARINGOFARINGELUI

1. Faringite acute nespecifice

Etiologie

Inflamatia este de obicei cauzata de viruși (in special adenovirusuri si rhinovirusuri) si bacterii (in special Hemolytic streptococcus, Pneumococcus si Haemophilus influenzae).

Simptomatologie – exista diferite grade ale faringitelor acute nespecifice:

1. Medii:- Parestezii faringiene in special la inghitit

- Otalgie

- Uneori subfebrilitate

- Sensibilitate la nivelul ganglionilor limfatici cervical

- Inflamatie marcata a mucoasei cateodata cu edemul palatului moale si a cavitatii bucale

34

Complicațiile sunt rare. Una dintre complicațiile mai severe este reumatismul articular acut.

2. Severe (septice) – in care toate simptomele sunt mult mai severe :- Sindrom febril (40⁰C);

- Puls relativ scazut;

- Edemul palatului moale si a uvulei;

- Exsudat mucopurulent; poate exista o membrana neaderenta subtire care sa prevesteasca difteria.Complicatiile sunt commune mai ales la copii. Acestea includ otitele medii si

edemul glotic. Tesutul moale din regiunea submandibulara poate fi implicat in formarea unei tumefactii ferme (angina lui Ludwig). Septicemia, pleurezia, pericardita nefritele si meningitele erau relative frecvent intalnite in era preantibiotica.

Diagnosticul diferential – distinctia intre cele virale si cele bacteriene poate fi dificila. Copii cu varsta sub 5 ani sunt mult mai susceptibili la infectiile virale decat la cele streptococice. Asocierea cu conjunctivite sugereaza prezenta unei adenoviroze in timp ce asocierea cu diaree sugereaza o enteroviroza.

În infecțiile bacteriene leucocitele sunt mult crescute. Difteria trebuie exclusa cu ajutorul examenului bacteriologic al exsudatului faringian.Mononucleoza infecțioasa, anginele din cursul bolilor de sânge și tumorile

maligne (limfoame, carcinoame) pot fi excluse cu ajutorul unui bilant sanguin.TratamentLa cei mai multi pacienti vindecarea se produce dupa 3-7 zile în condiții de:

izolare, odihna, administrarea de lichide și aspirină.Antibioticele administrate sistemic sunt necesare în cazurile severe. Penicilina

trebuie administrata de la inceput in doze mari atata timp cat sunt asteptate rezultatele bacteriologice ale exsudatului faringian.

Antibioticele nu trebuie administrate local, dar dezinfectantele si analgezicele locale sunt de un real folos.

Complicatii ca: obstructia respiratorie datorata edemului laringian, otita medie sau rinosinuzitele pot să apară.

Alte posibile complicatii sunt: endocardita, nefrita, abcesul latero-faringian, tromboza venoasa locala, abcesul cerebral.

2.FARINGITA ACUTA MEMBRANOASA (ANGINA VINCENT)

Definitie – leziune acuta ulcerativă, frecvent implicand una sau ambele amigdale cuprinzand vestibulul faringian, palatal moale, gingiile.

Etiologie – infectia este caracteristica unui bacil Gram negativ fusiform si spiralat (Spirochaeta denticola) frecvent asociat su un Streptococ anaerob. Factorii predispozanti sunt cariile dentare, parodontoza, alimentația deficitară, aglomerarile populationale. A fost uns a din afecțiunil frecvente țn rândul trupelor din Primul Razboi Mondial.

Simptomatologie:

35

Debutul este brusc.- Durerea este unilaterala, foetor oral, febra, adenita cervicală unilaterala;

- Amigdală acoperită de membrane gri, rapid detasabile, cu o pierdere de tesut considerabila la nivelul polului superior sub forma unor ulcerații profunde;

- In momentul in care membranele sunt indepartate, baza ulcerațiilor sangereaza usor, membranele se refac;

Examenul local este impresionant in contrast cu simptomele generale, care sunt in general diminuate.Simptomele scad in intensitate in 4-7 zile dar ulceratiile persista pentru cateva saptamani, cu foetor caracteristic.

Diagnostic diferential:- Difteria;

- Faringite acute supurative de origine streptococica;

- Mononucleoza infecțioasă (febra glandulara);

- Sifilisul tertiar;

- Angina agranulocitara;

- Tumorile maligne;

- Leucemia limfatica acuta;

- Sindrom de imunodeficienta dobandita.TratamentConsta in Penicilina, Metronidazol, solutii orale antiseptice.

FARINGITA ACUTA DIFTERICA (DIFTERIA)Definitie: este o infectie severa datorata agentului Corynebacterium diphteriae.Incidenta: incidenta difteriei a scazut considerabil in ultimul sfert de secol urmare

a vaccinării profilactice. Tipul si severitatea difteriei au suferit de asemenea modificari in majoritatea cazurilor. Copiii sunt in mod particular afectati, in special cei cu varste cuprinse intre 2 si 5 ani.

Boala este transmisa de la o persoana la alta prin contaminarea cu secreții orale sau nazale, perioada de incubatie fiind de 3-5 zile.

In formele localizate, boala se limiteaza la amigdale, nas, laringe.Formele generalizate sunt progresive si toxice.Aspecte clinice: boala debuteaza cu o usoara stare de indispozitie. Temperatura

este de obicei in jur de 380C, dar nu mai mult de 390C. Este prezenta o durere usoara la deglutitie si un puls accelerat. Amigdalele sunt congestive si hipertrofiate, prezentand membrane alb-cenusii, aderente care devin confluente, extinzandu-se dincolo de marginile amigdalelor catre pilierii vestibulului faringian si palatul moale. Membranele pot fi indepartate cu dificultate, lasand in urma o suprafata sangeranda.

Ganglionii limfatici jugulodigastrici sunt mariti in volum, sensibili si adesea de consistență fermă. Respiratia are un miros caracteristic de acetona.

Albuminuria este frecventa.

36

Diagnostic diferential – include infectiile amigdaliene nespecifice, angina Vincent’s, mononucleoza, candidoza, agranulocitoza, leucemia si sifilisul.

Tratament – antitoxine in doza de 200-500 U.I. / kg trebuie administrate intramuscular cat mai devreme cu putinta, inaintea confirmarii bacteriologice. In cazurile severe se pot administra pana la 1000 U.I. / kg.

Penicilina ajuta la controlul infectiei. Tratamentul include de asemenea odihna la pat, igiena orala,comprese cervical schimbate de cateva ori pe zi si inhalatii cu abur.

Complicatii – includ toxicitate generala, insuficienta circulatorie si cardiacă, nefrita hemoragică sau nefroza, paralizii ale nervilor cranieni, obstructie nazala, asfixie. O parte a populatiei este purtatoare de bacilli difterici. Formele cronice trebuiesc tratate prin administrare locala si parenterala de antibiotic si desinfectante locale.

CANDIDOZA ORALĂEtiologie – Agentul etiologic este reprezentat de fungi, în mod obisnuit Candida

albicans, genul aspergilum fiind mai putin intalnit.Candidoza afecteaza amigdalele palatine, mucoasa vșlului palatin, a peretelui

posterior al faringelui si mucoasa bucala.Simptomatologie – constă în principal în odinofagie sau parestezii faringiene, La

examinarea cavitatii bucale si a faringelui: exsudat alb, superficial, punctat care poate fi indepartat si care mai tarziu conflueaza. Frecvent exista doar o usoara congestive a mucoasei.

Tratament – include igiena orala, badijonj cu glicerina boraxata, nistatina si antifungice local sau sistemic.

LEZIUNILE HERPETICE ALE FARINGELUIEtiologie – agentul etiologic este virusul Herpes Simplex tip I.Poate fi asociat cu herpesul labial sau al fetei. Initial apare un usor sindrom febril

si toxemie – mici vezicule bucale, orofaringiene si uneori epiglotice si la nivelul proceselor aritenoide.

Cand veziculele se sparg apar ulceratii superficial dureroase inconjurate de o arie congestiva.

Tratament – consta in apa de gura si solutie de violet de gentiana 2%; Acyclovir din stadiile incipiente.

HERPANGINAEtiologie – Agentul etiologic este virusul Coxsackie A.Perioada de incubatie este de 4-6 zile. Boala afecteaza frecvent copiii mai mari de

15 ani.Simptomele generale sunt reprezentate de: febra mare, dureri de cap, dureri in gat,

pierderea apetitului.Initial sunt prezente niste vezicule la nivelul pilierului anterior, palatului sau

mucoasei bucale dar care dispar rapid, apoi veziculele se sparg si apar ulceratiile superficiale acoperite de exsudat fin.

37

Amigdalele sunt rosii si hipertrofiate. Pot fi acoperite de vezicule albe laptoase aranjate ca un lant de perle sau pot fi mici ulceratii la nivelul amigdalelor.

Tratamentul – consta in igiena orala.

ZONA ZOSTER FARINGIANĂEtiologie – agentul cauzal este virusul Herpes Zoster .Este o afectiune rara, apare de regulă la pacienții imunodeprimati sau debilitati.

Sunt prezente vezicule unilaterale, situate in faringe la nivelul palatului, in aria de distributie a nervilor cranieni IX si X care pot fi afectați. Pacientul acuza dureri severe in faringe si in ureche.

Tratament – Acyclovirul este util dacă e folosit din stadiile incipiente.- ca antalgice, carbamazepina este extrem de eficientă

SIFILISEtiologie- agentul etiologie este Treponema pallidum. Sifilisul poate produce

leziuni faringiene care sunt relative asimptomatice in oricare din cela 3 stadii ale bolii.Simptomatologiea) Stadiul primar sancrul este ferm, indurat, nedureros, sub forma unei ulceratii

superficial localizată frecvent pe buze, limba, amigdale si palatal moale. Adenopatia regională insoteste sancrul primar. Adenopatie cervicală fermă si nedureroasă; poate persista timp indelungat după ce sancrul s-a vindecat (4-6 saptamani).

b) Eroziunile superficiale ale mucoasei, numite macule sunt caracteristice stadiului secundar al sifilisului. Limfadenopatia cervicală, rashul macular si alte leziuni cutaneomucoase pot insoti leziunile orofaringiene.Diagnostic: testele serologice pentru sifilis sunt positive. Testul de absorbtie al

anticorpilor fluorescent treponemici este testul definitoriu. De asemenea testul iluminarii in camp intunecat este pozitiv.

Diagnostic diferential: leziunile mucoase trebuie differentiate de difterie , amigdalitele foliculare, angina Vincent, pemfigus, herpes simplex, trume minore, mononucleoza infectioasa (in toate acestea teste fals positive pentru sifilis pot apare).

Tratament – impune Benzatine penicilina G 2,4 milioane de unitati 1.19 de doua ori pe saptaamna. Terapia alternative cu eritromicina (0,5 g /kgcorp la 6 ore timp de 10-15 zile )sau tertaciclina (0.5g/kgcarpla 6 ore timp de 10-15 zile)la pacientii alergici la penicilina.

TUBERCULOZAMocoasa faringiana nu reprezinta un sediu frecvent al tuberculozei

extrapulmonare dar trebuie luata in considerare la pacientii cu cavitati pulmonare tuberculoase active.

Simptomatologie: disfonie, disfagie si dureri extreme la deglutitie.Diagnostic : biopsia si determinarea bacililor tuberculosi in cultura.

38

Tratament, sub strictă supraveghere, cu tuberculostatice conform schemelor în vigoare.

MONONUCLEOZA INFECȚIOASĂ FARINGIANĂ

Boala este cauzata de virusul Epstein Barr. Este frecvent intalnita la copii si adolescent. Perioada de incubatie este de 7-9 zile.

Simptomatologia – include febra 38-39⁰C, limfadenopatie generalizata, cu ganglioni moderat sensibili, de consistență fermă. Amigdalele sunt hipertrofiate si acoperite cu un exsudat fibrinos sau membranar. Pacientul prezinta hepatosplenomagalie, dureri in gat la deglutitie si o alterare a starii generale. Analiza sangelui arata initial o leucopenie si apoi o leucocitoza de 20000-30000 cu 80%-90% cellule mononucleare si limfocite atipice.

Diagnosticul – este dat de aspectul clinic al pacientului și deformula leucocitară. Testul Monospot pozitiv si nivelul crescut al anticorpilor heterofili (test Paul Bunnell) confirma diagnosticul clinic.

Diagnostic diferential – include toate anginele acute specific si nespecificeTratament Tratamentul simptomatic include igiena orala si masuri pentru reducerea febrei.

Antibioticele pot fi administrate impotriva infectiei bacteriene secundare.ComplicatiiPot apare paralizii ale nervilor cranieni (VII si X), meningită si encefalită,

miocardită, anemie hemolitică, complicatii hemoragice, obstructie nazală si asfixie.Ampicilina este interzisa deoarece determina un rash caracteristic.

FARINGITELE DIN AGRANULOCITOZAPatogenezaDeteriorari severe ale sistemului hematopoietic pot fi cauzate de medicamente

sau alte toxine. Boala apare in principal la subiectii varstnici sau imunodeprimați si este uneori insotita de faringite ulcero-necrotice și de gingivo-stomatite generalizate.

Diagnosticul – este dat de examinarea hematologica.SimptomatologieSimptomele generale include febră inalta si frisoane, stare generala alterata si

un aspect characteristic al sangelui. Sunt prezente ulceratii si necroze ale amigdalelor si faringelui acoperite de exsudat cenușiu, durere severa in gat si la deglutitie, sialoree si respiratie urat mirositoare. Nu exista limfadenopatie regională. Pacientul prezintă agranulocitoză severă.

Diagostic diferential – include difteria, infectiile mononucleozice, angina Vincent, leucemia acuta etc.

TratamentConsta in eliminarea tuturor medicamentelor posibil leucotoxice, tratament

hematologic si prevenirea infectiilor secundare prin doze mari de penicilina si igiena orala temeinica.Pacientul trebuie sa fie sub supravegherea unui hematolog.

39

FARINGITELE DIN LEUCEMIA ACUTASimptomatologia este reprezentata de febra, stare generală profund alterată,

angina ulcero-necrotică și sângerare gingivală. Debutul poate fi brusc dar poate fi si insidios cu infectii recurente, astenie, subfebrilitate, dureri in gat si sangerari gingivale.

Examenul local: gingii inflamate, purpurii, ulceratii ale mucoasei faringiene. Amigdalele sunt hipertrofiate, cu exsudat si ulcere necrotice sangerande.

Diagnostic diferential – include angina Vincent, neoplaziile amigdaliene, difteria, tuberculoza, pemfigusul si alte entitati infectioase.

Amigdalita cronicăDe obicei apare dupa episoade acute sau subacute de amigdalite. Sunt mai

frecvente la copii cu varsta cuprinsa intre 4-15 ani.Etiologie – agentul etiologic este in mod obisnuit o combinație de flora

bacteriana aeroba si anaeroba in care predomina streptococii.PatogenezaDrenajul deficitar al criptelor amigdaliene conduce la retentia celulelor

debridate care formeaza un excelent mediu de cultura pentru bacterii. Din aceste cripte abcedate infectia se extinde prin defectele epiteliale catre parenchimul amigdalian formand amigdalite criptice parenchimatoase.

Infectiile alternative afectează capilarele care inconjoara criptele permitand o penetrare continua a toxinelor si microrganismelor in circulatia generala.

Pe termen lung parenchimul amigdalian devine fibros si atrofic.SimptomatologieAntecedentele evidențiază episoade recurente de amigdalită. Exista frecvent o

usoara durere in gat sau dificultate la inghitire. Este prezenta halena fetida si un gust neplacut in gura și adenita cervicala.

Efectele sistemice pot fi reprezentate de rezistenta scazuta, astenie, temperature ridicata inexplicabila si pierderea apetitului.

Examenul local:- Suprafata amigdalei are aspect cicatriceal;

- Secreții purulente de culoare gri-galbui pot apare la exprimarea amigdalei;

- Amigdalele sunt mai mult sau mai putin fixe in locasul lor;

- Congestia pilierilor anteriori;

- Sensibilitatea periamigdaliana este prezenta.TratamentAmigdalectomia are indicatie absoluta in urmatoarele situații:

- Amigdalita cronica;

- Amigdalita recurenta;

- Abcesele periamigdaliene;

- Septicemia cu punct de plecare amigdalian;

- Hipertrofia localizata la nivelul amigdalei determinand obstrucție mecanica;

- Suspiciunea unei tumori amigdaliene.

40

Indicatiile relative includ:- Purtătorii de bacili difterici;

- Halena fetida persistentă;

- Adenită cervicală tbc in care amigdalele sunt o posibila poarta de intrare.

Dupa Academia Americana de Otorinolaringologie indicatiile sunt:A) Infectiile recurente:

- 3 episoade pe an timp de 3 ani;

- 5 episoade pe an timp de 2 ani;

- 7 sau mai multe episoade pe an în ultimul an;

- 2 saptamani sau mai mult absenteism scolar sau de la muncă pe anB) Hipertrofia care determină obstructia cailor aeriene sau probleme de deglutitie;C) Abcesele periamigdaliene;D) Suspiciune de malignitate;E) Amigdalitele cauzatoare de sindroame febrile;

Contraindicatiile includ: hemofilia, tumorile maligne, leucemia, agranulocitoza, tuberculoza, diabetul, faringitele sicca, varsta pacientului (amigdalectomia este posibila de obicei intre 2 si 45 de ani).

FARINGITELE CRONICE NESPECIFICEEtiologie

- Obstructia nazale;

- Episoade recurente de faringite acute;

- Infectii gingivale si ale dintilor;

- Folosirea exagerata a vocii;

- Excesul de alcool si tutun;

- Expunerea prelungita la o atmosfera uscata.Simptomatologie – iritatie in gat, tuse cronica.Forme clinice:- Catarala - congestia mucoasei si edem violaceu al palatului. Uvula poate fi largita

si elongată.- Hipertrifica- cu ganglioni mici de tesut limfoid in peretele faringian dand un aspect

granular, benzi laterale faringiene foarte proeminente.- Foliculară - cu chisti mici, galbui.

- Atrofica - mucoasa uscata, lucioasa. Aceasta frecvent coexista cu rinita atrofica.Tratament

COMPLICATIILE ANGINELOR

COMPLICATII LOCALE 1. Abces periamigdalian

41

Definitie : Un abces intre capsula amigdaliana si peratele faringian lateral adiacent.Patologie: Inflamatia se extinde de la nivelul parenchimului amigdalian la tesuturile

invecinate , formand un abces in cateva zile. In cele mai multe cazuri abcesul este unilateral.Simptomatologie : dupa episodul de angină, exista un interval de cateva zile fara

simptomatologie, dupa care pacientul acuza o durere crescanda la inghitit ce afectează unilateral orofaringele. Durerea iradiaza in mod obisnuit la nivelul urechii, prezintă trismus, sialoree si fetor oral. Vorbirea este greoaie si nedescifrabila. Durerea este atat de severa incat pacientul refuza sa manance. Pacientul prezinta inflamatia ganglionilor limfatici regionali, sindrom febril cu temperatură de 39-40◦C si stare generala care se altereaza rapid.

Exista o hiperemie si un edem marcat la nivelul unei singure loje amigdaliene. Uvula este edematiata si impinsa catre partea neafectata. Mucoasa poate fi acoperita cu exsudat mucopurulent.

Complicatii: - sunt rare in conditiile terapiei moderne.Diagnosticul diferential – se face cu neoplasme amigdaliene, abcese parafaringiene, abcese retrofaringiene.TratamentConservator: antibiotice administrate sistemic.Chirurgical : drenajul sau amigdalectomia.

Angina LudwingAngina Ludwing este un process inflamator acut al planseului bucal cu

invadarea muschiului milohioid si raspandirea rapida la nivelul lojei submandibulare.Prezinta urmatoarele caracteristici:

- raspandirea rapida a infectiei;

- extensia prin continuitate si nu limfatica;

- produce gangrene, infiltratie putreda, supurație in cantitate redusa sau nepurulentă.Majoritatea abceselor (80%) sunt datorate infectiilor dentare, dar pot fi cauzate si de tonsilitele linguale, traumatizarea sau patologia glandelor salivare.Semne si simptome- Varfuri crescute ale temperaturii, frisoane;

- Durere, odinofagie, trismus, disfagie, agitatie;

- Pacientul nu poate vorbi sau inghiti datorita interesarii linguale;

- Doua treimi posterioare si o treime anterioara ale limbii sunt impinse superior si posterior cauzand obstructie aeriana.

Induratia, sensibilitatea, tumefactia submandibulara sunt evidente, prezenta celulitei lemnoase a spatiului submaxilar.Tratament:- drenajul chirurgical produce eliminarea unei secretii serosanguinolente care rar are

caracter purulent.- Doze crescute de penicilina sau cefalosporina (pana la rezultatul antibiogramei)

- Controlul fluxului aerian prin traheostomie sau intubatie nasotraheala.

Abcesul parafaringian

42

Definitie: O infectie supurativa a lojei parafaringiene.Microbiologie: streptococi anaerobi, stapfilococi, streptococi hemolitici.Patologie Infectia provine de la nivelul amigdaleleor sau de la nivelul molarului de minte.Simptomatologie –dureri in gat, disfagie, trismus, sindrom febril.Examinarea fizica –tumefierea regiunii retromandibulare, peretele faringian si

amigdala ipsilaterală fiind impinse spre linia mediana.ComplicatiiAcestea includ edemul laringelui, tromboflebita venei jugulare interne, septicemie si

mediastinita.Tratamentul1. controlul respiratiei2. drenajul - incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian;

- incizie orizontala submandibulara;

- nu se efectueaza un drenaj cale intraorala deoarece exista riscul lezarii unui vas mare din regiunea cervicala.

3. antibiotice administrate sistemic.

ABCESUL RETROFARINGIANDefinitie: abcesul se intinde la nivelul spatiului dintre fascia bucofaringiana si

prevertebrala.PatogenieEste datorat supuratiei ganglionilor limfatici retrofaringieni, care devin infectati de

la nasofaringe sau orofaringe. In mod normal acesti ganglioni regreseaza in jurul varstei de 3-4 ani. Rareori infectia provine de la o otita medie acuta sau mastoidita, de-a lungul tesutului din jurul trompei lui Eutachio. Adultii pot prezenta acest abces dupa o leziune penetranta faringiana, parotidite supurative sau boala Pott.

Etiologie- Cel mai comun microorganism este Streptococcus pneumoniae.SimptomatologieCel putin jumatate din pacienti au varsta de sub un an. Acest lucru se intampla

deoarece ganglionii limfatici Gillette au tendinta sa se atrofieze in timpul copilariei. Copilul prezinta dificultate la respiratie si supt cauzate de obstructia lumenului laringelui. Obstructia nazala poate fi prezenta cand abcesul este situate superior.

Tusea latratoare este frecvent intalnita.Sindrom febril si toxemie. Copilul tine capul in hiperextensie, rezuza alimentatia si

prezinta rigiditate nucala si inflamatia peretelui posterior faringian. Intregul faringe este congestiv. Palparea este utila desi fluctuatia nu e intotdeauna prezenta.

Edemul laringian se poate dezvolta rapid.Poate apare ruptura spontana a abcesului care poate determina moarte prin

aspiratia secretiilor.TratamentIncizia abcesului se face vertical prin cavitatea bucala pe linia mediană.

43

Copii trebuie asezati in pronatie cu capul in jos astfel incat secretia san nu poată fi aspirată in plamani.

Antibiotice administrate sistemic (ampicilina, oxacilina; daca sunt suspectati stafilococcii - cefalosporina).

Traheotomia poate deveni necesara cand exista obstructie laringiana.

COMPLICATII GENERALSEPTICEMIA – in timpul sau dupa amigdalite.PatogenieBacteriile intra in curentul sanguin de la nivelul amigdalelor.Exista 3 cai diferite:

- hematogena prin venele amigdaliene si vena faciala spre vena jugulara interna

- limfatica prin eferentele limfatice ale amigdalelor catre ganglionii limfatici regionali din grupul jugulodigastric si de-a lungul venei jugulare interne.

- direct prin extinderea abcesului in sau in jurul amigdalei cu ruptura in loja parafaringiana cu interesarea venei jugulare interne.

SimptomatologiaAceasta include frisoane cu un grafic de temperatura de tip septic, sensibilitate

dureroasa la nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian.Pacientii prezinta anxietate, leucocitoza cu deplasare spre stanga a formulei

leucocitare, splenomegalie si tahicardie.TratamentDaca se suspecteaza un sepsis sever se incepe imediat administrarea de antibiotice cu

spectru larg. Alte masuri obligatorii sunt:- amigdalectomia pentru eliminarea focarului;

- ligatura venei jugulare interne inferior de trombus;

- drenajul cu deschiderea larga a abcesului din regiunea cervicala.

SLEEP APNEASleep apnea reprezinta incetarea fluxului de aer la nivelul narilor si gurii pentru cel

putin 10 secunde in timpul somnului.Sleep apnea nu reprezinta o afectiune noua. Dickens, in “Posthumous Papers of the

Pickwick Club” il descrie pe Joe cel obez si somnolent care “adoarme repede si sforaie in timpul cat asteapta masa”.

Se estimeaza ca aproximativ 1-2 % din pupolatie sufera de sleep apnea.Exista 3 tipuri de sleep apnea:- sleep apnea obstructive - reprezinta incetarea fluxului de aer datorita obstructiei

cailor respiratorii superioare la nivelul faringelui;- sleep apnea central - reprezinta incetarea efortului de respiratie ca rezultat al

inactivitatii muschilor respiratori ( datorita unei cauze centrale);

44

- sleep apnea mixta - care incepe ca o apnee centrala dar care rapid se transforma intr-o apnee de tip obstructiv.

Hipopnea reprezinta o reducere, nu o incetare a fluxului de aer la nivelul narilor si gurii, asociata cu o desaturatie a oxigenului.

Indexul apneei reprezinta media numarului de episoade de apnee pe ora din timpul somnului. Pentru diagnosticul de sleep apnea, pacientul trebuie se prezinte cel putin 10 episoade de apnee pe ora in timpul somnului. Pot ajunge de la un numar de 100 pana la 500 episoade de apnee in timpul unei nopti.

PatogeniaPentru respiratie este necesar un tonus muscular activ mai ales in timpul inspirului

cand se dezvolta o presiune negativă.Tesuturile moi in cantitate excesivă: amigdalele hipertrofiate, tesutul adipos in

cantitate crescuta conduc catre o micsorare a diametrului faringian. Barbatii sunt de 8 ori mai predispusi sa dezvolte sleep apnea obstructva decat femeile. Apneea obstructivă este observata la copiii cu hipertrofie amigdaliana, dar devine mult mai frecventa la persoanele cu varsta de peste 40 de ani. Desi incidenta sleep apneei creste cu varsta, severitatea ei nu are legatura cu inaintarea in varsta.

Multe dintre apneile prelungite conduc la o desaturare crescuta a sangelui arterial (SaO 2). Datorita curbei de disociatie a oxigenului, desaturatia oxigenului care nu scade sub 90% poate avea un mic effect asupra presiunii partiale a oxigenului din sange. La pacientii cu sleep apnea severa, SaO2 poate ajunge sub 70 %. Aceasta hipoxie are efecte nocive asupra functionarii cerebrale si asupra sistemului cardiovascular. In timp, pacientii cu sleep apnea severa dezvolta aritmii cardiace. Sleep apnea este asociata cu bradicardia si apoi cu tahicardia. In sleep apnea severă bradicardia poate sa scada sub 30. Tahicardia ventriculara si asistolia pot fi de asemena observate. Pacientii cu sleep apnea pot deceda in timpul somnului datorita unui stop cardiac. Sleep apnea creste riscul infarctului miocardic.

Simptomatologie:- ronchopatie;

- stare de somnolenta excesiva diurna, oboseala.

- aritmii cardiace;

- somnolenta cronica;

- pierderi de memorie, scadere a concentratiei, a atentiei;

- apatie, iritabilitate, depresie;DiagnosticPolisomnografia reprezinta o inregistrare continua si simultana a mai multor

parametric in timpul somnului. Polisomnografia determina tipul apneei; numarul, frecventa si durata apneelor; gradul de desaturatie al oxigenului, prezenta aritmiilor cardiace.

Pentru evaluarea sleep apneei polisomnografia include elecroencefalografia (EEG), electrocardiograma (ECG), elecrooculografia (EOG), elecromiografie submentala (EMG), fluxul aerian nasal si oral, efortul expirator si saturatia oxigenului arterial masurata cu ajutorul oximetriei.

Indicatorii ai severitatii sleep apneei.Severitatea sleep apneei ar trebui determinate evaluand urmatorii factori:

45

- numarul, frecventa si durata apneelor;

- gradul de desaturatie al oxigenului arterial;

- prezenta aritmiilor cardiace;

- gradul de deteriorare pe timpul zilei.Diagnostic diferential :Trebuie luate in consideratie:- sleep apnea de cauza centrala;

- mioclonii nocturne (miscari periodice ale picioarelor in timpul somnului) care cauzeaza de asemenea somnolenta diurna.Tratament

Modificari ale comportamentului :1. consumul de alcool in timpul serii agraveaza sleep apnea obstructivă.2. medicatia cu efecte sedative agraveaza sleep apnea.3. este de ajutor pentru acesti pacienti sa evite dormitul pe spate.4. obezitatea trebuie de asemenea controlata prin dieta.Tratamentul medical – nu este considerat eficace, s-au încercat:1. medroxi-progesteronul;2. antidepresivele triciclice.Tratamentul mecanic:1. Presiunea pozitiva continua nazala (CPAP) Un sistem nazal de presiune pozitiva cuntinua se compune dintr-o masca siliconata care se potriveste la nivelul nasului si care prin intermediul unui tub se ataseaza la o pompa de aer.Avantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt urmatoarele : nu este

invaziva, poate fi inlaturata in orice moment si conduce la eliminarea apneelor si hipopneelor.Dezavantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt acelea ca nu este

un sistem confortabil si multi dintre pacinti nu il pot tolera. Adeseori conduce la simptome de iritatie si congestie nazala. De asemenea este impracticabil la pacientii care calatoresc.

2. Alt tratament consta infolosirea unui mecanism de retinere al limbii, care este introdus in cavitatea bucala pe timpul noptii si care retine limba anterior.

Tratamentul chirurgicalÎn formele ușoare de sleep apnea când pacientul prezinta deviatie de sept sau

hipertrofie amigdaliana, septoplastia sau amigdalectomia pot conduce la o imbunatatire marcata.

Tehnica folosita cel mai frecvent este uvulo-palato-faringoplastia (UPPP).UPPP rezolvă obstructia orofaringiana prin excizia tesului moale in exces care include

mucoasa palatului moale, uvula si amigdalele palatine.Dupa efectuarea UPPP aproape in toate cazurile sforaitul este eliminat, dar numai la

50% dintre pacienti numarul apneelor este redus cu 50 % sau mai mult.Acei pacienti care au sleep apnee moderata si care au un exces ponderal mai mic

raspund mai tarziu la tratamentul chirurgical.Cand pacientul prezinta un risc crescut datorita aritmiilor cardiace severe, tratamentul

de urgenta este traheostomia.

46

Traheostomia conduce la o inlaturare completa a sleep apneei; totusi traheostomia prezinta multe complicatii.

Chirurgia majoră de avansare mandibulara are success la unii dintre pacienti. Acest tip de chirurgie se practică în cazuri selecționate.

TUMORILE CAVITATII ORALE SI ALE FARINGELUITUMORILE BENIGNE

Tumori benigne ale cavitatii orale , incluzand limba si orofaringeleHemangioamele si limfangioamele, papiloame, tumori ale tiroidei linguale.Simptomatologie: sangerari recurente, obstructia cailor aeriene sau disfagie.Tratamentul este chirurgical.

Tumori benigne ale faringeluiAngiofibromul rinofaringelui – este cel mai frecvent.Acesta apare exclusiv la sexul masculin, debutul fiind în jurul vârtsei de 10 ani.PatogenieFibromul rinofaringian din punct de vedere histologic este benign dar datorita

dezvoltarii expansive din punct de vedere clinic este considerat de natura maligna. Tumora, de obicei, prezintă o bază largă de implantare la nivelul corpului osului sphenoid. Are un ritm de creştere relativ mare, după ocuparea spaţiului rinofaringian tumora se extinde la nivelul sinusurilor paranazale, sfenoidal şi etmoidal, fosei pterogopalatine, orbitei, în final după erodarea bazei craniului, se extinzânde şi în interiorul cavităţii craniene.

SimptomatologieLa debut, simptomatologia este reprezentată de: senzaţia de plenitudine auriculară,

obstrucţie nazală, epistaxis, secreţii nazale posterioare, voce nazonată, rinosinuzite purulente, cefalee, obstrucţia ostiumului trompei lui Eustachio care determină catarul urechii medii şi otite medii purulente cu hipoacuzie de conducere. Rinoscopia posterioară arată prezenţa unei formaţiuni gri-roşiatice, care poate fi lobulată sau nu şi care prezintă prelungiri ce pot penetra choanele şi fosa Rosenmuller. La palpare tumora este de consistenţă dură. Palparea trebuie realizată numai în condiții de spital deoarece manevra poate cauza sângerări importante.

DiagnosticBiopsia nu este recomandată datorită hemoragiei massive care poate apare.Diagnosticul este pus pe baza anamnezei (epistaxis repetat), rinoscopiei posterioare şi

a radiografiilor. Angiografia bilaterală a arterelor carotide interne şi externe este indicată în cazul tumorilor extensive. Scanarea CT va demonstra existenţa unei leziuni vasculare. Pot fi observate de asemenea, eroziuni la nivelul bazei de craniu.

Diagnosticul diferenţial – include hipertrofia adenoidiană, polipul choanal, limfomul, teratomul, condromul.

TratamentTratamentul de elecţie este chirurgical – îndepărtarea prin abord combinat transpalatin

şi transmaxilar. Altă posibilitate de acces constă în rinotomie laterală. Tratamentul chirurgical trebuie precedat de embolizarea ramurilor arteriale.

47

Radioterapia este o măsură paleativă, atunci când riscul operator este crescut (extensie masivă a tumorii la nivelul fosei craniale mijlocii).

TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI ALE FARINGELUI

Carcinomul lingualDouă treimi anterioare ale limbii aparţin cavităţii orale în timp ce o treime posterioară

aparţine orofaringelui.PatogenieCarcinomul lingual apare de obicei la bărbaţi în decadele 6-7 de viaţă. Factorii

etiologici implicaţi include consumul de alcool şi tutun, igiena orală deficitară, sifilisul şi ciroza.

SimptomatologieOrice ulceraţie care nu prezintă o vindecare rapidă şi orice arie hiperkeratozică ar

trebui să fie suspectate de cancer incipient. În stadiile iniţiale durerea poate fi de mică intensitate sau poate lipsi.

Pe parcursul creşterii în dimensiuni a tumorii, pacientul acuză durere cu indurarea şi infiltrarea ţesutului subiacent şi prezenţa limfadenopatiei regionale care afectează ganglionii limfatici din triunghiul submandibular, jugulodigastrici şi din grupul cervical profound.

Marea majoritate sunt carcinoame scuoamo-celularekeratinizate. Cele nekeratinizate şi anaplastice sunt rare.

TratamentLeziunile T1 şi T2 din regiunea anterioară a limbii pot fi îndepărtate prin glosectomie

parţială. Combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia este recomandată în cazul carcinoamelor din stadiile III şi IV. În toate cazurile se recomandă evidarea ganglionară cervicală radicală.

Carcinomul rinofaringianTumorile maligne rinofaringiene apar inconstant în europa şi Statele Unite (4% din

cancerele de cap şi gât), în China şi Hong-Kong însă sunt frecvente (15% din cancerele cap şi gât).

Factorii externi pot juca un rol important în epidemiologia afecţiunii. Factorii externi implicaţi includ nitrosaminele provenite de la ingestia peştelui sărat, hidrocarburile policiclice, sinuzitele cornice, igiena precară şi expunerea la nichel.

Carcinomul rinofaringian a fost de asemenea asociat cu virusul Epstein Barr. Anticorpii la capsidele virale sunt specifici pentru diagnostic.

OMS (Organizaţia Mondială de Sănătate) a definit carcinomul rinofaringian în trei clase :

1. carcinomul celular scuamos (25 % din toate carcinoamele rinofaringiene)- tip I;2. carcinom nekeratinizat sau carcinom celular tranziţional (12%) - tip II;

48

3. carcinom nediferenţiat. Acesta include limfoepiteliomul, carcinom cu celule clare, carcinoma anaplastic – tip III.

SimptomatologiePrimul simptom care aduce pacientul la doctor poate fi :- ganglioni limfatici voluminoşi jugulodigastrici sau spinali (40 % dintre pacienţi).

Pot fi unilaterali sau bilaterali (25% dintre pacienţi);- plenitudine auriculară – tumora produce modificări la nivelul trompei producând

hipoacuzie de conducere unilaterală, efuziunea urechii medii, otalgie;- obstrucţie nazală (25 % dintre pacienţi) cauzând rinosinuzite purulente şi epistaxis;

- exoftalmie datorată invaziei orbitale prin fisura sfenoidală;

- neurologic: durere, diplopie, paraliyia nervilor craniei (al II-lea, al III-lea, al IV-lea, al V-lea sau al IX-lea, al X-lea, al XI-lea, al XII-lea).

Simptomele invaziei locale (triada Trotter):- hipoacuzie de conducere;

- imobilitatea palatului moale homolateral;

- cefalee, pe partea afectată (datorită implicării nervului V cranian).Diagnostic – rino şi nasofaringoscopie şi biopsie. Radiografia şi CT scan elucidează

implicarea bazei de craniu, angiograma ar putea fi necesară.TratamentRadioterapia este o metodă alternativă pentru că îndepărtarea chirurgicală a tumorii

este rareori posibilă.Pentru ganglionii limfatici regionali metastazaţi se realizează evidarea ganglionară

cervicală în cazul persistenţei metastazelor cervicale după iradiere.Prognosticul – supravieţuirea în cazul carcinomului nasofaringian la 5 ani este de 15%

(Becker). Pacienţii mai tineri par a avea un prognostic mai bun decât cei mai în vârstă.

Carcinomul orofaringianCele mai multe (95%) neoplasme localizate la nivelul orofaringelui sunt carcinoame

scuamo-celulare. Diagnosticul histologic include limfoame, neoplasme ale glandelor salivare sau mai rar sarcoame sau melanoame.

Carcinoamele scuoamo-celulare ale faringelui apar cel mai frecvent în decada a 5-a de viaţă cu o rata de aparitie de aproximativ 4:1 pentru sexul masculin.

Factorii etiologici implicați in carcinomul orofaringian sunt: fumatul, abuzul de alcool, igiena orala precara.

Carcinomul de baza de limba este diagnosticat frecvent în stadii avansate, când apare odinofagia severa. Se însoțește frecvent de metastaze în ganglionii sateliți.

Amigdalele si lojele amigdaliene sunt cele mai comune localizari pentru carcinomul orofaringian. Aceste tumori sunt mai usor diagnosticate decat tumorile linguale datorita accesibilității examinării.

Carcinomul palatului moale apare aproape intotdeauna pe suprafata anterioara a acestuia si frecvent este multicentric.

Tumorile localizate medial prezinta un risc crescut de metatstazare bilaterală.

49

In general, radioterapia si tratamentul chirurgical au un rezultat asemanator pentru cancerele orofaringiene stadiul I.

Pentru stadiile II si III operabile, combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia pare a oferi un control local si regional mai bun decat modalitatile unice de tratament.

Carcinomul hipofaringianHipofaringele include: sinusul piriform, aria postcricoidiana si peretele faringian

posterior.EtiologieMajoritatea tumorilor maligne care apar in aceasta regiune sunt carcinoame scuamo

celulare. Celelalte tumori include: tumori ale glandelor salivare mici si sarcoamele.Factorii etiologici includ consumul de alcool si tututn. Carcinomul hipofaringian apare

cel mai frecvent in intervalul de varsta 60-80 de ani si afecteaza barbatii de 2 ori mai des decat femeile.

Simptomatologie – apare in stadiile tardive și constau în: durere în gât, otalgie si disfagie.

Metastazele localizate in ganglionii cervicali sunt frecvente si se intalnesc in ganglionii limfatici jugulo-carotidieni.

TratamentDaca tratamentul chirurgical este posibil, acesta consta in faringectomie si

faringolaringectomie daca este implicat si laringele urmată de faringoplastie.Combinarea tratamentului chirurgical si radioterapiei este mai eficienta decat

modalitatile unice de tratament.Supravietuirea peste 5 ani in cazul carcinomului hipofaringian este de aproximativ 40

%.

50