Extracorporeal membrane oxygenation Nursing Care
พว.อารรตน เทยงปาหออภบาลผปวยศลยกรรมหวใจและทรวงอก
Extracorporeal membrane oxygenation เปนระบบทประกอบดวย Pump ทท าหนาทปมเลอดทดแทนการบบตวของหวใจ รวมกบ Oxygenator ซงท าหนาทแลกเปลยนออกซเจนทดแทนปอด ดงนน ECMO จงเปนระบบทชวยทดแทนหวใจทงซกซาย และขวาพรอมกบปอดในเวลาเดยวกน
การพยาบาลผปวยทใช ECMO การพยาบาลผ ปวยทใช ECMO ตอเนองจากหองผาตด
การเตรยมรบการเคลอนยายผ ปวยทม ECMO จากหองผาตด
การดแลตอเนองใน ICU
การพยาบาลผ ปวยทใช ECMO ใน ICU
การดแลขณะแทงสาย ECMO
การดแลในขณะทใช ECMO
การพยาบาลขณะหยาเครอง ECMO และหลงการหยดการรกษา ECMO
การดแล ECMO ตอเนองจาก OR
Anesthesia
Thoracic Surgery
Perfusion
Respiratory Therapy
การเตรยมทมในการเคลอนยาย ( transport team)
OR Team
พยาบาล ICU อยางนอย 2 คนในการเตรยมเครองมอและเตรยมรบผปวย
การเตรยมรบยายผปวยจากหองผาตดมาหอผปวยระยะวกฤต
• หอง/เตยงทสามารถรบผ ปวยได พรอมปเตยงดวยทนอนลม• เครองชวยหายใจพรอมใช (เสยบ compress air และ oxygen)• Infusion pump อยางนอย 6 เครอง • monitoring hemodynamic : EKG, CVP, BP, CO monitoring • probe วดอณหภม/ เครอง ACT พรอม tube• ระบบไฟฟาของเครอง : สะพานไฟ• เตรยม pipe line ส าหรบ ECMO : compress air 1 หว oxygen 1 หว• มอบหมายพยาบาลทมสมรรถนะในการดแลเปน 1:1
การพยาบาลขณะรบยายผปวยจากหองผาตดมาหอผปวยระยะวกฤต
• ตรวจสอบและปรบอตราเรวของยาตามแนวทางการรกษา• ตอเครองชวยหายใจ / ระบบของ ECMO / EKG / A-line /rectal probe• บนทกปรมาณ IV fluid เดมทเหลอจากหองผาตด• ตรวจสอบความถกตองของระบบ drain จดใหระบายไดตามแรงโนมถวง ไมใหสายดงรงหรอหกพบ พรอมประเมนและบนทกลกษณะ/ ปรมาณ content• บนทกสญญาณชพ ความรสกตว EKG, CVP หรอ PAP• บนทกคา setting ของเครองทใชใน ECMO ดงน blood flow rate,
FiO2, gas flow, ระดบ volume ใน reservoir
การพยาบาลตอเนองจากรบยายในหอผปวยระยะวกฤต
• ตรวจและบนทกสญญาณชพตามมาตรฐานการดแลผ ปวยผาตดหวใจ แบบเปด และตรวจบนทกรมานตาของผ ปวยอยางนอยทก 1 ชวโมง หรอตามความเหมาะสม • ตรวจวดอณหภมรางกายอยางตอเนองและบนทกทก 1 ชวโมง • เปดดคา CVP อยางตอเนองตลอดเวลา (ใช pressure pump ถาม) หรอ
Flush line CVP ดวย 0.9% NSS 1-2 ml ทก 1-2 ชวโมง• บนทกการปรบตงเครอง ECMO ทส าคญคอคา blood flow rate, gas flow ทกครงเมอมการปรบเปลยนคา
การพยาบาลตอเนองจากรบยายในหอผปวยระยะวกฤต
• ประเมนและบนทกระดบเลอดใน cardiotomy reservoir อยางนอย ทก 1 ชวโมง• สงเกตการรวซม และการเลอนหลดของขอตอตาง ๆ ในระบบ รวมทงดแล สาย cannula ไมใหหกพบงอ• สงเกตการเสอมของปอดเทยม เชน มฟองอากาศรวออกตามรอยตอของ ปอดเทยม การเพมหรอลด blood flow rate, ผล ABG ผดปกต และสของเลอดคล าลงอยางตอเนอง• ดแลการไดรบ heparin อยางตอเนองตามแผนการรกษา
ขอควรระวงตรวจสอบระบบสายไมใหหก พบ งอ และไมใหมโอกาสเลอนหลด
ขอควรระวงการตรงสาย cannula ใหอยกบท ไมใหมการเคลอน
การปดแผลใหตดตามแนวยาวของขา เยบสายตดกบผวหนง ปดแผลแนวยาวประมาณ 40 CM
การพยาบาล ตอเนองจากรบยายในหอผปวยระยะวกฤต
• สงตรวจและตดตาม ABG, Hct และ Activated clotting time ทก 1 ชวโมง• บนทก Intake/Output ทก 1 ชวโมง• ใชผา sterile รองและคลมตวผ ปวย สงเกตและบนทกการสญเสยเลอดจาก แผลผาตด และเปลยนผาเมอเปยกชน• ดแลใหไดรบยาตามแผนการรกษา• สงเกตเสมหะทกครงทดดเสมหะวามลกษณะเปน pink frothy sputum• จดใหญาตไดพบแพทยเพอรบทราบอาการ แนวทางการรกษา พรอมทง จดใหเขาเยยมผ ปวยตามความเหมาะสม
การตดตามและเฝาระวง (patient monitoring)การไหลเวยนเลอด
MAP
คล าชพจรสวนปลาย, capillary refill time,
EKG rhythm, heart tones
Monitoring CO
การสงเกตและเฝาระวง
Heart rate
SaO2 (ควรวดมอขวา หรอห)
Systolic Blood Pressure
อตรา จงหวะการหายใจ และลกษณะการหายใจ
ภาวะเขยว (cyanosis)
การตดตามและเฝาระวง (patient monitoring)ประเมนทกชวโมง
ชพจรสวนปลาย
Urine Output
Core Temperature
ET CO2
Routine Ventilation Observations
ประเมนอยางตอเนอง
CVP
ระดบความรสกตว
Sedation levels
การตดตามและเฝาระวง (patient monitoring)ผลการตรวจทางหองปฏบตการ
blood gas
blood chemistry
Electrolyte; Mg; PO4; LFT (LDH)
hematologic test
Blood bank
CXR
เฝาสงเกตการท างาน/วงจรECMO
การยดตรงสายบรเวณแผล ในขณะเปลยนทา/เคลอนไหว/สายหกพบ
ความผดปกตของวงจร ECMO
Pump flow (L/min), Pump Speed (RPM), FiO2, Fresh Gas Flow, การท างานของ Heat Exchanger
สงเกตสของเลอดใน V/V ECMO
ปญหาการพยาบาลผปวยทใช ECMOCardiovascular
•Impaired tissue perfusion
• Arrhythmias • Hypotension
• Decreased peripheral pulses
• Edema
Respiratory
Impaired gas
exchange
Immunology
Malnutrition
Neurological
Decreased level of consciousness
Gastrointestinal
Decreased
calorie intake
Coagulation Status
Bleeding
Renal•Risk of renal insufficiency
• Decreased urine output
• Electrolyte imbalance
Family/Psychosocial History
Stress
การพยาบาลเพอปองกนการสญเสยเลอด
ตรวจสอบสภาพผวหนง เพอเฝาระวงภาวะเลอดออก
ดแลใหไดรบเฮบปารน และตดตามผล Lab: ACT, PTT
เปาหมาย :เฝาระวงและปองกนการสญเสยเลอด
การพยาบาลเพอปองกนการสญเสยเลอดเปาหมาย :เฝาระวงและปองกนการสญเสยเลอด
เฝาระวงการเกดลมเลอดในระบบและภาวะเลอดออกในรางกาย
การพยาบาลเพอปองกนการสญเสยเลอดเปาหมาย :เฝาระวงและปองกนการสญเสยเลอด
• ปองกนเลอดออกในรางกาย : งดเจาะเลอดทางผวหนง ใหเจาะเลอดทาง A-line ใหบรหารยาทาง IV เทานน และปองกนการเกดบาดแผล
การพยาบาลเพอปองกนการตดเชอ
ตดตามดต าแหนง cannula site ไดแก
position, bleeding, and signs of infection
ดแลต าแหนงทแทงสาย (peripheral)
ใหแหง และปดแผลดวย CHG dressing
ประเมนอาการและอาการแสดงของ
การตดเชอต าแหนงทใสสายทกเวร
การดแลผวหนงต าแหนง Cannula Site
การพยาบาลเพอปองกนการตดเชอ
Keep minimally invasive cannulae sites
ปฏบตตามแนวทางในการดแล central line และ แนวทางในการดแลIntravenous (IV) Therapy เพอปองกนการตดเชอ และบนทกอาการแสดงของการตดเชอ เชน บวมแดง หรอมสารคดหลง เปนตน และรายงานใหศลยแพทยทราบ
การท าแผล Open chest cannulation dressing ตองใหทมศลยแพทยเปนผพจารณาในการตดสนใจ และเปลยน dressing
การดแลผวหนงต าแหนง Cannula Site
การพยาบาลระบบหายใจ
ประเมน : respiratory rate, breath sounds, aeration, work of breathing, Chest movement, cyanosisMaintain airway, back-up vent settings ปองกนภาวะปอดแฟบ( atelectasis ) ดแลตามแนวทางในการดแลผ ปวยระบบทางเดนหายใจ ดแลทางเดนหายใจใหโลง Pulse oximetry , SVO 2 monitoring ABG , CXR, Signs & Symptoms of pneumonia
Ventilatory
• FiO2 <0.7
• Pplt < 30cmH 2O
• PEEP < 16cmH 2O
• RR < 12bpm
lowest CVP
PaO2
50-55mmHg
PCO2
35-45mmHg
O2
Sat >90 %
Goals
เปาหมาย :ใหมการท างานของระบบการหายใจอยางเพยงพอ และปองกนภาวะปอดตดเชอจากการจ ากดการเคลอนไหว
การพยาบาลระบบการไหลเวยนเลอดเปาหมาย :ใหปรมาณการไหลเวยนเลอดทเพยงพอ
vital signs :Systolic BP, MAP, Heart Rate, rhythm
peripheral circulation & Pulsatility, capillary refill time
Monitor Lab :Electrolyte; Ca;Mg; PO4; LFT (LDH)
Strict I&O
Hemodynamics :CVP, CO•MAP 70-90 mmHg
•CVP 10-15 mmHgGoal
การพยาบาลเพอปองกนการเสยหนาทของผวหนงเปาหมาย :ปองกนการเสยหนาทของผวหนงจากการไหลเวยนเลอดลดลง ภาวะบวม และการจ ากดการเคลอนไหว
ประเมนผวหนงบรเวณป มกระดก และจดทมการกดทบ
ดแลความสะอาดของผวหนงและดแลใหผวหนงแหงอยเสมอ
เปลยนทาผ ปวยอยางนอย
ทก 2 ชวโมง (กรณไมม
ขอจ ากด)
การพยาบาลเพอปองกนการเสยหนาทของผวหนงเปาหมาย :ปองกนการเสยหนาทของผวหนงจากการจ ากดการเคลอนไหว
เปลยนทาแบบทอนซง(log-rolled) กรณแทงสายทขาหนบ และในการเปลยนทาควรใชพยาบาล 2 คน ( double staffing) ไมควรเปลยนทาในชวง 18.00 – 08.00 น.
กรณมขอจ ากดการเปลยนทา ควรใชทนอนลมปเตยงกอนรบ ผ ปวย
ระวงจดกดทบบรเวณสนเทาและ ขอศอก
การพยาบาลเพอปองกนการเสยหนาทของผวหนงเปาหมาย :ปองกนการเสยหนาทของผวหนงจากการไหลเวยนเลอดลดลง
เฝาระวงผวหนงจากการไหลเวยนเลอดลดลง: thrombosis,
ischemia
การพยาบาลภาวะไตวายเฉยบพลนเปาหมาย :เพอคงไวซงการท างานของไตในการท าหนาทขบของเสยและน าออกจากรางกาย
• ประเมนภาวะบวม • ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษา• Strict I&O • ประเมนภาวะ renal insufficiency,
failure จาก Lab : BUN, Cr• ดแลใหยาขบปสสาวะหรอการท า
CRRT
การพยาบาลระบบทางเดนอาหารเปาหมาย :เพอคงไวซงการท างานของระบบทางเดนอาหารทเหมาะสม การไดรบพลงงานทเพยงพอ และไมเกดภาวะ stress ulcer• ประเมนภาวะโภชนาการ และดแลใหไดรบสารอาหารอยางเพยงพอ • ดแลใหไดรบยา H2 blockers • ประเมนผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน อลบมน เปนตน
การพยาบาลระบบประสาทเปาหมาย :เพอปองกนภาวะสบสนทเกดจากการถกกระตนใน ICU และนอนหลบไมเพยงพอ
• ประเมน Neurological assessment : ระดบความรสกตว การเคลอนไหว(activity level) ก าลงกลามเนอ ขนาดรมานตา และปฏกรยาตอแสง
• ประเมนภาวะสบสน โดยการประเมนการรบรบคคล วน เวลาสถานท • ลดเสยงกระตนทไมจ าเปน (ลดเสยงพดคย ลดเสยง alarm)• จดใหผ ปวยไดพกผอนอยางเพยงพอ• ดแลใหไดรบยาสงบระงบตามแผนการรกษา
การพยาบาลระบบประสาทเปาหมาย :เพอปองกน Stroke
• ประเมน Neurological assessment : ระดบความรสกตว ขนาดรมานตา ปฏกรยาตอแสง ก าลงแขนขา การเคลอนไหว (activity level)• ประเมนการเกดลมเลอดอดตน• ดแลใหไดรบยาตามแนวทางการรกษา
การพยาบาล ECMO ใน ICU
การเคลอนไหวและเปลยนทาผ ปวยใหนอยทสด หากตองการเปลยนผาเพอท าความสะอาดควรปฏบตในชวงเวรเชาทมทมศลยแพทยในการชวยเหลอเมอเกดเหตฉกเฉน
ควรแจง perfusionist/ECMO Specialist ทกครงเมอจะเปลยนทาผ ปวย
เพอขอความชวยเหลอในการยดสาย cannulae/sites และเฝาระวงตดตามการเปลยนแปลงของผ ปวยและการท างานของ pump
กรณใสสายท femoral จดทาศรษะสงได 30 องศา หรอใชทา reverse
Trendelenburg (กรณจ าเปน)
การดแลอนๆขณะใชเครอง ECMO
การพยาบาล ECMO ใน ICU
ใช syringe pump ในการบรหารยาผาน ECMO Circuit เนองจากม air filters
หามใหสารละลาย free flowing infusions ใน ECMO ควรใช infusion pump เพอปองกนไมใหมฟองอากาศในระบบ
ใหยาสงบระงบ (minimal sedation) กบผ ปวยเพอความปลอดภยของผ ปวยและเปนไปตามเปาหมายการรกษา
การบรหารยาขณะใชเครอง ECMO
การพยาบาล ECMO ใน ICU
เตรยมเลอดพรอมใช : PRC 4 ยนต, FFP 4 ยนต
ในกรณทมการสญเสยเลอดมาก สามารถใหเลอดไดทนทตามแนวทางการรกษา
การพจารณาในการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดอยในดลยพนจของแพทย perfusionist / ECMO Specialist
พยาบาลเปนผดแลใหเลอดและสวนประกอบของเลอดตามแนวทางการรกษา
การเตรยมเลอดและสวนประกอบของเลอดขณะใชเครอง ECMO
การใหขอมลผปวยและญาตเปาหมาย :ใหความรเพอลดความกลวและความวตกกงวล
• ใหขอมลผ ปวยและญาตเมอพรอม โดยใหขอมล ECMO คอ อะไร จดประสงคการรกษาคอ? เปาหมายคอ? ระยะเวลารกษาเทาไร? (ขนอยแตละบคคล) อธบายสงทตองท าท าไม อยางไร และเมอใดจะหยดการรกษา และจะ เกดอะไรหลงการยตการรกษา
• อธบายการรกษาทผ ปวยไดรบใหครอบครวเขาใจแบบงายๆ• เปดโอกาสใหครอบครวไดมโอกาสเยยมเมอตองการ
การใหขอมลผปวยและญาตเปาหมาย :ใหความรเพอลดความกลวและความวตกกงวล
• ดแลสงแวดลอมใหสงบ ลดเสยงรบกวน อาจใหยานอนหลบเพอใหผ ปวยได พกผอน• ใหการดแลผ ปวยและครอบครวเปนหนงเดยวกน (มทมในการดแลและใหขอมล)• เปดโอกาสใหครอบครวไดมโอกาสชวยเหลอ ในการดแลผ ปวย• จดกจกรรมการพยาบาลเพอใหมโอกาสพกผอน• ประเมนการรบร บคคล เวลา สถานทอยางตอเนอง
การเตรยมการเมอเรมหยา ECMO
พยาบาลตองอยดแลผ ปวยตลอดขณะหยาเครอง
เตรยม Clamps 2 ตว
เตรยมเครองชวยหายใจ /รถฉกเฉนพรอมใช
การตง Alarm settings ทปลอดภย
การเตรยมเลอดใหพรอมใช
สงและตดตาม Lab
ตรวจสอบวงจรECMO
เตรยมพรอมในการใสสายใหม
safety
ขอบงชในการเปลยนวงจร ECMO วงจรมลมเลอด หรอกอนเลอด
Severe hypoxia แม ขณะให FiO2 1.0
thrombopenia
ไมมขอบงชในการรกษาตอ หรออาการดขน
ไอเปนเลอด (Massive Hemolysis)
Membrane Rupture
Pump, Motor, Controller dysfunction
Systematic change every 10-15 days?
Other considerations
การเตรยมการกรณฉกเฉนเตรยมเลอดกรณฉกเฉนเครองชวยหายใจพรอมใช 2 clampหยด pump
Emergency ECMO Care สายเลอนหลด (Decannulation)
จดทาศรษะต า (Position head down)
ดแลในการใหสารน า/เลอดทดแทน (Volume replace blood loss)
ปรบตงเครองชวยหายใจและเพมปรมาณยา
(Increase the ventilator settings & inotropic)
เตรยมความพรอมในการเปดทรวงอกแบบฉกเฉน (prepare chest open)
Emergency ECMO Care (ตอ) วงจรแตก (Circuit Rupture) ปรบตงเครองชวยหายใจและเพมปรมาณยา (Increase ventilator
settings & inotropic) ดแลในการใหสารน าทดแทน (Volume/replace blood loss)
มฟองอากาศเขาไปในรางกาย (Air Embolism) จดทาศรษะต า (Position head down) ดในการใหยา Inotropic และใชเครองชวยหายใจ (Inotropic
,Ventilation support) ดแลในการใหสารน าทดแทน (Volume load)
Cardiac Arrest
Thank you.