II. PARTEA GENERALĂ A. Elemente de demografie a populaţiei vârstnice B. Biologia îmbătrânirii C. Comorbidităţile vârstnicului D. Particularităţi ale fiziopatologiei în afecţiunile chirurgicale la vârstnici E. Elemente particulare ale abordării diagnostico-terapeutice la vârstnic F. Evaluarea preoperatorie - riscul anestezico-chirurgical
REZULTATE ŞI CONCLUZII
I. INTRODUCERE
BIBLIOGRAFIE
CUPRINS
III. PARTEA SPECIALĂ A. Obiectivele lucrării B. Material şi metodă C. Analiza patologiei chirurgicale la bolnavii vârstnici D. Analiza afecţiunilor comorbide la vârstnic E. Studiul intervenţiilor chirurgicale practicate la vârstnici F. Evoluţia post-terapeutică a bolnavilor vârstnici G. Strategie diagnostico-terapeutică la bolnavii vârstnici chirurgicali H. Studiu prospectiv al terapiei vârstnicilor prin prisma noii strategii
Tendinţa actuală de restructurare a societăţii umane la nivel planetar este marcată de trei procese fundamentale şi simultane, reprezentate de:
- Mondializare- Urbanizare- Îmbătrânire a populaţiei.
Acest ultim proces de remaniere, îmbătrânirea populaţiei, fenomen inevitabil, progresiv şi de amploare mondiala, cu totul nou în istoria omenirii, are ca substrat:
- reducerea pe termen lung a natalităţii - creşteri a longevităţii:
- pe fondul eficientizării măsurilor preventive şi curative medicale, - al importantelor progrese din domeniu ştiinţelor medicale, - dezvoltarea economică şi industrială - evoluţia socio-culturală.
Ca urmare a acestor tendinţe de restructurare pe plan populaţional, prin care creşte progresiv numărul vârstnicilor, se înregistrează şi o creştere a ponderii problemelor de sănătate specifice acestor categorii de vârstă.
Fenomenul îmbătrânirii populaţiei pe plan mondial
0
1
2
3
4
5
6
7
1800
1810
1820
1830
1840
1850
1860
1870
1880
1890
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1950 2000 2050
populaţiavârstnică
populaţia tânără
miliarde
8%
10%
21%miliarde
Fenomenul îmbătrânirii demografice în Europa
0
5
10
15
20
25
30
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2025
Mondial Europa
Populaţia continentului european a îmbătrânit continuu după 1950, între 1950 şi 1970 proporţia populaţiei vârstnice crescând de la 13% la 17%, în anul 1985 proporţia vârstnicilor fiind de 18%, evaluările arătând pentru următoarele decade o creştere la 25%.
%
Îmbătrânirea demografică în România
Prin compararea datelor ultimelor recensăminte, în ţara noastră se înregistrează o scădere a populaţiei ţării cu 1,5 milioane, reprezentând circa 7%, componentele acestei scăderi fiind cu precădere migraţia externă şi sporul natural negativ.
Acest fenomen este acompaniat de o îmbătrânire a populaţiei, ponderea populaţiei
vârstnice (peste 60 de ani) înregistrând o creştere de la 13,9% în 1977, la 16,8% în 1992 şi apoi la
19,4% în 2002, fenomenul fiind mai accentuat la populaţia de sex feminin cu o pondere de 21,7% în
raport cu bărbaţii – 16,9%, populaţia vârstnică fiind de asemenea mai bine reprezentată în mediul
rural unde este evaluată la aproape un sfert. 02
468
10
121416
1820
1977 1992 2002
%
16,8%
13,9%
19,4%
În cadrul fenomenului de îmbătrânire normală au loc numeroase procese degradative concomitente ale structurilor anatomice macroscopice, la nivel tisular,
celular şi chiar în structura cromozomului, modificări ce au ca rezultat reducerea continuă a performanţelor biologice ale vârstnicului.
Aceste procese implică scăderea graduală a rezervei homeostatice a fiecărui organ ducând la o vulnerabilitate a individului în faţa diverselor afecţiuni şi crescând
astfel riscul decesului.
Îmbătrânirea prezintă câteva caracteristici fundamentale: - universalitatea - afectează absolut toate persoanele prin procese variabile, - progresivitatea - evoluţie lentă şi ireversibilă a proceselor biologice, - caracterul intrinsec - declanşare şi autoîntreţinere din interiorul organismului, - caracterul nociv - scade performanţelor şi rezervelor aparatelor şi sistemelor.
Cele mai importante modificări degradative senile, se înregistrează la nivelul aparatului respirator şi sistemului cardio-vascular.
Biologia îmbătrânirii
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Alterările structurale, funcţionale şi metabolice descrise la nivelul tuturor aparatelor şi sistemelor, instalate ca urmare a îmbătrânirii
organismului, au ca rezultat reducerea resurselor fiziologice; pe de altă parte se înregistrează o exacerbare a impactului pe care îl are asupra
organismului orice agresiune fiziopatologică.
Denutriţia Hiponatriemia
Acidoza metabolică Alcaloza metabolică Acidoza respiratorie
Starea septicăŞocul hipovolemic
sunt dezechilibre fiziopatologice ce se instalează mai frecvent la bolnavii vârstnici
Particularităţi de fiziopatologie
Comorbidităţile vârstnicului
Suferinţele cronice medicale asociate afecţiunii chirurgicale, se prezintă frecvent sub forma unor complexe patologice, în cadrul cărora se manifestă nu doar o sumare
aritmetică a acestora ci o strânsă inter-relaţie fiziopatologică cu efect de potenţare reciprocă între entităţile patologice cu importante implicaţii asupra posibilităţilor
terapeutice şi a riscului anestezico-chirurgical, afectând implicit prognosticul.
Acest fenomen creşte mult complexitatea cazurilor impunând o evaluare interdisciplinară şi aplicarea unor terapii ample care să se adreseze tuturor
componentelor patologiei, dar şi adaptarea acestora la stadiul bolilor şi statusul pacientului vârstnic.
Afecţiunile cronice la bolnavii vârstnici, prin existenţa lor pe perioade lungi de timp, uneori mai multe decade, declanşează prin mecanisme fiziopatologice diverse dezechilibre la nivelul mai multor aparate şi sisteme, ce se individualizează ulterior
sub aspectul unor noi afecţiuni asociate.
Afecţiunile cardiovasculare
Patologia coronarianăAngorul stabilAngorul instabilInfarctul miocardic
Valvulopatiile vârstnicului Stenoza aortică Insuficienţa aortică Boala valvulară mitrală Prolapsul de valvă mitrală Tulburările de ritm şi de conducere
Fibrilaţia atrialăBlocurile de ramură
Insuficienţa cardiacă congestivă
Hipertensiunea arterială Esenţială – extrem de răspândită
Afecţiunile respiratorii
Bronho-pneumopatia cronică obstructivăBronşita cronică Emfizemul pulmonar
Astmul bronşic non-alergic Insuficienţa respiratorie
Patologia renală Insuficienţa renală acută
de 10 ori mai frecventă la vârstnicifrecvent pre-renală/renalămedicamentoasămultifactorială
Insuficienţa renală cronicănefropatie ischemicănefropatia diabetică
glomerulonefritelenefropatiile interstiţiale
Patologia aparatului digestiv la vârstnic Gastritele - Atrofice Hemoragiile digestive - AINS Constipaţia cronică
Diverticuloza colinică Diabet zaharat la bolnavii vârstnici
Diabet zaharat tip 2
Anemia la vârstnic
Patologia neurologică la vârstnic Accidentele vasculare cerebrale
Accidentele vasculare ischemice Accidentele vasculare hemoragice
Demenţele la vârstnici – Alzheimer
Deficienţe senzoriale la vârstnici Tulburări de vedere Tulburările de auz Gustul şi mirosul la vârstnic Sensibilitatea palpatorie
Disabilităţile vârstnicilor Tulburările de mers la vârstnic Incontinenţa urinară şi fecală Escara de decubit
Evoluţia ponderii patologiei specifice populaţiei vârstnice
Conform anchetelor medicale a stării de sănătate din 1989 şi 1997 şi comparării rezultatelor acestora, se evidenţiază o creştere importantă a ponderilor în populaţia generală a tipurilor de patologii cu specificitate pentru populaţia vârstnică, fenomen explicat atât prin îmbătrânirea populaţiei cât şi prin creşterea diagnosticării afecţiunilor.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
HTA CI AVC DZ BPOC Artroze Epilepsia Henrii,eventratii
Cirozehep.
Adenomde
prostata1989 1997
Anamneza şi Examenul obiectiv, realizate în mod particular prin prisma dizabilităţilor bolnavilor vârstnici, trebuie să stabilească vârsta biologică (vârsta reală), iar prin raportarea acesteia la cea cronologică să evalueze stadiului îmbătrânirii - diagnosticul gerontologic.
În terapia farmacologică la bolnavul vârstnic trebuie ţinut cont de posologia specifică, o stricta supraveghere şi o serie de principii de farmacogeriatrie :
- absorbţia scăzută - reducerea acidităţii şi întârzierea evacuării gastrice,
- eliminarea pre-sistemică este scăzută - reducerea fluxului sanguin splanhnic,
- reducerea apei în organism şi a volumului de distribuţie a substanţelor hidrosolubile,
- este modificată legarea de proteine prin reducerea masei musculare, a albuminelor serice, înregistrându-se o creştere a ponderii ţesutului adipos,
- scade clearence-ul hepatic şi biotransformarea pe fondul reducerii masei glandulare, a fluxului sanguin hepatic şi capacităţii acestuia de metabolizare,
- clearence-ul renal este redus ca urmare a scăderii ratei de filtrare glomerulară şi scăderii funcţiei tubulare renale.
- descoperirea şi sublinierea dimensiunii reale a problematicii chirurgiei geriatrice
- evaluarea structurii patologiei chirurgicale la vârstnici şi a tipurilor de intervenţii chirurgicale practicate sub forma unui tablou fidel al chirurgiei geriatrice
- evaluarea importanţei afecţiunilor comorbide în chirurgia geriatrică şi a influenţei acestora asupra atitudinii terapeutice
- analiza scorurilor actuale de evaluare a riscului anestezico-chirurgical, a eficacităţii lor la vârstnici şi elaborarea unui Scor de evaluare a riscului anestezico-chirurgical specific vârstnicilor cu aplicarea comparativă a acestuia pe un lot de bolnavi
- elaborarea unei Strategii diagnostico-terapeutice multistadială care să cuprindă şi să codifice fiecare etapă a evoluţiei bolnavului vârstnic chirurgical în scopul optimizării rezultatelor post-terapetuice
- structurarea rezultatelor tezei, generarea unor discuţii care să se concretizeze într-o serie de concluzii sub formă de răspunsuri la întrebările actuale legate de chirurgia vârstnicilor şi să ofere o nouă abordare diferenţiată şi nuanţată
- printr-o viziune de ansamblu a întregii cercetări, îmi propun ca la final într-un capitol distinct de Post-Concluzie, să argumentez perspectiva Chirurgiei Geriatrice.
Obiectivele lucrării
Material şi metodă
Studiul clinic al acestei lucrări s-a bazat pe analiza datelor bolnavilor cu vârsta peste 65 de ani internaţi în Clinica de Chirurgie a Sp. Cl. de Urgenţă „Sf.Pantelimon”
Culegerea datelor s-a făcut începând cu anul 2004 iar analiza acestora a avut în prima parte a sa un caracter observaţional (non-experimental) de tip descriptiv – etapa retrospectivă, până în anul 2006. S-au studiat tipurile afecţiunilor chirurgicale, afecţiunile comorbide, tipurile intervenţiilor chirurgicale practicate, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie, întreaga cercetare fiind construită pe clasificarea în cele trei categorii de vârstă propusă de O.M.S.:
- trecerea spre bătrâneţe - 65 - 74 de ani, - bătrâneţe medie - 75 - 84 de ani,- marea bătrâneţe - stadiul longevivilor - peste 85 de ani.
Categoria de vârstă Bolnavi internaţi Bolnavi operaţi Operabilitatea
Sub 65 15.023 6.383 42,48%
65-74 2.595 1.015 39,11%
75-84 1.459 562 38,51%
peste 85 210 78 37,14%
42,48
39,1138,51
37,14
30
32
34
36
38
40
42
44
sub 65 65-74 75-84 peste 85
1,18
4,96
10,07
25,71
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
sub 65 65-74 75-84 peste 85
Reprezentarea ponderii pacienţilor operaţi pe categorii de vârstă
6383
1015
78562
sub 65 de ani65 - 75 de ani75 - 85 de anipeste 85 de ani
%
Reprezentarea grafică a operabilităţii pe Reprezentarea grafică a mortalităţii categorii de vârstă (număr de operaţii/ generale pe categorii de vârstă
(număr de număr de bolnavi internaţi) decese înregistrate/nr. de bolnavi
internaţi)
%
Aceasta s-a desfăşurat pe bolnavii internaţi în anul 2007 - lotul de analiza prospectivă a fost de 100 bolnavi, respectând proporţionalitatea lotului retrospectiv:
- 61 bolnavi operaţi cu vârsta cuprinsă în intervalul 65-74 de ani, - 34 cu vârsta cuprinsă în intervalul 75-84 de ani,- şi 5 bolnavi internaţi şi operaţi cu vârsta peste 85 de ani.
Prin prisma rezultatelor analizei retrospective am elaborat: - Strategia diagnostico-terapeutică multistadială a vârstnicului chirurgical
- etapa prespitalicească - etapa intraspitalicească
stadiul preoperator stadiul chirurgical stadiul postoperator
- etapa postspitalicească / de dispensarizare - Scorul specific de evaluare a riscului anestezico-chirurgical.
Fiabilitatea scorului şi a întregii strategii diagnostico-terapeutice au fost aplicate pe un eşantion reprezentativ de bolnavi vârstnici internaţi şi operaţi în Clinică, în paralel cu conduita clasică respectând totodată atât principiile eticii medicale cât şi pe cele ale biostatisticii şi eşantionajului, aceasta reprezentând etapa prospectivă a cercetării.
Repartiţia cazurilor de patologie benignă la vârstnici şi la pacienţi sub 65 de ani(ordonarea s-a efectuat descrescător după numărul total de cazuri la peste 65 de ani –
coloana a-VI-a)
sub 65 de ani
65 - 74 de ani
75 - 84 de ani
peste 85de ani
Total la vârstnici
Patologia biliară 1702 392 200 24 616
Patologia de perete abdominal 832 386 179 20 585
Patologa. gastro-duodenală 2095 336 208 24 568
Patologia intestinală benignă 453 288 234 34 556
Patologia traumatică 2491 289 161 21 471
Patologia genito-urinară 1684 244 112 14 370
Patologia hepatică 170 35 26 4 65
Patologia pancreatică benignă 424 42 29 5 76
Patologia perianală 463 31 20 2 53
Apendicita acută 2510 37 8 1 46
Patologia pleuro-pulmonară 113 26 13 1 40
Analiza patologiei chirurgicale la bolnavii vârstnici
Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani
16%
6%
20%4% 4%
13%
1%3%
13%
1%19%
patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perianalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica
Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu
vârste cuprinse în intervalul 65-74 de ani16%
18%
2% 14%1%
18%
2%2%
12%1%14%
patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perinalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica
Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 75-84 de ani
17%
15%
1%20%
2%
17%
2%2%
9%1%14%
patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perinalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica
Ponderea pe grupe de patologie benignă în lotul bolnavilor peste 85 de ani
16%
13%
1%
23%
1%
16%
3%3%
9%1%14%
patologia gastro-duodenalapatologia de perete abdominalpatologia apendicularapat. intestinala benignapatologia perinalapatologia biliarapatologia hepaticapat. pancreatica benignapat. genito-urinarapat. pleuro-pulmonarapatologia traumatica
sub 65 de ani
65 - 74 de ani
75 - 84 de ani
peste 85 de ani
Total la vârstnici
Tumori maligne de colon / rect 106 / 23 89 / 12 64 / 9 9 / 8 162 / 29
Tumori de pancreas 29 23 16 2 41
Tumori maligne de stomac 47 31 6 2 39
Tumori de CBP şi vezică biliară 4 13 6 0 19
Tumori hepatice primare 5 5 9 0 14
Tumori esofagiene 15 3 4 0 7
Tumori de intestin subţire 5 3 1 0 4
Repartiţia cazurilor de patologie malignă la vârstnici şi la pacienţi sub 65 de ani(ordonarea s-a efectuat descrescător după numărul total de cazuri la peste 65 de ani
– coloana a-VI-a a tabelului)
Ponderea patologiei neoplazice a aparatului digestiv din totalul cazurilor (număr de cazuri neoplazice/număr de bolnavi internaţi)
Categ. de
vârstă
Număr bolnavi
internaţi
Total cazuri neo.
Ponderea cazuri neo.
Sub 65 15.023 234 1,55%
65-74 2.595 179 6,89%
75-84 1.459 115 7,88%
peste 85 210 21 10%
1,59
6,897,88
10
0
2
4
6
8
10
12
sub 65 65-74 75-84 peste 85
%
Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani
6%
20%
2%46%
10%2%2%12%
tumori esofagiene
tumori gastrice
tumori de intestin subtire
tumori de colon
tumori de rect si canal anal
tumori hepatice primare
tumori de CBP si vezica biliara
tumori de pancreas
Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului
digestiv în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 65-74 de ani
2%
17%
2%
49%
7%
3%7%13%
tumori esofagiene
tumori gastrice
tumori de intestin subtire
tumori de colon
tumori de rect si canal anal
tumori hepatice primare
tumori de CBP si vezica biliara
tumori de pancreas
Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului digestiv în lotul bolnavilor cu vârste cuprinse în intervalul 75-84 de ani
3%5%
1%
56%
8%
8%
5%14%
tumori esofagiene
tumori gastrice
tumori de intestin subtire
tumori de colon
tumori de rect si canal anal
tumori hepatice primare
tumori de CBP si vezica biliara
tumori de pancreas
Ponderea comparativă a tumorilor maligne ale aparatului
digestiv în lotul bolnavilor cu vârsta peste 85 de ani
0%10%
0%
42%
38%
0%0%10%
tumori esofagiene
tumori gastrice
tumori de intestin subtire
tumori de colon
tumori de rect si canal anal
tumori hepatice primare
tumori de CBP si vezica biliara
tumori de pancreas
Abdomenul acut la bolnavii vârstnici
Sub diferitele sale forme, abdomenul acut la vârstnic prezintă elemente particulare din punct de vedere etiologic, al formelor de prezentare, evoluţiei şi prognosticului.
15,35
10,36
13,29
20,95
0
5
10
15
20
25
sub 65 65-74 75-84 peste 85
Forme de abdomen acutsub 65 ani
65 - 74 ani
75 - 84 ani
peste 85 ani
total > 65 ani
Pio/colecistita ac.gangrenoasă 372 75 38 9 122
Defecte parietale cu strangulare 115 42 38 11 91
Pancreatita acută 382 40 29 5 74
Ocluzii intestinale maligne 33 18 30 4 52
Ulcer gastric/duodenal perforat 160 17 13 3 33
Infarctul enteromezenteric 22 14 13 4 31
Volvulus de sigmoid 9 6 11 3 20
Volvulări de intestin subţire 32 16 8 3 27
Apendicita acută cu peritonită 1106 19 3 0 22
Hemoperitoneu posttraumatic 67 12 5 1 18
Perforaţii peritumorale/diastatice 4 5 4 1 10
Peritonite prin fistule anastomotice
4 5 2 07
Total cazuri abdomen acut 2813 2306 269 194 44 507
0
5
10
15
20
25
30
65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani
piocolecist şi colecistita gangr.
defecte parietale cu stragulăre
pancreatita acută
tumori colon ocluzive
ulcerul perforat
infarctule entero-mezenteric
volvularile de sigmoid
volvularile de intestin subtire
peritonita apendiculară
%
Analiza retrospectivă a afecţiunilor comorbide ale bolnavilor vârstnici
Datorită inter-relaţiilor fiziopatologice, acestea se generează şi se potenţează reciproc, un loc central ocupând afecţiunile cardiovasculare.
Afecţiunile comorbide agravează prognosticul şi cresc riscul anestezico-chirurgical interacţionând cu suferinţa chirurgicală prin declanşare și agravare, suferinţa chirurgicală la rândul ei decompensând și precipitând apariţia complicaţiilor afecţiunilor cronice comorbide.
Repartiţia afecţiunilor comorbide pe decade de vârstă
Prin analiza statistică efectuală pe decade de vârstă în cadrul loturilor de bolnavi (65-74 de ani, 75-84 de ani şi peste 85 de ani) am remarcat un procent în creştere al bolnavilor diagnosticaţi cu afecţiuni comorbide.
56,4
67,56
87,55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
65-74 75-84 peste 85
%
Analiza riscului de exitus la bolnavii vârstnici cu afecţiuni comorbide, relevă o valoare foarte mare a riscului relativ a acestor bolnavi în raport cu lotul bolnavilor fară afecţiuni comorbide.
Lot test(bolnavii decedaţi)
Lot martor(bolnavii externaţi)
Bolnavi cu afecţiuni comorbide diagnosticate
320(a)
2314(b)
Bolnavi fără afecţiuni comorbide diagnosticate
10(c)
1620(d)
Riscul relativ de exitus al bolnavilor cu afecţiuni comorbide este de aproape 20 (19,72) de ori mai mare decât la bolnavii vârstnici internaţi şi trataţi în Clinică fără afecţiuni comorbide diagnosticate.
RR (Riscul relativ) =
incidenţa la expuşi = incidenţa la neexpuşi
a/(a+b) / c/(c+d) = 19,72
Analiza numărului afecţiunilor comorbide în lotul vârstnicilor externaţi
65-74 de ani 75-84 de ani peste 85 ani
Bolnavi fără afecţiuni comorbide 1131 43,58% 473 32,42% 26 12,38%
Bolnavi cu 1 afecţiune comorbidă 737 28,4% 367 25,15% 45 21,43%
Bolnavi cu 2 afecţiuni comorbide 419 16,14% 278 19,05% 52 24,7%
Bolnavi cu 3 afecţiuni comorbide 230 8,86% 220 15,07% 53 25,23%
Bolnavi cu 4 afecţiuni comorbide 78 3% 121 8,29% 34 16,19%
2595 1459 210
65-74 de ani 75-84 de ani peste 85 ani
Bolnavi fără afecţiuni comorbide 8 8,65% 2 1,36% 0 0%
Bolnavi cu 1 afecţiune comorbidă 18 13,95% 12 8,16% 9 16,66%
Bolnavi cu 2 afecţiuni comorbide 31 23,25% 35 23,8% 13 24,07%
Bolnavi cu 3 afecţiuni comorbide 38 29,45% 52 35,37% 17 31,48%
Bolnavi cu 4 afecţiuni comorbide 34 24,03% 46 31,29% 15 27,77%
129 147 54
Analiza numărului afecţiunilor comorbide în lotul vârstnicilor decedaţi
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani
Analiza tipurilor afecţiunilor comorbide pe categorii de vârstă
70%
11%
6%
2%
6%
5%
afecţiuni cardiovasculareafecţiuni respiratoriiafecţiuni renale (IRC, IRA)ciroza hepaticădiabet zaharat tip 2anemii
73%8%
6%
2%6%
5%
afecţiuni cardiovasculareafecţiuni respiratorii
afecţiuni renaleciroza hepatică
diabet zaharat tip 2anemii
6%
3%
4%
5%
82%
afecţiuni cardiovasculare
afecţiuni respiratorii
afectiuni renale
diabet zaharat tip 2
anemii
51%12%
16%
14%2%3%1%1%
HTA
CICN
angor stabil
angor instabil
IMA in antecedente
fibrilaţie atrială
blocuri de ramură
ICC
peste 85 de ani
65-74 de ani
75-84 de ani
Raportul între intervenţiile de mică, medie amploare şi cele de mare amploare la sub 65 de ani (45%/55%) şi la
bolnavii vârstnici (17%/83%).45
55
17
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
sub 65 ani peste 65 ani
%
Analiza intervenţiilor chirurgicale practicate la vârstnic
Gradul de urgenţă reprezintă un element ce influenţează major riscul anestezico-chirurgical şi implicit prognosticul. Raportat la numărul de intervenţii chirurgicale pe cele trei categorii de vârstă, formele de abdomen acut au reprezentat procente diferite atingând un maxim la peste 85 de ani, majoritatea intervenţiilor chirurgicale practicate la aceşti bolnavi fiind practicate în urgenţă (imediată şi amânată).
65-74 ani
75-84 ani
peste 85 de ani
Total
Nr. de intervenţii chirurgicale 1.015 562 78 1.655
Nr. de cazuri de abdomen acut
269 194 44 507
26,5% 34,52% 56,41% 30,63%
26,5
34,52
56,41
0
10
20
30
40
50
60
70
65-74 ani 75-84 ani peste 85
%
O raportare a mortalităţii generale, a celei postoperatorii şi cea calculată pentru lotul bolnavilor vârstnici internaţi la care nu s-a impus intervenţia chirurgicală (mortalitatea non-operatorie), relevă valoarea celei postoperatorii de cca. 1,5 ori mai
1,391,181,03
7,684,963,22
15,94
10,077,02
51,28
26,71
10,06
0
10
20
30
40
50
60
sub 65 ani 65-74 75-84 peste 85 ani
mare şi chiar de cca. 2 ori mai mare la bolnavii peste 85 de ani faţă de cea generală, şi chiar de cca. 5 ori mai mare decât cea la bolnavii neoperaţi din aceeaşi categorie de vârstă.
%
Total sub 65 ani vârstnici 65-74 ani 75-85 ani peste 85 ani
Total bolnavi neoperaţi /
operaţi
11.250 /
8.038
8.640/
6.383
2.609/
1.655
1.580/
1.015
897/
562
132/
78
Decese la bolnavii neoperaţi /
operaţi
217/
291
89/
89
128/
202
51/
78
6/
84
14/
40
Mortalitatea la neoperaţi /
operaţi
1,93%/
3,62%
1,03%/
1,39%
4,90%/
12,2%
3,22%/
7,68%
7,02%/
15,94%
10,06%/
51,28%
Evoluţia post-terapeutică la bolnavii vârstnici
4,45
7,29
7,78 7,66
3
4
5
6
7
8
sub 65 ani 65-74 ani 75-84 ani peste 85
Prin profilul afecţiunilor chirurgicale şi al celor medicale asociate, ca şi prin capacitatea de vindecare şi de recuperare mai lentă, perioada de spitalizare a bolnavilor vârstnici este semnificativ crescută în raport cu cea a bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani.
Perioada medie de spitalizare
%
Valoarea mortalităţii prezintă o semnificativă variaţie atât în raport cu intervalul de vârstă la care este calculat, cu patologia comorbidă (aspect dezbătut anterior), cât şi cu patologia chirurgicală şi stadiul acesteia.
89,2
24,2416,2
9,27 9,01
0
20
40
60
80
100
IEM Ulcer perforat Pancreatitaacută
Tumori coloncomplicate
Colecistitegrave
%
Cuprinzând elementele de status şi cele legate de particularităţi evolutive ale bolnavilor vârstnici în patologia chirurgicală, am încercat să identific o serie de principii în abordarea diagnostico-terapeutică geronto-chirurgicală:
- principiul polimorbidităţii - afecţiunile cronice comorbide corelate prin mecanisme fiziopatologice în cadrul complexului patologic medico-chirurgical, cu implicaţii asupra prognosticului
- principiu stadializării - ce conturează o importanţă deosebită precizarea stadiului acestor afecţiuni şi gradului lor de compensare, precum şi a severităţii patologiei chirurgicale
- principiul toxicităţi/nocivităţii - conform căruia trebuie ţinut cont de tratamentele urmate până în prezent (politerapie), vârstnicii utilizând de multe ori mai multe tratamente asociate, riscul patologiei iatrogene triplându-se la peste 65 de ani
- principiul vulnerabilităţii/fragilităţii - ce modulează agresivitatea tratamentului aplicat (medicamentos sau chirurgical) în raport cu statusul organismului
- principiul tratamentului integrat - având în vedere prezenţa în majoritatea cazurilor a complexelor patologice şi impunându-se astfel cooperare interdisciplinară
- şi cel al complianţei bolnavilor vârstnici, ce subliniază necesitatea unei precauţii sporite în comunicarea recomandărilor, ţinând cont de gradul de alterare a memoriei şi de elementele particulare ale psihologiei vârstnicului
Plecând de la analiza patologiei chirurgicale şi a afecţiunilor comorbide din capitolele precedente, am detectat necesitatea unei Strategii diagnostico-terapeutice, care pentru a fi eficientă şi a aduce un maxim de beneficiu trebuie să vizeze şi să organizeze fiecare verigă a traseului medical al bolnavului vârstnic chirurgical.
1. Etapa pre-spitalicească, componentă a asistenţei medicale primare, prezintă o importanţă deosebită având ca obiective principale:- evidenţa bolnavilor vârstnici şi structurarea acestora pe categorii de vârste - cunoaşterea profilului medical al fiecărui bolnav- monitorizarea tratamentelor cronice cu reevaluări periodice - menţinerea unui grad ridicat de suspiciune pentru spectrul patologic chirurgical cu relativă specificitate la vârstnic - iar în cazurile în care este posibil, screening pentru categoriile de risc.
2. Etapa intra-spitalicească a. stadiul preoperator - echilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică - diagnosticul complet al complexului patologic medico-chirurgical printr-o evaluare
interdisciplinară: chirurg - cardiolog şi/sau medic internist - anestezist-reanimator. (considerând oportun consultul cardiologic pre-operator la toţi bolnavii vârstnici)
- compensarea şi/sau scăderea gradului afecţiunilor comorbide- analiza oportunităţii intervenţiei chirurgicale- evaluarea riscului anestezico-chirurgical în vederea intervenţiei chirurgicale- alegerea momentului operator optim
b. stadiul chirurgical. În alegerea intervenţiei chirurgicale adecvate statusului, vârstei, suferinţei şi speranţei de viaţă a bolnavului, exista două extreme ambele de
evitat:- la o extremă atitudinea excesiv intervenţionistă şi radicală, nediferenţiată
- iar la extrema cealaltă, atitudinea resemnată, evitantă, sau „age-istă” („ageism” - termen introdus de gerontologul Robert N. Butler, încă din 1969), prin care bolnavul vârstnic
este din start descalificat de la şansele sale de vindecare chirurgicală Astfel, intervenţia chirurgicală ideală la bolnavul vârstnic trebuie să aducă un
maxim de beneficiu şi un minim de agresivitate, să fie relativ bine tolerată de către bolnav prin prisma gesturilor intra-operatorii şi duratei anesteziei, dar şi ulterior prin
dezechilibrele fiziopatologice ce le generează.
c. stadiul post-operator - prezintă o serie de elemente caracteristice vârstnicului:- procesul de vindecare mai lent şi mai anevoios
- riscul mai mare de apariţie a unor complicaţii - chirurgicale sau medicale- capacitatea mai scăzută de a se mobiliza şi necesarul crescut de îngrijire
medicală şi de suport psihologic.
3. Dispensarizarea (etapa post-spitalicească) Recuperarea funcţională completă şi reluarea activităţilor cu reintegrarea socială a
bolnavului vârstnic, este o etapă ce decurge de asemenea mai lent şi cu mai mare dificultate şi de multe ori necesitând personal specializat, fie sub forma îngrijirilor la
domiciliu fie prin transferul în unităţile specifice de recuperare.
Din analiza scorurilor de risc anestezico-chirurgical elaborate până în prezent, se disting următoarele:
1. nici una dintre scalele de risc nu are o strictă specificitate pentru vârstnic 2. scalele de risc utilizate nu clasifică bolnavii peste 60, 65 sau 70 de ani 3. conform constatării unei mortalităţi mult diferite pentru variatele stadii ale
afecţiunilor comorbide, am observat o neconcordanţă între punctele conferite în scoruri acestor stadii. (1,2,3,4 sau 0,2,4,8 – în practică evoluţie fiind progresivă)
4. un alt deziderat a fost reprezentat de flexibilitatea scorului şi capacitatea lui de a se adapta situaţiilor particulare precum şi formularea unor precauţii specifice.
Scorul de evaluare specifică a riscului anestezico-chirurgical la bolnavul vârstnic
Afecţiunea cronică comorbidă
UşoarăUşoară Medie Medie Severă compensatăSeveră compensată DecompensatăDecompensată
Sistem cardio-vascularSistem cardio-vascular 22 55 77 2525
Aparat respiratorAparat respirator 11 33 55 2020
Funcţie renalăFuncţie renală 11 33 55 2020
Funcţie hepaticăFuncţie hepatică 11 33 55 2020
Anemie, coagulareAnemie, coagulare 11 33 55 2020
Echilibru ionic, metabolismEchilibru ionic, metabolism 11 33 55 2020
Sistem nervosSistem nervos 11 33 55 2020
Amploarea intervenţiei chirurgicale
micămică mediemedie maremare extensivă / reintervenţie precoceextensivă / reintervenţie precoce
11 33 55 1010
Gradul de urgenţă
Intervenţie programatăIntervenţie programată Urgenţă amânatăUrgenţă amânată Urgenţă imediatăUrgenţă imediată
11 33 55
Categoria de vârstă
65 - 7565 - 75 75 - 8575 - 85 pestepeste 85 85
11 33 55
Trepte de risc anestezico-chirurgical la bolnavul vârstnic:
I - minim……………………………….…...….….3II - acceptabil.………………………….…..…....4-8III - mediu ……………………………………...9-13IV - crescut…………………………………….14-24V - extrem de ridicat…………………….…….25-70VI - şanse minime………………………..…...71-100VII - ARDS, şoc decompensat, muribund …......> 100
Aplicaţie Software de utilizare a scoruluiAplicaţie Software de utilizare a scorului
Analiza prospectivă a strategiei diagnostico-terapeutice multistadiale
1. Evaluarea etapei pre-spitaliceşti
a. Cunoaşterea şi tratamentul afecţiunilor comorbide
55%
10%
15%
20%
35%
bolnavi fără afecţiuni comorbide diagnosticate în etapa prespitaliceascăbolnavi cu afecţiuni comorbide şi tratament prescris dar care au renunţat la acestabolnavi care îşi administrează tratamentul incorectbolnavi care îşi administrează corect tratamentul
b. Diagnosticul precoce al afecţiunilor chirurgicale
7,86
8,98
2,24
7,93
6,35
4,76
15,3815,38
769%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani
metastaze hepatice
invazie tumorală
carcinomatozaperitoneală
21,23
3,37
41,26
6,35
38,4
7,69
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani
ocluzii intestinale
perforații peritumoraleși diastatice
% %
2. Etapa intra-spitalicească
65-74 ani
75-84 ani
peste 85 ani Total
Bolnavi internaţi/operaţi cuprinşi în studiul retrospectiv: 2004-2006
2.595 /
1.015
1.459 /
562
210 / 78
4.264/
1.655
Bolnavi operaţi cuprinşi în studiul prospectiv: 2007
61 34 5 100
4753 barbați
femei
6337 urban
rural
Nr. de afecţiuni comorbide/bolnav
65-74 de ani
75-84 de ani
peste 85 ani Total
Bolnavi fără (0) 7 11,4% - - - - 7 7%
Bolnavi cu 1 19 31,1% 5 17,6% - - 24 24%
Bolnavi cu 2 18 29,5% 13 38,2% 1 20% 32 32%
Bolnavi cu 3 11 18,0% 11 32,3% 2 40% 24 24%
Bolnavi cu 4 6 9,8% 5 14,7% 2 40% 13 13%
61 34 5 100
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
65-74 ani 75-84 ani peste 85 ani
fără afecţiuni cronice comorbide
1 afecţiune cronică comorbidă
2 afecţiuni cronice comorbine
3 afecţiuni cronice comorbine
4 afecţiuni cronice comorbine
În stadiul pre-operator – studiul afecţiunilor comorbide
Structura lotului de analiza prospectivă
Gradul de risc
ASA Goldman Litarczek-Firănescu (Scala 1 şi 2)
Scor de risc specific vârstnic
I 7% 2% - 46% 2%
II 43% 12% 74% 32% 17%
III 27% 67% 24% 17% 20%
IV 19% 19% 2% 5% 32%
V 4% - - - 23%
VI - - - - 3%
VII - - - - 1%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
I II III IV V VI VII
ASA
Goldman
Litarczek 1
Litarczek 2
Scara specificăvârstnicului
Repartiţia bolnavilor vârstnici pe gradele de risc ale scalelor analizate comparativ
Grad de risc Decese înregistrate
Complicaţii intra-, peri-, sau postop.
Total cazuri(100)nr.
cazuri% din cazuri
nr. complic.
% din cazuri
I risc minim 0 - 0 - 2
II risc acceptabil 0 - 1 5,26% 19
III risc mediu 0 - 6 22,22% 27
IV risc crescut 2 6,25% 17 51,51% 33
V risc extrem de ridicat 3 13,04 11 73,33% 15
VI şanse minime 2 66,6% 3 100% 3
VII bolnav muribund 1 100% 1 100% 1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
I II III IV V VI VII
morbiditate
mortalitate
Corelaţia evoluţiei post-terapeutice cu valorile scorului a fost evaluată prin studiul mortalităţii şi morbidităţii pe categoriile de risc anestezico-chirurgical
Oportunitatea intervenţiei chirurgicale a putut fi pusă în discuţie doar în 21 dintre cazurile lotului studiat, în toate celelalte 79 impunându-se intervenţii
chirurgicale în primele 8 ore de la internare ca urgenţă imediată - 8 cazuri şi în (în primele 7 zile de la internare ca urgenţă amânată - 71 de cazuri, perioade în care
bolnavul a beneficiat de consulturile interdisciplinare, tratamente medicamentoase în conformitate cu diagnosticele stabilite şi gradele de compensare ale afecţiunilor
comorbide şi măsuri de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, toate acestea reducând gradul de risc.
În toate cele 21 de cazuri în care intervenţia chirurgicală nu s-a practicat în
regim de urgenţă, valoarea scorului de risc calculată nu a depăşit gradul III (risc
mediu).
21
8
71
cazuri cronice
urgențe imediate
urgențe amânate
Cazurile ce nu au constituit urgenţe dar au prezentat afecţiuni medicale multiple şi /sau decompensate şi un scor de risc calculat înalt, s-au transferat în Clinicile de profil revenind după compensare, aceşti bolnavi nefiind incluşi în lotul de analiză
prospectivă.
Perioada medie de spitalizare - în lotul de analiza prospectivă 9,65 zile (bolnavi vârstnici operaţi)
- în lotul de analiză retrospectivă (operaţi şi neoperaţi) de cca. 7,3 zile- la bolnavii sub 65 de ani (operaţi şi neoperaţi) de 4,45 zile.
8%
4%
3%
85%88%
bolnavi externaţi fără afecţiuni comorbide diagnosticatebolnavi externaţi dar care nu au mai revenit la controlbolnavi care nu au urmat tratamentele şi recomandările interdisciplinarebolnavi care îşi administrează corect tratamentul şi urmează recomandările
Din cei 92 de bolnavi externaţi ai lotului analizat prospectiv de 100 de bolnavi vârstnici operaţi, 7 este numărul celor care nu au fost diagnosticaţi cu afecţiuni
comorbide în urma consultului interdisciplinar şi prin urmare nu au avut recomandări/tratamente cardiologice, medicale, etc.
Din cei 85 care au fost fie cunoscuţi din etapa pre-spitalicească, fie au fost diagnosticaţi în spital cu afecţiuni comorbide şi implicit au avut recomandări
specifice, prescrieri şi au necesitat controale în scopul reevaluărilor periodice medico-chirurgicale, un număr de 4 nu au mai revenit la control, 3 bolnavi nu au urmat aceste
prescrieri şi recomandări sau le-au urmat eronat iar 78 au respectat întocmai programul şi medicaţia, valori procentuale mult diferite de cele din pre-spital
3. Dispensarizarea / etapa post-spitalicească
CONCLUZII
- Ca urmare a unei ample reprezentări în populaţie, bolnavii cu vârsta peste 65 de ani ocupă un loc important în Clinica - 22,1% din totalul internărilor şi 20,47% dintre cazurile la care s-a intervenit chirurgical.
- Evaluarea clinico-paraclinică a bolnavilor vârstnici relevă existenţa unor complexe patologice medico-chirurgicale în majoritatea cazurilor, într-o mare parte întâlnind chiar polimorbiditate asociată.
- Împărţirea bolnavilor vârstnici pe trei categorii de vârstă: 65-74 de ani, 75-84 de ani şi peste 85 de ani, precum şi analiza acestor loturi, relevă importante diferenţe între categoriile de vârstă, atât din punct de vedere al patologiei, al prognosticului cât şi a evoluţiei post-terapeutice.
- Atitudinea terapeutică în cazul bolnavului vârstnic se impune a fi una judicioasă şi nuanţată, în sprijinul acestor precauţii venind Strategia diagnostico-terapeutică.
- Evaluarea riscului anestezico-chirurgical la vârstnic necesită o Scară specifică care să diferenţieze intervalele de vârstă prin punctaje diferite.
- Interdisciplinaritatea cazurilor geronto-chirurgicale este regula, valoarea consulturilor Cardiologice şi/sau de Boli interne fiind demonstrată de rezultatele analizei prospective.
- Rezultatele post-terapeutice şi perioadele medii de spitalizare diferă atât de cele ale bolnavilor cu vârsta sub 65 de ani, cât şi în interiorul lotului vârstnicilor.
POST-CONCLUZIE
Prin conturarea particularităţilor bolnavilor vârstnici privite din perspectiva chirurgicală, dar şi pentru optimizarea terapiei cu luarea celor mai potrivite decizii
şi obţinerea celor mai bune rezultate, consider oportună o preocupare aparte în domeniul geronto-chirurgical:
- prin realizarea unor departamente în Clinicile de Chirurgie existente- a unor Secţii speciale
- prin constituirea de supra-specializări sau a unei Specializări.
Analizând atât rezultatele studiului retrospectiv cât şi a celui prospectiv, apreciez că bolnavii ce ar fi cuprinşi într-o astfel de supra-specializare ar putea fi cei de vârstă foarte înaintată - peste 75 de ani, cuprinzând astfel ultimele doua categorii
de vârstă O.M.S., intervalul de vârstă 65-74 de ani fiind unul de interferenţă cu chirurgia adultului.
Existând precedentul înfiinţării primului Institut Naţional de Geriatrie şi Gerontologie din lume (1952) de către Acad. Prof. Dr. Ana Aslan, cu scopul
cercetării şi tratării problemelor medicale specifice vârstnicilor, consider realizabil un astfel de proiect
Argumente demografice:
- ponderea actuală a populaţiei vârstnice este crescută,- analiza perspectivelor demografice indică un fenomen şi mai accentuat al
îmbătrânirii populaţiei cel puţin pentru următoarele decade,- raportând la perioada înfiinţării Chirurgiei pediatrică la începutul secolului XX, când structura populaţională era una de tip piramidal (cu mulţi copii şi cu puţini
vârstnici) şi analizând structura populaţională actuală în care procentul vârstnicilor este în creştere şi depăşeşte chiar numărul copiilor, se disting premisele formării acestei
specialităţi/supra-specializării de Chirurgie geriatrică.
Argumente medico-chirurgicale:
- profilul patologiei chirurgicale a vârstnicilor cu toate caracteristicile acesteia - ponderea crescută a chirurgiei oncologice (Chirurgie onco-geriatrică), formele
specifice bolnavilor vârstnici, gravitatea leziunilor, etc.,- statusului bolnavilor ce prezintă în majoritatea lor afecţiuni comorbide de
diferite grade de compensare - polimorbiditate asociată,- specificul evoluţiei bolnavilor vârstnici cu rate ale mortalităţii mult crescute în
raport cu bolnavii tineri şi cu atât mai accentuate cu cât bolnavii se încadrează în categorii de vârstă superioare,
- rata mai mare de complicaţii (morbiditatea), pe de o parte ale afecţiunilor medicale (decompensări) şi pe de altă parte ale celor chirurgicale.
Argumente administrativ-organizatorice
- durata de spitalizare medie mult mai crescută la bolnavii vârstnici şi cu mult prelungită la bolnavii vârstnici operaţi, Sistemul asigurărilor de sănătate impunând
Criterii de performanţă prin care este stipulată perioada minimă, medie şi maximă de internare, acestea neputând fi respectate optim într-o secţie ce internează, tratează şi
în care se operează bolnavi vârstnici, - principiu interdisciplinarităţii, ce trebuie aplicat la toţi bolnavii vârstnici impune
un număr, o disponibilitate şi o diversitate de specialişti ce ar putea fi mult mai bine realizate într-un serviciu specializat,
- prin evoluţia mai lentă post-terapeutică, prin dependenţa de anturaj şi prin necesarul de asistenţă sporit, în secţiile cu bolnavi vârstnici, şi cu atât mai mult cu
vârstnici operaţi, este necesar un personal calificat mai numeros.
La finalul acestei expuneri aş vrea să mulţumesc pentru întreg sprijinul acordat până în prezent solicitându-i pe această cale ajutor şi pentru viitoarele proiecte, D-lui Prof. Dr. Florian Popa, coordonatorul acestei Teze şi formatorul meu; d-lui Prof. Dr. Ilie Pavelescu pentru interesul deosebit acordat temei lucrării şi realizării acesteia, şi d-lui dr. Ionel Şeri pentru colaborarea la conceperea Scorului de risc.