Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi
Prof. Dr. Abdurrahman IŞIKDOĞAN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
III. Tıbbi Onkoloji Kongresi / 25 Mart 2010 / ANTALYA
Testisin Germ Hücreli Tümörleri
• Tüm kanserlerin %2’sini oluşturur,
• 15-35 yaş arası genç erkeklerde en sık görülen
tümördür.
• Son 40 yıl içerisinde insidansı yaklaşık ikiye katlanmıştır.
• Orşiektomi sonrası NSGHT olgularının %50’si evre
I’dir.
– Testise sınırlı,
– Tümör markırları olan AFP, B-HCG normal olan olgulardır.
Evre I NSGHT
• Sağ kalımları uzundur.
• Hemen olguların tümünde kür beklenir.
• Erken evrelerde yüksek kürabiliteyi
sürdürmek oldukça önemli
• Ancak
– Tedavi ile ilişkili morbidite en aza indirgemek
– Fertiliteyi korumak ta oldukça önemlidir.
Evre I NSGHT
Prognostik Faktörler
• Orşiektomi sonrası İzleme alınan hastaların %20-50’inde nüks
gelişmektedir.
• Okült retroperitoneal nodal metastazı gösteren çeşitli
prognostik faktörler vardır.
• Evre I NSGHT’lerinde nüks oranını belirlemede ve tedavi
yönlendirmesinde bazı prognostik faktörlerin bilinmesi
önemlidir.
Prognostik faktörler
– Vasküler / lenfatik invazyon
– Emriyonel karsinom predominant
– Yolk sak histolojik elemanların olmayışı
– Orşiektomi öncesi α-FP olmaması
– >%50 teratom
– Peritestiküler yapılara invazyon
– MIB-I poliferasyon oranı
• Düşük riskli hasta: 2 veya daha az risk faktörü varsa nüks
oranı %20
• Yüksek riskli hasta: 3 veya daha fazla faktör varsa nüks
oranı %50
Evre I NSGHT
Güncel Tedavi Öneriler
Orşiektomi sonrası
•Retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu (RPLND) (sinirleri koruyucu)
•İzlem nüksedenlerde KT
•Hemen Adjuvan KT
•RPLND sonrası nod pozitif hastalarda adjuvan
KT
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası RPLND
• Retroperiton en sık metastaz yeridir.
• ABD’de RPLND standart rutin olarak uygulanıyor.
Avrupada rutin değil.
• Hem tanı hem de tedavide yeri var.
• Kür şansı yaklaşık %100’dür.
• Modern cerrahi
– Sinir koruyucu prosedür rutin uygulanıyor.
– Fertilite ve antegrad ejakülasyon korunuyor.
• Cerrah deneyimli olmalıdır.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası RPLND
• LN pozitif saptanırsa
– İzleme alınabilir
– 2 kür adjuvan KT verilebilir
• RPLND
– Patolojik evrelemeyi sağlar
– Küratif olabilir
– Ancak %30’unda nod pozitifliği saptanır. Dolayısıyla %70’i
için gereksizdir
• Primer tümörde teratom varlığı durumunda kemoresistan olması nedeniyle RPLND yapılmalıdır.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası İzlem
• İzlem, RPLND’ne bir alternatif olarak geliştirildi.
• Gerekçeleri
– RPLND’nin’ın morbiditesi
– Metastatik olması durumunda da KT ile yüksek oranda
kür sağlanabilir
• Nükslerin % 50’sinden fazlası orşiektomi sonrası ilk yılda ( ortalama 4-5 ay) gerçekleşir.
– Geç (2 yıl sonra) nüksler % 5-10’dur.
• En sık nüks yeri retroperitonel LN bölgesi (% 60)
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası İzlem
• İzlem.
– Klinik muayene
– Serum AFP, B-HGC, LDH düzeyi
– Kontralatel testis USG,
– Toraks ve Abdomen-pelvik BT
• ESMO önerileri:
– ilk yıl aylık, 2. yıl 2 ayda bir, 3. yıl 4 ayda bir ve sonra 6
ayda bir olmak üzere 5 yıl klinik muayene, tümör markırı
ve akciğer grafisi ile izlenmelidir.
– BT taraması 3, 6, 12, 24. aylarda çekilmelidir.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası İzlem
• BT:
– BMRC: 2 ve 5 kez BT karşılaştırmasında 2 kez çekmenin
yeterli olduğunu gösterdi.
– Düşük riskli hasta grubunda 2 kez yeterli olabilir.
• Nüksler tümör markırı yüksekliği ve / veya BT ile saptanır.
• 5 yıllık genel sağkalım yaklaşık %98’dir.
• İzlemde bazı problemler olabilir
– Hastaların çok sıkı bir takibi gerekir.
– Merkez de mutlaka deneyimli olmalı
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası İzlem
Critical Reviews in Oncology/Hematology 70 (2009) 114–123
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası İzlem
• MRC iki büyük çalışması,
– 1. Çalışma: Retrospektif, 259 hasta, İlk 2 yılda nüks oranı % 26, 4 yılda
% 34’e çıkmış.
– 2. Çalışma: Retrospektif, 373 hasta, Nüks oranı %27 nüks (% 80’i ilk yıl,
% 12 ikinci yıl, %6 üçüncü yıl, %1’i dördüncü yıl)
– En sık nüks yeri retroperitoneal LN (% 61)
– % 13 olguda sadece tümör markır yüksekliği görüldü.
– Nüks olguların % 45’inde tümör markı yükselmedi.
– % 11, sıkı takibe rağmen büyük hacimli nüks hastalık gelişti.
• Sargani ve ark.
– Medyan 11.3 yıllık takipte genel nüks oranı %25,7
– Çoğunlukla retroperitonda (%63) , Tüm nüksler 2 yılda gelişti.
• Bütün bu sonuçlara rağmen orşiektomi sonrası izlem önerilmektedir.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası Kemoterapi
• Adjuvan kemoterapi
• Yüksek riskli evre I NSGST hastalarında alternatif bir
stratejidir.
• İzlem ve RPLND takiben nükslerin olması yeni tedavi
yaklaşımlarını gündeme getirmiştir.
• Nüks riski %50’den yüksek olan hastalarda İzlem stratejisi
major psikolojik bir stres faktörüdür.
• Prognostik faktörler göz önüne alınarak pek çok araştırıcı
yüksek riskli klinik evre I hastalarda adjuvan KT kullanımını
önermektedir.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası Kemoterapi
Critical Reviews in Oncology/Hematology 70 (2009) 114–123
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası Kemoterapi
• İsveç çalışması:
– 28 yüksek riskli hasta, PVB veya BEP ile medyan 42 aylık takipte nüks
görülmedi.
• Pont ve ark.
– Vasküler invazyonu olan 42 hasta, 2 kür BEP ile, nüks oranını %7
olarak bildirmişlerdir.
• Cullen ve ark.
– Yüksek riskli, 114 hasta, 2 kür BEP, medyan 4 yıllık takipte sadece 2
(%1.7) hastada nüks, 2 yıllık nükssüz sağkalım %98 bulunmuştur.
• Böhler ve ark.
– Prospektif çalışma, yüksek riskli 59 hasta, medyan 93 ay takip,
sadece bir teratom nüksü bildirilmiş, tedaviye veya kansere bağlı
ölüm olmamış, minimal morbidite görülmüştür.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası Kemoterapi
• Toksisiteyi azaltmak için çeşitli çalışmalar yapılmış,
– Dearnaley ve ark
• Etoposid yerine vinkristin kullanılmış, alopeside azalma
dışında bir avantajı bulunmadı.
– Gilbert ve ark.
• 1 kür kemoterapiyi takiben gözlemiş, sağkalım farkı
bulamamış
– Pectasides ve ark.
• Sisplatin yerine karboplatini kullanmış, benzer
bulunmuş.
Evre I NSGHT Tedavi:
Orşiektomi sonrası Kemoterapi
• ABD’de en az uygulanan, Avrupa’da ise
kullanımı giderek artan bir yaklaşımdır.
• Genelde 2 kür BEP uygulanıyor:
– 5 yıllık sağkalım yaklaşık %99
– Nüks oranı ise <%5 bulunmuştur.
– %40 hasta gereksiz yere KT toksisitesine maruz
kalır
Orşiektomi sonrası
İzlem vs Adjuvan 1 kür BEP
• GTCSG çalışması
– 382 hastayı içeren randomize çalışma
– Risk faktörüne bakılmamış
– Evre I hastalarda en etkili ilk tedavi seçeneğini belirlemek
– İzlemin belirsizliğini ortadan kaldırmak
– RPLND ve 1 siklus BEP kollarını karşılaştırdılar.
J Clin Oncol 2008, 26:2966-2972.
Orşiektomi sonrası
İzlem vs Adjuvan 1 kür BEP
• 47 aylık takipte
• RPLND grupta13 (%8),
Adjuvan 1siklus BEP grubunda ise 2 (%1) hastada nüks gelişmiştir (P = 0.0011).
• 1 siklus BEP tedavisinin RPLND’ye üstün olduğu sonucuna varmışlardır.
J Clin Oncol 2008, 26:2966-2972.
Eur urology 53 ( 2 0 0 8 ) 478–496
Adjuvan KT: Sonuç
• 2 kür adjuvan BEP:
– Güvenli, iyi tölere edilir ve nüks riski oldukça
düşüktür.
– Yüksek riskli hasta grubunda uzun bir progresyonsuz sağkalım sağlar.
• Yüksek riskli evre 1 hastalarda önerilmekle beraber,
KT bu hasta grubunda henüz standart tedavi olarak yerini almamıştır.
Adjuvan KT: Sonuç
• Adjuvan yaklaşımı diğer alterantif seçeneklerle karşılaştıran geniş, prospektif randomize
çalışmalara ihtiyaç vardır.
• Ayrıca yaşam kalitesini değerlendiren uzun süreli takipler de çok önemlidir.
• Maliyet analizlerinde kemoterapi üstün bulunmuştur.
KT > İzlem > RPLND bulunmuştur.
Evre I NSGHT: Sonuç
• Klinik evre I NSGHT’lerinin tedavisi tartışmalı
• Çeşitli prognostik faktörler belirlenmiş: Lenfovasküler invazyon ve embriyonel karsinom varlığı en önemlileri
• RPLND, İzlem veya Adjuvan KT gibi tedavi seçeneklerinin tümünde kür oranı oldukça yüksektir.
• Her tedavi seçeneği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.
• Deneyimli merkez ve hasta uyumu oldukça önemli
• Sıkı takip ve psikolojik olarak İzlem için uyumsuz hastalar, ve risk faktörü bulunan hastalarda adjuvan 2 kür BEP düşünülmelidir.
• Toksisite ve morbidite göz önüne alınmalıdır.