![Page 1: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/1.jpg)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) www.aatrm.net
Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011
Dr. Joan EscarrabillAIAQS – PDMAR
Barcelona, 11 de maig de 2012
![Page 2: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/2.jpg)
Ús terapèutic de l’oxigen
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Djerassi & Hoffmann, 2007
“Descobriment” de l’oxigen
1771 1774 1775
Scheele Priestley Lavoisier
Va “descobrir” l’oxigen però NO ho va publicar
Va “descobrir” l’oxigen però NO va ser
conscient de l’impacte ni el va definir bé
Segurament NO va “descobrir” l’oxigen però va canviar el
paradigma
![Page 3: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/3.jpg)
Ús terapèutic de l’oxigen
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Djerassi & Hoffmann, 2007
“Descobriment” de l’oxigen
1771 1774 1775
Scheele Priestley Lavoisier
1601
Sędziwój o Sendivogius
C Drebbel1621
1er. submarí, equipat amb O2
Aromateràpia i vaporitzacions
6000 -150 aC 1783
El Dr Caillens administra oxigen a la seva esposa
tuberculosa
1799
Dr. T BeddoesPneumatic Institute
![Page 4: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/4.jpg)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
![Page 5: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/5.jpg)
Oxigen durant el segle XX
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
1919 Haldane suggereix l’ús d’oxigen als hospitals
1920 Barach recomana l’ús d’oxigen en les pneumònies
1958Barach fa servir fonts petites d’oxigen
1967Levine fa servir oxigen a
llarg termini en règim ambulatori Levine. Ann Inter Med 1967;66:639-50.
![Page 6: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/6.jpg)
Algunes referències locals
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
“En Robert s’ofegava. Clara es va asseure al costat del llit i tenia cura de l’embalum de l’oxigen. L’estona no s’acabava mai.....
...Devia desvariejar. No va dir res que fós intel.ligible. Va morir a la matinada”
Barcelona, cap als anys 30
Font de la cita: Dr. Josep Morera
![Page 7: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/7.jpg)
7
1949-50 1950-51 1951-52 1952-53 1953-54 1954-5502468
1012141618
Barça Español
Classificació a la Lliga
![Page 8: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Els estudis del NOTT i del MRC
NOTT (USA). Ann Intern Med, 1980;93:391-8MRC (UK). Lancet, 1981;1:681-6.
Millora la supervivènciaMés de 15 hores/diaSense efectes immediats
![Page 9: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/9.jpg)
Dues mancances crítiques
Oxigenoteràpia domiciliària
?
No sabem la prevalença
de la hipoxèmia
No coneixem els
mecanismes d’acció de l’OD
![Page 10: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/10.jpg)
Incerteses al voltant del NOTT i del MRC
No es podrà repetir un estudi amb grup control sense oxígen
“Més de 15 hores/dia” Té sentit estadístic però no té cap sentit clínic
![Page 11: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Club del Gas, 1982
Med Clin (Barc) 1983;81:688-692
Sant Pau 1984;5:92-3
![Page 12: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/12.jpg)
Persones clau en les TRD a Catalunya
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Dr. Ramon EstopàDr. Raimond Cornudella
![Page 13: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Revisió sistemàtica de l’OD. Regió Sanitària núm. 5 (1985)
Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.
Variabilitat en la prevalença
> 40% sense criteris d’indicació
10% són bons complidors
No hi ha disponibilitat de fonts portàtils
1
2
3
4
![Page 14: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/14.jpg)
Regulació de la prescripció (1990)
Arch Bronconeumol 1992;28:264-266
Criteris tècnics d’indicació (gasometria arterial) Centres prescriptors Introducció de totes les fonts de subministrament
![Page 15: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/15.jpg)
Impacte de la regulació OD
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 19940
10
20
30
40
50
60
70
5358.1 59.6
63.9 65.259.3 60.4
64.7
Prev. OD/100.000 hab
Entrada en vigor de l’Odre de Regulació
1988 1991 1993 20000
20406080
100
5.514
34.1
74
Increment ús concentrador (%)
Cilindre Concentrador O2 líquid
![Page 16: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/16.jpg)
Ús apropiat de l’OD amb concentrador
OD (n=62)
Indicació apropiada
36/62 (58%)
Correcció hipoxèmia
29/36
Compliment19/29
No compliment
10/29
Sense correcció
hipoxèmia7/36
Indiació inapropiada26/62 (42%)
Mal funcionament de 2 concentradors
31 %
Ús apropiat
![Page 17: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/17.jpg)
Ús apropiat de l’OD
Per fer un ús apropiat de l’OD s’ha donar simultàniament aquest criteris
• MPOC• Hipoxèmia crònica en estat estableIndicació correcta
• CO aire espirat• COHbNo fumador
• Flux O2 adequat (repòs i exercici)• Bon funcionament de la font O2
Correcció hipoxèmia
• > 15 h/diaCompliment
![Page 18: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/18.jpg)
Ús apropiat
30,6 %
Arch Bronconeumol 1998;34:374-8
Prevalença OD: 54/100.000 hab.
Ús apropiat
Només en 1 de cada 3 pacients que reben oxigen podem esperar un increment de la supervivència
![Page 19: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/19.jpg)
Una contradicció aparent
Ús inapropiat
Infra-prescripció
AJRCCM 2001;164:1002-7
• 3 o més ingressos any• FEV1
• Infraprescripció d’OD• Fumador
![Page 20: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/20.jpg)
Millor supervivència: O2 quasi 24h/día i caminar
Petty & Bliss Respir Care 2000;45:204-11.
0
20
40
60
80
100
I nicio1 2 3
High walk NOT High walk COT Low walk NOT Low walk COT
% vius
![Page 21: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/21.jpg)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Respiration 2011;82:4–9
![Page 22: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/22.jpg)
• Ús apropiat• Infradiagnòstic?• Correcció de la hipoxèmia
Bon funcionament de les fonts d’oxigen
• Canvi de “xip”: O2 com més millor.• Activitat física i correcció de la hipoxèmia• Oxigen nocturn• Ventilació?
Elements a considerar
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
![Page 23: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/23.jpg)
Increment del nombre de pacients amb OD
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
1987 1992 2000 20120
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
3200 3910
6245
13604Pacients OD
1987 1992 2000 20120.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
140.0
160.0
180.0
200.0
53.064.7
103.3
186.8
Prev 100.000 hab / OD
![Page 24: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/24.jpg)
Evolució TRD 1985-2012
95.3
4.6 0.1
1985
Bombona Nebulitzacions Concentrador
17%
4%
75%
3% 0% 1% 0%
2012
Oxigenoteràpia Nebulitzador CPAPVentilació Monitoratge infantil Maneig secrecionsPolsioxímetre
< 3.000 pacients 79.000 pacients
Font: Escarrabill J et al. Arch Bronocneumol 1987;23:164-8 Font: CatSalut
![Page 25: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/25.jpg)
“El protagonsime del nas”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
![Page 26: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/26.jpg)
Ventilació mecànica a domicili (VMD)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4.
Pacient
Humidificació VentiladorMark 7
Font O2
Respiration 1988;53:128-131
19871988
1988
![Page 27: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/27.jpg)
Projecte VentQuali: Casos i diagnòstics
A (100) B (81) C (182) D (49)0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Parènquima MNM Caixa SHO
4 hospitals BCN (nombre de pacients)
![Page 28: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/28.jpg)
Model assistencial
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Respir Med. 2007;101:1177-82.
![Page 29: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/29.jpg)
Apnea del son
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Sullivan. Lancet 1981;i:862-5
El tractament de l’apnea del son es vincula a l’oxigenoteràpia domiciliària
per raons més logístiques que científiques o assistencials
![Page 30: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/30.jpg)
Tractament de l’apnea obstructiva del son
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
30 i 31 de març de 1995Gran Hotel Alexandra. Sabadell.
Per què un tractament eficaç genera dubtes en l’administració sanitària?
Massa incerteses
5 o 10 apnees horaPolsi vs polisomno...
![Page 31: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/31.jpg)
Tractament de l’apnea obstructiva del son: Alguns reptes relacionats amb l’organització assistencial
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Chest. 2007;132:1853-7
1
2
3
Seguiment a llarg termini
Cal repensar el sistema de pagament?
![Page 32: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/32.jpg)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
idees abans de les conclusions4
![Page 33: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/33.jpg)
TIC’s
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
BMJ 2011;342:374-8.
Les TIC’s no ho resolen tot, però sense TIC’s és molt difícil atendre els pacients amb TRD
1
![Page 34: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/34.jpg)
Cooperació
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
2 Cap dispositiu tot sol no pot resoldre tots els problemes assistencials, sempre.
Les TRD són un bon motiu per aplicar el treball cooperatiu entre diferents àmbits
assistencials i diferents proveïdors de serveis sanitaris (públics / privats)
![Page 35: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/35.jpg)
Avaluació
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
3Seguiment
Control
CHEST 2000; 118:1303–1308
40% sense criteris
Avaluació periòdica
![Page 36: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/36.jpg)
Canvi en profunditat
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
4 La introducció de millores és una estratègia insuficient...i poc agosarada
![Page 37: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/37.jpg)
Abordatge “clàssic” de les TRD
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Producte
PilotsProcésCriteris d’indicació
Pocs estudis en grups petits
• Aparell• Visita
![Page 38: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/38.jpg)
Abordatge “innovador” de les TRD
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Servei
PoblacióResultats
![Page 39: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/39.jpg)
"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker
Servei
Cal conèixer millor els clients
![Page 40: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/40.jpg)
Servei
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
http://199.173.224.108/policy/docs/ssb/v37n7/v37n7p17.pdf1974
No ho podem fer tot per a tothom
Cal definir el “paquet” terapèutic que podem oferir cada pacient segons els
reursos i les necessitats
![Page 41: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/41.jpg)
Servei
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Aparells
TIC´s
Visites domicili
Serveis socials
Seguiment AP i especialistes
Empreses
Associacions
![Page 42: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/42.jpg)
The Outcome Measures Hierarchy
Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81
Resultats
![Page 43: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/43.jpg)
• Supervivència• Grau de millora (o de conservació)Estat de salut
• Temps de recuperació• Temps per tornar a la “vida normal”• Desutilities
Procés de recuperació
• Recaigudes• Conseqüències a llarg termini
Manteniment de la salut
1
2
3
Resultats
Grau en què un producte no satisfà les expectatives .• Errors diagnòstics / efectes adversos• Discomfort• Atenció infectiva
Iatrogènia (malalties induïdes per l’atenció prestada)
![Page 44: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/44.jpg)
Resultats a Catalunya
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
No sabem si l’OD millora la supervivència
No sabem quin és el millor “paquet” terapèutic en l’OD i la VMD
No sabem les causes de la variabilitat
![Page 45: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/45.jpg)
Estudis pilot
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Sempre tenen resultats positius
Només faltaria!
Estudis pilot Projectes demostratius
Impacte poblacional
![Page 46: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/46.jpg)
Formes de finançament
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Producte?Procés?Pilot?
Servei?Resultats?Població?
![Page 47: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/47.jpg)
Formes de finançament
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
Oxigenoteràpia
Ús apropiatActivitat físicaReducció ingressos
VentilacióSupervivènciaEfectivitat“Paquet terapèutic”
CPAPDiagnòstic “greus”ComplimentSeguiment
![Page 48: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/48.jpg)
1985 - 2012
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
DesconeixementDesinterèsDesconnexió
ConeixementCapacitatCompromís
1985 2012
![Page 49: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/49.jpg)
1985 - 2012
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
DesconeixementDesinterèsDesconnexió
ConeixementCapacitatCompromís
1985 2012
![Page 50: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/50.jpg)
1985 - 2012
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
DesconeixementDesinterèsDesconnexió
ConeixementCapacitatCompromís
1985 2012
![Page 51: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/51.jpg)
Stephen Jay Gould (1941 – 2002)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
![Page 52: Evolució de les teràpies respiratòries a domicili a Catalunya: 1984-2011](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070423/5681666b550346895dda0554/html5/thumbnails/52.jpg)
Moltes gràcies
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)